Помощь студентам в учебе
Хирургическая тактика при гастроинтестинальных стромальных опухолях
|
Список сокращений 3
Актуальность 4
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Терминология 9
1.2 Клиническая картина 10
1.3 Диагностика 11
1.3.1 Рентгенографическое исследование органов брюшной полости 11
1.3.2 Видеоэзофагогастродуоденоскопия 12
1.3.3 Эндоультрасонографическое исследование 13
1.3.4 Компьютерная томография 13
1.3.5 Магнитно-резонансная томография 14
1.4 Патоморфология 14
1.4.1 Макро- и микроскопическое строение 14
1.4.2 Цитогенетика 15
1.4.3 ИГХ 16
1.5 Классификация 18
1.6 Лечение 22
Глава 2. Материалы и методы 28
Глава 3. Результаты 34
Заключение 46
Выводы 48
Список литературы 49
Приложения 60
Приложение 1
Актуальность 4
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Терминология 9
1.2 Клиническая картина 10
1.3 Диагностика 11
1.3.1 Рентгенографическое исследование органов брюшной полости 11
1.3.2 Видеоэзофагогастродуоденоскопия 12
1.3.3 Эндоультрасонографическое исследование 13
1.3.4 Компьютерная томография 13
1.3.5 Магнитно-резонансная томография 14
1.4 Патоморфология 14
1.4.1 Макро- и микроскопическое строение 14
1.4.2 Цитогенетика 15
1.4.3 ИГХ 16
1.5 Классификация 18
1.6 Лечение 22
Глава 2. Материалы и методы 28
Глава 3. Результаты 34
Заключение 46
Выводы 48
Список литературы 49
Приложения 60
Приложение 1
Гастроинтестинальными стромальными опухолями (gastrointestinal stromal tumors, GIST) называются новообразования, происходящие из клеток в гладкомышечных слоях стенки органов желудочно-кишечного тракта [14,10]. Данные опухоли являются самыми частыми мезенхимальными образованиями, составляющими около 75% всех сарком ЖКТ. Среди всех злокачественных новообразований пищеварительного тракта, GIST занимают около 0,9% по частоте выявления [11,74,55].
Отличия клинического течения от других мезенхимальных опухолей, гистологического и ИГХ- профиля, наличие таргетной терапии для данных опухолей, позволили выделить их в отдельную группу - GIST, в 1983 году M. Mazur и H. Clark. До этого момента их относили к группам нейрогенных или мышечных сарком [14].
По своей гистологической природе клетки GIST похожи на предшественники клеток Кахаля [4]. Они, в свою очередь, являются связующим звеном между метасимпатическими интрамуральными нервными сплетениями и клетками гладкой мускулатуры стенки ЖКТ. Таким образом, они принимают участие в создании последовательной перистальтической волны, обеспечивающей непрерывное продвижение пищеварительного комка по желудочно-кишечному тракту [74,4,42].
Сходство клеточного состава GIST и клеток Кахаля было доказано в результате обнаружения экспрессии протоонкогена KIT, ответственного за продукцию тирозинкиназного трансмембранного рецептора с-KIT (CD¬117), обнаруживаемого с помощью иммуногистохимического исследования. Данный рецептор отвечает за связь со стволовым клеточным фактором. В результате данного лиганд-опосредованного взаимодействия запускается каскад внутриклеточных реакций, отвечающих за пролиферацию и дифференцировку клеток Кахаля. Мутация в протоонкогене KIT, вызывает бесконтрольную активацию, в отсутствие лиганда, тирозинкиназного рецептора, приводящую к быстрому делению данных клеток [4,54,68].
Согласно данным онкологов США, GIST диагностируются примерно в 15 случаях среди 1 миллиона жителей в год. Число зарегистрированных случаев в США увеличивается на 5000 - 6000 тысяч ежегодно [11,4]. Последние данные показывают, что данная патология приблизительно в 1,5 раза чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин. Наиболее подвержены данному заболеванию лица старшей возрастной группы, в диапазоне 60 - 70 лет [20]. Наблюдения российских онкологов отличаются от зарубежных коллег. Так для России наиболее характерна заболеваемость GIST среди женского населения - 57,5% случаев, а средний возраст заболевших равен 54,4 лет [12,8].
