Клинико-функциональная и нейрорадиологическая характеристика больных с церебральными венозными нарушениями
|
Список сокращений 4
Введение 5
Глава 1(Обзор литературы) 7
1.1. Анатомо-физиологические особенности церебральной венозной системы 7
1.2. Этиология церебральных венозных нарушений 11
1.3. Патогенез нарушений церебрального венозного кровообращения 15
1.4. Клинические проявления венозной энцефалопатии 21
1.5. Клиническая картина церебральных венозных тромбозов 23
1.6. Инструментальные методы исследования в изучении патологии венозной
системы головного мозга 31
1.7. Лечение церебральных венозных нарушений 37
1.8. Исходы церебральных венозных тромбозов 40
Глава 2 Материалы и методы исследования 42
2.1. Материалы исследования 42
2.2. Методы исследования 43
2.3. Статистическая обработка данных 43
Глава 3. Результаты исследования 44
3.1. Результаты обследования пациентов с церебральными венозными тромбозами 44
3.2 Результаты обследования пациентов с ишемическими инсультами с
венозными нарушениями 49
3.2.1 Анализ клинического течения кардиоэмболических инсультов с венозной
патологией 50
3.2.2 Анализ клинического течения атеротромботических инсультов с венозной патологией 52
Заключение 56
Выводы 59
Список используемой литературы 60
Приложение 67
Введение 5
Глава 1(Обзор литературы) 7
1.1. Анатомо-физиологические особенности церебральной венозной системы 7
1.2. Этиология церебральных венозных нарушений 11
1.3. Патогенез нарушений церебрального венозного кровообращения 15
1.4. Клинические проявления венозной энцефалопатии 21
1.5. Клиническая картина церебральных венозных тромбозов 23
1.6. Инструментальные методы исследования в изучении патологии венозной
системы головного мозга 31
1.7. Лечение церебральных венозных нарушений 37
1.8. Исходы церебральных венозных тромбозов 40
Глава 2 Материалы и методы исследования 42
2.1. Материалы исследования 42
2.2. Методы исследования 43
2.3. Статистическая обработка данных 43
Глава 3. Результаты исследования 44
3.1. Результаты обследования пациентов с церебральными венозными тромбозами 44
3.2 Результаты обследования пациентов с ишемическими инсультами с
венозными нарушениями 49
3.2.1 Анализ клинического течения кардиоэмболических инсультов с венозной
патологией 50
3.2.2 Анализ клинического течения атеротромботических инсультов с венозной патологией 52
Заключение 56
Выводы 59
Список используемой литературы 60
Приложение 67
Цереброваскулярная патология - одно из наиболее приоритетных направлений современной клинической неврологии, что связано с широкой распространенностью сосудистых заболеваний головного мозга, высоким уровнем смертности от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и тяжелой стойкой инвалидизацией после перенесенного заболевания [1, 7, 26]. Несмотря на тесные взаимоотношения артериального звена и венозного русла головного мозга, до последних лет изучение венозного компонента мозгового кровообращения значительно отставало от исследований артериальной гемодинамики. Среди работ, посвященных нарушению мозгового кровообращения, только 10% исследований связано с венозной патологией [5]. Изучение венозной системы затрудняют значительная вариабельность её строения, а также отсутствие простых объективных методов диагностики. Единственным крупным исследованием, направленным на изучение тромбозов церебральных венозных синусов, является завершенное в 2004 г. International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT), охватившее 624 пациента в 89 центрах Европы [41].
Отсутствие характерных симптомов нарушений венозного кровообращения, полиморфизм клинических проявлений и особенности нейровизуализации осложняют диагностику. Это приводит к тому, что венозные инсульты в клинике часто своевременно не диагностируют.
Согласно данным Heart Association/American Stroke Association венозный инсульт встречается в 0,5-1% случаев всех инсультов [43]. Частота церебральных венозных тромбозов (ЦВТ) составляет 5 человек на 1 млн населения в год [43]. В последние годы отмечается неуклонный рост частоты тромботического поражения вен, что связано с общим постарением населения, увеличением распространенности онкологических заболеваний, более частым возникновением наследственных и приобретенных нарушений системы гемостаза, неконтролируемым приемом гормональных средств и ростом травматизма [30].
