Помощь студентам в учебе
Клинико-морфологическое обоснование стимуляции регенерации печени при обширных резекциях у больных с доброкачественными образованиями
|
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Анатомо-хирургические аспекты резекции печени. 11
1.2. Функциональное состояние печени при обширных резекциях печени. 14
1.3. Регенерация печени при циррозе и при обширных резекциях печени в эксперименте. 21
1.4. Современные возможности стимуляции регенерации в клинике. 29
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика экспериментального материала 37
2.2. Методики оперативных вмешательств на печени в эксперименте. 39
2.3. Морфологическая оценка изменений печени в эксперименте. 40
2.4. Общая характеристика клинического материала. 41
2.5. Методы обследования больных. 47
2.6. Методы статистической обработки полученных результатов. 50
Глава 3. Результаты и анализ экспериментальных исследований.
3.1. Экспериментально-морфологический анализ изменений в печени после ее резекции. 52
3.2. Экспериментально-морфологический анализ изменений в печени после ее резекции и стимуляции регенерации. 59
Глава 4. Клиническая оценка эффективности разработанных методов.
4.1. Оценка функционального состояния печени при различных очаговых образованиях. 68
4.2. Интраоперационная стимуляция регенерации печени при резекциях. 82
4.3. Определение рациональной хирургической тактики и прогнозирование результатов лечения больных с очаговыми заболеваниями печени. 93
4.4. Разработка и внедрение комплекса мероприятий в послеоперационном периоде для улучшения функционального состояния печени. 106
4.5. Отдаленные результаты лечения больных с очаговыми заболеваниями печени. 112
Глава 5. Анализ экспериментальных разработок и клинического применения разработанных методик. Обсуждение полученных результатов. 120
Выводы. 129
Практические рекомендации 130
Список литературы. 132
Автореферат
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Анатомо-хирургические аспекты резекции печени. 11
1.2. Функциональное состояние печени при обширных резекциях печени. 14
1.3. Регенерация печени при циррозе и при обширных резекциях печени в эксперименте. 21
1.4. Современные возможности стимуляции регенерации в клинике. 29
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика экспериментального материала 37
2.2. Методики оперативных вмешательств на печени в эксперименте. 39
2.3. Морфологическая оценка изменений печени в эксперименте. 40
2.4. Общая характеристика клинического материала. 41
2.5. Методы обследования больных. 47
2.6. Методы статистической обработки полученных результатов. 50
Глава 3. Результаты и анализ экспериментальных исследований.
3.1. Экспериментально-морфологический анализ изменений в печени после ее резекции. 52
3.2. Экспериментально-морфологический анализ изменений в печени после ее резекции и стимуляции регенерации. 59
Глава 4. Клиническая оценка эффективности разработанных методов.
4.1. Оценка функционального состояния печени при различных очаговых образованиях. 68
4.2. Интраоперационная стимуляция регенерации печени при резекциях. 82
4.3. Определение рациональной хирургической тактики и прогнозирование результатов лечения больных с очаговыми заболеваниями печени. 93
4.4. Разработка и внедрение комплекса мероприятий в послеоперационном периоде для улучшения функционального состояния печени. 106
4.5. Отдаленные результаты лечения больных с очаговыми заболеваниями печени. 112
Глава 5. Анализ экспериментальных разработок и клинического применения разработанных методик. Обсуждение полученных результатов. 120
Выводы. 129
Практические рекомендации 130
Список литературы. 132
Автореферат
Прошло более 100 лет с тех пор, когда была выполнена первая резекция печени, и несмотря на успехи современной хирургической гепатологии, в диагностике и хирургическом лечении очаговых заболеваний печени много сложных и нерешенных вопросов. Бесспорно, достижения современной анестезиологии и реаниматологии расширили показания к радикальным операциям на печени. Вместе с тем высокая госпитальная летальность при обширных резекциях печени от 6,1% до 32,4% и выше, вариабельность и сложность внутриорганной архитектоники, значительное количество послеоперационных осложнений 18,2% – 71,4% [8,31,101,128], наряду с отсутствием простых и общедоступных технических приемов и хирургического инструментария, оставляют оперативные вмешательства на печени одними из самых сложных в абдоминальной хирургии [43,90,101]. Регенерация печеночной паренхимы является одним из важнейших показателей в хирургической гепатологии, определяя во многом исход оперативных вмешательств [43,88,90,91,119]. В клинической практике обсуждение показаний и противопоказаний к обширным резекциям печени неизбежно связано с вопросом достаточности той части неизмененной паренхимы органа, которой в послеоперационном периоде предстоит обеспечивать печеночную функцию [41,91].
