СОДЕРЖАНИЕ МЕТОДИК ТРЕТЬЕГО ЭТАПА ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
|
Список сокращений 4
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Актуальность проблемы 9
1.2. Классификация переломов таза 10
1.3. Лечение нестабильных переломов таза 20
1.3.1. Консервативное лечение 20
1.3.2. Оперативные способы лечения 23
1.3.2.1. Способы наружной фиксации 23
1.3.2.2. Способы внутренней фиксации 27
1.3.2.3. Малоинвазивные способы 31
1.3.2.4 Комбинированный остеосинтез 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика пострадавших группы 1 (консервативное лечение) 39
2.2. Характеристика пострадавших группы 2 (оперативное лечение) 40
2.3. Карта исследования пациентов 40
2.4. Определение качества лечения по шкале Neer-Grantham-Shelton 41
2.5. Статистическая обработка полученных результатов: 41
Глава III. Результаты исследования 42
3.1. Ближайшие исходы лечения пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами таза 42
3.1.1. Объём интраоперационной кровопотери у пострадавших с
тяжёлыми сочетанными травмами таза в зависимости от способа хирургического лечения переломов таза 42
3.1.2. Средняя продолжительность оперативного вмешательства у пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами таза в зависимости от
способа хирургического лечения переломов таза 44
3.1.3. Осложнения, развившиеся у пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами таза в динамике травматической болезни 47
3.1.4. Длительность стационарного лечения пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами таза в зависимости от способа лечения переломов таза 51
3.2. Отдалённые результаты лечения пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами таза 57
3.2.1. Анатомо-функциональные результаты лечения пострадавших с
тяжёлыми сочетанными травмами таза 57
3.2.2. Отдалённые функциональные результаты лечения пострадавших с
тяжёлыми сочетанными травмами таза 58
Заключение 61
Выводы 67
Список использованной литературы 68
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Актуальность проблемы 9
1.2. Классификация переломов таза 10
1.3. Лечение нестабильных переломов таза 20
1.3.1. Консервативное лечение 20
1.3.2. Оперативные способы лечения 23
1.3.2.1. Способы наружной фиксации 23
1.3.2.2. Способы внутренней фиксации 27
1.3.2.3. Малоинвазивные способы 31
1.3.2.4 Комбинированный остеосинтез 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика пострадавших группы 1 (консервативное лечение) 39
2.2. Характеристика пострадавших группы 2 (оперативное лечение) 40
2.3. Карта исследования пациентов 40
2.4. Определение качества лечения по шкале Neer-Grantham-Shelton 41
2.5. Статистическая обработка полученных результатов: 41
Глава III. Результаты исследования 42
3.1. Ближайшие исходы лечения пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами таза 42
3.1.1. Объём интраоперационной кровопотери у пострадавших с
тяжёлыми сочетанными травмами таза в зависимости от способа хирургического лечения переломов таза 42
3.1.2. Средняя продолжительность оперативного вмешательства у пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами таза в зависимости от
способа хирургического лечения переломов таза 44
3.1.3. Осложнения, развившиеся у пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами таза в динамике травматической болезни 47
3.1.4. Длительность стационарного лечения пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами таза в зависимости от способа лечения переломов таза 51
3.2. Отдалённые результаты лечения пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами таза 57
3.2.1. Анатомо-функциональные результаты лечения пострадавших с
тяжёлыми сочетанными травмами таза 57
3.2.2. Отдалённые функциональные результаты лечения пострадавших с
тяжёлыми сочетанными травмами таза 58
Заключение 61
Выводы 67
Список использованной литературы 68
По данным ВОЗ, ежегодно от ДТП в мире погибают около 1,2 млн. человек и свыше 50 млн. получают травмы. Экономические издержки от ДТП и травматизма в целом оцениваются в 518 млрд. $ США в год, что в среднем составляет 1,5% ВВП (World health statistics 2008 ..., 2008). В Европе ежегодно от ДТП погибают 127 тыс. человек, в странах Евросоюза - более 40 тысяч (Предупреждение травматизма в Европе: .., 2010). По данным Государственного доклада, в РФ пиковые показатели ДТП приходятся на начало 2000-х гг. Так, в 2004 г. на дорогах России произошло около 200 тыс. ДТП, в которых погибли более 34 тыс. и получили увечья более 250 тыс. россиян (О дальнейших мерах по повышению безопасности дорожного движения,2009).
