Список сокращений 3
Используемые термины 4
Введение 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8
1.1 Распространенность внутричерепных осложнений у пациентов с
травматической назальной ликвореей 8
1.2 Роль кровопотери и гемотрансфузии в развитии внутричерепных
инфекционных осложнений 11
1.3 Этиопатогенетические и клинические особенности инфекционно-
воспалительных внутричерепных осложнений у пациентов с сочетанной черепно-лицевой травмой 12
1.4 Актуальные проблемы диагностики и лечения и профилактики гнойно-воспалительных внутричерепных осложнений на современном этапе 16
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая характеристика клинического материала 18
2.2 Методы исследования 20
ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 24
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 26
4.1 Результаты бактериологических исследований гнойно-воспалительных внутричерепных осложнений у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой
травмой осложненной назальной ликвореей 29
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 36
ВЫВОДЫ 40
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Гнойно-воспалительные внутричерепные осложнения у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой и назальной ликвореей до настоящего времени являются сложной междисциплинарной проблемой. Ввиду анатомической общности мозгового и лицевого отделов черепа и клинических особенностей данные осложнения являются предметом заинтересованности не только челюстно-лицевых хирургов и отоларингологов, но и нейрохирургов, а так же микробиологов.
Среди пациентов с травматической назальной ликвореей гнойно-воспалительные внутричерепные осложнения встречаются с частотой от 3,2 до 6,39 % ( Lin Y. S. et al., 2009; Patel. K. et al., 2014 ) и сохраняют доминирующее положение среди причин неблагоприятных исходов травм. Особенностью этиологии гнойно-воспалительных внутричерепных осложнений является характер флоры первичного очага инфекционного процесса. Результаты микробиологических исследований, показывают устойчивость выделенных микроорганизмов к широкому спектру антибактериальных препаратов. Многие вопросы касающиеся этиологии и патогенеза, а так же профилактики и лечения внутричерепных гнойно-воспалительных осложнений по сей день остаются недостаточно изученными, что объясняет высокий интерес к ним ученых.
В последние годы происходит широкое и подчас нерациональное применение антибиотиков при лечении пациентов с сочетанной черепно-лицевой травмой и назальной ликвореей, что привело к изменению качественного состава микрофлоры и повысило ее устойчивость к антибактериальным препаратам, подавлению иммунной защиты экологическими факторами, аллергизации организма (Сергеев С.М., 2004, Штопин А.И., 2005). Все это убедительно доказывает, что проблема профилактики гнойно-воспалительных осложнений является актуальной и требует разработки и внедрения новых технологий.
Учитывая то, что микробные агенты проникают в полость черепа из полости носа и воздухоносных пазух, в особенности при наличии тугой тампонады носовых ходов в течении нескольких суток, белее перспективным направлением в борьбе с внутричерепными гнойно-воспалительными осложнениями у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой является профилактика, в особенности местного характера. Кроме того, применение методов местной профилактики снижает медикаментозную нагрузку на организм, и предотвращает сенсибилизацию организма, а так же развитие токсических и иммуносупрессивных осложнений.
Цель исследования:
Разработать систему профилактики инфекционных осложнений риноликвореи среди пациентов с черепно-лицевой травмой за счет местного применения препарата «Аргокол».
Задачи исследования:
1. Проанализировать состав микрофлоры полости носа у пациентов с травматической риноликвореей;
2. Оценить антимикробную активность препарата «Аргокол» в отношении изолятор выделенных у пациентов с травматической риноликвореей;
3. Оценить эффективность тампоны полости носа с препаратом «Аргокол» клинически и бактериологически;
4. Сравнить эффективность применения тампонады полости носа с препаратом «Аргокол» для профилактики внутрибольничных осложнения травматической риноликвореи.
Представлены результаты обследования и лечения 20 пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой осложненной назальной ликвореей . Возраст больных варьировал от 18-х до 68 лет, мужчин было - 16 (80%), женщин -4 (20%).
Все пострадавшие были нами разделены на две группы (по 10 пострадавших) в зависимости от метода местной профилактики проникновения микробных агентов в полость черепа.
Всем пострадавшим с момента поступления в стационар и проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее: осмотр челюстное-лицевого хирурга, клинико-неврологическое, рентгенологическое, компьютерно-томографическое (КТ), отоларингологическое, нейроофтальмологическое исследования, бактериологическое исследования.
Результаты исследований позволили нам выявить повреждения костных структур лицевого и мозгового отделов черепа, заинтересованность мозга, мозговых оболочек, микробный пейзаж.
Бактериологическое исследование проводилось с целью обеспечения эффективности лечения, а так же профилактики инфекционных внутричерепных осложнений.
Верификацию микроорганизмов проводили с учетом их морфологических особенностей (окраска по Граму), ферментативные и культуральные свойства (сбраживание маннита и глюкозы в анаэробных условиях, лецитиназная и др.).
Применялась комплексная тактика лечения пострадавших, которая сочетала в себе современный протокол интенсивной терапии ведения открытой нейротравмы, стандарт интенсивной терапии пациента с повреждениями костей лицевого отдела черепа. Все пострадавшие находились в исходно тяжелом состоянии, находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Учитывая наличие у всех пострадавших (20 человек) продолжающейся гемоликворей, всем проводилась механическая остановка ликвореи марлевыми турундами. Всем пострадавшим 1 группы (контрольной) тампонада проводилась турундами пропитаными синтомициновой мазью, 2 группе пострадавших турунды пропитаны мазью «Аргакол». Всем пострадавшим ( 20 человек) трехкратно ( при поступлении, 3 сутки, 7 сутки) брались посевы из носоглотки на флору и чувствительность к антибиотикам.