Локализация GIST в желудке является самой частой и составляет порядка 60-70% (52% согласно Российскому реестру GIST) от всех диагностируемых новообразований данного типа [10]. Они также являются самыми частыми вариантами сарком желудка (до 94%) [46]. До 90% всех GIST желудка располагаются в проксимальных отделах. Довольно часто стромальные опухоли желудка остаются нераспознанными при жизни. Анализ гистологического материала, проведенного Японскими патоморфологами показал, что микроскопические GIST (размерами от нескольких миллиметров) имели место в 35 из 100 случаев пациентов с верифицированным раком желудка [50].
Второй, по частоте, локализацией данных новообразований является тонкая кишка, на которую приходится от 20% до 30% всех случаев. На долю толстой кишки суммарно приходится порядка 5%. Остальные 5% приходятся на такие редкие локализации, как пищевод, сальник, брыжейки тонкой и толстой кишки, забрюшинное пространство, желчный и мочевой пузырь, мочеточники [2]. Стоит отметить, что GIST пищевода очень сходен по своему строению с образованием желудка этой же группы. Однако клиническое течение его пищеводной локализации гораздо хуже [60].
Первичность локализации GIST вне ЖКТ довольно долго подвергалась сомнению. Однако недавние исследования показали, что так называемые экстрагастроинтестинальные стромальные опухоли (EGIST) имеют не метастатическую природу. К 2016 году в мире имелось 8 опубликованных случаев доказанных первичных EGIST печени [62].
Чаще всего опухоль локализуется в подслизистом слое стенки органов ЖКТ. Описаны случаи интрамуральной и субсерозной локализации GIST. Клиническая картина крайне вариабельна, и зависит от размеров образования, типа его роста и органа, из которого оно произрастает [12].
Наличие какой-либо клинической симптоматики выявляется, в среднем, в 70% случаев. Следует заметить, что отсутствие патогномоничных клинических проявлений GIST делает диагностику данных новообразований очень сложной задачей, так как эти клинические проявления наблюдаются при целом ряде доброкачественных заболеваний ЖКТ. В связи с чем, к моменту верификации диагноза около 50% случаев гастроинтестинальных стромальных опухолей осложняются наличием местного распространения или отдаленного метастазирования [14].
Самым частым симптомом являются боли в различных отделах живота, непосредственно связанные с локализацией процесса (более 50%). Боли имеют постоянный тянущий характер. Частой жалобой является чувство быстрого насыщения, вздутия живота, а так же тошнота и рвота [14,40,27].
Явления желудочно-кишечного кровотечения являются частыми спутниками GIST (около 30%). Нередко именно это проявление онкологического процесса является основанием для обращения пациента в хирургический стационар. В таком случае диагноз часто ставится по результатам гистологического и ИГХ-исследования операционного материала[40,64,27].
Клиническая картина перфорации полого органа и острой кишечной непроходимости при GIST встречается в 15% наблюдений. Данные состояния требуют неотложной хирургической помощи и являются, зачастую, первой причиной обращения пациента в стационар [14,40,64,27].
Остальные 30% опухолей текут бессимптомно, и являются случайной находкой при выполнении ВЭГДС или СКТ. Около 10% всех стромальных новообразований ЖКТ являются случайной находкой при проведении аутопсий. Столь высокий процент течения заболевания без клинических проявлений определяет высокий риск генерализации процесса, в связи с отсутствием адекватного лечения [40,64,27].
В настоящий момент, применение хирургических методов при GIST является золотым стандартом лечения, при отсутствии отдаленных метастазов. Не стоит забывать, что риск рецидива при местно-распространенном процессе после хирургического лечения довольно велик и составляет порядка 33% [14,11]. В настоящее время существует множество техник хирургических вмешательств с использованием малоинвазивных технологий. К ним относят лапароскопию, а так же, появившиеся сравнительно недавно, эндоскопические методы лечения подслизистых образований, такие как эндоскопические подслизистые диссекции, эндоскопические полнослойные резекции, подслизистые туннельные резекции и другие варианты [66]. Но, несмотря на все преимущества малоинвазивного подхода, применение традиционных методов оперативного лечения с использованием лапаротомного доступа до сих пор используются у большинства пациентов. Отсутствие четких критериев выбора характера оперативного вмешательства, затрудняет построение тактического алгоритма хирургического лечения.
Цель исследования: Проанализировать непосредственные результаты хирургического лечения GIST.
Задачи исследования:
1. Сравнить малоинвазивные и традиционные методы хирургического лечения GIST.
2. Определить роль характеристик новообразования при выборе хирургической тактики.
3. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с GIST различной локализации.
4. Предложить алгоритм выбора хирургического метода лечения GIST.
