Помощь студентам в учебе
Клинико-функциональные особенности гибернирующего миокарда у больных кардиоренальным синдромом 2 типа
|
Введение
1 Обзор литературы
1.1. Кардиоренальный синдром
1.2. Гибернирующий миокард
2. Материалы и методы
3 Результаты
3.1. Клинико-биохимические сопоставления пациентов в зависимости от наличия признаков гибернирующего миокарда.
3.2. Влияние лекарственной терапии на развитие гибернирующего миокарда
3.3. Влияние нелекарственных факторов риска на формирование гибернирующего миокарда
Заключение
Список использованной литературы
Перечень условных обозначений и символов
1 Обзор литературы
1.1. Кардиоренальный синдром
1.2. Гибернирующий миокард
2. Материалы и методы
3 Результаты
3.1. Клинико-биохимические сопоставления пациентов в зависимости от наличия признаков гибернирующего миокарда.
3.2. Влияние лекарственной терапии на развитие гибернирующего миокарда
3.3. Влияние нелекарственных факторов риска на формирование гибернирующего миокарда
Заключение
Список использованной литературы
Перечень условных обозначений и символов
Гибернирующий миокард - недавно открытое явление, заключающееся в том, что в условиях хронической ишемии в кардиомиоцитах запускаются приспособительные механизмы, направленные на поддержание жизнедеятельности ткани миокарда. При этом сократительная функция сердца, определяемая рутинными методиками общесоматического стационара, оказывается существенно сниженной, что зачастую воспринимается как следствие необратимого повреждения контрактильной ткани фактором локальной гипоксии, вследствие чего отождествляются заведомо противоположные состояния гибернированного (сохранного) миокарда и нежизнеспособных кардиомиоцитов.
В последние годы предметом активных обсуждений стал кардиоренальный синдром - клинический феномен сочетанного расстройства функций сердца и почек, при котором острая или хроническая патология одного органа из этой пары приводит к развитию и прогрессированию дисфункции другого. Нарушение почечной функции наблюдается при широком спектре заболеваний. В частности, это происходит и при существующей ХСН ишемической или неишемической природы - так называемый кардиоренальный синдром второго типа. На сегодняшний день предложено несколько механизмов реализации патогенеза данного состояния, однако до сих пор не существует общепринятой стройной концепции его понимания, что не позволяет выявить надёжные биомаркеры для своевременной рутинной диагностики. Более того, в течение длительного времени повреждение почек вследствие каскада патологических кардиоренальных взаимодействий носит бессимптомный характер при том, что ранняя поддержка почечной функции является одним из приоритетных направлений терапии таких больных.
Учитывая тот факт, что по последним данным гибернирующий миокард играет немаловажную роль в патогенезе ишемической болезни сердца, не остаётся сомнений в том, что он также влияет на почечную функцию и имеет непосредственное отношение к развитию кардиоренального синдрома второго типа. Кроме того, на сегодняшний день практически полностью отсутствуют опубликованные исследования, затрагивающие непосредственно эти два состояния, что делает изучение данного вопроса особенно актуальным.
В связи с этим, была поставлена следующая цель работы:
Выявить особенности кардиоренальных взаимоотношений у пациентов с гибернирующим миокардом.
Для выполнения данной цели были определены следующие задачи:
1. Выявить клинико-биохимические особенности пациентов с кардиоренальным синдромом 2 типа, имеющим признаки гибернирующего миокарда.
2. Разработать подходы к оценке функционального резерва гибернирующего миокарда на основании данных стресс- эхокардиографии.
3. Определить дополнительные показания для выполнения плановой реперфузии при гибернации миокарда у больных с кардиоренальным синдромом 2 типа.