В РФ летальность при ДТП составляет 9,5%. При этом, 52,7% умирают на месте ДТП, 2,5% - по пути следования в стационар, 6% - в приёмных отделениях больниц и 38,8% - в процессе лечения в стационаре. Основными причинами смерти на месте ДТП являются острая кровопотеря с травматическим шоком - 38,2% и тяжёлые повреждения головного мозга - 35,7%; в течение первых 7-ми суток - декомпенсированные нарушения жизненно важных функций и ПОН, в более поздние сроки - ИО травм, всего 26,1% (Мыльникова Л.А., 2001). Следовательно, потенциально
предотвратимыми причинами смерти от ДТП являются: 1) острая кровопотеря и травматический шок при быстром, эффективном оказании догоспитальной помощи и реанимационной помощи в противошоковых отделениях стационаров и 2) ПОД/ПОН и осложнения травм при эффективном оказании многопрофильной СМП в стационарах (Гуманенко Е.К., 2008).
Актуальность проблемы травматизма для общества заключается в том, что травма, в отличие от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, в принципе является более разрешимой проблемой. Общество имеет большие возможности как в направлении реализации усилий по предупреждению травм, так и в борьбе с их последствиями. Следовательно, в настоящее время усилия экономически развитых стран по разрешению проблемы травматизма, как составной части глобальной демографической проблемы, являются составным элементом их государственной политики (World health statistics 2008 ..., 2008).
Основной причиной летальных исходов и инвалидизации при ДТП являются тяжёлые сочетанные травмы и политравмы. Структура ТСТ вариабельна и зависит от многих факторов. В соответствии с доминирующим повреждением она может быть представлена следующим образом: повреждения черепа и головного мозга — 19,3%, груди — 15,4%, живота — 11,6%, таза — 13,3%, позвоночника — 4,5%, конечностей — 28,1% и равнозначные повреждения нескольких областей тела — 7,8%. В то же время, частота повреждений различных областей тела при ТСТ распределяется по-другому: повреждения черепа и головного мозга — 70,6%, груди — 47%, живота — 27,4%, таза — 32,2%, позвоночника — 11,3%, конечностей — 66,2% (Гуманенко Е.К., 2008).
Таким образом, повреждения таза при ТСТ встречаются у каждого третьего пострадавшего, а доминирующим повреждением множественные нестабильные переломы костей таза являются в 13,3% случаев.
Таз является одной из семи анатомических областей тела, включающей крупные тазовые кости, тазовые органы, крупные кровеносные сосуды и нервные стволы. Костная структура таза состоит из широкого костного кольца, образованного двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком, и эластических соединений, прочно фиксирующих вентральный и дорсальный секторы тазового кольца [Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. 2005]. Стабильность тазового кольца принципиально важна для выполнения функций таза. Прямохождение возможно в случае надежной фиксации костей таза, представляющих собой опору для позвоночного столба и место прикрепления костей нижних конечностей.
В соответствие с анатомическими особенностями тазовой области, при ТСТ, сопровождающихся множественными нестабильными переломами костей таза, в остром периоде травмы происходит внутритазазовое кровотечение. При ротационно нестабильных переломах (тип В) объём кровопотери достигает 2-х литров, при вертикально нестабильных (тип С) - 3-х литров и более, что является основной причиной летальных исходов. Эта особенность множественных нестабильных переломов костей таза является показанием к неотложной фиксации тазовых костей аппаратами наружной фиксации (Ганин В.Н., 2000).
Поскольку репозиция переломов таза в остром периоде травмы не проводится, точное сопоставление сломанных тазовых костей для достижения хорошего функционального результата лечения является следующей важной задачей лечения пострадавших с ТСТ, сопровождающихся множественными нестабильными переломами костей таза. Она решается после завершения интенсивной терапии в ОРИТ и стабилизации общего состояния пострадавшего до уровня компенсации, определяемого по шкалам ВПХ-СГ или ВПХ-СС (Гуманенко Е.К, 2008).
