На основании проведенного исследования можно сформулировать следующие выводы. Ятрогения - это медико-правовой термин, который приобретает уголовно-правовое значение, иными словами, влечет за собой правовое последствие, только в случаях виновного нарушения правил и стандартов оказания медицинской помощи медицинскими работниками, вследствие чего наступают общественно опасные последствия (смерть или вред здоровью).
Виновные действия медицинского работника, повлекшие смерть или вред здоровью пациента, необходимо отграничивать от невиновного причинения такого вреда (несчастный случай; врачебная ошибка как добросовестное заблуждение медицинского работника; крайняя необходимость и обоснованный риск в условиях правомерности; неблагоприятные последствия, спровоцированные неправильным поведением самого пациента).
Ятрогенные преступления не ограничиваются лишь неосторожными деяниями медицинских работников, которые в результате неисполнения или ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей повлекли причинение смерти или вреда здоровью пациента, либо отдельными сферами медицинской деятельности.
Ятрогенные преступления являются лишь частью системы преступлений в сфере здравоохранения, поскольку связаны с нарушением лишь профессиональных, а не служебных, должностных обязанностей медицинских работников, причиняющих вред здоровью или смерть пациента или создающих угрозу причинения таких последствий.
Критериями ятрогенных преступлений являются:
- наличие надлежащего субъекта уголовно-наказуемого деяния, то есть лица, имеющего юридический статус медицинского работника;
- связь деяния с профессиональной деятельностью субъекта; с нарушением правил и стандартов оказания медицинской помощи;
- причинение смерти или вреда здоровью пациента либо создание угрозы причинения таких последствий.
Отсюда, под ятрогенными преступлениями следует понимать виновное нарушение правил и стандартов оказания медицинской помощи, совершенное физическим лицом, имеющим юридический статус медицинского работника, в процессе исполнения им своих профессиональных обязанностей, что причинило смерть или вред здоровью пациента либо создало угрозу причинения таких последствий.
Систематизацию ятрогенных преступлений надлежит проводить по непосредственному объекту (преступления против жизни или здоровья пациента, а также ставящие в опасность жизнь и здоровье пациента); по характеру нарушений правил и стандартов оказания медицинской помощи (неисполнение (игнорирование) правил и стандартов оказания медицинской помощи; ненадлежащее исполнение правил и стандартов оказания медицинской помощи); по форме вины (умышленные или неосторожные преступления с двумя формами вины).
В заключение также хотелось бы указать материалы, полученные при прохождении преддипломной практики в Следственном отделе Следственного комитета Ленинского района города Саранска. За последние пять лет в городе Саранске ни одно дело, связанное с ятрогениями, не было не прекращено ввиду отсутствия состава преступления.
Установлено, что за 2017 г. в следственные подразделения Следственного управления поступило 13 сообщений анализируемой категории (АППГ - 13), из которых 9 поступило непосредственно от граждан (АППГ - 11). По поступившим сообщениям возбуждено 8 уголовных дел (АППГ - 4), из которых 7 по ч. 2 ст. 109 УК РФ (АППГ - 4), 1 по ч. 1 ст. 293 УК РФ (АППГ - 0). Отмечается снижение числа сообщений, по которым принято решение об отказе в возбуждении уголовного дела - 4 (АППГ - 9). Только в двух случаях данные решения отменялись (АППГ - 0). Всего в производстве следователей Следственного управления находилось 10 уголовных дел анализируемой категории (АППГ - 6). Из указанного количества 4 дела окончены производством (АППГ - 4), при этом все дела окончены в срок свыше 2 месяцев. Все уголовные дела прекращены по реабилитирующим основаниям. Решения о прекращении в 2017 году не отменялись (АППГ - 1). По всем оконченным делам следователями внесены представления в порядке ч. 2 ст. 158 УК РФ. Жалоб на действия и решения должностных лиц в 2017 году по делам указанной категории не поступало (АППГ - 1).
Одно из наиболее резонансных уголовных дел было возбуждено в 2015 году по факту смерти малолетнего Н, 2013 года рождения по ч.2 ст. 109 УК РФ. Родители обратились с заявлением. По их мнению, врач-педиатр халатно отнеслась к исполнению своих служебных обязанностей, от чего их сына несколько дней лечили не от той болезни. В последствии же, ему была оказана ненадлежащая медицинская помощь в больнице и некачественно была проведена операция, ввиду чего их ребенок сразу скончался.
В ходе расследования была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, по результатам которой их доводы были опровергнуты. Из выводов экспертов следует: «Порядок выписывания лекарственных средств не нарушен. Права пациента не нарушены. Соблюдено выполнение порядков оказания медицинской помощи (по профилю «детская хирургия», «анестезиология и реаниматология», «педиатрическая помощь»). Нарушен порядок оформления медицинской документации, за что врачи были привлечены к дисциплинарной ответственности.»
В ходе изучения «Информационного письма о практике рассмотрения сообщений и расследования уголовных дел о преступлениях, связанных с врачебными ошибками и ненадлежащим оказанием медицинской помощи за 2016-2017 гг.» было установлено, что касаемо судебно-медицинской экспертизы следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев нарушение установленных уголовно-процессуальным законодательством сроков следствия связано с необходимостью назначения и производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз для выяснения соответствия оказанной медицинской помощи клиническому состоянию больного. Однако в некоторых случаях, в связи с неполнотой поставленных следователями перед экспертами вопросов, по окончании указанных длительных экспертиз возникала необходимость в производстве дополнительных и повторных экспертиз, в том числе в экспертных учреждениях других регионов. Кроме того, в ряде случаев медицинские документы, необходимые для производства судебной экспертизы, обнаруживались и изымались следователями лишь по истечении нескольких месяцев следствия. Данные обстоятельства крайне негативно сказывались на сроках расследования.
