Особенности течения ишемической болезни сердца у пациентов, получающих терапию гемодиализом
|
Перечень условных обозначений и символов 3
Введение 4
Глава 1.Обзор литературы 7
1.1. Распространенность ишемической болезни сердца среди больных на
гемодиализе 7
1.2. Факторы, влияющие на течение ишемической болезни сердца у
пациентов, получающих заместительную почечную терапию 10
1.2.1. Неатерогенные факторы 10
1.2.2. Атерогенные факторы 19
1.3. Диагностика ишемической болезни сердца у больных, получающих
терапию гемодиализом 27
Глава 2. Пациенты и методы исследования 37
Глава 3. Полученные результаты 41
Заключение 63
Выводы 66
Список литературы 67
Введение 4
Глава 1.Обзор литературы 7
1.1. Распространенность ишемической болезни сердца среди больных на
гемодиализе 7
1.2. Факторы, влияющие на течение ишемической болезни сердца у
пациентов, получающих заместительную почечную терапию 10
1.2.1. Неатерогенные факторы 10
1.2.2. Атерогенные факторы 19
1.3. Диагностика ишемической болезни сердца у больных, получающих
терапию гемодиализом 27
Глава 2. Пациенты и методы исследования 37
Глава 3. Полученные результаты 41
Заключение 63
Выводы 66
Список литературы 67
На сегодняшний день огромное количество пациентов нуждается в постоянном проведении гемодиализа (ГД) по тем или иным причинам. По данным United States Renal Data System, к концу 2013 года 661648 пациентов получали лечение в виде диализа или трансплантации по поводу 5 стадии хронической болезни почек (ХБП). По сравнению с 2012 годом число таких больных увеличилось на 3-5% (United States Renal Data System. 2015USRDS Annual Data Report). В мире же около 2820000 пациентов получают постоянную заместительную терапию диализом (http://www.rockwenmed.com/therapeutic-chronic-kidney-disease.htm). Несмотря на то, что заболеваемость 5 стадией ХБП имеет тенденцию к снижению в экономически развитых странах (возможно, по причине высокой осведомленности о заболевании), подобного не наблюдается в развивающихся странах. Более того, ожидается значительный рост распространенности ХБП в развивающихся странах в последующие два десятилетия. Кроме того, ХБП ассоциируется с чрезвычайно высоким уровнем смертности даже на ранних стадиях заболевания. Смертность пациентов с 5 стадией заболевания в 10-100 раз выше, чем смертность пациентов того же возраста с нормальной функцией почек (Couser W. G. и соавт., 2011). Основная часть пациентов - это люди пожилого возраста, а значит, вероятность наличия у них сопутствующей патологии весьма высока.
Исследователями установлено, что нарушение почечной функции ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), стенокардией, острым инфарктом миокарда (ОИМ), фибрилляцией предсердий (ФП), внезапной сердечной смертью (ВСС), кальцификацией капанного аппарата сердца и сердечной недостаточностью (Березинец О.Л. и соавт., 2014. Couser W. G. и соавт., 2011). Сердечно-сосудистые заболеваемость и смертность обратно пропорциональны функции почек, особенно в случаях с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 15 мл/мин/1,73 м2 (Herzog C. A. и соавт., 2011). Сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с ХБП 5 стадии встречаются в 20-30 раз чаще, чем в общей популяции (Couser W. G. и соавт., 2011). Также заболевания сердечно-сосудистой системы являются одной из ведущих причин смерти пациентов, получающих терапию ГД (Топчий И. И., 2003. Bignotto L. H. и соавт., 2012). Причем риск смерти таких больных от сердечно-сосудистой патологии в 10-20 раз выше, чем в общей популяции. Среди всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний пациентов, получающих терапию ГД, ишемическая болезнь сердца (ИБС) составляет 50% (Lima J. J. G. и соавт., 2012). Причем прогноз всех форм ИБС, в частности ОИМ, значительно хуже у пациентов, получающих терапию ГД, чем в популяции в целом (Baig S. Z. и соавт., 2009. Herzog C. A. и соавт., 2011).
Таким образом, сердечно-сосудистая патология, в частности ИБС, широко распространена среди пациентов, получающих терапию гемодиализом, имеет неблагоприятный прогноз и занимает важное место среди причин их смерти. Однако количество исследований, посвященных изучению течения данной патологии у гемодиализных больных, крайне мало, что явилось причиной к выполнению работы.
