Охрана здоровья граждан - одна из основных государственных задач любого цивилизованного государства. Соответственно, вопросы правового регулирования охраны здоровья как российских, так и иностранных граждан, временно пребывающих на территории России, которые наравне с российскими пациентами, пользуются всеми формами защиты прав в области охраны здоровья, являются весьма актуальными.
Как известно, за последние 20 лет в России принято более двадцати федеральных законов, посвященных регулированию общественных отношений при осуществлении медицинской деятельности. Однако отсутствует единая система законодательства, что приводит к серьезным трудностям в правоприменительной практике и затрудняет осуществление всестороннего и полного контроля над медицинской деятельностью.
В настоящее время в России законодательство, регулирующее правоотношения в сфере оказания медицинских услуг, представляет собой весьма разветвленную многоуровневую структуру, комплексный характер которой опосредуется проявлением регулятивных норм различных отраслей права.
Институт гражданско-правовой ответственности за причинение вреда при ненадлежащем оказании медицинской услуги регулируется, в том числе нормами главы 59 ГК РФ "Обязательства вследствие причинения вреда".
С самого своего зарождения, считая доверительность основой отношений между врачом и пациентом, общество, тем не менее, стремилось установить жесткий контроль над деятельностью тех, кому доверялись не только здоровье, но очень часто и сама жизнь пациента.
При этом следует отметить, что на разных этапах истории меры ответственности врача за свои профессиональные действия весьма существенно различались.
Анализируя древнейшие источники права, которые были созданы в период существования рабовладельческих цивилизаций, можно сделать вывод, что попытки регламентации медицинской деятельности делались везде. Однако, как правило, нормы права затрагивали достаточно узкий круг медицинских проблем. Чаще всего врач в своей деятельности обязан был следовать этическим нормам. Однако правила профессиональной этики "не работали" в случае наступления неблагоприятных последствий лечения, что, в свою очередь, вызвало потребность в законодательном закреплении отдельных аспектов медицинской деятельности, таких как порядок доступа к медицинской практике, правовой статус врача, организация медицинской деятельности, а также ответственность врачей в случае неблагоприятного исхода лечения.
Создание и законодательное закрепление норм, соблюдение которых могло бы гарантироваться не только нравственными принципами врача, но и силой государственного принуждения, заложило основы института правовой ответственности медицинских работников, развитие которого продолжается параллельно с развитием медицины.
Институт гражданско-правовой ответственности является мощным правовым средством обеспечения надлежащего исполнения обязанностей по оказанию возмездных медицинских услуг. Теоретическое исследование гражданско-правовой ответственности нашло свое отражение в работах многих ученых-цивилистов, включая С.Н. Братуся, М.И. Брагинского, В.В. Витрянского, В.П. Грибанова, М.Н. Малеину, Б.И. Пугинского.
Исследуя вопрос гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг, в первую очередь, автор определил ее виды, среди которых выделил по различным критериям:
1) договорную и внедоговорную ответственность;
2) частичную и солидарную;
3) основную и субсидиарную;
4) полную и ограниченную.
Мы считаем, что именно виды договорной и внедоговорной ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг являются наиболее целесообразными для рассмотрения в данном случае, так как остальные ее виды могут входить в состав как договорной, так и внедоговорной ответственности. Кроме того, именно договорная и внедоговорная ответственность будут выполнять такие основополагающие функции, как превентивная и компенсаторная.
Таким образом, гражданско-правовая ответственность за ненадлежащее оказание медицинских услуг наступает в виде договорной и внедоговорной ответственности, которая зачастую имеет форму деликтной. Привлечение к данным видам ответственности основывается на общих правилах с учетом специфики медицинских услуг, в частности их специального субъектного состава и предмета – деятельности, связанной со значительным риском для жизни и здоровья пациента.
В качестве объекта правонарушения в сфере здравоохранения выступают общественные отношения в сфере здравоохранения, подлежащие государственно-правовой защите. Объективная сторона представляет собой специфический способ совершения противоправного деяния, который связан непосредственно или косвенно с оказанием субъектом специального вида деятельности - оказанием медицинских услуг. Субъектом правонарушения выступает непременно специальный субъект, осуществляющий свою деятельность на основании специального разрешения (лицензии) и виновный в совершении правонарушения (медицинское учреждение). В качестве субъективной стороны выступает мотивация и специальная характеристика субъекта правонарушения.
