Помощь студентам в учебе
ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
|
ВВЕДЕНИЕ 3
1 ГЛАВА МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА В СТОМАТОЛОГИИ: ПОНЯТИЕ И ОСОБЕННОСТИ.
1.1 Юридическое определение услуги, классификация услуг 16
1.2. Медицинские услуги как вид услуг. Медицинская помощь 22
1.3 Соотношение понятий медицинская помощь и медицинская услуга в стоматологии 40
ГЛАВА 2 ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ГАРАНТИИ И ГАРАНТИЙНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 45
2.1. Правовое регулирование гарантий и гарантийных обязательств на
выполненную работу и оказанные услуги. Срок службы 45
2.2. Гарантии и гарантийные обязательства на стоматологическое
лечение 49
2.3. Стандарты в стоматологии. Недостаток стоматологической
услуги 58
2.4. Особенности правового регулирования рекламы стоматологической
деятельности и стоматологических услуг 72
ГЛАВА 3 ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НЕДОСТАТКИ
РАБОТЫ (УСЛУГИ) В СТОМАТОЛОГИИ 81
3.1 Юридическая ответственность за качество выполненной работы в
стоматологии 81
3.2 Ответственность за нарушения сроков предоставления медицинской
услуги 89
3.3. Возмещение расходов на оплату пациентом услуг по программе госгарантий
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 93
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1 ГЛАВА МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА В СТОМАТОЛОГИИ: ПОНЯТИЕ И ОСОБЕННОСТИ.
1.1 Юридическое определение услуги, классификация услуг 16
1.2. Медицинские услуги как вид услуг. Медицинская помощь 22
1.3 Соотношение понятий медицинская помощь и медицинская услуга в стоматологии 40
ГЛАВА 2 ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ГАРАНТИИ И ГАРАНТИЙНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 45
2.1. Правовое регулирование гарантий и гарантийных обязательств на
выполненную работу и оказанные услуги. Срок службы 45
2.2. Гарантии и гарантийные обязательства на стоматологическое
лечение 49
2.3. Стандарты в стоматологии. Недостаток стоматологической
услуги 58
2.4. Особенности правового регулирования рекламы стоматологической
деятельности и стоматологических услуг 72
ГЛАВА 3 ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НЕДОСТАТКИ
РАБОТЫ (УСЛУГИ) В СТОМАТОЛОГИИ 81
3.1 Юридическая ответственность за качество выполненной работы в
стоматологии 81
3.2 Ответственность за нарушения сроков предоставления медицинской
услуги 89
3.3. Возмещение расходов на оплату пациентом услуг по программе госгарантий
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 93
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
В условиях стремительно развивающихся рыночных отношений в России, разрушенной старой системы организации медицинской помощи возникла острая необходимость регулирования отношений, складывающихся между медицинской организацией и пациентами, между врачом - стоматологом и пациентами при оказании медицинской помощи.
Стоматологическая помощь раньше других видов медицинской помощи стала предоставляться пациентам за деньги, поэтому стоматологические организации также раньше других медицинских организаций столкнулись с недостаточностью как собственно созданной правовой базы, так и отсутствием сложившейся судебной практики по вопросам оспаривания пациентами качества медицинских услуг, по вопросам возмещения материального и морального вреда, предоставления гарантийных обязательств пациентам и ряду других важнейших вопросов.
Однако, сложилось так, что в дальнейшем активное развитие получило медицинское право, регулирующее деятельность медицинских работников при оказании медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования, а формирование правовой базы, регулирующей отношения в сфере оказания стоматологической помощи, дальнейшего развития почти не получили.
В настоящее время отдельные нормы права существуют в совокупности, однако они еще не образовали законченной системы, регулирующей отношения в области оказания стоматологических услуг, и нет взаимопроникающих связей с другими областями отношений в обществе.
Очевидно, что регулятором отношений между стоматологической клиникой и пациентом призваны стать законодательство РФ, иные нормативные акты, которые имеют отношение к данной сфере, а также гражданско-правовой договор.
В Гражданском кодексе РФ (далее ГК РФ) отсутствует отдельный договор на оказание медицинской (а тем более - стоматологической) помощи. Нет также специального закона, регулирующего отношения в данной области. Значит, правоотношения, возникающие в связи с оказанием стоматологической помощи (услуги), регулируются во-первых, общими положениями ГК РФ, во-вторых, Законом Российской Федерации №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», другими законами прямого действия, в-третьих, нормативными актами, действие которых распространяется на медицинские услуги и условия их оказания, в - четвертых, договором.
Медицинская помощь в соответствии с требованиями ст.150 ГК РФ, осуществляется в отношении здоровья - нематериального блага, которое принадлежит гражданину от рождения, является неотчуждаемым и непередаваемым.
Сегодня очевидно, что все большее количество пациентов хотят получить высококачественные услуги стоматологов. Люди охотно идут на дорогостоящие операции, связанные с имплантологией - вживлением искусственного зубного корня и другими. Очевидно, что ни протезирование зубов, ни тем более имплантация не входят в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, предоставляемой в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (утверждена Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 №1403), а осуществляются на возмездной основе и чаще всего по весьма высоким ценам.
Отметим, что пациент, первоначально моделируя в сознании предполагаемый результат оказываемой стоматологической услуги, рассматривает в значительной степени ее как категорию экономическую. Однако, после того как происходит какой-то сбой и что-то перестает соответствовать ожидаемым результатам, проблема сразу становится правовой со всеми вытекающими отсюда последствиями. По словом сбой мы понимаем широкий спектр негативных оценок со стороны пациента. Это может быть неудобство пользования протезом, или несоответствие цвета изготовленных металлокерамических протезов цвету расположенных рядом зубов, нежелание пациента по каким-либо причинам далее следовать определенным этапам лечения, самостоятельное прерывание лечения, не достигнув наступления желаемого результата и другие негативные оценки. Последствием таких негативных оценок пациента может послужить предъявление претензии качеству оказанной услуги.