Цель данной работы заключается в выявлении особенностей клинического течения ИБС у пациентов с ХБП, которые получают заместительную терапию ГД. Для достижения этой цели необходимо решить следующие задачи:
-определить, какие формы ИБС встречаются у таких пациентов
-изучить связь длительности ГД с состоянием сердечно-сосудистой системы пациентов
-оценить сопутствующую сердечно-сосудистую патологию у гемодиализных пациентов
-выявить сердечно-сосудистые осложнения, возникающие у больных, получающих терапию ГД
-исследовать изменения результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики у пациентов на ГД
-сравнить течение ИБС у гемодиализных больных с сахарным диабетом (СД) 2 типа и без него.
Вполне вероятно, ИБС у пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), имеет свои особенности течения, что не всегда позволяет быстро принять меры. Зная эти особенности, можно выявлять пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, проводить раннюю диагностику заболевания, своевременно назначать необходимую терапию или ее корригировать, а также заниматься профилактикой ухудшения состояния пациентов и возникновения у них осложнений.
Исследователями установлено, что нарушение почечной функции ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), стенокардией, острым инфарктом миокарда (ОИМ), фибрилляцией предсердий (ФП), внезапной сердечной смертью (ВСС), кальцификацией капанного аппарата сердца и сердечной недостаточностью (Березинец О.Л. и соавт., 2014. Couser W. G. и соавт., 2011). Сердечно-сосудистые заболеваемость и смертность обратно пропорциональны функции почек, особенно в случаях с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 15 мл/мин/1,73 м2 (Herzog C. A. и соавт., 2011). Сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с ХБП 5 стадии встречаются в 20-30 раз чаще, чем в общей популяции (Couser W. G. и соавт., 2011). Также заболевания сердечно-сосудистой системы являются одной из ведущих причин смерти пациентов, получающих терапию ГД (Топчий И. И., 2003. Bignotto L. H. и соавт., 2012). Причем риск смерти таких больных от сердечно-сосудистой патологии в 10-20 раз выше, чем в общей популяции. Среди всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний пациентов, получающих терапию ГД, ишемическая болезнь сердца (ИБС) составляет 50% (Lima J. J. G. и соавт., 2012). Причем прогноз всех форм ИБС, в частности ОИМ, значительно хуже у пациентов, получающих терапию ГД, чем в популяции в целом (Baig S. Z. и соавт., 2009. Herzog C. A. и соавт., 2011).
Таким образом, сердечно-сосудистая патология, в частности ИБС, широко распространена среди пациентов, получающих терапию гемодиализом, имеет неблагоприятный прогноз и занимает важное место среди причин их смерти. Однако количество исследований, посвященных изучению течения данной патологии у гемодиализных больных, крайне мало, что явилось причиной к выполнению работы.
Цель данной работы заключается в выявлении особенностей клинического течения ИБС у пациентов с ХБП, которые получают заместительную терапию ГД. Для достижения этой цели необходимо решить следующие задачи:
-определить, какие формы ИБС встречаются у таких пациентов
-изучить связь длительности ГД с состоянием сердечно-сосудистой системы пациентов
-оценить сопутствующую сердечно-сосудистую патологию у гемодиализных пациентов
-выявить сердечно-сосудистые осложнения, возникающие у больных, получающих терапию ГД
-исследовать изменения результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики у пациентов на ГД
-сравнить течение ИБС у гемодиализных больных с сахарным диабетом (СД) 2 типа и без него.
Вполне вероятно, ИБС у пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), имеет свои особенности течения, что не всегда позволяет быстро принять меры. Зная эти особенности, можно выявлять пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, проводить раннюю диагностику заболевания, своевременно назначать необходимую терапию или ее корригировать, а также заниматься профилактикой ухудшения состояния пациентов и возникновения у них осложнений.
С каждым годом наблюдается рост числа пациентов, требующих проведения ЗПТ, и часто это люди пожилого возраста с разнообразной сопутствующей патологией. ИБС среди лиц, получающих терапию гемодиализом, - немаловажная проблема. Кроме того, что более половины больных с 5 стадией ХБП умирают от сердечно-сосудистых событий, данное заболевание имеет некоторые особенности течения у гемодиализных пациентов. Довольно часто может наблюдаться безболевая ишемия миокарда, атипичная клиническая картина ОИМ, что затрудняет своевременную диагностику и лечение подобных состояний. Все пациенты, получающие терапию ГД, имеют высокий риск возникновения у них различных острых состояний: ВСС, ОИМ и ОНМК, что связано с присутствием множества факторов риска.