Опираясь на теорию права, гражданско-правовую ответственность хозяйствующих субъектов (медицинских учреждений) можно условно разделить на общеправовую ответственность и специальную:
- в качестве общеправовой ответственности можно указать ответственность за несоблюдение налогового законодательства, предусмотренную разделом VI НК РФ, которая применяется с учетом специфики налогообложения медицинских учреждений;
- состав специальной гражданско-правовой ответственности медицинских учреждений как юридических лиц определяется законодательством, регламентирующим порядок проверки соответствия медицинского учреждения лицензионным требованиям, которые содержатся в Положении о лицензировании медицинской деятельности, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, в рамках обязательного медицинского страхования регламентируют специальные нормы.
Сохранение и укрепление здоровья граждан является первоочередной задачей каждого государства, в том числе Российской Федерации. Однако в настоящее время государственная и муниципальная системы здравоохранения Российской Федерации не претендуют на то, чтобы монополизировать всю сферу оказания медицинских услуг. Более того, финансовая потребность Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи удовлетворяется в среднем по стране менее чем на 80%, а взносы территориальных бюджетов в фонды обязательного медицинского страхования на неработающее население не превышают 35% от расчетной потребности.
Развитие рыночных отношений, внедрение новых хозяйственных механизмов нашло свое отражение в Основах охраны здоровья граждан Российской Федерации, которые закрепляют существование частной системы здравоохранения. Частная система здравоохранения является тем механизмом, посредством которого пациент может на возмездной основе получить качественную и своевременную медицинскую помощь как дополнение либо как альтернативу медицинской помощи, оказываемой медицинскими учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения.
На сегодняшний день политика государства направлена на формирование здорового образа жизни нации, осознание ценности жизни и здоровья. Проведение большого количества дискуссий, широкое освещение в средствах массовой информации вопросов осуществления частной медицинской деятельности подчеркивает особую актуальность и востребованность исследуемого явления.
Прежде всего, определим место частной медицинской практики в системе здравоохранения России. Основы охраны здоровья граждан в ч. 2 ст. 29 предусматривают существование в Российской Федерации государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения. В соответствии с ч. 5 ст. 29 Закона "частную систему здравоохранения составляют создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья". По нашему мнению, это определение устранило один из главных недостатков действовавших ранее Основ законодательства об охране здоровья граждан, по которому единственным критерием выделения частной системы здравоохранения было наличие у "учреждения" имущества на праве частной собственности. При этом не было указания ни на количество такого имущества, ни на источники его получения. Все это подталкивало медицинские организации к манипулированию своим правовым статусом в целях получения государственных дотаций и снижения налогового бремени.
Частная медицинская практика относится к виду предпринимательской деятельности и является разновидностью профессиональной деятельности, что обосновывает наличие повышенных требований к осуществляющим ее субъектам. При этом мы разделяем точку зрения тех ученых, которые определяют предпринимательство в сфере здравоохранения как вид социального предпринимательства, особенностью которого является одновременно и частный, и публичный характер оказываемых услуг, а также медицинских, финансовых, социальных результатов функционирования системы здравоохранения в целом.
Особенностью правоотношений, возникающих в связи с осуществлением возмездной медицинской деятельности, является то, что ее субъектами, с одной стороны, выступают представители частной системы здравоохранения, первоочередной целью которых является систематическое извлечение прибыли, с другой стороны, пациенты, стремящиеся посредством. Отсюда цель правового регулирования - сбалансировать интересы участников указанных правовых отношений и закрепить в правовой форме принципы, способы и формы их взаимодействия.
Социально значимый характер деятельности по оказанию медицинских услуг в рамках системы частного здравоохранения раскрывается и через анализ этой деятельности применительно к основным признакам предпринимательской деятельности, закрепленным в п. 1 ст. 2 ГК РФ. Так, при ее осуществлении имеется ряд отступлений от принципа самостоятельности и независимости субъектов. В частности, одним из аспектов вмешательства государства является отнесение договора возмездного оказания медицинских услуг к виду публичного договора. Таким образом, гражданам обеспечивается равный доступ к получению медицинской помощи у субъектов частной медицинской деятельности.
Другим определяющим признаком частной медицинской практики как вида предпринимательской деятельности является ее рисковый характер. В широком смысле риски при оказании медицинских услуг можно условно подразделить на "предпринимательские", присущие всем видам предпринимательской деятельности, и "медицинские", применимые к врачеванию (риск, связанный с возможностью наступления неблагоприятных последствий в связи с реакцией отдельно взятого организма на конкретную медицинскую услугу, риск, связанный с невыполнением в необходимых случаях встречных действий со стороны пациента (прием лекарств) и т.д.).