Одной из самых гуманных и почитаемых в обществе видов деятельности является врачебная деятельность, так как именно медицинские работники призваны предотвращать или облегчать страдания человека, поэтому важно, чтобы эта деятельность осуществлялась в рамках закона. Именно поэтому для врача- стоматолога важно знать основы правового регулирования стоматологической деятельности.
Очевидно, что история медицинского права начиналась с норм морали и этики. Первым известным всем «медицинским кодексом» была клятва Гиппократа. Однако, так как моральная сила актов может поддерживаться только в сознании людей, то ещё в древности возникла необходимость регулировать отношения в сфере охраны здоровья правовыми нормами.
Стоматологическая помощь является разновидностью медицинской помощи, поэтому правовые нормы, регламентирующие предоставление медицинских услуг, регламентируют отношения в сфере лечения, протезирования зубов. Однако, стоматологические услуги являются специфическими, так как имеют овеществленный результат, поэтому очевидной является необходимость их особого регулирования. В рамках данной работы важно было увидеть эти особенности, проанализировать их и сделать выводы по проблемам правового регулирования отношений в сфере предоставления стоматологических услуг.
Объект исследования составила совокупность общественных отношений, возникающих между пациентами и медицинскими работниками в процессе и после оказания медицинской стоматологической помощи, в процессе реализации гражданами Российской Федерации своих прав в сфере оказания стоматологических услуг, их сущность и особенности.
Предметом исследования выступает совокупность правовых норм регулирующих общественные отношения, складывающиеся при оказании стоматологической помощи, закрепленных в Конституции Российской Федерации, Гражданском кодексе Российской Федерации, Федеральном Законе «Об основах охраны здоровья граждан», иных законах и подзаконных актах, регулирующих правоотношения в сфере оказания стоматологической помощи гражданам.
Цель исследования заключается в детальном изучении правового регулирования оказания стоматологической помощи гражданам, изучении характера и особенностей возникающих взаимоотношений, исследовании прав и обязанностей всех участников складывающихся общественных отношений, систематизации их прав, изучении судебной практики по рассматриваемой теме и в выработке и обосновании теоретических положений о достаточности или необходимости дальнейшего совершенствования законодательства в данной сфере, выработке предложений по совершенствованию действующего законодательства Российской Федерации.
В соответствии с указанной целью можно сформулировать следующие задачи исследования:
- проанализировать систему нормативных правовых актов, регулирующих предоставление стоматологических услуг в Российской Федерации;
- рассмотреть юридическое определение услуги, провести классификацию услуг:
- определить место медицинских услуг и установить значение и особенности стоматологических услуг;
- определить правовое различие, соотношение между терминами стоматологическая услуга и стоматологическая помощь;
- рассмотреть вопрос о правовом регулирование гарантий и гарантийных обязательств на выполненную работу и оказанные услуги;
- проанализировать возможность предоставления гарантии и гарантийных обязательств на стоматологическое лечение;
- рассмотреть вопросы правового регулирования рекламы стоматологической деятельности и стоматологических услуг;
- проанализировать материалы судебной практики в целях обоснования выводов об особенностях юридической ответственности за недостатки выполненных работ (оказанных услуг) в стоматологии.
- рассмотреть вопрос о возможности возмещения расходов на оплату пациентом стоматологических услуг, предоставленных по программе государственных гарантий.
Степень научной разработанности проблемы.
Тема правового регулирования оказания медицинской помощи гражданам является предметом детального изучения исследователями. По этому поводу издано большое количество монографии, статей, учебных пособий. Однако, стоматологическая помощь существенно отличается от других видов медицинской помощи и не все работы, изданные по этому вопросу, могут быть применены к стоматологическим услугам. Кроме того, многие вопросы, проанализированные в рамках данной работы, вовсе не были предметом исследования ученых. Так не рассматривалось ранее соотношение между правовыми понятиями стоматологической помощи и стоматологической услуги.
Отсутствуют работы, в которых анализировались бы вопросы предоставления гарантийных обязательств и гарантии на предоставленные стоматологические услуги, соотношение между гарантийными обязательствами на овеществленный результат медицинской услуги и собственно медицинскую услугу. В то же время, не смотря на отсутствие теоретических работ по данному вопросу, судами выносятся решения.
Поэтому очевидна необходимость проведения исследования в данной области.
Теоретическую основу проведенного исследования составили выводы и положения отечественных специалистов в области медицинского, гражданского и административного права. Прежде всего, это работы Ю.Д. Сергеева, А.А.Мохова, А.М.Рабец, П.В. Крашенинникова, Б.М.Гонгало, Л.Ю.Михеевой. Кроме того, изучены труды Е.С. Салыгиной, О.Ю., Афанасьевой, А.Н., Морозова, А.В.Малюкова, В.В.Бойко, В.К. Леонтьева, Ю.М., Максимовский, В.Г.Бутова, И.В. Фирсова, С.Н. Крайнова, А.Н. Попова и других исследователей. Однако, следует отметить, что практически все они являются врачами и исследования их в большей мере затрагивает саму процедуру предоставления медицинских услуг, а не способа нормативного регулирования отношений сторон.
Нормативно-правовую основу исследования составили Конституция Российской Федерации, международно-правовые акты, Гражданский Кодекс Российской Федерации, федеральные законы и законы субъектов Российской Федерации, Определения Конституционного Суда Российской Федерации, Постановления Пленума Верховного Суда РФ, решения Верховного Суда РФ и нижестоящих судов, приказы министерства здравоохранения Российской Федерации, иные правовые акты, регулирующие правоотношения в сфере оказания различных стоматологических услуг.