В настоящее время общепринятой прогрессивной тактикой лечения множественных нестабильных переломов костей таза у пострадавших с ТСТ является тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения, обозначаемая в иностранной литературе как тактика «Dam¬age control orthopedics», состоящая из трёх этапов. На 1-м этапе осуществляется неотложное оперативное вмешательство для остановки внутритазового кровотечения и спасения жизни пострадавшего. Задачей 2-го этапа является интенсивная терапия для коррекции ПОД/ПОН и стабилизации общего состояния до уровня компенсации. На 3-м этапе осуществляется точная репозиция костей таза для достижения оптимального функционального результата (Гуманенко Е.К. и соавт., 2011).
Предложено несколько способов хирургического лечения множественных нестабильных переломов тазовых костей на 3-м этапе тактики ЗМХЛ, наибольшее распространение из которых получили: 1 - внеочаговый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, 2 - чрескожный остеосинтез канюлированными винтами, 3 - открытый экстракортикальный остеосинтез и 4 - комбинированный остеосинтез (Истомин А. Г., 2000; Рунков А. В., 2013; Донченко С. В. и соавт., 2016; Мануковский В. А., и соавт., 2016).
Оценка эффективности способов хирургической фиксации множественных нестабильных переломов костей таза у пострадавших с ТСТ на 3¬м этапе тактики ЗМХЛ (Damage control orthopedics) является актуальной проблемой хирургии повреждений и стала целью настоящего исследования.
Цель исследования.
Анализ эффективности способов хирургического лечения множественных нестабильных переломов костей таза у пострадавших с ТСТ на 3¬м этапе тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (Damage control orthopedics).
Задачи:
1. Анализ литературы по проблеме лечения множественных нестабильных переломов костей таза на 3-м этапе тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (Damage control orthopedics).
2. Сравнительный анализ ближайших исходов лечения множественных нестабильных переломов костей таза у пострадавших с сочетанной травмой при консервативном и различными видами оперативного лечения.
3. Сравнительный анализ функциональных результатов лечения множественных нестабильных переломов костей таза у пострадавших с сочетанной травмой при консервативном и различными видами оперативного лечения.
В РФ летальность при ДТП составляет 9,5%. При этом, 52,7% умирают на месте ДТП, 2,5% - по пути следования в стационар, 6% - в приёмных отделениях больниц и 38,8% - в процессе лечения в стационаре. Основными причинами смерти на месте ДТП являются острая кровопотеря с травматическим шоком - 38,2% и тяжёлые повреждения головного мозга - 35,7%; в течение первых 7-ми суток - декомпенсированные нарушения жизненно важных функций и ПОН, в более поздние сроки - ИО травм, всего 26,1% (Мыльникова Л.А., 2001). Следовательно, потенциально
предотвратимыми причинами смерти от ДТП являются: 1) острая кровопотеря и травматический шок при быстром, эффективном оказании догоспитальной помощи и реанимационной помощи в противошоковых отделениях стационаров и 2) ПОД/ПОН и осложнения травм при эффективном оказании многопрофильной СМП в стационарах (Гуманенко Е.К., 2008).
Актуальность проблемы травматизма для общества заключается в том, что травма, в отличие от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, в принципе является более разрешимой проблемой. Общество имеет большие возможности как в направлении реализации усилий по предупреждению травм, так и в борьбе с их последствиями. Следовательно, в настоящее время усилия экономически развитых стран по разрешению проблемы травматизма, как составной части глобальной демографической проблемы, являются составным элементом их государственной политики (World health statistics 2008 ..., 2008).
Основной причиной летальных исходов и инвалидизации при ДТП являются тяжёлые сочетанные травмы и политравмы. Структура ТСТ вариабельна и зависит от многих факторов. В соответствии с доминирующим повреждением она может быть представлена следующим образом: повреждения черепа и головного мозга — 19,3%, груди — 15,4%, живота — 11,6%, таза — 13,3%, позвоночника — 4,5%, конечностей — 28,1% и равнозначные повреждения нескольких областей тела — 7,8%. В то же время, частота повреждений различных областей тела при ТСТ распределяется по-другому: повреждения черепа и головного мозга — 70,6%, груди — 47%, живота — 27,4%, таза — 32,2%, позвоночника — 11,3%, конечностей — 66,2% (Гуманенко Е.К., 2008).
Таким образом, повреждения таза при ТСТ встречаются у каждого третьего пострадавшего, а доминирующим повреждением множественные нестабильные переломы костей таза являются в 13,3% случаев.
