Сравнительная характеристика чувствительности и специфичности шкал, используемых для диагностики сепсиса у пострадавших с шокогенной термической травмой
|
Список сокращений 4
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Современные подходы к клинической диагностике сепсиса 9
1.2 Обзор критериев, применяемых для диагностики ожогового
сепсиса
..10
1.3 Клинико- морфологическое сопоставление диагноза «сепсис»..15
Глава 2. Материал и методы 18
2.1 Материал исследования 18
2.2 Методы исследования , 18
2.2.1 Клинические методы исследования 18
2.2.2 Микробиологические методы исследования , 22
2.2.3 Морфологические методы исследования 22
2.3 Дизайн исследования 25
2.4 Статистическая обработка результатов 28
Глава 3. Результаты 29
3.1 Сравнительная характеристика шкал и критериев, применяемых
для диагностики ожогового сепсиса 29
3.2 Сравнение оценки по клиническим шкалам у пациентов с
документированной инфекцией и без нее
36
3.3 Сравнение прогностической ценности критериев для развития
септического шока
39
3.4 Сравнение групп по результатам аутопсии 44
3.5 Оценка чувствительности и специфичности морфологических
критериев сепсиса
48
Заключение 52
Выводы 55
Список литературы 56
ПРИЛОЖЕНИЕ
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Современные подходы к клинической диагностике сепсиса 9
1.2 Обзор критериев, применяемых для диагностики ожогового
сепсиса
..10
1.3 Клинико- морфологическое сопоставление диагноза «сепсис»..15
Глава 2. Материал и методы 18
2.1 Материал исследования 18
2.2 Методы исследования , 18
2.2.1 Клинические методы исследования 18
2.2.2 Микробиологические методы исследования , 22
2.2.3 Морфологические методы исследования 22
2.3 Дизайн исследования 25
2.4 Статистическая обработка результатов 28
Глава 3. Результаты 29
3.1 Сравнительная характеристика шкал и критериев, применяемых
для диагностики ожогового сепсиса 29
3.2 Сравнение оценки по клиническим шкалам у пациентов с
документированной инфекцией и без нее
36
3.3 Сравнение прогностической ценности критериев для развития
септического шока
39
3.4 Сравнение групп по результатам аутопсии 44
3.5 Оценка чувствительности и специфичности морфологических
критериев сепсиса
48
Заключение 52
Выводы 55
Список литературы 56
ПРИЛОЖЕНИЕ
Ожоги являются одним из самых тяжелых видов травм, обуславливающих высокую смертность. Кроме того, ожоги являются одним из самых экономически затратных видов травматического повреждения вследствие длительной госпитализации, больших затрат на медикаменты, расходный материал, последующую реабилитацию и коррекцию косметических и функциональных дефектов у таких пациентов [7]. Несмотря на значительные успехи в лечении ожоговых больных, обусловленных совершенствованием хирургической тактики, мер ухода и терапевтических алгоритмов, смертность остается достаточно высокой и составляет в среднем от 1,8% до 34% при ожогах до 50% площади поверхности тела [37].
Основной причиной смерти пациентов, переживших период ожогового шока, является развитие множественной органной дисфункции, обуславливающее летальность в 50 - 70% случаев [24]. Сепсис, рассматриваемый ранее как синдром системного воспалительного ответа на инфекцию [10], обуславливал от 70 до 100% случаев развития МОД [4, 24].
Диагностика ожогового сепсиса представляется достаточно трудной задачей для клиницистов. В течение многих лет сепсис рассматривался как частный случай системной воспалительной реакции. Однако, у пострадавших с ожогами имеет место раннее формирование и длительное течение ССВО, обусловленное наличием большого объема некротических тканей, ишемического-реперфузионного повреждения, бактериальной транслокацией из кишечника вследствие нарушения целостности эпителиального барьера, формированием гиперметаболического синдрома [4]. Кроме того, у ожоговых пациентов одновременно представлено несколько потенциальных очагов инфекции: ожоговые раны, повреждения эпителиального барьера дыхательных путей вследствие ингаляционной травмы и т.д. Таким образом, классические диагностические подходы оказываются неэффективными у таких пациентов. С учетом данных особенностей, Американская ожоговая ассоциация в 2007 году опубликовала критерии клинической диагностики сепсиса у обожженных [15]. В этом же году Китайская медицинская ассоциация опубликовала свои критерии ожогового сепсиса [34]. В Европе используются критерии, разработанные Французской ожоговой ассоциацией в 2011 году [36]. Однако, литературные данные по использованию данных шкал весьма ограничены, и в основном публикации основаны на анализе американских критериев. Комплексное сравнение данных шкал не описано в доступных нам источниках литературы.
Во многих случаях диагностика сепсиса у пациентов связана с обнаружением микроорганизмов в стерильных средах организма. Однако, полноценная микробиологическая диагностика занимает длительное время, а рекомендации по лечению сепсиса предписывают раннее назначение антибиотикотерапии [10]. Таким образом, представляется актуальным проанализировать корреляцию оценок по различным шкалам с эпизодами бактериемии у ожоговых больных.