Сниженная СКФ, наличие уремии, протеинурии и гипоальбуминемии неблагоприятно сказываются на течении и исходах ИБС у пациентов, получающих ЗПТ. Также в значительном проценте случаев у пациентов имеет место анемия и интрадиализная гипотензия, что неблагоприятно сказывается на снабжении органов и тканей кислородом, в частности гипертрофированного миокарда ЛЖ. Кровоснабжение последнего уже нарушено, поэтому вероятность возникновения эпизодов ишемии на фоне анемии и гипотензии только увеличивается. Кроме того, во время процедур ГД происходит стремительное изменение концентраций различных веществ и электролитов, что тоже негативно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы, в частности проводящую систему сердца. Наличие АВФ, гипергидратации и гиперпаратиреоза способствует увеличению работы сердца, возникновению гипертрофии и ишемии миокарда, а в конечном итоге развитию ХСН.
Кроме специфических для ХБП факторов, на состояние сердечно-сосудистой системы гемодиализных пациентов влияют и атерогенные факторы. Окислительный стресс, хроническое воспаление, дислипидемия способствуют прогрессированию процессов атерогенеза. Повышенный уровень гомоцистеина и асимметричного диметиларгинина способствуют развитию и прогрессированию дисфункции эндотелия, что в свою очередь неблагоприятно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы пациентов. Кроме того, что АГ и СД являются факторами риска ИБС, они также нарушают функцию эндотелия и отягощают состояние гемодиализных больных.
В результате проведенной работы были получены данные, в большей степени подтверждающие достоверность влияния гемодиализной терапии на клиническое течение ИБС. Довольно часто у исследованных пациентов имела место СН, ХСН, а также сочетание различных форм ИБС (Багрий А. Э., 2009. Владимирова Ю. Ф., 2010. Herzog C. A. и соавт., 2011). Практически у всех исследованных лиц наблюдалось утяжеление течения ИБС с момента начала ЗПТ, что также соответствует литературным данным (Владимирова Ю. Ф., 2010). У многих пациентов присутствовали различные факторы риска развития данного заболевания: АГ, анемия, ГЛЖ, дислипидемия (Багрий А. Э., 2009. Смирнов A.B. и соавт., 2003. Couser W.G. и соавт., 2011. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis, 2005. Qunibi W. Y., 2015).
У большинства больных на ЭКГ обнаруживался синусовый ритм, также у многих пациентов выявлялась ФП (Багрий А. Э., 2009. Bignotto L.H. и соавт., 2012. Herzog C. A. и соавт., 2011). У значительного числа исследуемых при помощи ЭХОКГ была выявлена диастолическая дисфункция ЛЖ, кальциноз клапанных структур сердца, недостаточность клапанов, легочная гипертензия, а также экстрасистолия по результатам холтеровского мониторирования, что также соответствует данным литературы (Багрий А. Э., 2009. Владимирова Ю. Ф., 2010. Bozbas S. S. И соавт., 2011. Choi M. J. И соавт., 2013).
Однако в ходе исследования также были получены данные, которые не в полной мере соответствуют литературным. ХСН гораздо чаще встречалась у пациентов без СД 2 типа, что несколько отличается от данных литературы (Couser W. G. и соавт., 2011). Уровень СРБ в большинстве случаев укладывался в целевые значения (Смирнов A.B. и соавт., 2003. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis, 2005). Ишемические изменения практически не регистрировались во время проведения холтеровского мониторирования (Bignotto L. H. и соавт., 2012). В большинстве случаев были выявлены гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, что также не соответствует данным литературы (Багрий А. Э., 2009. Lima J. J. G. и соавт., 2012). Всё вышеперечисленное может быть связано с небольшим количеством исследованных пациентов, а также тем фактом, что холтеровское мониторирование и КАГ были проведены не всем исследованным больным.
Таким образом, отличительными чертами ИБС у гемодиализных пациентов являются более раннее начало, атипичное проявление и более тяжелое течение по сравнению с популяцией. На течение заболевания влияют множество факторов, в том числе, длительность ЗПТ. Кроме того, наличие ИБС у пациентов, получающих ГД, ассоциируется с высоким риском возникновения таких острых состояний как ОИМ, ОНМК, ВСС. Потому необходимо тщательно обследовать пациентов с 5 стадией ХБП с целью профилактики возникновения ишемии миокарда, ранней диагностики и адекватного лечения ИБС.