ЦВТ наблюдается преимущественно у лиц моложе 50 лет. В ISCVT средний возраст пациентов составил 39 лет, и только 8% были старше 65 лет. В отличие от мужчин, средний возраст обследуемых женщин был значительно меньше: у мужчин - 42 года, у женщин - 34 года. Распространенность ЦВТ среди детей составляет 0,67 на 100000 за год [39]. ЦВТ чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении 3: 1[41]. Это можно объяснить повышенным риском ЦВТ при беременности, в послеродовом периоде, использованием оральных контрацептивов. В женской возрастной группе от 31 года до 50 лет ЦВТ встречаются в 27,8 случаях на 1 млн. населения [39]. Преобладание лиц женского пола в структуре заболеваемости обнаружено только в группе молодых совершеннолетних пациентов, но не среди детей и пожилых больных.
Венозный инсульт - это состояние, которое требует настороженности врачей, так как ранняя диагностика тромбозов церебральных венозных синусов и назначение адекватной терапии приводит к росту числа благоприятных исходов [24]. Таким образом, изучение клиникофункциональных и нейрорадиологических характеристик у больных с церебральными венозными нарушениями является актуальной задачей современной неврологии.
Целью данного исследования явилось: оптимизация диагностики церебральных венозных нарушений на основании изучения клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования у пациентов с церебральными венозными нарушениями.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Выявить характерные клинические симптомы у больных с церебральными венозными тромбозами.
Изучить особенности картины крови и ликвора у пациентов с церебральными венозными тромбозами.
Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных данных пациентов c церебральными венозными тромбозами и ишемическими инсультами.
Определить эффективность ультразвукового и нейрорадиологического методов исследования (КТ, МРТ, МР-венография) в диагностике церебральных венозных тромбозов.
Выявить особенности течения заболевания у пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами ишемического инсульта при наличии церебральной венозной патологии и оценить влияние венозного компонента на течение артериального инсульта.
Отсутствие характерных симптомов нарушений венозного кровообращения, полиморфизм клинических проявлений и особенности нейровизуализации осложняют диагностику. Это приводит к тому, что венозные инсульты в клинике часто своевременно не диагностируют.
Согласно данным Heart Association/American Stroke Association венозный инсульт встречается в 0,5-1% случаев всех инсультов [43]. Частота церебральных венозных тромбозов (ЦВТ) составляет 5 человек на 1 млн населения в год [43]. В последние годы отмечается неуклонный рост частоты тромботического поражения вен, что связано с общим постарением населения, увеличением распространенности онкологических заболеваний, более частым возникновением наследственных и приобретенных нарушений системы гемостаза, неконтролируемым приемом гормональных средств и ростом травматизма [30].
ЦВТ наблюдается преимущественно у лиц моложе 50 лет. В ISCVT средний возраст пациентов составил 39 лет, и только 8% были старше 65 лет. В отличие от мужчин, средний возраст обследуемых женщин был значительно меньше: у мужчин - 42 года, у женщин - 34 года. Распространенность ЦВТ среди детей составляет 0,67 на 100000 за год [39]. ЦВТ чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении 3: 1[41]. Это можно объяснить повышенным риском ЦВТ при беременности, в послеродовом периоде, использованием оральных контрацептивов. В женской возрастной группе от 31 года до 50 лет ЦВТ встречаются в 27,8 случаях на 1 млн. населения [39]. Преобладание лиц женского пола в структуре заболеваемости обнаружено только в группе молодых совершеннолетних пациентов, но не среди детей и пожилых больных.
Венозный инсульт - это состояние, которое требует настороженности врачей, так как ранняя диагностика тромбозов церебральных венозных синусов и назначение адекватной терапии приводит к росту числа благоприятных исходов [24]. Таким образом, изучение клиникофункциональных и нейрорадиологических характеристик у больных с церебральными венозными нарушениями является актуальной задачей современной неврологии.
Целью данного исследования явилось: оптимизация диагностики церебральных венозных нарушений на основании изучения клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования у пациентов с церебральными венозными нарушениями.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Выявить характерные клинические симптомы у больных с церебральными венозными тромбозами.
Изучить особенности картины крови и ликвора у пациентов с церебральными венозными тромбозами.
Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных данных пациентов c церебральными венозными тромбозами и ишемическими инсультами.
Определить эффективность ультразвукового и нейрорадиологического методов исследования (КТ, МРТ, МР-венография) в диагностике церебральных венозных тромбозов.
