Представленный материал является образцом учебного исследования, примером структуры и содержания учебного исследования по заявленной теме. Размещён исключительно в информационных и ознакомительных целях.
Workspay.ru оказывает информационные услуги по сбору, обработке и структурированию материалов в соответствии с требованиями заказчика.
Размещение материала не означает публикацию произведения впервые и не предполагает передачу исключительных авторских прав третьим лицам.
Материал не предназначен для дословной сдачи в образовательные организации и требует самостоятельной переработки с соблюдением законодательства Российской Федерации об авторском праве и принципов академической добросовестности.
Авторские права на исходные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае возникновения вопросов, связанных с размещённым материалом, просим направить обращение через форму обратной связи.
ℹ️Настоящий учебно-методический информационный материал размещён в ознакомительных и исследовательских целях и представляет собой пример учебного исследования. Не является готовым научным трудом и требует самостоятельной переработки.
Введение 3
Глава 1. Обзор литературы 6
Обзор литературы 6
Концепции формирования депрессии при шизофрении 9
Психометрические методы регистрации депрессии у больных 11
Гиперпролактинемия и депрессия 12
Возможная роль гормонов щитовидной железы 14
Половые гормоны 17
Стресс 19
Роль BDNF 21
Роль иммунной системы, оксидативного и нитрозативного стресса 24
Генетический аспект 27
Глава 2. Характеристика материалов и методов исследования 28
Критерии включения больных в обследование, формирование выборки 28
Глава 3. Результаты исследования 35
Депрессия у пациентов с шизофренией 35
Влияние уровней гормонов на развитие депрессии при шизофрении 38
Факторный анализ Шкалы оценки депрессии Калгари 44
Корреляционный анализ показателей гормонов 46
и пунктов шкалы Калгари
Изучение роли BDNF 49
Сравнение групп пациентов с депрессией при шизофрении и 52
рекуррентным депрессивным расстройством
Обсуждение и выводы 55
Список литературы
📖 Введение
Данные о частоте депрессивных нарушений у больных шизофренией противоречивы. Показатель колеблется от 7 до 70% [Siris S., 2001], что, вероятно, определяется различием методических подходов в изучении данного вопроса. Есть данные о росте депрессии у больных шизофренией в последние десятилетия, что позволяет предположить существование «депрессивного сдвига» в течение заболевания [Muller P., 1981]. До 60% пациентов, страдающих шизофренией, переносят депрессию [Kessler R.S., et al., 1994]. В настоящее время в литературе описывается несколько гипотез, объясняющих возникновение депрессивных симптомов при шизофрении. Фармакогенная гипотеза подчеркивает роль нейролептической терапии в формировании депрессии [Смулевич А.Б., 2003]. В литературе встречаются данные о том, что продолжительность терапии нейролептиками положительно коррелирует с выраженностью депрессивной симптоматики [Perenyi A., 1998]. При изучении традиционных антипсихотиков наиболее вероятной рассматривается связь депрессии с экстрапирамидной симптоматикой [Van Putten, 1978]. Атипичные антипсихотики, в меньшей степени вызывают развитие экстрапирамидной симптоматики. Вместе с тем ряд атипичных антипсихотиков в значительной степени влияют на развитие гиперпролактинемии, с развитием которой положительно коррелируют частота и тяжесть депрессивной симптоматики у больных шизофренией, как в рамках актуального психотического эпизода, так и на этапе долечивающей и поддерживающей терапии [Tandon R., 2003]. Таким образом, депрессивная симптоматика при шизофрении может быть обусловлена особенностями проводимой терапии (связь с ЭПС и/или гиперпролактинемией). Однако депрессия у страдающих шизофренией пациентов может развиваться вне зависимости от приема нейролептиков. Об этом свидетельствует регистрация депрессивных нарушений у больных с впервые диагностированной шизофренией, что приводит к предположению, что депрессия может быть составной частью шизофрении [Johnson, 1981; Hirsch S., 1989; Addington D., 1998]. Появление новых антипсихотиков возобновляет интерес к вопросу патогенеза депрессий при шизофрении.
«Морбогенная» гипотеза развития депрессии при шизофрении включает следующие подходы:
1. Постшизофреническая депрессия - это биологическая реакция на истощающий организм психоз [Heinrich К., 1969].
2. Развитие депрессии рассматривается как проявление цикличности в течение шизофренического процесса [Docherty N. M., 1996].
3. Развитие депрессии - это дебют или благоприятный этап в течение шизофрении, связанный с переходом симптоматики на более «мягкий» регистр [Siris S.G. et al., 1988].
4. Депрессия - это симптоматика, перекрываемая на высоте психоза симптомами параноидного регистра, по мере редукции которых раскрываются проявления депрессии [Mueller P.S., 1989].
5. Депрессия - составная часть шизофренического процесса на определенных стадиях заболевания, которая характерна для определенного типа течения шизофрении. [Paulsen J., 1996].