Таз является одной из семи анатомических областей тела, включающей крупные тазовые кости, тазовые органы, крупные кровеносные сосуды и нервные стволы. Костная структура таза состоит из широкого костного кольца, образованного двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком, и эластических соединений, прочно фиксирующих вентральный и дорсальный секторы тазового кольца [Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. 2005]. Стабильность тазового кольца принципиально важна для выполнения функций таза. Прямохождение возможно в случае надежной фиксации костей таза, представляющих собой опору для позвоночного столба и место прикрепления костей нижних конечностей.
В соответствие с анатомическими особенностями тазовой области, при ТСТ, сопровождающихся множественными нестабильными переломами костей таза, в остром периоде травмы происходит внутритазазовое кровотечение. При ротационно нестабильных переломах (тип В) объём кровопотери достигает 2-х литров, при вертикально нестабильных (тип С) - 3-х литров и более, что является основной причиной летальных исходов. Эта особенность множественных нестабильных переломов костей таза является показанием к неотложной фиксации тазовых костей аппаратами наружной фиксации (Ганин В.Н., 2000).
Поскольку репозиция переломов таза в остром периоде травмы не проводится, точное сопоставление сломанных тазовых костей для достижения хорошего функционального результата лечения является следующей важной задачей лечения пострадавших с ТСТ, сопровождающихся множественными нестабильными переломами костей таза. Она решается после завершения интенсивной терапии в ОРИТ и стабилизации общего состояния пострадавшего до уровня компенсации, определяемого по шкалам ВПХ-СГ или ВПХ-СС (Гуманенко Е.К, 2008).
В настоящее время общепринятой прогрессивной тактикой лечения множественных нестабильных переломов костей таза у пострадавших с ТСТ является тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения, обозначаемая в иностранной литературе как тактика «Dam¬age control orthopedics», состоящая из трёх этапов. На 1-м этапе осуществляется неотложное оперативное вмешательство для остановки внутритазового кровотечения и спасения жизни пострадавшего. Задачей 2-го этапа является интенсивная терапия для коррекции ПОД/ПОН и стабилизации общего состояния до уровня компенсации. На 3-м этапе осуществляется точная репозиция костей таза для достижения оптимального функционального результата (Гуманенко Е.К. и соавт., 2011).
Предложено несколько способов хирургического лечения множественных нестабильных переломов тазовых костей на 3-м этапе тактики ЗМХЛ, наибольшее распространение из которых получили: 1 - внеочаговый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, 2 - чрескожный остеосинтез канюлированными винтами, 3 - открытый экстракортикальный остеосинтез и 4 - комбинированный остеосинтез (Истомин А. Г., 2000; Рунков А. В., 2013; Донченко С. В. и соавт., 2016; Мануковский В. А., и соавт., 2016).
Оценка эффективности способов хирургической фиксации множественных нестабильных переломов костей таза у пострадавших с ТСТ на 3¬м этапе тактики ЗМХЛ (Damage control orthopedics) является актуальной проблемой хирургии повреждений и стала целью настоящего исследования.
Цель исследования.
Анализ эффективности способов хирургического лечения множественных нестабильных переломов костей таза у пострадавших с ТСТ на 3¬м этапе тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (Damage control orthopedics).
Задачи:
1. Анализ литературы по проблеме лечения множественных нестабильных переломов костей таза на 3-м этапе тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (Damage control orthopedics).
2. Сравнительный анализ ближайших исходов лечения множественных нестабильных переломов костей таза у пострадавших с сочетанной травмой при консервативном и различными видами оперативного лечения.
3. Сравнительный анализ функциональных результатов лечения множественных нестабильных переломов костей таза у пострадавших с сочетанной травмой при консервативном и различными видами оперативного лечения.
Актуальность проблемы травматизма для общества заключается в том, что травма, в отличие от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, является более разрешимой проблемой. Общество имеет большие возможности как в направлении реализации усилий по предупреждению травм, так и в борьбе с их последствиями. Главной причиной травматизма с неблагоприятными последствиями являются ДТП. Дорожно-транспортные травмы сопровождаются высокой летальностью и высокой инвалидизацией населения.