В качестве примера следует отметить уголовное дело № 11702890007004054, по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи малолетнему Б., находившееся в производстве Зубово -Полянского межрайонного следственного отдела. Необходимые документы для комиссионной судебной медицинской экспертизы, назначенной в феврале 2017 года, были окончательно представлены в распоряжение экспертов лишь в августе 2017 года. По указанной причине экспертиза была окончена лишь в октябре 2017 года. За допущенную грубейшую волокиту должностные лица Зубово-Полянского межрайонного следственного отдела привлечены к дисциплинарной ответственности.
Таким образом, первостепенное значение приобретает организация эффективного взаимодействия следователя с экспертными учреждениями еще на стадии проверки в порядке ст.ст. 144, 145 УПК РФ, до момента назначения судебной экспертизы. Такое взаимодействие позволит следователю незамедлительно установить, обнаружить и изъять необходимую документацию и образцы, правильно сформулировать вопросы с целью дачи оценки действиям всех медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь пострадавшему (от сотрудников бригады скорой медицинской помощи и до врачей-реаниматологов), а также позволит избежать назначения дополнительных и повторных экспертиз.
Положительным примером качественного и грамотно организованного предварительного следствия является уголовное дело № 5118, расследованное отделом по расследованию особо важных дел по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, по факту смерти малолетнего К. Исчерпывающие вопросы, поставленные перед экспертами, позволили получить интересующие следствие ответы в рамках единственной экспертизы. Однако помимо этого следователем в рамках уголовного дела было допрошено порядка 100 человек, обладающих информацией о происшедшем.
Также, одной из наиболее распространенных проблем является, отсутствие доверия со стороны потерпевших к экспертизам, проведенным в Республике Мордовия. Наш субъект является маленьким, а потому не исключается возможность необъективной оценки результатов деятельности врачей, которые зачастую могу оказаться коллегами. Поэтому не редко приходится проводить повторную экспертизу в других регионах. Выходом из подобных ситуаций видится направление экспертизы изначально в другой регион, что, безусловно, затягивает процесс.
Немаловажным аспектом расследования дел исследуемой категории является установление психологического контакта с потерпевшими и их родственниками, чья позиция весьма часто носит предосудительный характер в отношении врачей, оказывавших помощь погибшим. В связи с этим чрезвычайно важно следователю в кратчайшие сроки лично получать объяснения и впоследствии допрашивать указанных лиц, во избежание формирования мнения о бездеятельности и безынициативности следователей Следственного управления. Все изложенные потерпевшей стороны доводы должны тщательно проверяться и оцениваться.
В качестве положительного примера взаимодействия с потерпевшей стороной следует отметить уголовное дело № 11702890012002104, расследованное Чамзинским межрайонным следственным отделом по факту смерти малолетней Б., по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ. Своевременное ознакомление потерпевшей и ее защитника с заключением комиссионной судебной медицинской экспертизы, назначение по их ходатайству повторной экспертизы в ГБУЗ Пензенской области «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы» позволило сформировать доверительные отношения с матерью погибшей, и исключило ее возможные домыслы о предвзятости республиканских судебно-медицинских экспертов.
Существует еще одна проблема, связанная именно с нашим регионом - проблема малого количества специалистов узкой направленности. Зачастую, эти врачи работают только в одной больнице и занимаются общими пациентами. Для проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы необходимо приглашать врача того же профиля, что и врач, чья деятельность подвергается проверке. Отсюда у врача-эксперта возникает непростая ситуация. С одной стороны, ему необходимо предоставить объективную оценку действиям своего коллеги вне зависимости от их личных отношений. С другой стороны, существует такое понятие как «корпоративная этика». В «Кодексе корпоративной этики медицинского работника» закрепляется: «Медицинский работник не вправе публично ставить под сомнение профессиональную квалификацию другого медицинского работника или каким -либо иным образом его дискредитировать. Профессиональные замечания в адрес коллеги должны быть аргументированными, сделаны в неоскорбительной форме, желательно в личной беседе».
Следует отметить, что оценка действиям врачей не заключается лишь в назначении комиссионной судебной медицинской экспертизы. Необходимо по каждому выявленному ятрогенному преступлению привлекать к участию специалиста территориального органа Росздравнадзора по Республике Мордовия, а также консультироваться с представителями Министерства здравоохранения по Республике Мордовия, сотрудниками территориального Фонда обязательного медицинского страхования и независимыми медицинскими работниками с целью разъяснения специализированных терминов, необходимости и качества выполненных медицинских манипуляций и процедур. Несвоевременное проведение указанных следственных и процессуальных действий приводит к затягиванию разумных сроков следствия и волоките, деятельность следователя сводится лишь к ожиданию заключения комиссионной судебной экспертизы. Примером такой волокиты является уголовное дело № 11702890011013002, расследованное Темниковским межрайонным следственным отделом по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, по факту смерти М. За 9 месяцев предварительного следствия следователем допрошено в качестве свидетелей лишь 10 человек.


Купить