6. Депрессия - осевой симптом шизофрении. Этот тезис особенно
заметен в литературе последних лет [Martin R.L. et al., 1985; Barnes T.R. et al., 1995; Mulholland C., 2000]. Депрессивные расстройства в виде
дисфорических проявлений чаще встречаются на доманифестных и продромальных этапах развития психоза. Причем, наиболее часто у пациентов с первыми приступами психоз начинается с депрессивных симптомов, которые впоследствии перекрываются более массивной специфической шизофренической симптоматикой.
Высокий показатель постприступных депрессий описывается при лечении традиционными препаратами [Морковкин В.Н. с соавт.; 1980; Гусева О.В., 1989]. Развитие постприступной депрессии на фоне приема атипичных антипсихотиков происходит не так часто [Chouinard G. еt al., 1993]. Связь депрессии со всеми этапами шизофрении, вне зависимости от этапа развития приступа и проводимой терапии, подтверждает гипотезу осевого симптома депрессии при шизофрении.
Обсуждается связь между негативными и депрессивными симптомами при шизофрении. [Goldman R., 1992]. В одних исследованиях сообщается о недостаточной связи между негативными и депрессивными симптомами [Tapp A., 2001], тогда как другие считают ее весьма значительной. [Markou P., 1996].
В контексте личностно-реактивной гипотезы депрессия рассматривается как реакция личности на факт психического заболевания [Lambert P.A., 1987; Docherty N.M., 1996].
Гипотеза коморбидности депрессии и шизофрении указывает на возможность сосуществования развивающихся самостоятельно двух заболеваний - шизофрении и депрессивного расстройства. Эта гипотеза была предложена при изучении шизоаффективного психоза. Авторы, ставя под сомнения нозологическую самостоятельность этого психоза, предполагают одновременное существование у пациента двух заболеваний - депрессии и шизофрении [Kendell R. E., 1983; Judd L., 1998]. Против этой идеи, используя данные эпидемиологических исследований, выступил P. McGuffin [1989]. Риск возникновения шизофрении в течение жизни составляет 0.85%, а депрессии - 2.7%; поэтому риск одновременного возникновения депрессии и шизофрении оказывается меньше, чем 3 на 10000. Поскольку в большинстве исследований депрессивные симптомы обнаруживают у 20% больных шизофренией, трудно предположить, что депрессия является самостоятельным, независимым от шизофрении заболеванием.
Таким образом, до настоящего времени нет единообразия в представлениях о причинах развития депрессии у больных шизофренией. Представляет интерес изучение влияния других факторов, в т.ч. терапевтического патоморфоза, на развитие депрессивных симптомов в структуре шизофрении.
Цель исследования:
Разработка теоретически обоснованной тактики ведения пациентов с депрессией при шизофрении.
Задачи:
1. Установление частоты возникновения депрессии у больных шизофренией.
2. Клинико-феноменологическая оценка депрессивных расстройств.
3. Изучение роли депрессивной уязвимости и гормонального фона больных в развитии депрессии.
Научная новизна:
Будут уточнены данные о частоте и синдромальной характеристике депрессии у больных шизофренией в приступном и постприступном периодах. Будут расширены представления о патогенетических механизмах формирования депрессии при шизофрении и ее влиянии на течение и эффективность лечения больных.
Практическая значимость
Практическая значимость работы заключается в совершенствовании диагностики депрессии у больных шизофренией и разработке подходов к комплексной терапии и особенностям ведения этих пациентов.
✅ Заключение
Нами было получено, что уровень BDNF у пациентов с шизофренией с депрессивной симптоматикой значимо ниже, чем у пациентов без депрессии, при этом, уровень кортизола у пациентов с депрессией значимо выше. Эти результаты укладываются в общепринятую точку зрения о связи депрессии с гиперкортизолемией и ее влиянии на нейропластичность [Angelucci F., 2003]. BDNF играет очень важную роль как в развитии так и в пластичности взрослого мозга. Было показано, что воздействие стресса и глюкокортикоидов уменьшает экспрессию BDNF в нескольких областях мозга, включая префронтальную кору у крыс [Fumagalli F., 2004, Smith M., 1995]. Так же, исследования указывают на повышение уровня кортикотропин-рилизинг фактора (CRF) (и уровня кортизола) у пациентов с депрессией [Karege F., 2002]. Таким образом, наличие депрессии при шизофрении способствует большей нейродегенерации, что может быть связано с нейротоксическим действием кортизола, который значимо выше у пациентов с депрессией в структуре шизофрении.
Полученные данные о значимом снижении уровня BDNF в сыворотке при присутствие депрессии у больных шизофренией свидетельствует о выраженности нейродегенеративных процессов у данной категории пациентов.
Но полученные в нашем исследовании результаты противоречат данным о повышении уровня BDNF при регистрации депрессивной симптоматики у больных шизофренией [Nakata K., 2003]. При обследовании 39 пациентов авторы выявили положительную корреляцию уровня BDNF и тяжести депрессивной симптоматики, оцениваемой по шкале CDSS. Противоречивость результатов может определяться различиями в этапах обследования пациентов. В нашем исследовании обследование пациентов проводилось в период обострения шизофрении, в то время как в исследовании Noto C.S с соавторами включались амбулаторные пациенты после купирования острой симптоматики. Эти данные еще раз подтверждают положение о клинических, и возможно патофизиологических различиях при депрессии в структуре приступа шизофрении и депрессией, развивающейся в период стабилизации процесса.