Методологическая основа исследования. Совокупность методов исследования, примененных в работе, обуславливается изучением вопросов правового регулирования применения различных методов лечения бесплодия, и прежде всего, применения методов вспомогательных репродуктивных технологий, обуславливается изучением этих явлений в динамике, с учетом имеющегося международного опыта. Этим обусловлено применение диалектического метода исследования. Также были использованы общенаучные методы: метод логического анализа и синтеза, методы дедукции и индукции, методы анализа, абстрагирования. Использовались и частно-научные методы, такие как историко-правовой анализ, сравнительно правовой анализ, формально-юридический, статистический методы.
Применение формально-юридического метода позволило изучить современное состояние правового регулирования стоматологической деятельности, проанализировать права пациентов, права стоматологических клиник. Синтез и метод сравнения во многом позволили проанализировать и понять характер правовых связей, устанавливаемых между лицами, участвующими в реализации современных методов используемых при оказании стоматологической помощи как в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, так и в качестве платных медицинских услуг.
Сравнительно-правовой анализ позволил изучить отечественный опыт правового регулирования отношений в сфере предоставления стоматологических услуг, предложить пути совершенствования правового регулирования стоматологической помощи.
Таким образом, применение названных методов позволило осуществить комплексное изучение предмета исследования.
Эмпирическую базу исследования составили опубликованные данные Федеральной службы государственной статистики, Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства образования и науки, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, аналитические и статистические данные Стоматологической ассоциации России, материалы съездов Ассоциации общественных объединений Стоматологической Ассоциации России, клинические рекомендации (протоколы лечения) различных стоматологических заболеваний, опубликованные на сайте Ассоциации общественных объединений Стоматологической Ассоциации России (http://www.e-stomatology.ru)
Формулируя выводы и предложения мы опирались также на анализ официальных публикаций, стенограмм заседаний, заключений по рассматриваемым вопросам, размещенных на интернет- сайтах Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации Президента РФ, Правительства РФ, на портале «Открытое Правительство», Верховного Суда Российской Федерации, судов общей юрисдикции, В работе использовались материалы размещенные в Справочной Информационной системе «Консультант Плюс», научные журнальные публикации, данные средств массовой информации.
Практическая значимость исследования. Полученные в работе выводы могут быть использованы при чтении курсов лекций по медицинскому праву, по правовому регулированию отдельных видов врачебной деятельности, по правовому регулированию деятельности врача. Результаты исследования позволяют конкретизировать рекомендации по дальнейшей разработке вопросов правового закрепления прав различных групп населения, участвующих в оказании стоматологической помощи гражданам.
Материалы выпускной квалификационной работы могут быть использованы при подготовке учебной и методической литературы, а также в учебном процессе высших и средних учебных заведений как юридического, так и медицинского направления, могут послужить базой для проведения дальнейших научных следований в этой области.
Апробация работы. Основные положения и выводы, сформулированные в работе, отражены в публикациях автора:
1. Мосный Е.А. ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОЕ ПАРТНЕРСТВО КАК ИНСТРУМЕНТ СТИМУЛИРОВАНИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО БИЗНЕСА (НА ПРИМЕРЕ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ). Н. рук. Внукова В.А. Вестник СНО: еборник студенческих научных работ / отв. ред.: А.Г. Жихарев, К.А. Данилова. - Белгород: ИД «Белгород» НИУ «БелГУ», 2017. - с. 760-765
2. Внукова В.А., Мосный Е.А., Яковенко Т.И., Великородная М.В. О некоторых наиболее важных положениях договора с пациентом на предоставление платных медицинских услуг // Стоматология славянских государств: сборник трудов Х Международной практической конференции, посвященной 25-летию ЗАО «ОЭЗ «ВладМиВа» / Под ред. А.В. Цимбалистова, А.А. Копытова .- Белгород: ИД «Белгород» НИУ «БелГУ»,2017.- с.75-78
Структура и объем работы определены предметом исследования и логикой изложенного материала. Работа состоит из введения, 3 глав, объединяющих 10 параграфов, заключения, списка используемой литературы.
Научная новизна исследования определяется тем, что представленная работа является комплексным исследованием правового регулирования применения вспомогательных репродуктивных технологий, как в западных странах, так и в Российской Федерации, в которой детально проанализированы права и обязанности лиц, участвующих в применении разных методов лечения бесплодия, включая экстракорпоральное оплодотворение и имплантацию эмбриона.
Научная новизна заключается в применении комплексного подхода к вопросам правового регулирования отношений в стоматологических услуг населению. Автором рассмотрены и обоснованы виды стоматологической помощи, обосновано применение гарантии на стоматологические услуги и стоматологические изделия, определены различия между терминами стоматологическая услуга и стоматологическая помощь; детально рассмотрены вопросы правового регулирования не просто медицинских услуг, а особенности рекламы стоматологических услуг, рассмотрены вопросы о возможности возмещения расходов на оплату пациентом стоматологических услуг, предоставленных по программе государственных гарантий, разработано авторское определение услуги, которое, по мнению автора, является более емким, чем то, которое содержится в действующем Гражданском кодексе.
Результатом исследования являются предложения по внесению изменений и дополнений в действующее законодательство, направленные на устранение некоторых вопросов, которые в настоящее время не урегулированы или урегулированы недостаточно четко и однозначно.
На защиту выносятся следующие основные выводы и предложения:
Конкретные результаты исследования выражаются в следующих положениях, выносимых на защиту:
1. Сформулировано авторское определения услуги, которое с точки автора права наиболее полно отражает внутреннее содержание этого понятия:
Услуга - это результат непосредственного взаимодействия исполнителя и потребителя, собственная деятельность исполнителя, направленная на удовлетворение потребностей потребителя.
Наиболее важным признаком услуги, который отличает услугу, как объект права является то, что это действия на пользу, помощь кому-либо.
