РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА
|
Введение
Глава 1. Современное представление о первичном гиперпаратиреозе
1.1 Развитие и особенности локализации ОЩЖ
1.2 Паратиреоидный гормон в норме
1.3 Первичный гиперпратиреоз. Этиология и патогенез
1.4. Клиническая картина ПГПТ
1.5. Современные принципы диагностики ПГПТ
1.6. Лечение ПГПТ
1.7 Интраоперационное определение ПТГ (иПТГ)
Глава 2. Материалы и методы
2.1 Материалы исследования
2.2 Методы исследования
Глава 3. Результаты исследования
3.1 Определение чувствительности и специфичности традиционного метода интраоперационного определения ПТГ
3.2 Определение чувствительности и специфичности модифицированного метода интраоперационного определения ПТГ
3.3 Сравнительный анализ ROC кривых
3.4 Распределение пациентов по исходным данным и прогнозу
3.5. Определение наличие связи между дополнительными факторами риска персистенции и прогнозом
Заключение
Список литературы
Приложение
Глава 1. Современное представление о первичном гиперпаратиреозе
1.1 Развитие и особенности локализации ОЩЖ
1.2 Паратиреоидный гормон в норме
1.3 Первичный гиперпратиреоз. Этиология и патогенез
1.4. Клиническая картина ПГПТ
1.5. Современные принципы диагностики ПГПТ
1.6. Лечение ПГПТ
1.7 Интраоперационное определение ПТГ (иПТГ)
Глава 2. Материалы и методы
2.1 Материалы исследования
2.2 Методы исследования
Глава 3. Результаты исследования
3.1 Определение чувствительности и специфичности традиционного метода интраоперационного определения ПТГ
3.2 Определение чувствительности и специфичности модифицированного метода интраоперационного определения ПТГ
3.3 Сравнительный анализ ROC кривых
3.4 Распределение пациентов по исходным данным и прогнозу
3.5. Определение наличие связи между дополнительными факторами риска персистенции и прогнозом
Заключение
Список литературы
Приложение
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) при верхне-нормальном или повышенном уровне кальция крови вследствие первичной патологии околощитовидных желез (ОЩЖ) [7].
По последним данным (2011-2016 гг), частота ПГПТ составляет около 1 - 2 случаев на 1000 человек, в среднем 1% среди населения младше 55 лет и 2% среди населения старше 55 лет, где пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет [6, 12]. По распространенности заболевания среди мужчин и женщин в странах Северной Америки и Западной Европы наблюдается соотношение 1:3 [38]. Что касается частоты ПГПТ в России (РФ), то, к сожалению, крупных эпидемиологических исследований по этой патологии до настоящего времени не проводилось.
В структуре эндокринных заболеваний ПГПТ занимает третье место после сахарного диабета (СД) и заболеваний щитовидной железы и является одной из актуальных проблем эндокринологии, что связано с мультисистемностью проявлений и его широкой распространенностью [42].
В связи с отсутствием специфической клинической картины возможности диагностики ПГПТ затруднены, требуется объективное исследование с применением комплексного мультидисциплинарного подхода. Однако ни один из методов дооперационной диагностики ПГПТ не позволяет достоверно прогнозировать необходимый объем операционного вмешательства, являющегося единственным патогенетически особоснованным методом лечения. Для улучшения контроля адекватности удаления пораженной ткани ОЩЖ появилась потребность определения интраоперационного ПТГ (иПТГ) [18, 35]. В настоящее время определение иПТГ является обязательной процедурой во многих квалифицированных клиниках и совместно с селективной паратиреоидэктомией позволяет минимизировать послеоперационную травму, улучшить косметический эффект, увеличить возможность ранней активизации больных при одновременном сохранении высокого уровня эффективности операции [7]. Однако время, затрачиваемое на стандартную пробу определения иПТГ, составляет в среднем от 15 до 30 минут, что приводит к увеличению времени операционного вмешательства [18, 19]. В связи с этим был предложен модифицированный метод определения иПТГ, при котором средняя длительность теста составляет 10-15 минут [10].
Сравнение вышеуказанных методов интраоперационного определения паратиреоидного гормона по их эффективности и адекватности удаления пораженных околощитовидных желез позволит выделить наиболее оптимальный вариант интраоперационного теста, который с высокой вероятностью сможет прогнозировать развитие персистенции ПГПТ.
