Оптимизация D2 лимфодиссекции при гастрэктомии по поводу рака желудка
|
Список сокращений 2
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 13
1.2 Методы предоперационного стадирования рака желудка 13
1.1.1 Эндоскопическая ультрасонография 13
1.1.2 Компьютерная томография 15
1.1.3 Позитронно-эмиссионная томография 17
1.1.4 Диагностическая лапароскопия 18
1.2 Лапароскопически-ассистированная гастрэктомия 20
1.3 Панкреатическая фистула 21
1.4 Объем лимфодиссекции 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 27
2.2 Методы исследований 32
Глава 3. Результаты исследования 36
3.1. Предоперационное стадирование 36
3.2. Результаты хирургического лечения 39
3.3. Осложнения 42
3.4. Послеоперационная панкреатическая фистула 44
Заключение 46
Выводы 49
Список литературы
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 13
1.2 Методы предоперационного стадирования рака желудка 13
1.1.1 Эндоскопическая ультрасонография 13
1.1.2 Компьютерная томография 15
1.1.3 Позитронно-эмиссионная томография 17
1.1.4 Диагностическая лапароскопия 18
1.2 Лапароскопически-ассистированная гастрэктомия 20
1.3 Панкреатическая фистула 21
1.4 Объем лимфодиссекции 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 27
2.2 Методы исследований 32
Глава 3. Результаты исследования 36
3.1. Предоперационное стадирование 36
3.2. Результаты хирургического лечения 39
3.3. Осложнения 42
3.4. Послеоперационная панкреатическая фистула 44
Заключение 46
Выводы 49
Список литературы
Опухоли желудка, тонкой и толстой кишки относятся к наиболее часто встречающимся онкологическим заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Наиболее высокие показатели заболеваемости раком желудка наблюдаются в странах Восточной Азии, Центральной Азии, Южной Америки и Восточной Европы. И наоборот, самая низкая заболеваемость - в Северной Америке, Индии, Австралии и Северной Европе (Roder, 2002; Kono, 2001). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России, опухоли желудочно-кишечного тракта входят в число ведущих локализаций и составляют в совокупности 19,1% (Чиссов, 2013).
Российская Федерация, по данным Всемирной организации здравоохранения, также относится к странам с высокой распространенностью рака желудка (15,9 на 100 тыс. населения). В РФ преобладают больные с местно-распространенными формами рака желудка (Ferlay, 2013).
Рак желудка занимает 4 место по распространённости у мужчин после рака легкого, рака простаты и колоректального рака с инцидентностью 640000 случаев в год. У женщин рак желудка занимает 5 место в структуре онкологической заболеваемости после рака молочной железы, колоректального рака, рака шейки матки и рака легкого с инцидентностью 350000 случаев в год (Jemal, 2011). В популяции рак желудка встречается чаще у мужчин в 1,8-2,5 раза чаще, чем у женщин. Последние 40 лет наблюдается неуклонное постоянное снижение заболеваемостью раком желудка.
В 2012 году было зарегистрировано 951000 новых случаев рака желудка, что составило 6,8% от всех впервые выявленных случаев онкологических заболеваний. 70% новых случаев рака желудка приходится на развивающиеся страны, при этом половина - на восточную Азию. В структуре смертности от онкологических заболеваний рак желудка занимает 3 место - около 730000 человек, что составляет 10% от ежегодной смертности от онкологических заболеваний. Наивысший уровень смертности наблюдается в восточной Азии - 14,0 на 100.000 у мужчин, 9,8 на 100.000 у женщин (Ferlay, 2013).
По данным Американского онкологического общества в 30е годы XX века смертность от рака желудка составляла 30% в структуре онкологической смертности (40-42 на 100.000 населения). В 2010 году эта цифра снизилась до 2% (3-4 на 100.000 населения). Такое критическое снижение смертности от рака желудка связывают с улучшением личной гигиены, уменьшением инфицированности населения Helicobacter pylori, использованием современных средств консервирования пищи (снижение потребления соли) (Siegel, 2014).
Важным моментом является локализация опухоли. В странах Европы и США отмечается уменьшение пациентов с раком желудка и увеличение встречаемости аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода, которая имеет свои биологические особенности, подходы к хирургическому лечению.