Выявить особенности течения заболевания у пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами ишемического инсульта при наличии церебральной венозной патологии и оценить влияние венозного компонента на течение артериального инсульта.
Проведенные исследования показали, что в структуре клиниколабораторных проявлений у больных с ЦВТ можно выделить определенные клинические особенности, которые могут иметь значение при проведении дифференциальной диагностики ЦВТ с ИИ. Считается, что головная боль является самым частым ранним признаком ЦВТ (в 75-95% случаев) [25]. Оценка жалоб, предъявляемых нашими пациентами с ЦВТ, показала, что действительно в структуре клинических проявлений головная боль разной интенсивности занимает первую позицию. При этом цефалгия варьирует от легкой и умеренной, как при головной боли напряжения, до выраженной, как при субарахноидальном кровоизлиянии. Обращено внимание на наличие в 25% случаев судорожного синдрома, которым дебютировало заболевание, в то время как в группе пациентов с ИИ эпиприпадки не были отмечены. По данным литературы, судорожные приступы чаще встречаются при ЦВТ, чем при ИИ, и в 12-15% являются первым симптомом заболевания [36,42]. Изменения в неврологическом статусе встречаются у подавляющего большинства пациентов с ЦВТ, причем более тяжелое состояние наблюдается у больных с поражением глубоких вен мозга. В 31% случаев у пациентов с ЦВТ выявлялись преходящие, слабо выраженные менингеальные симптомы, которые не определялись у больных с ИИ.
Для ЦВТ у больных, поступающих с подозрением на ОНМК в РСЦ, характерен ряд изменений лабораторных показателей, а именно умеренный лейкоцитоз и СОЭ в клиническом анализе крови, а также цитоз с преобладанием нейтрофилов или лимфоцитов и увеличение содержания белка в ликворе при отсутствии белково-клеточной диссоциации в ликворе.
Отмечено, что в случаях с нормальным содержанием клеточных элементов в ЦСЖ наблюдалось преобладание нейтрофилов над лимфоцитами.
Так как венозный застой чаще имеет вторичный характер, важным в терапии ЦВТ представляется выяснение причины возникшего патологического состояния. Диагностический поиск этиологического фактора, обусловившего ЦВТ у обследуемых пациентов, показал, что на венозное кровообращение головного мозга могли повлиять инфекционно-токсические факторы, заболевания околоносовых пазух, отиты, черепно-мозговые травмы в анамнезе, оперативные вмешательства, в том числе и нейрохирургические операции, онкогематологическая патология, сердечно-легочная недостаточность, обусловленная разными причинами, имеющимися у наших пациентов. Тем не менее, по данным литературы, в 15-35% случаев этиологический фактор у больных с ЦВТ остается неустановленным [38].
Оценка клинико-инструментальных методов исследования у больных с КЭИ и нарушениями венозной дисциркуляции головного мозга позволяет сделать вывод о том, что венозные нарушения усугубляют течение ишемических инсультов. Более выраженный неврологический дефицит и меньший эффект терапии у данной группы пациентов указывает на значимость венозной патологии при кардиоэмболическом инсульте. В литературе имеются сведения о более выраженных нарушениях при тяжелом течении КЭИ, чем при АТИ, без учета венозного кровотока [15,18]. Нарушения сердечного ритма, которые, как правило, имеют место у больных с КЭИ, в условиях измененной ауторегуляции мозгового кровотока негативно влияют на репаративные процессы в зоне церебральной ишемии. Даже умеренное преходящее кардиогенное падение АД ухудшает кровоснабжение периинфарктной области. Частая суправентрикулярная экстрасистолия может вызвать снижение мозгового кровотока на 7%, желудочковая экстрасистолия - на 12%, а желудочковая пароксизмальная тахикардия - на 40-75%. Продолжительные суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии приводят к значительному снижению ударного объёма левого желудочка с последующим ухудшением церебральной гемодинамики [29].
Таким образом, сопутствующая венозная дисциркуляция требует обязательной коррекции церебрального венозного кровообращения. С целью нормализации венозного кровотока необходимо назначение венотоников, способствующих ликвидации застойных явлений в венозном русле, повышению тонуса сосудистой стенки и уменьшению капиллярной проницаемости, что благоприятно влияет на течение заболевания и обусловливает положительную динамику в ходе лечения. При кардиоэмболических инсультах по сравнению с атеротромботическими отмечается четкая тенденция к утяжелению состояния больного. Однако, у части больных с КЭИ не определяются церебральные венозные нарушения, что требует дальнейших исследований с использованием широкого спектра клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.