Кроме того, изменяется и взгляд на трактовку сепсиса в целом. Так, в феврале 2016 года были опубликованы материалы Третьей согласительной конференции по сепсису. Было принято решение отказаться от определения сепсиса как синдрома системного воспалительного ответа на инфекцию, поскольку ССВО не носит специфичный характер, и на данный момент сепсис определяется как множественная органная дисфункция, возникшая в прямой связи с инфекций вследствие дисрегуляции иммунного ответа [38]. Однако, исследований по связи новых диагностических критериев и ожогового сепсиса на данный момент нет.
Широко известна прогностическая ценность некоторых шкал, применяемых для диагностики сепсиса. Так, например, многократно было подтверждено, что оценка тяжести органной дисфункции по шкале SOFA на различные сроки от момента госпитализации имеет значение в прогнозировании неблагоприятного исхода, 28-дневной летальности [41]. Специализированные шкалы, разработанные для диагностики ожогового сепсиса, несмотря на свою первоначальную диагностическую роль, могут играть и прогностическую, так как во многом базируются на элементах органной дисфункции. Однако, в доступной нам литературе такого анализа не проводилось.
Существуют определенные сложности в морфологической верификации сепсиса. В России традиционно рассматриваются две патоморфологические формы сепсиса - септицемия (т.е. посмертный высев микроорганизмов из стерильных сред и органов) и септикопиемия (т.е. формирование микро- и макроскопических метастатических гнойных очагов). Стоит отметить, что за рубежом данная классификация не используется. Далеко не всегда пациенты, умершие с клинической картиной сепсиса, имеют его патоморфологический субстрат: так, имеются литературные данные о том, что расхождение прижизненного и посмертного диагноза в данном случае составляет до 15% всех случаев, при этом в 4% случаев расхождения были признаны как повлиявшие на наступление летального исхода [21]. Таким образом, представляется актуальным клинико-морфологическое сопоставление и оценка чувствительности и специфичности клинических данных для формирования определенной патоморфологической картины сепсиса.
Цель исследования: провести анализ чувствительности и специфичности различных шкал и критериев, используемых для диагностики ожогового сепсиса.
Задачи исследования:
1. Оценить значимость клинико-лабораторных критериев сепсиса у пострадавших с термической травмой.
2. Провести анализ чувствительности и специфичности диагностических моделей ожогового сепсиса.
3. Оценить предиктивную способность критериев для прогноза развития септического шока.
4. Определить значимость неспецифических морфологических критериев для констатации сепсиса.
Научно-практическая значимость:
1. Впервые проведен комплексный анализ значимости различных клинико-лабораторных критериев для диагностики сепсиса
2. Впервые проведен анализ чувствительности и специфичности специализированных международных критериев для диагностики ожогового сепсиса
3. Определена значимость неспецифических патоморфологических признаков для констатации сепсиса
Основной причиной смерти пациентов, переживших период ожогового шока, является развитие множественной органной дисфункции, обуславливающее летальность в 50 - 70% случаев [24]. Сепсис, рассматриваемый ранее как синдром системного воспалительного ответа на инфекцию [10], обуславливал от 70 до 100% случаев развития МОД [4, 24].
Диагностика ожогового сепсиса представляется достаточно трудной задачей для клиницистов. В течение многих лет сепсис рассматривался как частный случай системной воспалительной реакции. Однако, у пострадавших с ожогами имеет место раннее формирование и длительное течение ССВО, обусловленное наличием большого объема некротических тканей, ишемического-реперфузионного повреждения, бактериальной транслокацией из кишечника вследствие нарушения целостности эпителиального барьера, формированием гиперметаболического синдрома [4]. Кроме того, у ожоговых пациентов одновременно представлено несколько потенциальных очагов инфекции: ожоговые раны, повреждения эпителиального барьера дыхательных путей вследствие ингаляционной травмы и т.д. Таким образом, классические диагностические подходы оказываются неэффективными у таких пациентов. С учетом данных особенностей, Американская ожоговая ассоциация в 2007 году опубликовала критерии клинической диагностики сепсиса у обожженных [15]. В этом же году Китайская медицинская ассоциация опубликовала свои критерии ожогового сепсиса [34]. В Европе используются критерии, разработанные Французской ожоговой ассоциацией в 2011 году [36]. Однако, литературные данные по использованию данных шкал весьма ограничены, и в основном публикации основаны на анализе американских критериев. Комплексное сравнение данных шкал не описано в доступных нам источниках литературы.
Во многих случаях диагностика сепсиса у пациентов связана с обнаружением микроорганизмов в стерильных средах организма. Однако, полноценная микробиологическая диагностика занимает длительное время, а рекомендации по лечению сепсиса предписывают раннее назначение антибиотикотерапии [10]. Таким образом, представляется актуальным проанализировать корреляцию оценок по различным шкалам с эпизодами бактериемии у ожоговых больных.