2. В ст. 310 ГК РФ содержит общее правило, согласно которому односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, кроме случаев прямо предусмотренных законом. Именно такое исключение содержится в ст. 32 Закона о защите прав потребителей, где сказано, что у потребителя есть право отказаться от исполнения договора о выполнении работ (оказании услуг) в любое время. Условием такого отказа является оплата исполнителю фактически понесенных им расходов, которые связанны с исполнением обязательств по конкретному договору. Эта же норма содержится в Правилах предоставления платных медицинских услуг. В этом случае потребитель (заказчик) обязан оплатить исполнителю фактически понесенные исполнителем расходы, которые связаны с исполнением обязательств по конкретному договору. Фактически понесенные расходы не могут содержать в себе норму прибыли. Речь идет о расходах, связанных именно с исполнением обязательств по заключенному договору, а не вообще понесенных исполнителем расходов.
3. Медицинская помощь, по сути, является системой отношений, возникающих между пациентом и врачом, в процессе которых больному устанавливается диагноз, проводятся необходимые мероприятия для восстановления здоровья или улучшения качества его жизни. Следовательно, медицинская помощь - процесс, всегда индивидуальный и уникальный, так как каждый человек болеет, страдает по-своему и неповторимо. Стандартизировать и сертифицировать медицинскую помощь, превратить ее в «товар» - невозможно. Медицинская помощь - комплекс мероприятий, действий в профессиональной деятельности, не имеет цены.
4. Услуга отличается от медицинской помощи тем, что она может быть товаром, так как является предметом договора и не всегда является жизненно необходимой. Медицинская услуга - категория чисто экономическая. По существу, услуга является нематериальным товаром, направленным на удовлетворение определенных потребностей. Медицинская услуга - это объект продажи в форме действий, конкретных выгод или удовлетворений.
Медицинская услуга - это результат деятельности всего хозяйствующего субъекта - медицинской организации, востребованный пациентом. Полагаем, что не всякая медицинская помощь является медицинской услугой и термин «медицинская услуга» не всегда может быть применен к деятельности медицинских работников.
5. Существенный недостаток стоматологической услуги может быть обнаружен в течение срока службы услуги. Это может быть:
а) неустранимый недостаток услуги. Например, сломался протез, съемный протез не держится, выпала пломба, прикус не изменился в лучшую сторону и т.д.
б) Недостаток. Дефект, который не может быть устранен без несоразмерных расходов или затрат времени. Имеет место в стоматологии когда коррекция, исправление стоит почти столько, сколько стоила сама услуга.
в) Дефект выявляется неоднократно. Проблема здесь состоит в том, что пациент может не соблюдать рекомендации, которые устно дал ему врач. Поэтому более правильно дать пациенту памятку по уходу за съемными протезами, а потом в карте зафиксировать нарушение (например, при сборе анамнеза, например, «жевала ириски», «не носила несколько дней» и т. п.)
г) Дефект проявляется вновь после его устранения.
Большая часть пациентов обращается с претензиями по поводу обнаружения существенных недостатков, поэтому даже после истечение гарантийного срока, но в течение срока службы медицинского изделия клиника должна их бесплатно устранить.
6. Сформулированы основные правила предоставления гарантийных обязательств в стоматологии:
а) Никогда невозможно дать стопроцентную гарантию на успех лечения.
б) Гарантия в стоматологии должна быть предоставлена только в случае, если положительный результат лечения в большей степени зависит от врача.
в) Наличие гарантии на лечение не снимает с пациента обязательств о четком и последовательном соблюдении всех назначений, предписаний и рекомендаций врача. Устанавливать гарантийный срок на медицинские услуги можно, не запрещено действующим законодательством, хотя делать это абсолютно необязательно.
В случае выявления существенных недостатков стоматологических услуг, в соответствии с требованиями п. 6 ст. 29 Закона РФ "О защите прав потребителей" претензии могут быть предъявлены в течение 10 лет.
г) Гарантийный срок может быть установлен только на такие медицинские изделия, работы или услуги, которые имеют овеществленный результат, — например, на услуги по протезированию.
7. Стандарты оказания медицинской помощи в стоматологии - требование сегодняшнего дня. Стандарты - единые требования к порядку диагностики и лечения больных с конкретными стоматологическими заболеваниями;
- оптимизация предоставления стоматологической медицинской помощи;
- нормативное требование оптимального объема, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациентам в разных медицинских учреждениях. От введения стоматологических стандартов выиграет и врач и пациент. Порядки и стандарты медицинской деятельности являются правовой основой для принятия решения о доброкачественности (полноте) оказания медицинской помощи.
8. Пациент имеет право на защиту нарушенных прав вне зависимости от того, состоял он в договорных отношениях с медицинской организации или договорных отношений между ним и медицинской организацией не было, то есть услуга предоставлялась в рамках ОМС или в рамках договора, заключенного с работодателем.
9. Действующее законодательство не рассматривает достижение запланированного результата как необходимый элемент договора на оказание услуг. Услуга признается некачественной, если нарушены стандарты ее оказания.
Стоматологическая помощь раньше других видов медицинской помощи стала предоставляться пациентам за деньги, поэтому стоматологические организации также раньше других медицинских организаций столкнулись с недостаточностью как собственно созданной правовой базы, так и отсутствием сложившейся судебной практики по вопросам оспаривания пациентами качества медицинских услуг, по вопросам возмещения материального и морального вреда, предоставления гарантийных обязательств пациентам и ряду других важнейших вопросов.
Однако, сложилось так, что в дальнейшем активное развитие получило медицинское право, регулирующее деятельность медицинских работников при оказании медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования, а формирование правовой базы, регулирующей отношения в сфере оказания стоматологической помощи, дальнейшего развития почти не получили.
В настоящее время отдельные нормы права существуют в совокупности, однако они еще не образовали законченной системы, регулирующей отношения в области оказания стоматологических услуг, и нет взаимопроникающих связей с другими областями отношений в обществе.
Очевидно, что регулятором отношений между стоматологической клиникой и пациентом призваны стать законодательство РФ, иные нормативные акты, которые имеют отношение к данной сфере, а также гражданско-правовой договор.