Согласно классификации МКБ-10 рак желудка разделяют по локализации основной опухоли на кардиальный (C16.0), и некардиальный (C16.1-8). Последний включает в себя расположение опухоли в дне желудка (C16.1), теле желудка (C16.2), в пилорическом отделе (C16.3), в области пилорического жома (C16.4), на малой или большой кривизне (C16.5-6) и другие локализации (C16.7-8) (WHO, 1992).
В зависимости от локализации все опухоли желудка разделяют на опухоли верхней (U), средней (M) и нижней (L) третей желудка. Отдельно рассматривается опухоли расположенные в кардиоэзофагеальной зоне - 2 см выше и 2 см ниже пищеводно-желудочного соустья. Опухоли данной локализации имеют иные подходы к лечению и прогноз (JGCA, 2011). В Японии у мужчин опухоли кардиоэзофагеальной зоны составляют 4% от всех опухолей желудка, в то время как в США доля рака данной локализации составляет 39% (Curado, 2007).
Правила стадирования рака желудка
Согласно 7-му изданию международной классификации TNM опухоли, исходящие из кардиоэзофагеального перехода, а также опухоли, расположенные ближе 5 см от кардиоэзофагеального перехода и распространяющиеся на него, стадируются по системе TNM для рака пищевода (JGCA, 2011). Для опухолей остальных локализаций действует классификация представленная в таблицах 1, 2, 3 и 4.
Категории данных TNM-стадирования (JGCA, 2011):
cTNM - (c-clinical) стадирование на основании оценки клинических данных (осмотр, лабораторные и инструментальные исследования, предоперационная гистология и цитология, диагностическая лапароскопия).
pTNM - (p-pathological) стадирование на основании оценки клинических данных, дополненных результатами патоморфологических исследований.
Окружающая среда и образ жизни
Значительное влияние окружающей среды и образа жизни на развитие рака желудка было показано в ряде исследований, где сравнивали заболеваемость раком желудка у японцев, эмигрировавших в США, и японцев, проживающих в Японии. Результаты показали, что заболеваемость у японцев, живущих в США, составляла 62,5 на 100000 чел., в то время как у японцев, живущих в Японии, это показатель составлял 95,1 случай на 100000 человек. Такое же исследование было проведено в китайской популяции, где были получены аналогичные результаты (18,3/100000 у живущих в США против 26,3/100000 у живущих в Китае) (Kamineni, 1999).
В другом исследовании было показано, что заболеваемость у афроамериканцев в 3-4 раза выше, чем у чернокожих жителей Африки (16/100000 против 2-5,6/100000) (Guggenheim, 2013).
Международное популяционное исследование, проводимое the Eurogast study group, выявило, что страны с высокими показателями заболеваемости раком желудка имеют высокую распространенность H. pylori инфекции среди населения (Eurogast Study Group, 1993). Российская Федерация относится к странам с высокой распространенностью хеликобактерной инфекции, где до 70% население в течение жизни сталкиваются с данным микроорганизмом. Распространенность H. Pylori в развитых странах резко снизилась за последние десятилетия, что совпало со значительным уменьшением заболеваемости раком желудка за тот же период (Webb, 1995). В другом исследовании было показано, что при инфицированности H. Pylori более 15 лет риск возникновения рака желудка увеличивается в 9 раз (Forman, 1994). Хронический H.Pylori-ассоциированный гастрит также является заболеванием, относящихся к предраковым. Поверхностный неатрофический гастрит со временем может прогрессировать до атрофического гастрита, который, в свою очередь, способен трансформироваться в кишечную метаплазию и дисплазию, а затем в аденокарциному (Р. Sipponen, 1994).
Традиционно считается, что повышенное потребление соли приводит к увеличению риска возникновения рака желудка. В рандомизированном исследовании проведенном в 24 странах была выявлена значительная корреляция между потреблением соли и раком желудка (0,70 у мужчин и 0,74 у женщин). В другом исследовании было показано, что потребление поваренной соли в количествах превышающих 10 г в сутки значительно увеличивает риск возникновения рака желудка (Tsugane, 2005).
Фрукты и овощи, наоборот, оказывают протективное действие, снижая вероятность возникновения рака желудка. В исследовании, включавшем 70000 человек, было выявлено, что у людей, потребляющих в среднем 2-5 овощей или фруктов ежедневно риск возникновения рака желудка на 44% меньше, чем у людей, не потребляющих фрукты и овощи (Larsson, 2006).