Основной причиной летальных исходов и инвалидизации при ДТП являются тяжёлые сочетанные травмы и политравмы. Структура ТСТ вариабельна и зависит от многих факторов. В соответствии с доминирующим повреждением она может быть представлена следующим образом: повреждения черепа и головного мозга — 19,3%, груди — 15,4%, живота — 11,6%, таза — 13,3%, позвоночника — 4,5%, конечностей — 28,1% и равнозначные повреждения нескольких областей тела — 7,8%. В то же время, частота повреждений различных областей тела при ТСТ распределяется по-другому: повреждения черепа и головного мозга — 70,6%, груди — 47%, живота — 27,4%, таза — 32,2%, позвоночника — 11,3%, конечностей — 66,2% (Гуманенко Е.К., 2008).
Таким образом, повреждения таза при ТСТ встречаются у каждого третьего пострадавшего, а доминирующим повреждением множественные нестабильные переломы костей таза являются в 13,3% случаев, что ставит проблему лечения множественных нестабильных переломов костей таза в ряд актуальных проблем современной травматологии и хирургии повреждений.
В соответствие с анатомическими особенностями тазовой области, при ТСТ, сопровождающихся множественными нестабильными переломами костей таза, в остром периоде травмы происходит внутритазазовое кровотечение. При ротационно нестабильных переломах (тип В) объём кровопотери достигает 2-х литров, при ветикально нестабильных (тип С) - 3-х литров и более, что является основной причиной летальных исходов. Эта особенность множественных нестабильных переломов костей таза является показанием к неотложной фиксации тазовых костей аппаратами наружной фиксации (Ганин В.Н., 2000).
Поскольку репозиция переломов таза в остром периоде травмы не проводится, точное сопоставление сломанных тазовых костей для достижения хорошего функционального результата лечения является следующей важной задачей лечения пострадавших с ТСТ, сопровождающихся множественными нестабильными переломами костей таза. Она решается после завершения интенсивной терапии в ОРИТ и стабилизации общего состояния пострадавшего до уровня компенсации, определяемого по шкалам ВПХ-СГ или ВПХ-СС - на 3-м этапе тактики ЗМХЛ (Гуманенко Е.К, 2008).
Предложено несколько способов хирургического лечения множественных нестабильных переломов тазовых костей на 3-м этапе тактики ЗМХЛ, наибольшее распространение из которых получили: 1 - внеочаговый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, 2 - чрескожный остеосинтез канюлированными винтами, 3 - открытый экстракортикальный остеосинтез и 4 - комбинированный остеосинтез (Истомин А. Г., 2000; Рунков А. В., 2013; Донченко С. В. и соавт., 2016; Мануковский В. А., и соавт., 2016).
Оценка эффективности способов хирургической фиксации множественных нестабильных переломов костей таза у пострадавших с ТСТ на 3¬м этапе тактики ЗМХЛ (Damage control orthopedics) является актуальной проблемой хирургии повреждений и стала целью настоящего исследования.
Для реализации цели и задач исследования были сформированы две группы пострадавших, идентичные по тяжести и характеру повреждений таза. Первую группу (ретроспективного анализа) составили пострадавшие с множественными нестабильными переломами костей таза на фоне ТСТ, лечившиеся в СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» в период 2010-2011 гг. консервативными методами. Во вторую группу (проспективного анализа) вошли пострадавшие с идентичными тяжёлыми сочетанными травмами таза, которые лечились в этой же больнице в 2012-2015 гг. хирургическими способами. Методом сравнительного анализа исследовались ближайшие исходы лечения и факторы, влияющие на них: объём интраоперационной кровопотери, продолжительность оперативного вмешательства на 3-м этапе тактики ЗМХЛ, частота и виды развившихся осложнений и длительность стационарного лечения. Важным этапом исследования было изучение анатомо-функциональных результатов лечения и отдалённых результатов лечения по объективной методике с помощью распространённой среди травматологов шкалы Neer-Grantham-Shelton.
Хирургическое лечение переломов костей таза при ТСТ на протяжении последних 25-ти лет осуществляется по тактике ЗМХЛ, которое в иностранной литературе обозначается как тактика «Damage control orthopedics». Эта тактика применялась во 2-й группе у всех пострадавших. Она включала три этапа. На первом этапе решалась задача по остановке внутритазового кровотечения из сломанных тазовых костей с помощью внешней фиксации переломов таза стержневыми АНФ комплекта КСТ. Кроме этого, на первом этапе выполнялись неотложные, срочные и отсроченные оперативные вмешательства на других повреждённых областях тела.