В Гражданском кодексе РФ (далее ГК РФ) отсутствует отдельный договор на оказание медицинской (а тем более - стоматологической) помощи. Нет также специального закона, регулирующего отношения в данной области. Значит, правоотношения, возникающие в связи с оказанием стоматологической помощи (услуги), регулируются во-первых, общими положениями ГК РФ, во-вторых, Законом Российской Федерации №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», другими законами прямого действия, в-третьих, нормативными актами, действие которых распространяется на медицинские услуги и условия их оказания, в - четвертых, договором.
Медицинская помощь в соответствии с требованиями ст.150 ГК РФ, осуществляется в отношении здоровья - нематериального блага, которое принадлежит гражданину от рождения, является неотчуждаемым и непередаваемым.
Сегодня очевидно, что все большее количество пациентов хотят получить высококачественные услуги стоматологов. Люди охотно идут на дорогостоящие операции, связанные с имплантологией - вживлением искусственного зубного корня и другими. Очевидно, что ни протезирование зубов, ни тем более имплантация не входят в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, предоставляемой в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (утверждена Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 №1403), а осуществляются на возмездной основе и чаще всего по весьма высоким ценам.
Отметим, что пациент, первоначально моделируя в сознании предполагаемый результат оказываемой стоматологической услуги, рассматривает в значительной степени ее как категорию экономическую. Однако, после того как происходит какой-то сбой и что-то перестает соответствовать ожидаемым результатам, проблема сразу становится правовой со всеми вытекающими отсюда последствиями. По словом сбой мы понимаем широкий спектр негативных оценок со стороны пациента. Это может быть неудобство пользования протезом, или несоответствие цвета изготовленных металлокерамических протезов цвету расположенных рядом зубов, нежелание пациента по каким-либо причинам далее следовать определенным этапам лечения, самостоятельное прерывание лечения, не достигнув наступления желаемого результата и другие негативные оценки. Последствием таких негативных оценок пациента может послужить предъявление претензии качеству оказанной услуги.
Одной из самых гуманных и почитаемых в обществе видов деятельности является врачебная деятельность, так как именно медицинские работники призваны предотвращать или облегчать страдания человека, поэтому важно, чтобы эта деятельность осуществлялась в рамках закона. Именно поэтому для врача- стоматолога важно знать основы правового регулирования стоматологической деятельности.
Очевидно, что история медицинского права начиналась с норм морали и этики. Первым известным всем «медицинским кодексом» была клятва Гиппократа. Однако, так как моральная сила актов может поддерживаться только в сознании людей, то ещё в древности возникла необходимость регулировать отношения в сфере охраны здоровья правовыми нормами.
Стоматологическая помощь является разновидностью медицинской помощи, поэтому правовые нормы, регламентирующие предоставление медицинских услуг, регламентируют отношения в сфере лечения, протезирования зубов. Однако, стоматологические услуги являются специфическими, так как имеют овеществленный результат, поэтому очевидной является необходимость их особого регулирования. В рамках данной работы важно было увидеть эти особенности, проанализировать их и сделать выводы по проблемам правового регулирования отношений в сфере предоставления стоматологических услуг.
Объект исследования составила совокупность общественных отношений, возникающих между пациентами и медицинскими работниками в процессе и после оказания медицинской стоматологической помощи, в процессе реализации гражданами Российской Федерации своих прав в сфере оказания стоматологических услуг, их сущность и особенности.
Предметом исследования выступает совокупность правовых норм регулирующих общественные отношения, складывающиеся при оказании стоматологической помощи, закрепленных в Конституции Российской Федерации, Гражданском кодексе Российской Федерации, Федеральном Законе «Об основах охраны здоровья граждан», иных законах и подзаконных актах, регулирующих правоотношения в сфере оказания стоматологической помощи гражданам.
Цель исследования заключается в детальном изучении правового регулирования оказания стоматологической помощи гражданам, изучении характера и особенностей возникающих взаимоотношений, исследовании прав и обязанностей всех участников складывающихся общественных отношений, систематизации их прав, изучении судебной практики по рассматриваемой теме и в выработке и обосновании теоретических положений о достаточности или необходимости дальнейшего совершенствования законодательства в данной сфере, выработке предложений по совершенствованию действующего законодательства Российской Федерации.
В соответствии с указанной целью можно сформулировать следующие задачи исследования:
- проанализировать систему нормативных правовых актов, регулирующих предоставление стоматологических услуг в Российской Федерации;
- рассмотреть юридическое определение услуги, провести классификацию услуг:
- определить место медицинских услуг и установить значение и особенности стоматологических услуг;
- определить правовое различие, соотношение между терминами стоматологическая услуга и стоматологическая помощь;
- рассмотреть вопрос о правовом регулирование гарантий и гарантийных обязательств на выполненную работу и оказанные услуги;
- проанализировать возможность предоставления гарантии и гарантийных обязательств на стоматологическое лечение;
- рассмотреть вопросы правового регулирования рекламы стоматологической деятельности и стоматологических услуг;
- проанализировать материалы судебной практики в целях обоснования выводов об особенностях юридической ответственности за недостатки выполненных работ (оказанных услуг) в стоматологии.
- рассмотреть вопрос о возможности возмещения расходов на оплату пациентом стоматологических услуг, предоставленных по программе государственных гарантий.
Степень научной разработанности проблемы.
Тема правового регулирования оказания медицинской помощи гражданам является предметом детального изучения исследователями. По этому поводу издано большое количество монографии, статей, учебных пособий. Однако, стоматологическая помощь существенно отличается от других видов медицинской помощи и не все работы, изданные по этому вопросу, могут быть применены к стоматологическим услугам. Кроме того, многие вопросы, проанализированные в рамках данной работы, вовсе не были предметом исследования ученых. Так не рассматривалось ранее соотношение между правовыми понятиями стоматологической помощи и стоматологической услуги.
Отсутствуют работы, в которых анализировались бы вопросы предоставления гарантийных обязательств и гарантии на предоставленные стоматологические услуги, соотношение между гарантийными обязательствами на овеществленный результат медицинской услуги и собственно медицинскую услугу. В то же время, не смотря на отсутствие теоретических работ по данному вопросу, судами выносятся решения.