Табакокурение увеличивает вероятность возникновения рака желудка в 1,5 раза (Ladeiras-Lopes, 2008). Также курение повышает риск рецидива рака желудка и уменьшает продолжительность жизни у прооперированных пациентов.
Не так давно была доказана наследственная предрасположенность к раку желудка, сочетающаяся с высоким риском раком молочной железы и перстеневилноклеточным раком ободочной кишки. Этот синдром включает мутацию в гене CDH1 расположенном в 16q22, который кодирует Е-катгерин (кальций-зависимый белок клеточной адгезии) (Fitzgerald, 2004).
Цель исследования - Оценить возможность использования эндовидеохирургических технологий при лечении рака желудка в условиях современного российского стационара.
Задачи исследования:
1) Оценить информативность лучевых методов в предоперационном стадировании рака желудка.
2) Оценить возможность практического клинического применения полученных данных по стадированию.
3) Провести сравнительный анализ ближайших результатов операций, выполненных открытым и лапароскопическим способом.
4) Оценить частоту и структуру ранних послеоперационных осложнений.
5) Оценить влияние различных подходов к лимфодиссекции на частоту возникновения и степень панкреатической фистулы.
Российская Федерация, по данным Всемирной организации здравоохранения, также относится к странам с высокой распространенностью рака желудка (15,9 на 100 тыс. населения). В РФ преобладают больные с местно-распространенными формами рака желудка (Ferlay, 2013).
Рак желудка занимает 4 место по распространённости у мужчин после рака легкого, рака простаты и колоректального рака с инцидентностью 640000 случаев в год. У женщин рак желудка занимает 5 место в структуре онкологической заболеваемости после рака молочной железы, колоректального рака, рака шейки матки и рака легкого с инцидентностью 350000 случаев в год (Jemal, 2011). В популяции рак желудка встречается чаще у мужчин в 1,8-2,5 раза чаще, чем у женщин. Последние 40 лет наблюдается неуклонное постоянное снижение заболеваемостью раком желудка.
В 2012 году было зарегистрировано 951000 новых случаев рака желудка, что составило 6,8% от всех впервые выявленных случаев онкологических заболеваний. 70% новых случаев рака желудка приходится на развивающиеся страны, при этом половина - на восточную Азию. В структуре смертности от онкологических заболеваний рак желудка занимает 3 место - около 730000 человек, что составляет 10% от ежегодной смертности от онкологических заболеваний. Наивысший уровень смертности наблюдается в восточной Азии - 14,0 на 100.000 у мужчин, 9,8 на 100.000 у женщин (Ferlay, 2013).
По данным Американского онкологического общества в 30е годы XX века смертность от рака желудка составляла 30% в структуре онкологической смертности (40-42 на 100.000 населения). В 2010 году эта цифра снизилась до 2% (3-4 на 100.000 населения). Такое критическое снижение смертности от рака желудка связывают с улучшением личной гигиены, уменьшением инфицированности населения Helicobacter pylori, использованием современных средств консервирования пищи (снижение потребления соли) (Siegel, 2014).
Важным моментом является локализация опухоли. В странах Европы и США отмечается уменьшение пациентов с раком желудка и увеличение встречаемости аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода, которая имеет свои биологические особенности, подходы к хирургическому лечению.
Согласно классификации МКБ-10 рак желудка разделяют по локализации основной опухоли на кардиальный (C16.0), и некардиальный (C16.1-8). Последний включает в себя расположение опухоли в дне желудка (C16.1), теле желудка (C16.2), в пилорическом отделе (C16.3), в области пилорического жома (C16.4), на малой или большой кривизне (C16.5-6) и другие локализации (C16.7-8) (WHO, 1992).
В зависимости от локализации все опухоли желудка разделяют на опухоли верхней (U), средней (M) и нижней (L) третей желудка. Отдельно рассматривается опухоли расположенные в кардиоэзофагеальной зоне - 2 см выше и 2 см ниже пищеводно-желудочного соустья. Опухоли данной локализации имеют иные подходы к лечению и прогноз (JGCA, 2011). В Японии у мужчин опухоли кардиоэзофагеальной зоны составляют 4% от всех опухолей желудка, в то время как в США доля рака данной локализации составляет 39% (Curado, 2007).