В последние годы предметом активных обсуждений стал кардиоренальный синдром - клинический феномен сочетанного расстройства функций сердца и почек, при котором острая или хроническая патология одного органа из этой пары приводит к развитию и прогрессированию дисфункции другого. Нарушение почечной функции наблюдается при широком спектре заболеваний. В частности, это происходит и при существующей ХСН ишемической или неишемической природы - так называемый кардиоренальный синдром второго типа. На сегодняшний день предложено несколько механизмов реализации патогенеза данного состояния, однако до сих пор не существует общепринятой стройной концепции его понимания, что не позволяет выявить надёжные биомаркеры для своевременной рутинной диагностики. Более того, в течение длительного времени повреждение почек вследствие каскада патологических кардиоренальных взаимодействий носит бессимптомный характер при том, что ранняя поддержка почечной функции является одним из приоритетных направлений терапии таких больных.
Учитывая тот факт, что по последним данным гибернирующий миокард играет немаловажную роль в патогенезе ишемической болезни сердца, не остаётся сомнений в том, что он также влияет на почечную функцию и имеет непосредственное отношение к развитию кардиоренального синдрома второго типа. Кроме того, на сегодняшний день практически полностью отсутствуют опубликованные исследования, затрагивающие непосредственно эти два состояния, что делает изучение данного вопроса особенно актуальным.
В связи с этим, была поставлена следующая цель работы:
Выявить особенности кардиоренальных взаимоотношений у пациентов с гибернирующим миокардом.
Для выполнения данной цели были определены следующие задачи:
1. Выявить клинико-биохимические особенности пациентов с кардиоренальным синдромом 2 типа, имеющим признаки гибернирующего миокарда.
2. Разработать подходы к оценке функционального резерва гибернирующего миокарда на основании данных стресс- эхокардиографии.
3. Определить дополнительные показания для выполнения плановой реперфузии при гибернации миокарда у больных с кардиоренальным синдромом 2 типа.
По результатам проведенного исследования можно говорить о том, что пациенты с гибернирующим миокардом - это по большей части молодые мужчины, имеющие длительный анамнез по ИБС, редко сочетающийся с гипертонической болезнью (p<0,05). Количество эритроцитов у них оказалось достоверно выше, чем у больных без ГМ (p=0,042), хоть и оставалось в пределах нормальных значений. Всё это говорит о более благоприятном фоне протекания ИБС у данной группы пациентов, что, вероятно, во многом и обусловило становление гибернации миокарда.
Такие больные в целом характеризуются отсутствием признаков ХБП, что выражается в достоверном различии СКФ в большую сторону относительно тех пациентов, у которых признаки гибернирующего миокарда не были обнаружены (p=0,002), распространённость ХБП у таких пациентов оказалась в 4.58 раза ниже по сравнению с первой группой больных (10.34% против 47.37% соответственно, р=0,0001). То есть, можно говорить о том, что развитие гибернирующего миокарда препятствует формированию кардиоренального синдрома второго типа. Этот феномен можно объяснить сохранностью рабочих кардиомиоцитов, которые хоть и показывают признаки контрактильной дисфункции в покое, что визуализируется в виде зон а/гипо/дискинезий при эхокардиографическом исследовании, но способны адекватно увеличивать сократимость в ответ на инотропную стимуляцию. В результате артериальная система почек протектируется от критической гипоперфузии во время стрессовых нагрузок на миокард, и обрывается патологический каскад, приводящий к усугублению ХСН перегрузкой объёмом и системному фиброзированию, проявляющемуся, в первую очередь, кардио- и нефросклерозом, через активацию ренин- ангиотензин-альдостерновой системы [47, 48].
Было показано, что исключение КРС второго типа и, соответственно, ХБП у пациентов отражалось в виде значимого прироста физической выносливости по сравнению с больными с повреждением почек (p=0,007). Объяснить данный феномен можно тем, что ХБП как любое хроническое заболевание провоцирует снижение мышечной массы [78], а происходит это вследствие инсулинорезистентности и снижения сигналлинга ИФР-1, повышением продукции глюкокортикоидов, растормаживанием экспрессии миостатина, а также системным воспалительным ответом [98, 124]. Этот вывод был сделан на основе анализа взаимосвязи наличия или отсутствия ХБП и таких показателей переносимости физической нагрузки, как её длительность (в минутах) и максимально развиваемая мощность (в Ваттах) до появления угрожающих жизни явлений (стенокардия, нарушения ритма) и/или достижения субмаксимальной ЧСС, усталости ног.