Поэтому очевидна необходимость проведения исследования в данной области.
Теоретическую основу проведенного исследования составили выводы и положения отечественных специалистов в области медицинского, гражданского и административного права. Прежде всего, это работы Ю.Д. Сергеева, А.А.Мохова, А.М.Рабец, П.В. Крашенинникова, Б.М.Гонгало, Л.Ю.Михеевой. Кроме того, изучены труды Е.С. Салыгиной, О.Ю., Афанасьевой, А.Н., Морозова, А.В.Малюкова, В.В.Бойко, В.К. Леонтьева, Ю.М., Максимовский, В.Г.Бутова, И.В. Фирсова, С.Н. Крайнова, А.Н. Попова и других исследователей. Однако, следует отметить, что практически все они являются врачами и исследования их в большей мере затрагивает саму процедуру предоставления медицинских услуг, а не способа нормативного регулирования отношений сторон.
Нормативно-правовую основу исследования составили Конституция Российской Федерации, международно-правовые акты, Гражданский Кодекс Российской Федерации, федеральные законы и законы субъектов Российской Федерации, Определения Конституционного Суда Российской Федерации, Постановления Пленума Верховного Суда РФ, решения Верховного Суда РФ и нижестоящих судов, приказы министерства здравоохранения Российской Федерации, иные правовые акты, регулирующие правоотношения в сфере оказания различных стоматологических услуг.
Методологическая основа исследования. Совокупность методов исследования, примененных в работе, обуславливается изучением вопросов правового регулирования применения различных методов лечения бесплодия, и прежде всего, применения методов вспомогательных репродуктивных технологий, обуславливается изучением этих явлений в динамике, с учетом имеющегося международного опыта. Этим обусловлено применение диалектического метода исследования. Также были использованы общенаучные методы: метод логического анализа и синтеза, методы дедукции и индукции, методы анализа, абстрагирования. Использовались и частно-научные методы, такие как историко-правовой анализ, сравнительно правовой анализ, формально-юридический, статистический методы.
Применение формально-юридического метода позволило изучить современное состояние правового регулирования стоматологической деятельности, проанализировать права пациентов, права стоматологических клиник. Синтез и метод сравнения во многом позволили проанализировать и понять характер правовых связей, устанавливаемых между лицами, участвующими в реализации современных методов используемых при оказании стоматологической помощи как в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, так и в качестве платных медицинских услуг.
Сравнительно-правовой анализ позволил изучить отечественный опыт правового регулирования отношений в сфере предоставления стоматологических услуг, предложить пути совершенствования правового регулирования стоматологической помощи.
Таким образом, применение названных методов позволило осуществить комплексное изучение предмета исследования.
Эмпирическую базу исследования составили опубликованные данные Федеральной службы государственной статистики, Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства образования и науки, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, аналитические и статистические данные Стоматологической ассоциации России, материалы съездов Ассоциации общественных объединений Стоматологической Ассоциации России, клинические рекомендации (протоколы лечения) различных стоматологических заболеваний, опубликованные на сайте Ассоциации общественных объединений Стоматологической Ассоциации России (http://www.e-stomatology.ru)
Формулируя выводы и предложения мы опирались также на анализ официальных публикаций, стенограмм заседаний, заключений по рассматриваемым вопросам, размещенных на интернет- сайтах Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации Президента РФ, Правительства РФ, на портале «Открытое Правительство», Верховного Суда Российской Федерации, судов общей юрисдикции, В работе использовались материалы размещенные в Справочной Информационной системе «Консультант Плюс», научные журнальные публикации, данные средств массовой информации.
Практическая значимость исследования. Полученные в работе выводы могут быть использованы при чтении курсов лекций по медицинскому праву, по правовому регулированию отдельных видов врачебной деятельности, по правовому регулированию деятельности врача. Результаты исследования позволяют конкретизировать рекомендации по дальнейшей разработке вопросов правового закрепления прав различных групп населения, участвующих в оказании стоматологической помощи гражданам.
Материалы выпускной квалификационной работы могут быть использованы при подготовке учебной и методической литературы, а также в учебном процессе высших и средних учебных заведений как юридического, так и медицинского направления, могут послужить базой для проведения дальнейших научных следований в этой области.
Апробация работы. Основные положения и выводы, сформулированные в работе, отражены в публикациях автора:
1. Мосный Е.А. ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОЕ ПАРТНЕРСТВО КАК ИНСТРУМЕНТ СТИМУЛИРОВАНИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО БИЗНЕСА (НА ПРИМЕРЕ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ). Н. рук. Внукова В.А. Вестник СНО: еборник студенческих научных работ / отв. ред.: А.Г. Жихарев, К.А. Данилова. - Белгород: ИД «Белгород» НИУ «БелГУ», 2017. - с. 760-765
2. Внукова В.А., Мосный Е.А., Яковенко Т.И., Великородная М.В. О некоторых наиболее важных положениях договора с пациентом на предоставление платных медицинских услуг // Стоматология славянских государств: сборник трудов Х Международной практической конференции, посвященной 25-летию ЗАО «ОЭЗ «ВладМиВа» / Под ред. А.В. Цимбалистова, А.А. Копытова .- Белгород: ИД «Белгород» НИУ «БелГУ»,2017.- с.75-78
Структура и объем работы определены предметом исследования и логикой изложенного материала. Работа состоит из введения, 3 глав, объединяющих 10 параграфов, заключения, списка используемой литературы.
Научная новизна исследования определяется тем, что представленная работа является комплексным исследованием правового регулирования применения вспомогательных репродуктивных технологий, как в западных странах, так и в Российской Федерации, в которой детально проанализированы права и обязанности лиц, участвующих в применении разных методов лечения бесплодия, включая экстракорпоральное оплодотворение и имплантацию эмбриона.