Правила стадирования рака желудка
Согласно 7-му изданию международной классификации TNM опухоли, исходящие из кардиоэзофагеального перехода, а также опухоли, расположенные ближе 5 см от кардиоэзофагеального перехода и распространяющиеся на него, стадируются по системе TNM для рака пищевода (JGCA, 2011). Для опухолей остальных локализаций действует классификация представленная в таблицах 1, 2, 3 и 4.
Категории данных TNM-стадирования (JGCA, 2011):
cTNM - (c-clinical) стадирование на основании оценки клинических данных (осмотр, лабораторные и инструментальные исследования, предоперационная гистология и цитология, диагностическая лапароскопия).
pTNM - (p-pathological) стадирование на основании оценки клинических данных, дополненных результатами патоморфологических исследований.
Окружающая среда и образ жизни
Значительное влияние окружающей среды и образа жизни на развитие рака желудка было показано в ряде исследований, где сравнивали заболеваемость раком желудка у японцев, эмигрировавших в США, и японцев, проживающих в Японии. Результаты показали, что заболеваемость у японцев, живущих в США, составляла 62,5 на 100000 чел., в то время как у японцев, живущих в Японии, это показатель составлял 95,1 случай на 100000 человек. Такое же исследование было проведено в китайской популяции, где были получены аналогичные результаты (18,3/100000 у живущих в США против 26,3/100000 у живущих в Китае) (Kamineni, 1999).
В другом исследовании было показано, что заболеваемость у афроамериканцев в 3-4 раза выше, чем у чернокожих жителей Африки (16/100000 против 2-5,6/100000) (Guggenheim, 2013).
Международное популяционное исследование, проводимое the Eurogast study group, выявило, что страны с высокими показателями заболеваемости раком желудка имеют высокую распространенность H. pylori инфекции среди населения (Eurogast Study Group, 1993). Российская Федерация относится к странам с высокой распространенностью хеликобактерной инфекции, где до 70% население в течение жизни сталкиваются с данным микроорганизмом. Распространенность H. Pylori в развитых странах резко снизилась за последние десятилетия, что совпало со значительным уменьшением заболеваемости раком желудка за тот же период (Webb, 1995). В другом исследовании было показано, что при инфицированности H. Pylori более 15 лет риск возникновения рака желудка увеличивается в 9 раз (Forman, 1994). Хронический H.Pylori-ассоциированный гастрит также является заболеванием, относящихся к предраковым. Поверхностный неатрофический гастрит со временем может прогрессировать до атрофического гастрита, который, в свою очередь, способен трансформироваться в кишечную метаплазию и дисплазию, а затем в аденокарциному (Р. Sipponen, 1994).
Традиционно считается, что повышенное потребление соли приводит к увеличению риска возникновения рака желудка. В рандомизированном исследовании проведенном в 24 странах была выявлена значительная корреляция между потреблением соли и раком желудка (0,70 у мужчин и 0,74 у женщин). В другом исследовании было показано, что потребление поваренной соли в количествах превышающих 10 г в сутки значительно увеличивает риск возникновения рака желудка (Tsugane, 2005).
Фрукты и овощи, наоборот, оказывают протективное действие, снижая вероятность возникновения рака желудка. В исследовании, включавшем 70000 человек, было выявлено, что у людей, потребляющих в среднем 2-5 овощей или фруктов ежедневно риск возникновения рака желудка на 44% меньше, чем у людей, не потребляющих фрукты и овощи (Larsson, 2006).
Табакокурение увеличивает вероятность возникновения рака желудка в 1,5 раза (Ladeiras-Lopes, 2008). Также курение повышает риск рецидива рака желудка и уменьшает продолжительность жизни у прооперированных пациентов.
Не так давно была доказана наследственная предрасположенность к раку желудка, сочетающаяся с высоким риском раком молочной железы и перстеневилноклеточным раком ободочной кишки. Этот синдром включает мутацию в гене CDH1 расположенном в 16q22, который кодирует Е-катгерин (кальций-зависимый белок клеточной адгезии) (Fitzgerald, 2004).