Отличия клинического течения от других мезенхимальных опухолей, гистологического и ИГХ- профиля, наличие таргетной терапии для данных опухолей, позволили выделить их в отдельную группу - GIST, в 1983 году M. Mazur и H. Clark. До этого момента их относили к группам нейрогенных или мышечных сарком [14].
По своей гистологической природе клетки GIST похожи на предшественники клеток Кахаля [4]. Они, в свою очередь, являются связующим звеном между метасимпатическими интрамуральными нервными сплетениями и клетками гладкой мускулатуры стенки ЖКТ. Таким образом, они принимают участие в создании последовательной перистальтической волны, обеспечивающей непрерывное продвижение пищеварительного комка по желудочно-кишечному тракту [74,4,42].
Сходство клеточного состава GIST и клеток Кахаля было доказано в результате обнаружения экспрессии протоонкогена KIT, ответственного за продукцию тирозинкиназного трансмембранного рецептора с-KIT (CD¬117), обнаруживаемого с помощью иммуногистохимического исследования. Данный рецептор отвечает за связь со стволовым клеточным фактором. В результате данного лиганд-опосредованного взаимодействия запускается каскад внутриклеточных реакций, отвечающих за пролиферацию и дифференцировку клеток Кахаля. Мутация в протоонкогене KIT, вызывает бесконтрольную активацию, в отсутствие лиганда, тирозинкиназного рецептора, приводящую к быстрому делению данных клеток [4,54,68].
Согласно данным онкологов США, GIST диагностируются примерно в 15 случаях среди 1 миллиона жителей в год. Число зарегистрированных случаев в США увеличивается на 5000 - 6000 тысяч ежегодно [11,4]. Последние данные показывают, что данная патология приблизительно в 1,5 раза чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин. Наиболее подвержены данному заболеванию лица старшей возрастной группы, в диапазоне 60 - 70 лет [20]. Наблюдения российских онкологов отличаются от зарубежных коллег. Так для России наиболее характерна заболеваемость GIST среди женского населения - 57,5% случаев, а средний возраст заболевших равен 54,4 лет [12,8].
Локализация GIST в желудке является самой частой и составляет порядка 60-70% (52% согласно Российскому реестру GIST) от всех диагностируемых новообразований данного типа [10]. Они также являются самыми частыми вариантами сарком желудка (до 94%) [46]. До 90% всех GIST желудка располагаются в проксимальных отделах. Довольно часто стромальные опухоли желудка остаются нераспознанными при жизни. Анализ гистологического материала, проведенного Японскими патоморфологами показал, что микроскопические GIST (размерами от нескольких миллиметров) имели место в 35 из 100 случаев пациентов с верифицированным раком желудка [50].
Второй, по частоте, локализацией данных новообразований является тонкая кишка, на которую приходится от 20% до 30% всех случаев. На долю толстой кишки суммарно приходится порядка 5%. Остальные 5% приходятся на такие редкие локализации, как пищевод, сальник, брыжейки тонкой и толстой кишки, забрюшинное пространство, желчный и мочевой пузырь, мочеточники [2]. Стоит отметить, что GIST пищевода очень сходен по своему строению с образованием желудка этой же группы. Однако клиническое течение его пищеводной локализации гораздо хуже [60].
Первичность локализации GIST вне ЖКТ довольно долго подвергалась сомнению. Однако недавние исследования показали, что так называемые экстрагастроинтестинальные стромальные опухоли (EGIST) имеют не метастатическую природу. К 2016 году в мире имелось 8 опубликованных случаев доказанных первичных EGIST печени [62].
Чаще всего опухоль локализуется в подслизистом слое стенки органов ЖКТ. Описаны случаи интрамуральной и субсерозной локализации GIST. Клиническая картина крайне вариабельна, и зависит от размеров образования, типа его роста и органа, из которого оно произрастает [12].
Наличие какой-либо клинической симптоматики выявляется, в среднем, в 70% случаев. Следует заметить, что отсутствие патогномоничных клинических проявлений GIST делает диагностику данных новообразований очень сложной задачей, так как эти клинические проявления наблюдаются при целом ряде доброкачественных заболеваний ЖКТ. В связи с чем, к моменту верификации диагноза около 50% случаев гастроинтестинальных стромальных опухолей осложняются наличием местного распространения или отдаленного метастазирования [14].