Научная новизна заключается в применении комплексного подхода к вопросам правового регулирования отношений в стоматологических услуг населению. Автором рассмотрены и обоснованы виды стоматологической помощи, обосновано применение гарантии на стоматологические услуги и стоматологические изделия, определены различия между терминами стоматологическая услуга и стоматологическая помощь; детально рассмотрены вопросы правового регулирования не просто медицинских услуг, а особенности рекламы стоматологических услуг, рассмотрены вопросы о возможности возмещения расходов на оплату пациентом стоматологических услуг, предоставленных по программе государственных гарантий, разработано авторское определение услуги, которое, по мнению автора, является более емким, чем то, которое содержится в действующем Гражданском кодексе.
Результатом исследования являются предложения по внесению изменений и дополнений в действующее законодательство, направленные на устранение некоторых вопросов, которые в настоящее время не урегулированы или урегулированы недостаточно четко и однозначно.
На защиту выносятся следующие основные выводы и предложения:
Конкретные результаты исследования выражаются в следующих положениях, выносимых на защиту:
1. Сформулировано авторское определения услуги, которое с точки автора права наиболее полно отражает внутреннее содержание этого понятия:
Услуга - это результат непосредственного взаимодействия исполнителя и потребителя, собственная деятельность исполнителя, направленная на удовлетворение потребностей потребителя.
Наиболее важным признаком услуги, который отличает услугу, как объект права является то, что это действия на пользу, помощь кому-либо.
2. В ст. 310 ГК РФ содержит общее правило, согласно которому односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, кроме случаев прямо предусмотренных законом. Именно такое исключение содержится в ст. 32 Закона о защите прав потребителей, где сказано, что у потребителя есть право отказаться от исполнения договора о выполнении работ (оказании услуг) в любое время. Условием такого отказа является оплата исполнителю фактически понесенных им расходов, которые связанны с исполнением обязательств по конкретному договору. Эта же норма содержится в Правилах предоставления платных медицинских услуг. В этом случае потребитель (заказчик) обязан оплатить исполнителю фактически понесенные исполнителем расходы, которые связаны с исполнением обязательств по конкретному договору. Фактически понесенные расходы не могут содержать в себе норму прибыли. Речь идет о расходах, связанных именно с исполнением обязательств по заключенному договору, а не вообще понесенных исполнителем расходов.
3. Медицинская помощь, по сути, является системой отношений, возникающих между пациентом и врачом, в процессе которых больному устанавливается диагноз, проводятся необходимые мероприятия для восстановления здоровья или улучшения качества его жизни. Следовательно, медицинская помощь - процесс, всегда индивидуальный и уникальный, так как каждый человек болеет, страдает по-своему и неповторимо. Стандартизировать и сертифицировать медицинскую помощь, превратить ее в «товар» - невозможно. Медицинская помощь - комплекс мероприятий, действий в профессиональной деятельности, не имеет цены.
4. Услуга отличается от медицинской помощи тем, что она может быть товаром, так как является предметом договора и не всегда является жизненно необходимой. Медицинская услуга - категория чисто экономическая. По существу, услуга является нематериальным товаром, направленным на удовлетворение определенных потребностей. Медицинская услуга - это объект продажи в форме действий, конкретных выгод или удовлетворений.
Медицинская услуга - это результат деятельности всего хозяйствующего субъекта - медицинской организации, востребованный пациентом. Полагаем, что не всякая медицинская помощь является медицинской услугой и термин «медицинская услуга» не всегда может быть применен к деятельности медицинских работников.
5. Существенный недостаток стоматологической услуги может быть обнаружен в течение срока службы услуги. Это может быть:
а) неустранимый недостаток услуги. Например, сломался протез, съемный протез не держится, выпала пломба, прикус не изменился в лучшую сторону и т.д.
б) Недостаток. Дефект, который не может быть устранен без несоразмерных расходов или затрат времени. Имеет место в стоматологии когда коррекция, исправление стоит почти столько, сколько стоила сама услуга.
в) Дефект выявляется неоднократно. Проблема здесь состоит в том, что пациент может не соблюдать рекомендации, которые устно дал ему врач. Поэтому более правильно дать пациенту памятку по уходу за съемными протезами, а потом в карте зафиксировать нарушение (например, при сборе анамнеза, например, «жевала ириски», «не носила несколько дней» и т. п.)
г) Дефект проявляется вновь после его устранения.
Большая часть пациентов обращается с претензиями по поводу обнаружения существенных недостатков, поэтому даже после истечение гарантийного срока, но в течение срока службы медицинского изделия клиника должна их бесплатно устранить.
6. Сформулированы основные правила предоставления гарантийных обязательств в стоматологии:
а) Никогда невозможно дать стопроцентную гарантию на успех лечения.
б) Гарантия в стоматологии должна быть предоставлена только в случае, если положительный результат лечения в большей степени зависит от врача.
в) Наличие гарантии на лечение не снимает с пациента обязательств о четком и последовательном соблюдении всех назначений, предписаний и рекомендаций врача. Устанавливать гарантийный срок на медицинские услуги можно, не запрещено действующим законодательством, хотя делать это абсолютно необязательно.
В случае выявления существенных недостатков стоматологических услуг, в соответствии с требованиями п. 6 ст. 29 Закона РФ "О защите прав потребителей" претензии могут быть предъявлены в течение 10 лет.
г) Гарантийный срок может быть установлен только на такие медицинские изделия, работы или услуги, которые имеют овеществленный результат, — например, на услуги по протезированию.
7. Стандарты оказания медицинской помощи в стоматологии - требование сегодняшнего дня. Стандарты - единые требования к порядку диагностики и лечения больных с конкретными стоматологическими заболеваниями;
- оптимизация предоставления стоматологической медицинской помощи;
- нормативное требование оптимального объема, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациентам в разных медицинских учреждениях. От введения стоматологических стандартов выиграет и врач и пациент. Порядки и стандарты медицинской деятельности являются правовой основой для принятия решения о доброкачественности (полноте) оказания медицинской помощи.