Цель исследования - Оценить возможность использования эндовидеохирургических технологий при лечении рака желудка в условиях современного российского стационара.
Задачи исследования:
1) Оценить информативность лучевых методов в предоперационном стадировании рака желудка.
2) Оценить возможность практического клинического применения полученных данных по стадированию.
3) Провести сравнительный анализ ближайших результатов операций, выполненных открытым и лапароскопическим способом.
4) Оценить частоту и структуру ранних послеоперационных осложнений.
5) Оценить влияние различных подходов к лимфодиссекции на частоту возникновения и степень панкреатической фистулы.
Несмотря на значительное снижение заболеваемости раком желудка за последние 40 лет, в структуре онкологической смертности данная опухоль занимает 3 место в мире. Российская Федерация относится к странам с высокой распространенностью рака желудка - более 16 новых случаев на 100000 населения в год.
Материалом для исследования послужили результаты обследования и лечения 41 пациента, находихшихся на лечение в КБ № 122 им.Л.Г.Соколова ФМБА России в период с 2012 по 2015 года. Дизайн исследования подразумевал разделение пациентов на две группы. В первую группу вошли 25 пациентов, которым выполнялась открытая гастрэктомия. Во вторую группу вошли 16 пациентов, которые подверглись лапароскопически- ассистированной гастрэктомии.
В настоящее время единственным эффективным методом лечения рака желудка является радикальная хирургическая операция. Но для того, что бы выполненная операция считалась радикальной, необходимо знать размер первичной опухоли, ее распространение и наличие метастазов. С этой целью проводится предоперационное стадирование, куда входит оценка глубины инвазии первичной опухоли (Т критерий), наличие метастазов в региональных лимфатических узлах (N критерий), а также наличие отдаленных метастазов (М критерий). Недостаточное предоперационное стадирование может привести к неполному удалению опухоли (положительный край резекции) или оставлению поражённых лимфоузлов, вследствие уменьшения объема лимфодиссекции. Гипердиагностика может привести к неэффективному лечению, например, если потенциально курабельный пациент будет отнесен к неоперабельным. С этой целью всем пациентам проводилось предоперационное стадирование с использованием эндоскопического исследования, спиральной компьютерной томографии и эндоскопической ультрасонографии. При ФЭГДС у 25 (61%) пациентов было выявлено злокачественное новообразование. ЭУС выполнялась 33 пациентам. Правильно определить стадию по Т-критерию удалось у 22 (66,7 %). Для N-критерия точность метода составила 50%. Спиральная компьютерная томография оказалась неинформативным методом предоперационного стадирования, обнаружив первичную опухоль у 6 (14,6%) пациентов из 41. Комплекс проведенных обследований свидетельствует об отсутствии четкого алгоритма диагностики больных при раке желудка. Для выполнения ЛАГ требовала больше времени чем ОГ (333.57±9.40 мин и 260±10.95 мин соответственно). С другой стороны, длительность госпитализации (12.93±0.58 и 16.67±1.10 суток соответственно), длительность пребывания в ОРИТ (1.93± 0.20 и 2.96±0.23 суток соответственно), продолжительность восстановления моторики ЖКТ (3.13±0.25 и 3.42±0.38 суток соответственно) после ЛАГ была меньше, чем после ОГ. Послеоперационные осложнения чаще встречались в группе ОГ (36%), чем после ЛАГ (31%). Частота послеоперационной панкреатической фистулы степени В составила 12% после ОГ и 25% после ЛАГ. Есть 2 вероятных объяснения более частого возникновения осложнений со стороны поджелудочной железы при лапароскопическом подходе. Первое, это то, что при ретракции ассистентом поджелудочной железы во время выполнения супрапанкреатической лимфодиссекции происходит неизбежное повреждение паренхимы органа. Профилактикой ПОПФ в данном случае будет служить более мягкая и бережная ретракция с использованием салфетки. Второе объяснение заключается в том, что лапароскопический подход дает увеличенное изображение. В результате, линия рассечения капсулы железы и граница супрапанкреатической лимфодиссекции проходят максимально близко к верхнему краю поджелудочной железы. Это часто приводит к термической травме при использовании современных инструментов для эндоскопического гемостаза.