Кроме того, изменяется и взгляд на трактовку сепсиса в целом. Так, в феврале 2016 года были опубликованы материалы Третьей согласительной конференции по сепсису. Было принято решение отказаться от определения сепсиса как синдрома системного воспалительного ответа на инфекцию, поскольку ССВО не носит специфичный характер, и на данный момент сепсис определяется как множественная органная дисфункция, возникшая в прямой связи с инфекций вследствие дисрегуляции иммунного ответа [38]. Однако, исследований по связи новых диагностических критериев и ожогового сепсиса на данный момент нет.
Широко известна прогностическая ценность некоторых шкал, применяемых для диагностики сепсиса. Так, например, многократно было подтверждено, что оценка тяжести органной дисфункции по шкале SOFA на различные сроки от момента госпитализации имеет значение в прогнозировании неблагоприятного исхода, 28-дневной летальности [41]. Специализированные шкалы, разработанные для диагностики ожогового сепсиса, несмотря на свою первоначальную диагностическую роль, могут играть и прогностическую, так как во многом базируются на элементах органной дисфункции. Однако, в доступной нам литературе такого анализа не проводилось.
Существуют определенные сложности в морфологической верификации сепсиса. В России традиционно рассматриваются две патоморфологические формы сепсиса - септицемия (т.е. посмертный высев микроорганизмов из стерильных сред и органов) и септикопиемия (т.е. формирование микро- и макроскопических метастатических гнойных очагов). Стоит отметить, что за рубежом данная классификация не используется. Далеко не всегда пациенты, умершие с клинической картиной сепсиса, имеют его патоморфологический субстрат: так, имеются литературные данные о том, что расхождение прижизненного и посмертного диагноза в данном случае составляет до 15% всех случаев, при этом в 4% случаев расхождения были признаны как повлиявшие на наступление летального исхода [21]. Таким образом, представляется актуальным клинико-морфологическое сопоставление и оценка чувствительности и специфичности клинических данных для формирования определенной патоморфологической картины сепсиса.
Цель исследования: провести анализ чувствительности и специфичности различных шкал и критериев, используемых для диагностики ожогового сепсиса.
Задачи исследования:
1. Оценить значимость клинико-лабораторных критериев сепсиса у пострадавших с термической травмой.
2. Провести анализ чувствительности и специфичности диагностических моделей ожогового сепсиса.
3. Оценить предиктивную способность критериев для прогноза развития септического шока.
4. Определить значимость неспецифических морфологических критериев для констатации сепсиса.
Научно-практическая значимость:
1. Впервые проведен комплексный анализ значимости различных клинико-лабораторных критериев для диагностики сепсиса
2. Впервые проведен анализ чувствительности и специфичности специализированных международных критериев для диагностики ожогового сепсиса
3. Определена значимость неспецифических патоморфологических признаков для констатации сепсиса
1. Наиболее значимыми клинико-лабораторными критериями различных диагностических моделей ожогового сепсиса являются: тахикардия, гипер и гипотермия, лейкоцитоз, количество незрелых нейтрофилов, тромбоцитопения, энтеральная недостаточность, гипотензия, гипернатриемия. Среди компонентов множественной органной дисфункции ведущими синдромами являются коагулопатия, дыхательная и сердечно¬сосудистая недостаточность.
2. Наибольшей чувствительностью и специфичностью (57,9% и 100% соответственно) обладают китайские критерии ожогового сепсиса, при этом у пациентов с документированной инфекцией информационно значимым для подтверждения диагноза ожогового сепсиса является наличие 4 критериев.
3. Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, тромбоцитопения на 2-4 сутки являются предикторами развития септического шока.
4. При постановке клинико-анатомического диагноза «сепсис» целесообразно сопоставление клинической и морфологической картины, включающую в себя специфические и неспецифических морфологические критерии сепсиса, которые характеризуют воспалительную реакцию и повреждение внутренних органов.
2. Наибольшей чувствительностью и специфичностью (57,9% и 100% соответственно) обладают китайские критерии ожогового сепсиса, при этом у пациентов с документированной инфекцией информационно значимым для подтверждения диагноза ожогового сепсиса является наличие 4 критериев.
3. Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, тромбоцитопения на 2-4 сутки являются предикторами развития септического шока.
4. При постановке клинико-анатомического диагноза «сепсис» целесообразно сопоставление клинической и морфологической картины, включающую в себя специфические и неспецифических морфологические критерии сепсиса, которые характеризуют воспалительную реакцию и повреждение внутренних органов.
Подобные работы
- Сравнительная характеристика чувствительности и специфичности шкал, используемых для диагностики сепсиса у пострадавших с шокогенной термической травмой
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4380 р. Год сдачи: 2016