8. Пациент имеет право на защиту нарушенных прав вне зависимости от того, состоял он в договорных отношениях с медицинской организации или договорных отношений между ним и медицинской организацией не было, то есть услуга предоставлялась в рамках ОМС или в рамках договора, заключенного с работодателем.
9. Действующее законодательство не рассматривает достижение запланированного результата как необходимый элемент договора на оказание услуг. Услуга признается некачественной, если нарушены стандарты ее оказания.
Главным достоянием любого человека с момента его рождения является здоровье. Только в сравнении с этой высшей ценностью можно определять социальные, экономические, духовные и другие ценности человека в отдельности и общества в целом.
Если здоровый человек способен покорить установленные, планируемые им самим жизненные устремления и цели, реализовать личные амбиции и желания, то отсутствие здоровья вынуждает любого изменить шкалу личных ценностей, не позволяет использовать в полной мере блага, доступные другим людям, использовать свой потенциал. Очевидно, что больной человек испытывает физические и нравственные страдания.
Здоровье каждого человека является основой существования здорового общества, поэтому охрана здоровья граждан вышла на уровень государственного приоритета.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет здоровье, как состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических недостатков.
Самым распространенным видом патологии человеческого организма являются болезни зубов и полости рта. Практически все люди (98-99%) с раннего детства и до старости нуждаются в тех или иных видах и объемах стоматологической помощи. В связи с этим и в развитых, и в развивающихся государствах стоматологическая служба потребляет около 10% всех финансовых ресурсов здравоохранения.
Однако в Российской Федерации финансирование стоматологической помощи в основном обеспечивается за счет прямых платежей пациентов, а государство выделяет на эти цели менее 4% общего объема бюджета здравоохранения.
Это наглядно свидетельствует об имеющейся недооценке проблем практической стоматологии со стороны органов управления здравоохранением. Хотя, очевидно, что болезни полости рта оказывают серьезное влияние на состояние организма в целом.
Многие исследователи полагают, что достаточно того факта, что в Гражданском кодексе содержится глава, посвященная предоставлению услуг населению, а так как стоматологические работники призваны предоставлять именно медицинские услуги, то действующей нормативной базы достаточно для правового регулирования возникающих отношений. Кроме того, в 2011 году принят Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», в котором, к сожалению, о стоматологической помощи даже не упоминается.
Очевидно по той же самой причине можно говорить о факте серьезного отставания уровня правового регулирования стоматологической помощи, предоставляемой населению. Отсутствует серьезная законодательная база, которая могла бы стать основой работы стоматологической службы в рыночных условиях, позволила бы гражданам получать качественную стоматологическую помощь, а врачам-стоматологам - чувствовать себя защищенными.
По-видимому, некоторую долю моральной ответственности за несовершенство нормативной в сфере предоставления стоматологических услуг должны нести исследователи, которые зачастую находятся вопросы правового регулирования более конъюнктурных, чем медицина, сфер деятельности, таких, например, как, банковская, внешнеэкономическая, страховая деятельность.
Конечно, в рамках одного исследования мы не смогли рассмотреть многие вопросы, очень актуальные для стоматологов, имеющие принципиальное правовое значение, однако, это является причиной для проведения дальнейших исследований в сфере правового регулирования отношений в стоматологической сфере.
Если здоровый человек способен покорить установленные, планируемые им самим жизненные устремления и цели, реализовать личные амбиции и желания, то отсутствие здоровья вынуждает любого изменить шкалу личных ценностей, не позволяет использовать в полной мере блага, доступные другим людям, использовать свой потенциал. Очевидно, что больной человек испытывает физические и нравственные страдания.
Здоровье каждого человека является основой существования здорового общества, поэтому охрана здоровья граждан вышла на уровень государственного приоритета.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет здоровье, как состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических недостатков.
Самым распространенным видом патологии человеческого организма являются болезни зубов и полости рта. Практически все люди (98-99%) с раннего детства и до старости нуждаются в тех или иных видах и объемах стоматологической помощи. В связи с этим и в развитых, и в развивающихся государствах стоматологическая служба потребляет около 10% всех финансовых ресурсов здравоохранения.
Однако в Российской Федерации финансирование стоматологической помощи в основном обеспечивается за счет прямых платежей пациентов, а государство выделяет на эти цели менее 4% общего объема бюджета здравоохранения.
Это наглядно свидетельствует об имеющейся недооценке проблем практической стоматологии со стороны органов управления здравоохранением. Хотя, очевидно, что болезни полости рта оказывают серьезное влияние на состояние организма в целом.
Многие исследователи полагают, что достаточно того факта, что в Гражданском кодексе содержится глава, посвященная предоставлению услуг населению, а так как стоматологические работники призваны предоставлять именно медицинские услуги, то действующей нормативной базы достаточно для правового регулирования возникающих отношений. Кроме того, в 2011 году принят Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», в котором, к сожалению, о стоматологической помощи даже не упоминается.
Очевидно по той же самой причине можно говорить о факте серьезного отставания уровня правового регулирования стоматологической помощи, предоставляемой населению. Отсутствует серьезная законодательная база, которая могла бы стать основой работы стоматологической службы в рыночных условиях, позволила бы гражданам получать качественную стоматологическую помощь, а врачам-стоматологам - чувствовать себя защищенными.
По-видимому, некоторую долю моральной ответственности за несовершенство нормативной в сфере предоставления стоматологических услуг должны нести исследователи, которые зачастую находятся вопросы правового регулирования более конъюнктурных, чем медицина, сфер деятельности, таких, например, как, банковская, внешнеэкономическая, страховая деятельность.
Конечно, в рамках одного исследования мы не смогли рассмотреть многие вопросы, очень актуальные для стоматологов, имеющие принципиальное правовое значение, однако, это является причиной для проведения дальнейших исследований в сфере правового регулирования отношений в стоматологической сфере.