Связь между гибернирующим миокардом и повышенным уровнем КФК МВ при наличии ХБП по сравнению с теми же параметрами, но у пациентов без ГМ доказывает, во - первых, сохранность гибернирующих кардиомиоцитов, которые в силу своей жизнеспособности характеризуются возможностью к выделению в кровь кардиоспецифических маркеров в ответ на длительную ишемию [19], а во-вторых, взаимосвязь между почечной и сердечной функцией, которая в данном контексте проявляется усугублением ИБС на фоне развившейся ХБП [12]. При снижении СКФ усиливается синтез коллагена I и III типов в интерстиции миокарда, то есть активируются процессы фиброзирования, в связи с чем вероятно сть развития гибернирующего миокарда снижается [44, 121]. Таким образом, у части больных имеет место быть уже ренокардиальный синдром как следствие КРС второго типа - формируется так называемый «порочный круг», субстратом которого и является глобальная общность регуляции функции сердца и почек или кардиоренальная ось [109].
По нашим данным, эпизоды ОИМ достоверно снижают вероятно сть развития гибернации миокарда (p=0,034), то есть отсутствие ОИМ у исследуемой группы пациентов являлось благоприятным фоном для запуска и становления адаптивных процессов в кардиомиоцитах и ассоциировало сь с развитием гибернации сердечной мышцы. Такие результаты, видимо, связаны с тем, что пациенты из первой группы, в большинстве своём, перенесли трансмуральные инфаркты, или их коронарное русло, по сравнению с больными второй группы, характеризовалось меньшей степенью развитости коллатерального кровотока, что не позволило кардиомиоцитам запустить генетико-метаболические программы выживания в условиях тотальной ишемии. Ведь сам факт наличия ОИМ не исключает развития гибернации - наоборот, по данным некоторых исследователей перенесённые мелкоочаговые инфаркты при условии хорошего коллатерального кровотока являются типичным фоном для развития не только станнированного, но и гибернирующего миокарда [16, 25].
Что касается влияния лекарственной терапии на становление гибернации миокарда, была выявлена отрицательная корреляция между приёмом бета-адреноблокаторов и ГМ. Несмотря на достоверно меньшую частоту приёма ББ у пациентов с гибернирующим миокардом по сравнению с контрольной группой (р = 0,041), не было выявлено существенных отличий в показателях работы сердца в покое (в частности, ЧСС и ФВЛЖ) у обеих групп больных (р>0,05). То есть, у пациентов, не принимавших ББ, но с диагностированной гибернацией, сердце, в целом, работает в таком же экономном режиме, как и у пациентов первой группы, среди которых большинство осуществляло регулярный приём ЛС данной группы. Этот факт подтверждает основную концепцию гибернирующего миокарда как активного приспособительного процесса, самостоятельно запускающегося в ответ на ишемию, и косвенно указывает на его наличие у пациентов второй группы [19].
Те же данные были получены и относительно приёма петлевых диуретиков - больные с ГМ принимали эти ЛС в 7.5 раз меньше (распространённость менее 3%), чем пациенты из первой группы (р=0,012). Это, во-первых, говорит о том, что миокардиальный резерв был несколько выше у больных с ГМ, что согласуется с современными представлениями о гибернации [19]. Во-вторых, можно с уверенностью утверждать, что СКФ у больных второй группы является истинным по сравнению с пациентами первой - без приёма ПД СКФ у последних была бы существенно ниже и без того невысоких показателей, в среднем на 20% меньших, чем у больных с ГМ, что уже является достоверным различием по данному параметру (p=0,002). Этим подтверждается ранее высказанный нами тезис о положительном влиянии ГМ на состояние и функцию почек, что приводит к меньшей вероятности развития КРС второго типа у больных с гибернирующим миокардом.