Особая проблема возникает при выполнении резекции печени у больных с циррозом печени [9,131]. Наличие сопутствующего цирроза печени нарушает нормальный процесс компенсации, существенно замедляется динамика восстановления функционального состояния печени, увеличиваются сроки реабилитации больных. Наличие цирроза почти в 10 раз повышает летальность после резекции, и операция в таких условиях, как правило, очень опасна. В клинике после обширных резекций и резекций у больных с циррозом печени возникает настоятельная необходимость купирования развивающейся печеночной недостаточности и ускорения процессов регенерации в оставшейся части печени [91]. Одним из эффективных методов стимуляции регенерации тканей, в том числе и печени, является введение аллогенных биоматериалов.
Анализу результатов пересадок тканевых трансплантатов, обработанных и консервированных различными способами, посвящены работы многих авторов. Известны методы пластического восстановления и стимуляции регенерации соединительнотканных образований с использованием аллогенных биоматериалов серии «Аллоплант», разработанных во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (директор – профессор Мулдашев Э.Р.). Принципиальным отличием препаратов серии “Аллоплант” является их низкая антигенная активность, которая обусловлена специальной обработкой, предусматривающей дозированную элиминацию гликозаминогликанов из состава коллагеновых волокон и способность замещения аллопланта собственной тканью реципиента (регенератом) после пересадки [89]. Дан-ное свойство аллотрансплантатов явилось принципиальным для воз-можности их применения в хирургии печени.
В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск путей улучшения результатов хирургического лечения больных с очаговыми заболеваниями печени.
Цель работы.
Улучшить результаты резекции печени при её доброкачественных опухолях и кистах путем разработки методов стимуляции регенерации для восстановления морфо-функционального состояния оставшейся части печени.
Задачи работы
1. 1. В эксперименте изучить морфологические изменения оставшейся части печени после её резекции без применения и с введением аллогенного биоматериала ─ стимулятора регенерации печени.
2. Разработать и внедрить в клинику методы стимуляции регенераторных процессов в печени после её резекции по поводу доброкачественных и кистозных образований.
3. Оценить функциональное состояние оставшейся части печени в раннем послеоперационном периоде.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты стимуляции регенераторных процессов в печени после её резекции.
Научная новизна работы.
В эксперименте и клинике изучены морфологические изменения в печеночной ткани при применении диспергированного биологического материала ─ стимулятора регенерации после резекции печени. Его применение позволяет значительно ускорить интенсивную регенерацию гепатоцитов, выражающуюся в пролиферации и внутриклеточной регенерации гепатоцитов, восполнение популяции и активацию макрофагов печени, что способствует инволюции соединительной ткани и восстановлению структуры печени.
Разработан комплекс мероприятий по стимуляции регенерации печени при резекции по поводу доброкачественных опухолей и кист печени, включающий введение аллогенного стимулятора регенерации в ткань печени после резекции, внутрипортальное лазерное облучение, внутрипортальное введение гепатотропных препаратов и гипербарическую оксигенацию для обеспечения восстановительно-компенсаторных возможностей оставшейся части печени и профилактики печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.
Обоснована дифференцированная лечебная тактика в зависимости от характера и объема поражения и функционального состояния печени.
Разработан и внедрен абсорбирующий биоматериал для укрытия раневой поверхности печени при резекции (патент РФ «Способ получения порошкообразного биоматериала для эндоскопического укрытия раневых поверхностей» № 2243777 от 10.01.05 г.»)
Теоретическая ценность работы.
Исследована репаративная регенерация при резекции цирротически измененной печени в эксперименте и клинике. При выполнении обширных резекций печени и при резекциях патологически измененной печени разработаны методики стимуляции регенерации оставшейся части органа. Определена рациональная хирургическая тактика при различных очаговых заболеваниях печени в зависимости от его локализации и распространенности в печени, оценки их тяжести и степени операционного риска, что способствует улучшению результатов лечения и снижению числа послеоперационных осложнений.
Практическая ценность
На основании полученных данных доказана целесообразность применения комплекса методов стимуляции регенерации при обширных резекциях печени в клинике.
Использование разработанных методов стимуляции позволяет улучшить результаты лечения очаговых заболеваний печени.