Таким образом, учитывая высокую медицинскую и экономическую значимость ПГПТ, сегодня наиболее актуальны исследования заболеваний ОЩЖ, создаются регистры оценки ПГПТ в РФ, изучаются патогенетические и этиологические основы ПГПТ. Разработка и модификация методов диагностики и лечения пациентов с различными формами ПГПТ позволят определить объемы необходимой и рациональной высокоспециализированной медицинской помощи, оценить адекватность проводимого лечения.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза за счет оптимизации методики интраоперационного определения уровня паратиреоидного гормона крови.
Задачи исследования:
• Определить чувствительность и специфичность традиционного метода интраоперационного определения паратиреоидного гормона при первичном гиперпаратиреозе.
• Определить чувствительность и специфично сть модифицированного метода интраоперационного определения паратиреоидного гормона при первичном гиперпаратиреозе.
• Провести сравнительный анализ традиционного и модифицированного методов интраоперационного определения паратиреоидного гормона при первичном гиперпаратиреозе.
• Установить наличие связи между предполагаемыми факторами риска персистенции и прогнозом у пациентов с первичным гиперпаратиреозом.
По последним данным (2011-2016 гг), частота ПГПТ составляет около 1 - 2 случаев на 1000 человек, в среднем 1% среди населения младше 55 лет и 2% среди населения старше 55 лет, где пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет [6, 12]. По распространенности заболевания среди мужчин и женщин в странах Северной Америки и Западной Европы наблюдается соотношение 1:3 [38]. Что касается частоты ПГПТ в России (РФ), то, к сожалению, крупных эпидемиологических исследований по этой патологии до настоящего времени не проводилось.
В структуре эндокринных заболеваний ПГПТ занимает третье место после сахарного диабета (СД) и заболеваний щитовидной железы и является одной из актуальных проблем эндокринологии, что связано с мультисистемностью проявлений и его широкой распространенностью [42].
В связи с отсутствием специфической клинической картины возможности диагностики ПГПТ затруднены, требуется объективное исследование с применением комплексного мультидисциплинарного подхода. Однако ни один из методов дооперационной диагностики ПГПТ не позволяет достоверно прогнозировать необходимый объем операционного вмешательства, являющегося единственным патогенетически особоснованным методом лечения. Для улучшения контроля адекватности удаления пораженной ткани ОЩЖ появилась потребность определения интраоперационного ПТГ (иПТГ) [18, 35]. В настоящее время определение иПТГ является обязательной процедурой во многих квалифицированных клиниках и совместно с селективной паратиреоидэктомией позволяет минимизировать послеоперационную травму, улучшить косметический эффект, увеличить возможность ранней активизации больных при одновременном сохранении высокого уровня эффективности операции [7]. Однако время, затрачиваемое на стандартную пробу определения иПТГ, составляет в среднем от 15 до 30 минут, что приводит к увеличению времени операционного вмешательства [18, 19]. В связи с этим был предложен модифицированный метод определения иПТГ, при котором средняя длительность теста составляет 10-15 минут [10].
Сравнение вышеуказанных методов интраоперационного определения паратиреоидного гормона по их эффективности и адекватности удаления пораженных околощитовидных желез позволит выделить наиболее оптимальный вариант интраоперационного теста, который с высокой вероятностью сможет прогнозировать развитие персистенции ПГПТ.
Таким образом, учитывая высокую медицинскую и экономическую значимость ПГПТ, сегодня наиболее актуальны исследования заболеваний ОЩЖ, создаются регистры оценки ПГПТ в РФ, изучаются патогенетические и этиологические основы ПГПТ. Разработка и модификация методов диагностики и лечения пациентов с различными формами ПГПТ позволят определить объемы необходимой и рациональной высокоспециализированной медицинской помощи, оценить адекватность проводимого лечения.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза за счет оптимизации методики интраоперационного определения уровня паратиреоидного гормона крови.
Задачи исследования:
• Определить чувствительность и специфичность традиционного метода интраоперационного определения паратиреоидного гормона при первичном гиперпаратиреозе.
• Определить чувствительность и специфично сть модифицированного метода интраоперационного определения паратиреоидного гормона при первичном гиперпаратиреозе.
• Провести сравнительный анализ традиционного и модифицированного методов интраоперационного определения паратиреоидного гормона при первичном гиперпаратиреозе.