Стартовая (эмпирическая) антибактериальная терапия является на сегодняшний день основой интенсивной медикаментозной профилактикой гнойно-септических осложнений у пациентов с ликвореей. Всем пострадавшим 1 и 2 групп назначали антибактериальные препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер. Учитывая то, что в посевах преобладали коагулазоотрицательные стафилококкоки (49,5 %), нами использована стартовая схема антибактериальной профилактики в обоих группах , включающая: цефалоспорины III иУ поколений.
Этиотропную антибактериальную терапию назначали с учетом результатов посева, включающего тест на наличие штаммов метициллинорезистентных стафилококков, выделенных из очага инфекции. По нашим данным MRSA и MRSE выделены в (14,6 %) случаях из всех выполненных исследований. В связи с этим данной группе пациентов назначали ванкомицин. При выявлении в посеве энтеробактерий -28,8 % всех исследований, назначали цефалоспорины IV поколения (цефепим) или V поколения (цефтаролин) в сочетании с амикацином и метронидазолом. При выявлении внутрибольничных штаммов Acinetobacter baumannii в схему добавляли цефоперазон+сульбактам. При выявлении грибов рода Candida назначали дифлюкана.
Наряду с внутривенным введением антибактериальных препаратов, проводили местную профилактику внутричерепных гнойно-септических осложнений. В 1 группе проводили орошения носовой полости раствором 1% диоксидина и производили смену турунд обработанных мазью синтомицин раз в сутки. Второй группе пострадавших проводили смену турунд пропитанных мазью «Аргакол» раз в 2 суток, без дополнительного орошения полости носа растворами антисептиков и антибиотиков.
Всего было проведено 60 посевов биоматериала, полученных от 20 (10 из 1 группы и 10 из 2 группы) пациентов с черепно-лицевой травмой осложненной назальной ликвореей. При поступлении у пациентов обоих групп обнаружен рост нормальной (условно патогенной) микрофлоры носоглотки. Микроорганизмы рода стафилококк были выделены в 15 (75 %) исследованиях. Они показали чувствительность к бета-лактамным антибиотикам (цефалоспоринам III, V поколений) и амикацину в 6 (40 %) образцах. Метициллин-резистентные стафилококки, чувствительные к ванкомицину, (при поступлении) обнаружены в 2 (10 %) исследованиях. В 2 результатах (10%) выявлены грамположительные и грамотрицательные энтеробактерийи (E. coli, E. faeсalis,), чувствительных к цефалоспоринам III, V поколений, карбапенемам и амикацину. Бета-гемолитический стрептококк был обнаружен в 1 (5 %) посеве и был чувствителен к цефалоспоринам III, V поколений и амикацину.
Грибы рода Candida, чувствительные к флуконазолу, были выделены в 2 (1 %) исследованиях.
На 3 и 7 сутки от момента поступления проводилось бактериальное исследование на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам как марлевых турунд пропитаных синтомициновой мазью (1 группа-10 пострадавших) и турунд пропитаных мазью «Аргакол» (2 группа - 10 пострадавших). Так же в этих групах проводилось исследование посевов с слизистой полости носа и зева на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам.
У 1 группы пострадавших, помимо высевавшейся ранее стафилококковой флоры присоединилась госпитальная инфекция в виде синегнойной палочки и Acinetobacter baumannii, чувствительных к карбапенемам), «защищенному» цефалоспорину III поколения - цефоперазон+сульбактаму. Пострадавшим 1 группы, по результатам посева была произведена смена антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью микроорганизмов к антибиотикам. У 4 (20%) пострадавших 1 группы на 3 сутки мы наблюдали развитие внутричерепных гнойных осложнений в виде бактериального менингита. Этим пациентам было проведено бактериологическое исследование ликвора. Получен рост сапрофитных стафилококков с титром 104-105 КОЕ у 1 (5 %) пациента; S. Pyogenes в титре 104-105 КОЕ, чувствительный к бата-лактамным антибиотикам и амикацину, - у 1 (5 %); и у 2 (10%) получена внутри-больничная флора в титре 105-106 КОЕ Acinetobacter baumannii).
В образцах бактериологического посева 10 пациентов 1 группы на 7-е сутки рост флоры обнаружен только у 7 пациентов, из них энтерококки выделены у 2 пациентов, они показали чувствительность к цефалоспоринам III, V поколений, карбапенемам (меропенем, имипинем) и амикацину, метициллин-резистентные стафилококки, чувствительные к ванкомицину, были выделены в 1 случае. У 5 пациентов помимо выделеной бактериальной флоры, высеивались грибы рода Candida.
У всех штаммов обнаруженых микробных изолятов, наблюдалась высокая резистентность к природным и полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам 1и II поколений, фторхинолонам, тетрациклинам, макролидам.
У пациентов 2 группы к третьим суткам отмечался низкий рост микрофлоры в посевах взятых из полости носа и зева. На турундах обработанных «аргакол» роста флоры не выявлено. На седьмые сутки роста флоры не выявлено, как в материале взятом со слизистой носоглотки, так и на турундах.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