Полученная сравнительная клинико-морфологическая оценка эффективности внедренного метода дает возможность расширить объём хирургического лечения очаговых заболеваниях печени до её обширных резекций, с улучшением качества и продлением жизни больных.
Внедрение комплекса мероприятий по стимуляции репаративной регенерации печени после её резекции в клинике дает возможность расширить показания для радикальных вмешательств при очаговых заболеваниях, улучшить результаты при оперативном лечении печени на фоне её хронических диффузных дегенеративно-дистрофических изменений.
Положения, выносимые на защиту.
1. Хирургическое лечение больных с объёмными образованиями печени, особенно на фоне её диффузных дегенеративно-дистрофических изменений, сопряжено с высоким риском послеоперационных осложнений и летальности.
2. Повышение активности макрофагов с увеличением их количества, интенсивная пролиферация гепатоцитов после проведения комплекса лечебных мероприятий, включающих введение аллогенного диспергированного биологического материала и внутрипортальное лазерное облучение, приводят к инволюции соединительной ткани печеночной паренхимы с восстановлением её структуры и повышению функциональной активности печени после её резекции.
3. Применение комплекса лечебных мероприятий на оставшуюся паренхиму печени при обширных резекциях по поводу очаговых поражений, включающий введение диспергированного биологического материала «стимулятор регенерации печени», внутрипортального лазерного облучения и инфузию гепатотропных препаратов, гипербарическую оксигенацию, позволяет улучшить процессы репаративной регенерации.
Апробация и внедрение результатов диссертации.
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Х Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2005), международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии» (Киров, 2006), международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Казань, 2008).
Особая проблема возникает при выполнении резекции печени у больных с циррозом печени [9,131]. Наличие сопутствующего цирроза печени нарушает нормальный процесс компенсации, существенно замедляется динамика восстановления функционального состояния печени, увеличиваются сроки реабилитации больных. Наличие цирроза почти в 10 раз повышает летальность после резекции, и операция в таких условиях, как правило, очень опасна. В клинике после обширных резекций и резекций у больных с циррозом печени возникает настоятельная необходимость купирования развивающейся печеночной недостаточности и ускорения процессов регенерации в оставшейся части печени [91]. Одним из эффективных методов стимуляции регенерации тканей, в том числе и печени, является введение аллогенных биоматериалов.
Анализу результатов пересадок тканевых трансплантатов, обработанных и консервированных различными способами, посвящены работы многих авторов. Известны методы пластического восстановления и стимуляции регенерации соединительнотканных образований с использованием аллогенных биоматериалов серии «Аллоплант», разработанных во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (директор – профессор Мулдашев Э.Р.). Принципиальным отличием препаратов серии “Аллоплант” является их низкая антигенная активность, которая обусловлена специальной обработкой, предусматривающей дозированную элиминацию гликозаминогликанов из состава коллагеновых волокон и способность замещения аллопланта собственной тканью реципиента (регенератом) после пересадки [89]. Дан-ное свойство аллотрансплантатов явилось принципиальным для воз-можности их применения в хирургии печени.
В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск путей улучшения результатов хирургического лечения больных с очаговыми заболеваниями печени.
Цель работы.
Улучшить результаты резекции печени при её доброкачественных опухолях и кистах путем разработки методов стимуляции регенерации для восстановления морфо-функционального состояния оставшейся части печени.
Задачи работы
1. 1. В эксперименте изучить морфологические изменения оставшейся части печени после её резекции без применения и с введением аллогенного биоматериала ─ стимулятора регенерации печени.
2. Разработать и внедрить в клинику методы стимуляции регенераторных процессов в печени после её резекции по поводу доброкачественных и кистозных образований.
3. Оценить функциональное состояние оставшейся части печени в раннем послеоперационном периоде.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты стимуляции регенераторных процессов в печени после её резекции.
Научная новизна работы.
В эксперименте и клинике изучены морфологические изменения в печеночной ткани при применении диспергированного биологического материала ─ стимулятора регенерации после резекции печени. Его применение позволяет значительно ускорить интенсивную регенерацию гепатоцитов, выражающуюся в пролиферации и внутриклеточной регенерации гепатоцитов, восполнение популяции и активацию макрофагов печени, что способствует инволюции соединительной ткани и восстановлению структуры печени.