• Установить наличие связи между предполагаемыми факторами риска персистенции и прогнозом у пациентов с первичным гиперпаратиреозом.
В настоящее время проблема диагностики и лечения первичного гиперпаратиреоза является одной из наиболее актуальных задач современного сообщества эндокринных хирургов и терапевтов. Разработка алгоритмов по данным вопросам позволит определять наиболее рациональные объемы хирургических вмешательств, профилактировать развитие персистенции и рецидивов ПГПТ и улучшить качество жизни пациентов.
Ряд исследований свидетельствуют о том, что наиболее оптимальным методом оценки адекватности удаления пораженной ткани околощитовидных желез является интраоперационная диагностика ПТГ до и после отсечения ПТГ-продуцирующего источника. До настоящего времени было описано много работ, посвящённых изучению чувствительности и специфичности традиционного метода и его модификаций выявлять оставшиеся пораженные ткани околощитовидных желез, однако проанализировав данные, были выявлены противоречия по поводу эффективности определения иПТГ.
Главной целью данной работы было улучшить результаты хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза за счет оптимизации методики интраоперационного определения уровня паратиреоидного гормона крови.
В ходе данной работы были получены выводы, указывающие на равную эффективность и возможность применения традиционного и модифицированного методов в интраоперационной диагностики ПГПТ. Была выявлена хорошая специфичность методов, значимая разница в длительности проведения тестов, однако чувствительность и возможность прогнозирования персистенции у данных тестов слабые. В связи с этим дополнительно были проанализированы данные пациентов с ПГПТ с целью поиска предикторов неблагоприятного прогноза (персистенции).
Были получены отрицательные результаты по поводу связи таких факторов, как наличие АИТ, наличие предыдущих вмешательств в области шеи, наличие узлов щитовидной железы и количество аденом околощитовидных железах с прогнозом, а также с исходными значениями ПТГ. Но была выявлена значимая связь между женским полом старшей возрастной группы, гиперкальциемией средней степени выраженности и прогнозом, что позволяет выделить данные факторы в качестве предикторов персистенции.
Таким образом, использование методик интраоперационного определения ПТГ позволяет у большинства пациентов ограничить объем оперативного вмешательства селективной паратиреоидэктомией, не проводя двусторонней ревизии шеи, что снижает травматичность и длительность оперативного вмешательства при сохранении его высокой клинической эффективности.
В дальнейшем планируется поиск групп пациентов с дополнительными факторами риска персистенции, у которых методы интраоперационного определения ПТГ будут максимально эффективны или заменены на другие, более рациональные.
Практические рекомендации:
• Использование модифицированного метода как более быстрого и не менее эффективного;
• Высокая настороженность в плане развития персистенции к пациентам с исходными значениями кальция меньше 1,6 ммоль/л и к женщинам старше 60 лет.
• Анализ ROC-кривых, построенных по данным иПТГ, определенного модифицированным методом, показал среднюю эффективность теста в выявлении персистенции ПГПТ в интраоперационный период (AUC 0,660, р<0,05). Большая чувствительность и специфичность была отмечена при падении RLU >66% (53% и 75%);
• Анализ ROC-кривых, построенных по данным иПТГ, определенного традиционным методом, так же выявил среднюю эффективность традиционного метода в определении персистенции ПГПТ в интраоперационный период (AUC 0,678, р<0,05). Большая чувствительность и специфичность была отмечена при падении ПТГ >67% (51% и 83%);
• Сравнительный анализ ROC-кривых традиционного и модифицированного методов выявил отсутствие значимых различий (р>0,05). Выявленная низкая чувствительность методов определения иПТГ не подтверждает их перспективность в прогнозировании персистенции ПГПТ;
• Значимых различий в наличии дополнительных факторов риска таких, как наличие АИТ, наличие предыдущих вмешательств в области шеи, наличие узлов в щитовидной железе и количество аденом околощитовидных желез между группами благоприятного и неблагоприятного прогнозов выявлено не было. К прогностическим факторам персистенции ПГПТ можно отнести женщин старше 60 лет (OR 2,4, 95%ДИ 1,5-5,0), пациентов с исходными значениями кальция меньше 1,6 ммоль/л (OR 2,5, 95%ДИ 1,03-6,20).