Интерес представляют полученные данные о половых различиях в уровне BDNF. В обзоре Wuet Y. Cal. (2013) [Wuet Y., 2013] отмечается недостаточное количество данных о половых различиях в уровне BDNF у больных шизофренией. Основные предположения получены в эксперименте на моделях шизофрении. Вместе с тем, имеется большой пласт литературы, свидетельствующей о существовании половых различий в течении шизофрении. Эпидемиологические исследования показали, что заболевание манифестирует у мужчин в более раннем возрасте (15 - 24 года), чем у женщин (20 - 29 лет) [Hambrecht M., 1992, Castle D., 1998]. При этом у женщин зарегистрирован второй пик манифеста шизофрении (45 лет), который совпадает с периодом менопаузального перехода [Riecher-Rossler A., 1997]. Выявлены половые различия в течение шизофренического процесса. Так у женщин заболевание протекает более мягко и отмечается лучшая чувствительность к антипсихотической терапии [Seeman M., 1990]. Но это не относится к женщинам старшего возраста. После 45 лет отмечается ухудшение в течении болезненного процесса [Koster A., 2008]. Эти данные дают возможность предположить протективное влияние эстрогена у молодых женщин, страдающих шизофренией [Kulkarni J, 2008, Wuet Y., 2013]. Возможно, BDNF у женщин, зарегистрированный в нашем исследовании связан с тем, что в исследовании преобладали пациенты молодого возраста, т.е. определяется влиянием половых стероидов (эстрогена) на нейродегенеративные процессы. С другой стороны - присутствие депрессии в большей степени влияло на снижение уровня BDNF именно у женщин. Возможно, это связано с задействованностью гипоталамо-гипофизарно- половой оси в формировании депрессивной симптоматики. Вместе с тем, этот вопрос требует дополнительного изучения, т.к. изменение уровня BDNF может определяться и особенностями проводимой терапии.
Нами была обнаружена вовлеченность тиреоидной оси в развитии депрессии при шизофрении. Так у мужчин с депрессией уровень ТТГ ниже, чем у пациентов без депрессии. При этом при факторном анализе шкалы Калгари выявлена положительная корреляция между уровнем Т4 и Фактором 2 (включает «самоуничижение», «идеи обвинения», «патологическое чувство вины»). Уже давно признано, что гормоны щитовидной железы играют важную роль в нейропсихиатрических проявлениях, таких как нарушения настроения, когнитивные нарушения и другие психические симптомы [Bauer 2008]. Так в исследовании Roca и его коллег [Roca 1990] показало, что 49% психиатрических пациентов в своей популяции демонстрировали значительные изменения в одном или нескольких уровнях гормонов щитовидной железы со значимой положительной корреляцией между тяжестью заболевания и уровнями тиреоидных гормонов. Кроме того, в клинических случаях сообщается, что люди с гипертиреозом могут проявлять психоз [Marian 2009, Snabboom 2009], характерный для положительных симптомов, наблюдаемых у пациентов с шизофренией [MacDonald 2009], и что у индивидуумов с гипотиреозом наблюдается ухудшение настроения, такое как снижение мотивации и повышение депрессивных симптомов, подобное отрицательным симптомам у индивидуумов с шизофренией [MacDonald 2009].
Несмотря на трудности интерпретации, методологические ограничения и гетерогенность групп пациентов, в том числе сложную историю антипсихотических препаратов, общие наблюдения указывают на то, что флуктуации уровней тиреоидных гормонов могут иметь клинический смысл. Такие наблюдения уместны, учитывая, что взаимодействие между гипофизарно-тиреоидной осью и допаминергическими, серотонинергическими, глутаматергическими и ГАМКергическими системами, вместе с любой корреляцией с миелинизацией и провоспалительным ответом, имеют значение у пациентов с шизофренией в свете их последствий в этиологии заболевания [Santos 2012].
Данные полученные в нашем исследовании свидетельствуют в пользу гиперфункции щитовидной железы у мужчин с депрессией в структуре шизофрении.
При сравнении групп пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и с депрессией при шизофрении значимых различий по уровням лабораторных показателей не было обнаружено, кроме более высокого уровня ДГЭАС у пациентов мужского пола с шизофренией после лечения. У мужчин с депрессией в структуре шизофрении после 6 недель терапии так же отмечался более высокий уровень тестостерона.
Таким образом были сформулированы следующие выводы:
1. Депрессия при первичном обследовании у пациентов с шизофренией встречается со значительной частотой (62,7%). На фоне проведения антипсихотической терапии отмечается значительное снижение частоты депрессии (до 15,7%).
2. Клиническая структура депрессии была представлена в наибольшей степени высказываемой депрессией, наблюдаемой депрессией и безнадежностью.
3. Риск развития депрессии у пациентов с шизофренией был сопряжен со сниженными показателями BDNF, а также со снижением показателей ТТГ у мужчин. При этом пол, возраст пациентов, возраст дебюта и длительность заболевания не оказывали значимого влияния на риск развития депрессии.