Самым частым симптомом являются боли в различных отделах живота, непосредственно связанные с локализацией процесса (более 50%). Боли имеют постоянный тянущий характер. Частой жалобой является чувство быстрого насыщения, вздутия живота, а так же тошнота и рвота [14,40,27].
Явления желудочно-кишечного кровотечения являются частыми спутниками GIST (около 30%). Нередко именно это проявление онкологического процесса является основанием для обращения пациента в хирургический стационар. В таком случае диагноз часто ставится по результатам гистологического и ИГХ-исследования операционного материала[40,64,27].
Клиническая картина перфорации полого органа и острой кишечной непроходимости при GIST встречается в 15% наблюдений. Данные состояния требуют неотложной хирургической помощи и являются, зачастую, первой причиной обращения пациента в стационар [14,40,64,27].
Остальные 30% опухолей текут бессимптомно, и являются случайной находкой при выполнении ВЭГДС или СКТ. Около 10% всех стромальных новообразований ЖКТ являются случайной находкой при проведении аутопсий. Столь высокий процент течения заболевания без клинических проявлений определяет высокий риск генерализации процесса, в связи с отсутствием адекватного лечения [40,64,27].
В настоящий момент, применение хирургических методов при GIST является золотым стандартом лечения, при отсутствии отдаленных метастазов. Не стоит забывать, что риск рецидива при местно-распространенном процессе после хирургического лечения довольно велик и составляет порядка 33% [14,11]. В настоящее время существует множество техник хирургических вмешательств с использованием малоинвазивных технологий. К ним относят лапароскопию, а так же, появившиеся сравнительно недавно, эндоскопические методы лечения подслизистых образований, такие как эндоскопические подслизистые диссекции, эндоскопические полнослойные резекции, подслизистые туннельные резекции и другие варианты [66]. Но, несмотря на все преимущества малоинвазивного подхода, применение традиционных методов оперативного лечения с использованием лапаротомного доступа до сих пор используются у большинства пациентов. Отсутствие четких критериев выбора характера оперативного вмешательства, затрудняет построение тактического алгоритма хирургического лечения.
Цель исследования: Проанализировать непосредственные результаты хирургического лечения GIST.
Задачи исследования:
1. Сравнить малоинвазивные и традиционные методы хирургического лечения GIST.
2. Определить роль характеристик новообразования при выборе хирургической тактики.
3. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с GIST различной локализации.
4. Предложить алгоритм выбора хирургического метода лечения GIST.
Несмотря на то, что хирургическое лечение гастроинтестинальных стромальных опухолей считается основным этапом мультидисциплинарного подхода, в настоящее время, вопрос о выборе метода оперативного лечения до сих пор остается актуальным.
В настоящее время, широко используются традиционные методы хирургического лечения. Внедрение малоинвазивных хирургических методов позволяет проводить радикальные операции при GIST с меньшим риском неблагоприятных осложнений и функциональных нарушений в послеоперационном периоде. Однако далеко не все локализации опухолей доступны малоинвазивным методам, или являются безопасными для их использования. Проблема отсутствия четкого алгоритма выбора тактики хирургического лечения, основанного на локализации и размере новообразования, затрудняет выбор метода лечения для каждого конкретного пациента.
В силу особенностей клинического течения, GIST трудно диагностируемы на ранних этапах. Отсроченная во времени постановка окончательного диагноза приводит к увеличению размеров новообразования, что сокращает технические возможности для проведения малоинвазивного вмешательства. Бессимптомное течение особенно опасно для пациентов с образованиями тонкой кишки, так как именно в таких случаях они попадают в хирургический стационар в экстренном порядке в связи с осложнениями (кишечная непроходимость, кровотечение) основного заболевания.
В ходе исследования были проанализированы истории болезни 87 пациентов, находившихся на лечении в клинической больнице № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, ФГБУ «СПМЦ» Министерства Здравоохранения России, НИИ Онкологии имени Н.Н. Петрова Министерства Здравоохранения Российской федерации, в период с 2009 по 2015 год.
У 71 пациента (81,6%) опухоль располагалась в желудке, в 16 случаях (18,4%) - в тонкой кишке. Размер новообразований варьировал от 1 см до 35см. Среди выбранных пациентов, преобладали женщины в возрасте от 60 до 75 лет.
Проведенное изучение клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, а так же собранных отдаленных результатов, позволило сформировать группы исследования. Пациенты были разделены по локализации образований, и размеру (более 5 см и менее 5 см). Для каждой конкретной локализации и размера проводилась оценка результатов как малоинвазивного, так и традиционного хирургического лечения.