На втором этапе осуществлялась интенсивная терапия пострадавших с целью коррекции развившейся ПОД/ПОН и стабилизации их состояния до уровня компенсации - менее 50 баллов по шкале ВПХ-СС. Длительность этого этапа различалась в зависимости от тяжести, характера и локализации повреждений, а также - от характера и тяжести развившихся осложнений травмы и продолжалась от 4-х до 9-ти суток.
Задачей третьего этапа тактики ЗМХЛ было достижение оптимального и раннего функционального результата лечения путём репозиции и жёсткой фиксации переломов тазовых костей, ранней вертикализации и реабилитации пострадавших. Способы хирургического лечения переломов костей таза на третьем этапе тактики ЗМХЛ имеют свою эволюцию - от открытых длительных и травматичных способов остеосинтеза до чрескожных минимально инвазивных и минимально продолжительных методов фиксации. Развитие и совершенствование этих хирургических способов фиксации тазовых костей направлено на снижение травматичности и продолжительности операции, достижение высокой точности репозиции и жёсткости фиксации переломов и, как следствие - достижение оптимального функционального результата лечения.
Поэтому в настоящем исследовании проанализирована зависимость ближайших исходов, анатомо-функциональных результатов и отдалённых результатов лечения пострадавших с множественными нестабильными переломами костей таза при ТСТ от способов фиксации переломов таза на третьем этапе тактики ЗМХЛ. У исследуемых пострадавших применялись четыре способа фиксации переломов костей таза: 1 - внеочаговый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, 2 - чрескожный остеосинтез канюлированными винтами, 3 - открытый экстракортикальный остеосинтез и 4 - комбинированный остеосинтез.
В настоящем исследовании хирургическое лечение множественных нестабильных переломов костей таза у пострадавших с ТСТ проводилось по тактике ЗМХЛ (Damage control orthopedics). На первом её этапе при поступлении пострадавших, в неотложном порядке осуществлялась фиксация переломов таза стержневыми АНФ без репозиции для остановки внутритазового кровотечения наряду с другими операциями на других повреждённых областях тела. На втором этапе тактики проводилась интенсивная терапия пострадавших в ОРИТ с целью коррекции ПОД/ПОН и стабилизации общего состояния. После достижения уровня компенсации состояния пострадавших наступал третий этап тактики ЗМХЛ, на котором осуществлялась хирургическая репозиция и фиксация тазовых костей для ранней «вертикализации», активизации и реабилитации пациентов. Для этой цели применялись четыре оперативных способа: ВЧКДО, чрескожный остеосинтез канюлированными винтами, открытый экстракортикальный остеосинтез и комбинированный остеосинтез. Сравнительный анализ показал, что наиболее эффективными из них были чрескожный остеосинтез канюлированными винтами и комбинированный остеосинтез. Они отличались минимальным объёмом интраоперационной кровопотери и минимальной продолжительностью оперативного вмешательства. При этих способах хирургического лечения множественных нестабильных переломов костей таза была минимальной частота развития осложнений и был минимальным срок стационарного лечения пострадавших.
Анализ ближайших исходов лечения множественных нестабильных переломов костей таза у пострадавших с ТСТ в зависимости от способа лечения показал отчётливые преимущества хирургических способов. Репозиция тазовых костей и жёсткая их фиксация позволяют рано активизировать пострадавших и рано начинать реабилитацию. В свою очередь, это способствует быстрой нормализации жизненно важных функций и быстрому выздоровлению пациентов. Проведенное исследование показало, что при хирургическом лечении множественных нестабильных переломов костей таза частота развития тяжёлых осложнений ниже в три раза, а средний срок стационарного лечения короче в два раза.
Исследование анатомо-функциональных результатов лечения множественных нестабильных переломов костей таза у пострадавших с ТСТ показал достоверные преимущества хирургических способов лечение перед консервативными. Лучшие отдалённые результаты лечения также достигаются только с применением точной репозиции и жёсткой фиксации переломов тазовых костей хирургическими способами. Среди хирургических способов лечения множественных нестабильных переломов костей таза при ТСТ лучшие результаты были достигнуты с использованием чрескожного остеосинтеза канюлированными винтами и комбинированного остеосинтеза.