Отличительным признаком предпринимательской деятельности также является ее направленность на извлечение прибыли. Однако, как было отмечено выше, отношения в сфере частной медицинской практики обладают специальным целевым назначением и носят социальный характер. Такая цель всегда обладает общественной полезностью, если представляет объективную пользу для отдельного лица, то есть индивидуально полезная для его личного здоровья, а потому полезна для здоровья общественного. И поэтому мы считаем, что смысл платной медицинской помощи предполагает не замену государственных услуг здравоохранения, а их дополнение и расширение, направленное на усиление конкуренции и, как следствие, повышение качества медицинской помощи.
Законодательно не урегулировано применение такого принципа, как систематичность в извлечении прибыли, не определены критерии, по которым деятельность можно отнести к систематически оказываемой помощи. Некоторые авторы предлагают восполнить законодательный пробел, включив в определение предпринимательской деятельности дополнительные квалифицирующие признаки, такие как доля, прибыли, от этой деятельности в общих доходах лица, "существенность" прибыли, получение ее определенное количество раз за конкретный отчетный период и другие. Однако, на наш взгляд, наиболее эффективным и верным для частной медицинской практики будет являться подход авторов, которые используют не только количественный критерий, но и прежде всего качественный - направленность действий к определенной цели, систематичность самой предпринимательской деятельности.
Нельзя обойти стороной вопрос о правовом разграничении понятий "медицинская услуга" и "медицинская помощь", так как на практике исполнители услуг нередко их отождествляют, что недопустимо. Медицинская помощь включает в себя не только медицинские услуги, но и иные меры медицинского характера, отдельные из которых носят непрофессиональный характер. Установлено, что медицинская услуга является объектом гражданско-правового регулирования с присущими ей особенностями: имеет свой объект воздействия, направлена на достижение полезной цели, нематериальна, индивидуальна и неповторима.
Законодательство предусматривает как ряд общих требований, предъявляемых ко всем субъектам предпринимательской деятельности, так и ряд специальных требований для лиц, осуществляющих деятельность в рамках частной медицинской деятельности.
В настоящее время субъекты частной медицинской практики относительно самостоятельны в своей деятельности. Государство не управляет ими, а лишь регулирует отдельные стороны деятельности (регистрирует, лицензирует, осуществляет нормативное регулирование, санитарно-эпидемиологический надзор и т.д.).
Помимо обязательного требования о государственной регистрации к хозяйствующим субъектам, изъявившим желание осуществлять медицинскую деятельность, законом предъявляется еще ряд существенных требований.
Так, специальными требованиями для лиц, осуществляющих медицинскую деятельность, является наличие:
1) диплома о высшем или послевузовском медицинском образовании
2) сертификата специалиста, который выдается на основании послевузовского профессионального образования, или дополнительного образования, или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан;
3) лицензии на осуществление соответствующего вида (видов) медицинской деятельности.
В соответствии с Постановлением Правительства РФ "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" лицензирование медицинской деятельности государственной (с 1 января 2013 г.), муниципальной и частной систем здравоохранения, за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, относится к компетенции органов исполнительной власти субъектов, находящихся в подчинении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
При осуществлении лицензирования медицинской деятельности взаимодействуют две стороны лицензионных правоотношений: лицензирующий орган и соискатель лицензии либо лицензиат. Необходимо отметить, что в процессе реализации лицензионных правоотношений возникает большое количество вопросов, требующих специальных познаний, что обусловливается тем, что, с одной стороны, в лицензионных правоотношениях участвуют работники уполномоченных исполнительных органов субъектов РФ, для которых лицензирование субъектов частной медицинской практики является достаточно новым видом деятельности, опыт, для реализации которого еще не наработан, а с другой стороны, соискатели лицензии либо лицензиаты - люди, имеющие прямое отношение к медицине, но далекие от юридических тонкостей процесса лицензирования.
Лицензирование медицинской деятельности субъектов частной медицинской практики является весьма острым вопросом, что подтверждается результатами опросов. Так, по данным проводимых опросов, 63% респондентов считают, что развитию частной медицины мешает современный порядок лицензирования. Таким образом, на задний план отходят такие проблемы частного здравоохранения, как коррупция (15%), прессинг санитарно-эпидемиологической службы (7%), несовершенство законов (2%), непредсказуемость нормативов (13%).
На сегодняшний день порядок лицензирования медицинской деятельности регламентируется Положением о лицензировании медицинской деятельности. Перечень работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности, подлежащих лицензированию, насчитывает более 200 наименований видов медицинской деятельности.
При осуществлении медицинской деятельности к соискателям лицензии и лицензиатам предъявляется ряд требований и условий, прямо предусмотренных в п. п. 4 и 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности. Однако при проверке соответствия данным требованиям и условиям, как у лицензирующих органов, так и у соискателей лицензии и лицензиатов возникает правовая неопределенность. Так, обязательным является обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля над соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам), также наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ (услуг).