Сниженная СКФ, наличие уремии, протеинурии и гипоальбуминемии неблагоприятно сказываются на течении и исходах ИБС у пациентов, получающих ЗПТ. Также в значительном проценте случаев у пациентов имеет место анемия и интрадиализная гипотензия, что неблагоприятно сказывается на снабжении органов и тканей кислородом, в частности гипертрофированного миокарда ЛЖ. Кровоснабжение последнего уже нарушено, поэтому вероятность возникновения эпизодов ишемии на фоне анемии и гипотензии только увеличивается. Кроме того, во время процедур ГД происходит стремительное изменение концентраций различных веществ и электролитов, что тоже негативно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы, в частности проводящую систему сердца. Наличие АВФ, гипергидратации и гиперпаратиреоза способствует увеличению работы сердца, возникновению гипертрофии и ишемии миокарда, а в конечном итоге развитию ХСН.
Кроме специфических для ХБП факторов, на состояние сердечно-сосудистой системы гемодиализных пациентов влияют и атерогенные факторы. Окислительный стресс, хроническое воспаление, дислипидемия способствуют прогрессированию процессов атерогенеза. Повышенный уровень гомоцистеина и асимметричного диметиларгинина способствуют развитию и прогрессированию дисфункции эндотелия, что в свою очередь неблагоприятно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы пациентов. Кроме того, что АГ и СД являются факторами риска ИБС, они также нарушают функцию эндотелия и отягощают состояние гемодиализных больных.
В результате проведенной работы были получены данные, в большей степени подтверждающие достоверность влияния гемодиализной терапии на клиническое течение ИБС. Довольно часто у исследованных пациентов имела место СН, ХСН, а также сочетание различных форм ИБС (Багрий А. Э., 2009. Владимирова Ю. Ф., 2010. Herzog C. A. и соавт., 2011). Практически у всех исследованных лиц наблюдалось утяжеление течения ИБС с момента начала ЗПТ, что также соответствует литературным данным (Владимирова Ю. Ф., 2010). У многих пациентов присутствовали различные факторы риска развития данного заболевания: АГ, анемия, ГЛЖ, дислипидемия (Багрий А. Э., 2009. Смирнов A.B. и соавт., 2003. Couser W.G. и соавт., 2011. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis, 2005. Qunibi W. Y., 2015).
У большинства больных на ЭКГ обнаруживался синусовый ритм, также у многих пациентов выявлялась ФП (Багрий А. Э., 2009. Bignotto L.H. и соавт., 2012. Herzog C. A. и соавт., 2011). У значительного числа исследуемых при помощи ЭХОКГ была выявлена диастолическая дисфункция ЛЖ, кальциноз клапанных структур сердца, недостаточность клапанов, легочная гипертензия, а также экстрасистолия по результатам холтеровского мониторирования, что также соответствует данным литературы (Багрий А. Э., 2009. Владимирова Ю. Ф., 2010. Bozbas S. S. И соавт., 2011. Choi M. J. И соавт., 2013).
Однако в ходе исследования также были получены данные, которые не в полной мере соответствуют литературным. ХСН гораздо чаще встречалась у пациентов без СД 2 типа, что несколько отличается от данных литературы (Couser W. G. и соавт., 2011). Уровень СРБ в большинстве случаев укладывался в целевые значения (Смирнов A.B. и соавт., 2003. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis, 2005). Ишемические изменения практически не регистрировались во время проведения холтеровского мониторирования (Bignotto L. H. и соавт., 2012). В большинстве случаев были выявлены гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, что также не соответствует данным литературы (Багрий А. Э., 2009. Lima J. J. G. и соавт., 2012). Всё вышеперечисленное может быть связано с небольшим количеством исследованных пациентов, а также тем фактом, что холтеровское мониторирование и КАГ были проведены не всем исследованным больным.
Таким образом, отличительными чертами ИБС у гемодиализных пациентов являются более раннее начало, атипичное проявление и более тяжелое течение по сравнению с популяцией. На течение заболевания влияют множество факторов, в том числе, длительность ЗПТ. Кроме того, наличие ИБС у пациентов, получающих ГД, ассоциируется с высоким риском возникновения таких острых состояний как ОИМ, ОНМК, ВСС. Потому необходимо тщательно обследовать пациентов с 5 стадией ХБП с целью профилактики возникновения ишемии миокарда, ранней диагностики и адекватного лечения ИБС.
Подобные работы
- Особенности течения ишемической болезни сердца у пациентов, получающих терапию гемодиализом
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4250 р. Год сдачи: 2016