Лапароскопический подход, по сравнению с открытым способом, имеет ряд преимуществ, таких как меньшая интраоперационная кровопотеря, уменьшение боли, более раннее восстановление перистальтики кишечника и сокращение сроков госпитализации. Однако лапароскопия технически является более сложным методом, особенно это касается выполнения лимфодиссекции. Поэтому в ряде случаев вопрос применения лапароскопического или традиционного метода остается открытым
Материалом для исследования послужили результаты обследования и лечения 41 пациента, находихшихся на лечение в КБ № 122 им.Л.Г.Соколова ФМБА России в период с 2012 по 2015 года. Дизайн исследования подразумевал разделение пациентов на две группы. В первую группу вошли 25 пациентов, которым выполнялась открытая гастрэктомия. Во вторую группу вошли 16 пациентов, которые подверглись лапароскопически- ассистированной гастрэктомии.
В настоящее время единственным эффективным методом лечения рака желудка является радикальная хирургическая операция. Но для того, что бы выполненная операция считалась радикальной, необходимо знать размер первичной опухоли, ее распространение и наличие метастазов. С этой целью проводится предоперационное стадирование, куда входит оценка глубины инвазии первичной опухоли (Т критерий), наличие метастазов в региональных лимфатических узлах (N критерий), а также наличие отдаленных метастазов (М критерий). Недостаточное предоперационное стадирование может привести к неполному удалению опухоли (положительный край резекции) или оставлению поражённых лимфоузлов, вследствие уменьшения объема лимфодиссекции. Гипердиагностика может привести к неэффективному лечению, например, если потенциально курабельный пациент будет отнесен к неоперабельным. С этой целью всем пациентам проводилось предоперационное стадирование с использованием эндоскопического исследования, спиральной компьютерной томографии и эндоскопической ультрасонографии. При ФЭГДС у 25 (61%) пациентов было выявлено злокачественное новообразование. ЭУС выполнялась 33 пациентам. Правильно определить стадию по Т-критерию удалось у 22 (66,7 %). Для N-критерия точность метода составила 50%. Спиральная компьютерная томография оказалась неинформативным методом предоперационного стадирования, обнаружив первичную опухоль у 6 (14,6%) пациентов из 41. Комплекс проведенных обследований свидетельствует об отсутствии четкого алгоритма диагностики больных при раке желудка. Для выполнения ЛАГ требовала больше времени чем ОГ (333.57±9.40 мин и 260±10.95 мин соответственно). С другой стороны, длительность госпитализации (12.93±0.58 и 16.67±1.10 суток соответственно), длительность пребывания в ОРИТ (1.93± 0.20 и 2.96±0.23 суток соответственно), продолжительность восстановления моторики ЖКТ (3.13±0.25 и 3.42±0.38 суток соответственно) после ЛАГ была меньше, чем после ОГ. Послеоперационные осложнения чаще встречались в группе ОГ (36%), чем после ЛАГ (31%). Частота послеоперационной панкреатической фистулы степени В составила 12% после ОГ и 25% после ЛАГ. Есть 2 вероятных объяснения более частого возникновения осложнений со стороны поджелудочной железы при лапароскопическом подходе. Первое, это то, что при ретракции ассистентом поджелудочной железы во время выполнения супрапанкреатической лимфодиссекции происходит неизбежное повреждение паренхимы органа. Профилактикой ПОПФ в данном случае будет служить более мягкая и бережная ретракция с использованием салфетки. Второе объяснение заключается в том, что лапароскопический подход дает увеличенное изображение. В результате, линия рассечения капсулы железы и граница супрапанкреатической лимфодиссекции проходят максимально близко к верхнему краю поджелудочной железы. Это часто приводит к термической травме при использовании современных инструментов для эндоскопического гемостаза.
Лапароскопический подход, по сравнению с открытым способом, имеет ряд преимуществ, таких как меньшая интраоперационная кровопотеря, уменьшение боли, более раннее восстановление перистальтики кишечника и сокращение сроков госпитализации. Однако лапароскопия технически является более сложным методом, особенно это касается выполнения лимфодиссекции. Поэтому в ряде случаев вопрос применения лапароскопического или традиционного метода остается открытым
Подобные работы
- Оптимизация D2 лимфодиссекции при гастрэктомии по поводу рака желудка
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4230 р. Год сдачи: 2016