Основной причиной летальных исходов и инвалидизации при ДТП являются тяжёлые сочетанные травмы и политравмы. Структура ТСТ вариабельна и зависит от многих факторов. В соответствии с доминирующим повреждением она может быть представлена следующим образом: повреждения черепа и головного мозга — 19,3%, груди — 15,4%, живота — 11,6%, таза — 13,3%, позвоночника — 4,5%, конечностей — 28,1% и равнозначные повреждения нескольких областей тела — 7,8%. В то же время, частота повреждений различных областей тела при ТСТ распределяется по-другому: повреждения черепа и головного мозга — 70,6%, груди — 47%, живота — 27,4%, таза — 32,2%, позвоночника — 11,3%, конечностей — 66,2% (Гуманенко Е.К., 2008).
Таким образом, повреждения таза при ТСТ встречаются у каждого третьего пострадавшего, а доминирующим повреждением множественные нестабильные переломы костей таза являются в 13,3% случаев, что ставит проблему лечения множественных нестабильных переломов костей таза в ряд актуальных проблем современной травматологии и хирургии повреждений.
В соответствие с анатомическими особенностями тазовой области, при ТСТ, сопровождающихся множественными нестабильными переломами костей таза, в остром периоде травмы происходит внутритазазовое кровотечение. При ротационно нестабильных переломах (тип В) объём кровопотери достигает 2-х литров, при ветикально нестабильных (тип С) - 3-х литров и более, что является основной причиной летальных исходов. Эта особенность множественных нестабильных переломов костей таза является показанием к неотложной фиксации тазовых костей аппаратами наружной фиксации (Ганин В.Н., 2000).
Поскольку репозиция переломов таза в остром периоде травмы не проводится, точное сопоставление сломанных тазовых костей для достижения хорошего функционального результата лечения является следующей важной задачей лечения пострадавших с ТСТ, сопровождающихся множественными нестабильными переломами костей таза. Она решается после завершения интенсивной терапии в ОРИТ и стабилизации общего состояния пострадавшего до уровня компенсации, определяемого по шкалам ВПХ-СГ или ВПХ-СС - на 3-м этапе тактики ЗМХЛ (Гуманенко Е.К, 2008).
Предложено несколько способов хирургического лечения множественных нестабильных переломов тазовых костей на 3-м этапе тактики ЗМХЛ, наибольшее распространение из которых получили: 1 - внеочаговый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, 2 - чрескожный остеосинтез канюлированными винтами, 3 - открытый экстракортикальный остеосинтез и 4 - комбинированный остеосинтез (Истомин А. Г., 2000; Рунков А. В., 2013; Донченко С. В. и соавт., 2016; Мануковский В. А., и соавт., 2016).
Оценка эффективности способов хирургической фиксации множественных нестабильных переломов костей таза у пострадавших с ТСТ на 3¬м этапе тактики ЗМХЛ (Damage control orthopedics) является актуальной проблемой хирургии повреждений и стала целью настоящего исследования.
Для реализации цели и задач исследования были сформированы две группы пострадавших, идентичные по тяжести и характеру повреждений таза. Первую группу (ретроспективного анализа) составили пострадавшие с множественными нестабильными переломами костей таза на фоне ТСТ, лечившиеся в СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» в период 2010-2011 гг. консервативными методами. Во вторую группу (проспективного анализа) вошли пострадавшие с идентичными тяжёлыми сочетанными травмами таза, которые лечились в этой же больнице в 2012-2015 гг. хирургическими способами. Методом сравнительного анализа исследовались ближайшие исходы лечения и факторы, влияющие на них: объём интраоперационной кровопотери, продолжительность оперативного вмешательства на 3-м этапе тактики ЗМХЛ, частота и виды развившихся осложнений и длительность стационарного лечения. Важным этапом исследования было изучение анатомо-функциональных результатов лечения и отдалённых результатов лечения по объективной методике с помощью распространённой среди травматологов шкалы Neer-Grantham-Shelton.
Хирургическое лечение переломов костей таза при ТСТ на протяжении последних 25-ти лет осуществляется по тактике ЗМХЛ, которое в иностранной литературе обозначается как тактика «Damage control orthopedics». Эта тактика применялась во 2-й группе у всех пострадавших. Она включала три этапа. На первом этапе решалась задача по остановке внутритазового кровотечения из сломанных тазовых костей с помощью внешней фиксации переломов таза стержневыми АНФ комплекта КСТ. Кроме этого, на первом этапе выполнялись неотложные, срочные и отсроченные оперативные вмешательства на других повреждённых областях тела.