Ряд исследований свидетельствуют о том, что наиболее оптимальным методом оценки адекватности удаления пораженной ткани околощитовидных желез является интраоперационная диагностика ПТГ до и после отсечения ПТГ-продуцирующего источника. До настоящего времени было описано много работ, посвящённых изучению чувствительности и специфичности традиционного метода и его модификаций выявлять оставшиеся пораженные ткани околощитовидных желез, однако проанализировав данные, были выявлены противоречия по поводу эффективности определения иПТГ.
Главной целью данной работы было улучшить результаты хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза за счет оптимизации методики интраоперационного определения уровня паратиреоидного гормона крови.
В ходе данной работы были получены выводы, указывающие на равную эффективность и возможность применения традиционного и модифицированного методов в интраоперационной диагностики ПГПТ. Была выявлена хорошая специфичность методов, значимая разница в длительности проведения тестов, однако чувствительность и возможность прогнозирования персистенции у данных тестов слабые. В связи с этим дополнительно были проанализированы данные пациентов с ПГПТ с целью поиска предикторов неблагоприятного прогноза (персистенции).
Были получены отрицательные результаты по поводу связи таких факторов, как наличие АИТ, наличие предыдущих вмешательств в области шеи, наличие узлов щитовидной железы и количество аденом околощитовидных железах с прогнозом, а также с исходными значениями ПТГ. Но была выявлена значимая связь между женским полом старшей возрастной группы, гиперкальциемией средней степени выраженности и прогнозом, что позволяет выделить данные факторы в качестве предикторов персистенции.
Таким образом, использование методик интраоперационного определения ПТГ позволяет у большинства пациентов ограничить объем оперативного вмешательства селективной паратиреоидэктомией, не проводя двусторонней ревизии шеи, что снижает травматичность и длительность оперативного вмешательства при сохранении его высокой клинической эффективности.
В дальнейшем планируется поиск групп пациентов с дополнительными факторами риска персистенции, у которых методы интраоперационного определения ПТГ будут максимально эффективны или заменены на другие, более рациональные.
Практические рекомендации:
• Использование модифицированного метода как более быстрого и не менее эффективного;
• Высокая настороженность в плане развития персистенции к пациентам с исходными значениями кальция меньше 1,6 ммоль/л и к женщинам старше 60 лет.
• Анализ ROC-кривых, построенных по данным иПТГ, определенного модифицированным методом, показал среднюю эффективность теста в выявлении персистенции ПГПТ в интраоперационный период (AUC 0,660, р<0,05). Большая чувствительность и специфичность была отмечена при падении RLU >66% (53% и 75%);
• Анализ ROC-кривых, построенных по данным иПТГ, определенного традиционным методом, так же выявил среднюю эффективность традиционного метода в определении персистенции ПГПТ в интраоперационный период (AUC 0,678, р<0,05). Большая чувствительность и специфичность была отмечена при падении ПТГ >67% (51% и 83%);
• Сравнительный анализ ROC-кривых традиционного и модифицированного методов выявил отсутствие значимых различий (р>0,05). Выявленная низкая чувствительность методов определения иПТГ не подтверждает их перспективность в прогнозировании персистенции ПГПТ;
• Значимых различий в наличии дополнительных факторов риска таких, как наличие АИТ, наличие предыдущих вмешательств в области шеи, наличие узлов в щитовидной железе и количество аденом околощитовидных желез между группами благоприятного и неблагоприятного прогнозов выявлено не было. К прогностическим факторам персистенции ПГПТ можно отнести женщин старше 60 лет (OR 2,4, 95%ДИ 1,5-5,0), пациентов с исходными значениями кальция меньше 1,6 ммоль/л (OR 2,5, 95%ДИ 1,03-6,20).
Подобные работы
- РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4700 р. Год сдачи: 2017 - Предоперационная и интраоперационная топическая диагностика при первичном гиперпаратиреозе
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4310 р. Год сдачи: 2019 - КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РАЗВИТИЯ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК 5 СТАДИИ
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4325 р. Год сдачи: 2016 - КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РАЗВИТИЯ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК 5 СТАДИИ
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4260 р. Год сдачи: 2016 - ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА РАССТРОЙСТВ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВО-МАГНИЕВОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ С АУТОИММУННЫМ ТИРОИДИТОМ
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4335 р. Год сдачи: 2022