В настоящее время существует проблема инструментальной диагностики ЦВТ. Национальными и международными стандартами в данном случае рекомендовано выполнение КТ или конвенциональной МРТ, однако нейровизуализационным методом, позволяющим наиболее точно оценить церебральные венозные нарушения, является МРТ головного мозга с МР- венографией. Расширение нейровизуализационного алгоритма позволило бы увеличить частоту выявления венозных нарушений мозгового кровотока и улучшить прогноз заболевания.
Для ЦВТ у больных, поступающих с подозрением на ОНМК в РСЦ, характерен ряд изменений лабораторных показателей, а именно умеренный лейкоцитоз и СОЭ в клиническом анализе крови, а также цитоз с преобладанием нейтрофилов или лимфоцитов и увеличение содержания белка в ликворе при отсутствии белково-клеточной диссоциации в ликворе.
Отмечено, что в случаях с нормальным содержанием клеточных элементов в ЦСЖ наблюдалось преобладание нейтрофилов над лимфоцитами.
Так как венозный застой чаще имеет вторичный характер, важным в терапии ЦВТ представляется выяснение причины возникшего патологического состояния. Диагностический поиск этиологического фактора, обусловившего ЦВТ у обследуемых пациентов, показал, что на венозное кровообращение головного мозга могли повлиять инфекционно-токсические факторы, заболевания околоносовых пазух, отиты, черепно-мозговые травмы в анамнезе, оперативные вмешательства, в том числе и нейрохирургические операции, онкогематологическая патология, сердечно-легочная недостаточность, обусловленная разными причинами, имеющимися у наших пациентов. Тем не менее, по данным литературы, в 15-35% случаев этиологический фактор у больных с ЦВТ остается неустановленным [38].
Оценка клинико-инструментальных методов исследования у больных с КЭИ и нарушениями венозной дисциркуляции головного мозга позволяет сделать вывод о том, что венозные нарушения усугубляют течение ишемических инсультов. Более выраженный неврологический дефицит и меньший эффект терапии у данной группы пациентов указывает на значимость венозной патологии при кардиоэмболическом инсульте. В литературе имеются сведения о более выраженных нарушениях при тяжелом течении КЭИ, чем при АТИ, без учета венозного кровотока [15,18]. Нарушения сердечного ритма, которые, как правило, имеют место у больных с КЭИ, в условиях измененной ауторегуляции мозгового кровотока негативно влияют на репаративные процессы в зоне церебральной ишемии. Даже умеренное преходящее кардиогенное падение АД ухудшает кровоснабжение периинфарктной области. Частая суправентрикулярная экстрасистолия может вызвать снижение мозгового кровотока на 7%, желудочковая экстрасистолия - на 12%, а желудочковая пароксизмальная тахикардия - на 40-75%. Продолжительные суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии приводят к значительному снижению ударного объёма левого желудочка с последующим ухудшением церебральной гемодинамики [29].
Таким образом, сопутствующая венозная дисциркуляция требует обязательной коррекции церебрального венозного кровообращения. С целью нормализации венозного кровотока необходимо назначение венотоников, способствующих ликвидации застойных явлений в венозном русле, повышению тонуса сосудистой стенки и уменьшению капиллярной проницаемости, что благоприятно влияет на течение заболевания и обусловливает положительную динамику в ходе лечения. При кардиоэмболических инсультах по сравнению с атеротромботическими отмечается четкая тенденция к утяжелению состояния больного. Однако, у части больных с КЭИ не определяются церебральные венозные нарушения, что требует дальнейших исследований с использованием широкого спектра клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.
В настоящее время существует проблема инструментальной диагностики ЦВТ. Национальными и международными стандартами в данном случае рекомендовано выполнение КТ или конвенциональной МРТ, однако нейровизуализационным методом, позволяющим наиболее точно оценить церебральные венозные нарушения, является МРТ головного мозга с МР- венографией. Расширение нейровизуализационного алгоритма позволило бы увеличить частоту выявления венозных нарушений мозгового кровотока и улучшить прогноз заболевания.
Подобные работы
- Вертеброгенные болевые синдромы у лиц молодого возраста
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4350 р. Год сдачи: 2020