На втором этапе осуществлялась интенсивная терапия пострадавших с целью коррекции развившейся ПОД/ПОН и стабилизации их состояния до уровня компенсации - менее 50 баллов по шкале ВПХ-СС. Длительность этого этапа различалась в зависимости от тяжести, характера и локализации повреждений, а также - от характера и тяжести развившихся осложнений травмы и продолжалась от 4-х до 9-ти суток.
Задачей третьего этапа тактики ЗМХЛ было достижение оптимального и раннего функционального результата лечения путём репозиции и жёсткой фиксации переломов тазовых костей, ранней вертикализации и реабилитации пострадавших. Способы хирургического лечения переломов костей таза на третьем этапе тактики ЗМХЛ имеют свою эволюцию - от открытых длительных и травматичных способов остеосинтеза до чрескожных минимально инвазивных и минимально продолжительных методов фиксации. Развитие и совершенствование этих хирургических способов фиксации тазовых костей направлено на снижение травматичности и продолжительности операции, достижение высокой точности репозиции и жёсткости фиксации переломов и, как следствие - достижение оптимального функционального результата лечения.
Поэтому в настоящем исследовании проанализирована зависимость ближайших исходов, анатомо-функциональных результатов и отдалённых результатов лечения пострадавших с множественными нестабильными переломами костей таза при ТСТ от способов фиксации переломов таза на третьем этапе тактики ЗМХЛ. У исследуемых пострадавших применялись четыре способа фиксации переломов костей таза: 1 - внеочаговый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, 2 - чрескожный остеосинтез канюлированными винтами, 3 - открытый экстракортикальный остеосинтез и 4 - комбинированный остеосинтез.
В настоящем исследовании хирургическое лечение множественных нестабильных переломов костей таза у пострадавших с ТСТ проводилось по тактике ЗМХЛ (Damage control orthopedics). На первом её этапе при поступлении пострадавших, в неотложном порядке осуществлялась фиксация переломов таза стержневыми АНФ без репозиции для остановки внутритазового кровотечения наряду с другими операциями на других повреждённых областях тела. На втором этапе тактики проводилась интенсивная терапия пострадавших в ОРИТ с целью коррекции ПОД/ПОН и стабилизации общего состояния. После достижения уровня компенсации состояния пострадавших наступал третий этап тактики ЗМХЛ, на котором осуществлялась хирургическая репозиция и фиксация тазовых костей для ранней «вертикализации», активизации и реабилитации пациентов. Для этой цели применялись четыре оперативных способа: ВЧКДО, чрескожный остеосинтез канюлированными винтами, открытый экстракортикальный остеосинтез и комбинированный остеосинтез. Сравнительный анализ показал, что наиболее эффективными из них были чрескожный остеосинтез канюлированными винтами и комбинированный остеосинтез. Они отличались минимальным объёмом интраоперационной кровопотери и минимальной продолжительностью оперативного вмешательства. При этих способах хирургического лечения множественных нестабильных переломов костей таза была минимальной частота развития осложнений и был минимальным срок стационарного лечения пострадавших.
Анализ ближайших исходов лечения множественных нестабильных переломов костей таза у пострадавших с ТСТ в зависимости от способа лечения показал отчётливые преимущества хирургических способов. Репозиция тазовых костей и жёсткая их фиксация позволяют рано активизировать пострадавших и рано начинать реабилитацию. В свою очередь, это способствует быстрой нормализации жизненно важных функций и быстрому выздоровлению пациентов. Проведенное исследование показало, что при хирургическом лечении множественных нестабильных переломов костей таза частота развития тяжёлых осложнений ниже в три раза, а средний срок стационарного лечения короче в два раза.
Исследование анатомо-функциональных результатов лечения множественных нестабильных переломов костей таза у пострадавших с ТСТ показал достоверные преимущества хирургических способов лечение перед консервативными. Лучшие отдалённые результаты лечения также достигаются только с применением точной репозиции и жёсткой фиксации переломов тазовых костей хирургическими способами. Среди хирургических способов лечения множественных нестабильных переломов костей таза при ТСТ лучшие результаты были достигнуты с использованием чрескожного остеосинтеза канюлированными винтами и комбинированного остеосинтеза.
Подобные работы
- СОДЕРЖАНИЕ МЕТОДИК ТРЕТЬЕГО ЭТАПА ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4800 р. Год сдачи: 2017