По нашим данным приём верошпирона достоверно ассоциировался с увеличением вероятности формирования гибернирующего миокарда, а именно - в 4,3 раза. Данную закономерность можно объяснить свойством верошпирона подавлять фиброзирование, что благоприятно отражается, в том числе, на сохранности архитектоники миокарда и почечной ткани [104], вследствие чего, по-видимому, наблюдается восстановление слаженной работы кардиоренальной оси, и кардиомиоциты получают возможность для становления адаптивных процессов, ведущих к гибернации сердечной мышцы.
Относительно лекарственных средств других групп, не удалось обнаружить достоверной разницы в их приёме между пациентами без гибернации миокарда и с её признаками (p>0,05). То есть, по данным нашего исследования, прием ингибиторов АПФ или БРА не способствует увеличению вероятно сти формирования гибернирующего миокарда, не смотря на принципиальную возможность снижать увеличенную массу миокарда. Вероятно, это связано с низкой распространённостью ГЛЖ и приёма этих ЛС среди всех обследованных пациентов - в частности, БРА получали лишь 9% наших больных.
Такие больные в целом характеризуются отсутствием признаков ХБП, что выражается в достоверном различии СКФ в большую сторону относительно тех пациентов, у которых признаки гибернирующего миокарда не были обнаружены (p=0,002), распространённость ХБП у таких пациентов оказалась в 4.58 раза ниже по сравнению с первой группой больных (10.34% против 47.37% соответственно, р=0,0001). То есть, можно говорить о том, что развитие гибернирующего миокарда препятствует формированию кардиоренального синдрома второго типа. Этот феномен можно объяснить сохранностью рабочих кардиомиоцитов, которые хоть и показывают признаки контрактильной дисфункции в покое, что визуализируется в виде зон а/гипо/дискинезий при эхокардиографическом исследовании, но способны адекватно увеличивать сократимость в ответ на инотропную стимуляцию. В результате артериальная система почек протектируется от критической гипоперфузии во время стрессовых нагрузок на миокард, и обрывается патологический каскад, приводящий к усугублению ХСН перегрузкой объёмом и системному фиброзированию, проявляющемуся, в первую очередь, кардио- и нефросклерозом, через активацию ренин- ангиотензин-альдостерновой системы [47, 48].
Было показано, что исключение КРС второго типа и, соответственно, ХБП у пациентов отражалось в виде значимого прироста физической выносливости по сравнению с больными с повреждением почек (p=0,007). Объяснить данный феномен можно тем, что ХБП как любое хроническое заболевание провоцирует снижение мышечной массы [78], а происходит это вследствие инсулинорезистентности и снижения сигналлинга ИФР-1, повышением продукции глюкокортикоидов, растормаживанием экспрессии миостатина, а также системным воспалительным ответом [98, 124]. Этот вывод был сделан на основе анализа взаимосвязи наличия или отсутствия ХБП и таких показателей переносимости физической нагрузки, как её длительность (в минутах) и максимально развиваемая мощность (в Ваттах) до появления угрожающих жизни явлений (стенокардия, нарушения ритма) и/или достижения субмаксимальной ЧСС, усталости ног.
Связь между гибернирующим миокардом и повышенным уровнем КФК МВ при наличии ХБП по сравнению с теми же параметрами, но у пациентов без ГМ доказывает, во - первых, сохранность гибернирующих кардиомиоцитов, которые в силу своей жизнеспособности характеризуются возможностью к выделению в кровь кардиоспецифических маркеров в ответ на длительную ишемию [19], а во-вторых, взаимосвязь между почечной и сердечной функцией, которая в данном контексте проявляется усугублением ИБС на фоне развившейся ХБП [12]. При снижении СКФ усиливается синтез коллагена I и III типов в интерстиции миокарда, то есть активируются процессы фиброзирования, в связи с чем вероятно сть развития гибернирующего миокарда снижается [44, 121]. Таким образом, у части больных имеет место быть уже ренокардиальный синдром как следствие КРС второго типа - формируется так называемый «порочный круг», субстратом которого и является глобальная общность регуляции функции сердца и почек или кардиоренальная ось [109].