Для учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения соблюдение стандартов медицинской помощи, стандартов оснащения организаций здравоохранения медицинским оборудованием и других стандартов в сфере здравоохранения является необходимым в силу ведомственной принадлежности. Так, на сегодняшний день существует более 600 стандартов оказания медицинской помощи, такие как стандарт медицинской помощи, больным со злокачественным новообразованием мочевого пузыря. Существующие стандарты содержат в себе требования к методам диагностики заболевания, его лечения, рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала, перечень необходимого оборудования и инструментария.
Однако в соответствии со ст. 2 Федерального закона "О техническом регулировании" под стандартом понимается документ, в котором в целях добровольного многократного использования устанавливаются характеристики продукции, правила осуществления и характеристики процессов проектирования (включая изыскания), производства, строительства, монтажа, наладки, эксплуатации, хранения, перевозки, реализации и утилизации, выполнения работ или оказания услуг.
Законодателем четко указывается на добровольный порядок применения стандартов оказания медицинской помощи. Таким образом, исходя из норм Федерального закона "О техническом регулировании" следует, что субъект частной системы здравоохранения имеет право не соблюдать существующие стандарты оказания медицинской помощи. Однако такая позиция не соответствует нормам Основ охраны здоровья граждан.
На сегодняшний день остро стоит вопрос о возможности постепенного перехода от лицензирования к саморегулированию медицинской деятельности и сохранению за государственными органами лишь полномочий по аккредитации специалистов. По нашему мнению, их можно внедрить как дополнительную гарантию качества медицинских услуг, а не как полноценную замену государственного регулирования данной сферы.
Обязательным условием осуществления медицинской деятельности является наличие заключения договора на оказание медицинских услуг. Основным нормативным правовым актом, регулирующим отношения по возмездному оказанию медицинских услуг, является ГК РФ. В п. 2 ст. 779 ГК РФ указывается, что правила главы 39 ГК РФ "Возмездное оказание услуг" применяются к договорам оказания медицинских услуг. Однако глава 39 ГК РФ содержит всего лишь 5 статей, непосредственно регулирующих возмездное оказание услуг. По всем вопросам, не урегулированным главой 39 ГК РФ, имеются отсылочные нормы к общим положениям о подряде, бытовом подряде.
Ряд ученых предлагают выделить договор на осуществление медицинской деятельности в самостоятельный тип - "договор на оказание медицинских услуг". По нашему мнению, это нецелесообразно во избежание разрастания нормативно-правового поля. Думается, что особенности договора возмездного оказания медицинских услуг достаточно отразить в Правилах предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг населению.
Изучение договора возмездного оказания медицинских услуг позволило классифицировать данный договор как консенсуальный, двусторонний и возмездный. Ему присущи черты публичного договора и договора присоединения. При этом основной целью, определяющей публичность договора возмездного оказания медицинских услуг, является участие в нем потребителя-пациента как наименее защищенного лица. Что касается формы договора, то предпочтительно составление и подписание сторонами отдельного документа. Отсутствие письменного изложения условий договора свидетельствует о не информированности пациента об оказываемой услуге, что на практике не позволяет установить пределы услуги, ее фактические границы, момент завершения.
В качестве существенных условий договора выступают сведения об исполнителе и пациенте; условия и сроки получения медицинской услуги; стоимость и порядок оплаты этих услуг; права, обязанности и ответственность сторон, а также порядок изменения и расторжения договора.
По нашему мнению, необходимо закрепить в нормативных актах критерии и порядок установления предельных цен по договорам возмездного оказания медицинских услуг, привлечь к их разработке медицинских работников. Автор убежден, что при определении предельной цены следует исходить из социального характера услуги, ее значимости для жизни и здоровья пациента. Так, ценообразование ряда медицинских вмешательств не подлежит такому регулированию со стороны государства, а именно пластическая хирургия, иначе называемая эстетической медициной. В конечном счете цена на услугу зависит от конкретных технологий, определяющих затраты на оказание услуги и ее потребительские свойства (комфорт, современное оборудование).
Подводя итог, отметим, что на сегодняшний день осуществление частной медицинской деятельности практически не урегулировано, несмотря на большое количество нормативных правовых актов в сфере здравоохранения. Так, лишь с 1 января 2012 г. появились легальные определения таких базовых терминов, как медицинская услуга, медицинская помощь, пациент. В то же время большое количество вопросов ждет своего законодательного разрешения, среди них и системообразующий вопрос о качестве услуг, предоставляемых в рамках частной медицинской практики.


Купить