Пациентам, оперированным традиционно, проводились, в различном объеме, резекции желудка и гастрэктомии, резекции кишки и ПДР. Малоинвазивные методы среди выбранных пациентов были представлены лапароскопическими вариантами wedge-резекций желудка, резекциями кишки, а так же эндоскопическими методами, такими как ESD, STER и EFTR. Лимфодиссекция не проводилась, в виду крайне редкого лимфогенного метастазирования, и отсутствия видимых изменений регионарных лимфатических узлов по данным СКТ и интраоперационной ревизии.
Исходя из данных о длительности пребывания пациентов в стационаре, явлениях осложнений в раннем послеоперационном или интраоперационном периоде, а так же их характере, состоянии пациентов, жалоб в послеоперационном периоде, оценки качества жизни, делались выводы о преимуществе использования того или иного метода оперативного лечения для образований конкретной локализации и размера.
Выбор метода оперативного лечения, основываясь на локализации и размере GIST, позволит не только улучшить результаты хирургического лечения, но и свести риск развития осложнений в послеоперационном периоде, угрожающих здоровью и снижающих качество жизни пациента, к минимуму. Четкий алгоритм позволит стандартизировать хирургическое лечение, что приведет к сокращению неблагоприятных результатов.
В настоящее время, широко используются традиционные методы хирургического лечения. Внедрение малоинвазивных хирургических методов позволяет проводить радикальные операции при GIST с меньшим риском неблагоприятных осложнений и функциональных нарушений в послеоперационном периоде. Однако далеко не все локализации опухолей доступны малоинвазивным методам, или являются безопасными для их использования. Проблема отсутствия четкого алгоритма выбора тактики хирургического лечения, основанного на локализации и размере новообразования, затрудняет выбор метода лечения для каждого конкретного пациента.
В силу особенностей клинического течения, GIST трудно диагностируемы на ранних этапах. Отсроченная во времени постановка окончательного диагноза приводит к увеличению размеров новообразования, что сокращает технические возможности для проведения малоинвазивного вмешательства. Бессимптомное течение особенно опасно для пациентов с образованиями тонкой кишки, так как именно в таких случаях они попадают в хирургический стационар в экстренном порядке в связи с осложнениями (кишечная непроходимость, кровотечение) основного заболевания.
В ходе исследования были проанализированы истории болезни 87 пациентов, находившихся на лечении в клинической больнице № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, ФГБУ «СПМЦ» Министерства Здравоохранения России, НИИ Онкологии имени Н.Н. Петрова Министерства Здравоохранения Российской федерации, в период с 2009 по 2015 год.
У 71 пациента (81,6%) опухоль располагалась в желудке, в 16 случаях (18,4%) - в тонкой кишке. Размер новообразований варьировал от 1 см до 35см. Среди выбранных пациентов, преобладали женщины в возрасте от 60 до 75 лет.
Проведенное изучение клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, а так же собранных отдаленных результатов, позволило сформировать группы исследования. Пациенты были разделены по локализации образований, и размеру (более 5 см и менее 5 см). Для каждой конкретной локализации и размера проводилась оценка результатов как малоинвазивного, так и традиционного хирургического лечения.
Пациентам, оперированным традиционно, проводились, в различном объеме, резекции желудка и гастрэктомии, резекции кишки и ПДР. Малоинвазивные методы среди выбранных пациентов были представлены лапароскопическими вариантами wedge-резекций желудка, резекциями кишки, а так же эндоскопическими методами, такими как ESD, STER и EFTR. Лимфодиссекция не проводилась, в виду крайне редкого лимфогенного метастазирования, и отсутствия видимых изменений регионарных лимфатических узлов по данным СКТ и интраоперационной ревизии.
Исходя из данных о длительности пребывания пациентов в стационаре, явлениях осложнений в раннем послеоперационном или интраоперационном периоде, а так же их характере, состоянии пациентов, жалоб в послеоперационном периоде, оценки качества жизни, делались выводы о преимуществе использования того или иного метода оперативного лечения для образований конкретной локализации и размера.
Выбор метода оперативного лечения, основываясь на локализации и размере GIST, позволит не только улучшить результаты хирургического лечения, но и свести риск развития осложнений в послеоперационном периоде, угрожающих здоровью и снижающих качество жизни пациента, к минимуму. Четкий алгоритм позволит стандартизировать хирургическое лечение, что приведет к сокращению неблагоприятных результатов.