По нашим данным, эпизоды ОИМ достоверно снижают вероятно сть развития гибернации миокарда (p=0,034), то есть отсутствие ОИМ у исследуемой группы пациентов являлось благоприятным фоном для запуска и становления адаптивных процессов в кардиомиоцитах и ассоциировало сь с развитием гибернации сердечной мышцы. Такие результаты, видимо, связаны с тем, что пациенты из первой группы, в большинстве своём, перенесли трансмуральные инфаркты, или их коронарное русло, по сравнению с больными второй группы, характеризовалось меньшей степенью развитости коллатерального кровотока, что не позволило кардиомиоцитам запустить генетико-метаболические программы выживания в условиях тотальной ишемии. Ведь сам факт наличия ОИМ не исключает развития гибернации - наоборот, по данным некоторых исследователей перенесённые мелкоочаговые инфаркты при условии хорошего коллатерального кровотока являются типичным фоном для развития не только станнированного, но и гибернирующего миокарда [16, 25].
Что касается влияния лекарственной терапии на становление гибернации миокарда, была выявлена отрицательная корреляция между приёмом бета-адреноблокаторов и ГМ. Несмотря на достоверно меньшую частоту приёма ББ у пациентов с гибернирующим миокардом по сравнению с контрольной группой (р = 0,041), не было выявлено существенных отличий в показателях работы сердца в покое (в частности, ЧСС и ФВЛЖ) у обеих групп больных (р>0,05). То есть, у пациентов, не принимавших ББ, но с диагностированной гибернацией, сердце, в целом, работает в таком же экономном режиме, как и у пациентов первой группы, среди которых большинство осуществляло регулярный приём ЛС данной группы. Этот факт подтверждает основную концепцию гибернирующего миокарда как активного приспособительного процесса, самостоятельно запускающегося в ответ на ишемию, и косвенно указывает на его наличие у пациентов второй группы [19].
Те же данные были получены и относительно приёма петлевых диуретиков - больные с ГМ принимали эти ЛС в 7.5 раз меньше (распространённость менее 3%), чем пациенты из первой группы (р=0,012). Это, во-первых, говорит о том, что миокардиальный резерв был несколько выше у больных с ГМ, что согласуется с современными представлениями о гибернации [19]. Во-вторых, можно с уверенностью утверждать, что СКФ у больных второй группы является истинным по сравнению с пациентами первой - без приёма ПД СКФ у последних была бы существенно ниже и без того невысоких показателей, в среднем на 20% меньших, чем у больных с ГМ, что уже является достоверным различием по данному параметру (p=0,002). Этим подтверждается ранее высказанный нами тезис о положительном влиянии ГМ на состояние и функцию почек, что приводит к меньшей вероятности развития КРС второго типа у больных с гибернирующим миокардом.
По нашим данным приём верошпирона достоверно ассоциировался с увеличением вероятности формирования гибернирующего миокарда, а именно - в 4,3 раза. Данную закономерность можно объяснить свойством верошпирона подавлять фиброзирование, что благоприятно отражается, в том числе, на сохранности архитектоники миокарда и почечной ткани [104], вследствие чего, по-видимому, наблюдается восстановление слаженной работы кардиоренальной оси, и кардиомиоциты получают возможность для становления адаптивных процессов, ведущих к гибернации сердечной мышцы.
Относительно лекарственных средств других групп, не удалось обнаружить достоверной разницы в их приёме между пациентами без гибернации миокарда и с её признаками (p>0,05). То есть, по данным нашего исследования, прием ингибиторов АПФ или БРА не способствует увеличению вероятно сти формирования гибернирующего миокарда, не смотря на принципиальную возможность снижать увеличенную массу миокарда. Вероятно, это связано с низкой распространённостью ГЛЖ и приёма этих ЛС среди всех обследованных пациентов - в частности, БРА получали лишь 9% наших больных.