Разработан комплекс мероприятий по стимуляции регенерации печени при резекции по поводу доброкачественных опухолей и кист печени, включающий введение аллогенного стимулятора регенерации в ткань печени после резекции, внутрипортальное лазерное облучение, внутрипортальное введение гепатотропных препаратов и гипербарическую оксигенацию для обеспечения восстановительно-компенсаторных возможностей оставшейся части печени и профилактики печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.
Обоснована дифференцированная лечебная тактика в зависимости от характера и объема поражения и функционального состояния печени.
Разработан и внедрен абсорбирующий биоматериал для укрытия раневой поверхности печени при резекции (патент РФ «Способ получения порошкообразного биоматериала для эндоскопического укрытия раневых поверхностей» № 2243777 от 10.01.05 г.»)
Теоретическая ценность работы.
Исследована репаративная регенерация при резекции цирротически измененной печени в эксперименте и клинике. При выполнении обширных резекций печени и при резекциях патологически измененной печени разработаны методики стимуляции регенерации оставшейся части органа. Определена рациональная хирургическая тактика при различных очаговых заболеваниях печени в зависимости от его локализации и распространенности в печени, оценки их тяжести и степени операционного риска, что способствует улучшению результатов лечения и снижению числа послеоперационных осложнений.
Практическая ценность
На основании полученных данных доказана целесообразность применения комплекса методов стимуляции регенерации при обширных резекциях печени в клинике.
Использование разработанных методов стимуляции позволяет улучшить результаты лечения очаговых заболеваний печени.
Полученная сравнительная клинико-морфологическая оценка эффективности внедренного метода дает возможность расширить объём хирургического лечения очаговых заболеваниях печени до её обширных резекций, с улучшением качества и продлением жизни больных.
Внедрение комплекса мероприятий по стимуляции репаративной регенерации печени после её резекции в клинике дает возможность расширить показания для радикальных вмешательств при очаговых заболеваниях, улучшить результаты при оперативном лечении печени на фоне её хронических диффузных дегенеративно-дистрофических изменений.
Положения, выносимые на защиту.
1. Хирургическое лечение больных с объёмными образованиями печени, особенно на фоне её диффузных дегенеративно-дистрофических изменений, сопряжено с высоким риском послеоперационных осложнений и летальности.
2. Повышение активности макрофагов с увеличением их количества, интенсивная пролиферация гепатоцитов после проведения комплекса лечебных мероприятий, включающих введение аллогенного диспергированного биологического материала и внутрипортальное лазерное облучение, приводят к инволюции соединительной ткани печеночной паренхимы с восстановлением её структуры и повышению функциональной активности печени после её резекции.
3. Применение комплекса лечебных мероприятий на оставшуюся паренхиму печени при обширных резекциях по поводу очаговых поражений, включающий введение диспергированного биологического материала «стимулятор регенерации печени», внутрипортального лазерного облучения и инфузию гепатотропных препаратов, гипербарическую оксигенацию, позволяет улучшить процессы репаративной регенерации.
Апробация и внедрение результатов диссертации.
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Х Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2005), международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии» (Киров, 2006), международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Казань, 2008).
1. Спонтанная регенерация печени при экспериментальном циррозе, когда регенераторный потенциал в органе снижается, и репаративная регенерация цирротически измененной печени после резекции, осуществляющейся за счет гипертрофии гепатоцитов и органа, не приводит к полной резорбции соединительной ткани и восстановлению печени животных. Резекция печени кроликов и введение в оставшуюся культю стимулятора регенерации печени усиливает регенераторный потенциал в виде восстановления физиологической регенерации гепатоцитов, приводящей к резорбции цирротической соединительной ткани и восстановлению печени животных.
2. Применение в клинике разработанного комплекса лечебных мероприятий на оставшуюся паренхиму печени при обширных резекциях по поводу очаговых поражений, включающий введение диспергированного биологического материала «стимулятор регенерации печени», внутрипортального лазерного облучения и инфузию гепатотропных препаратов, гипербарическую оксигенацию, улучшает процессы репаративной регенерации с восстановлением морфо-функциональной активности паренхимы печени и является методом выбора для профилактики послеоперационных осложнений и снижения летальности пациентов.
3. Обширные резекции печени у больных с различными доброкачественными очаговыми образованиями печени сопровождаются развитием печеночной недостаточности с резким угнетением функционального состояния печени: повышением активности аминотрансфераз – АЛТ свыше 68,5±3,5 ед., АСТ свыше 59,8±4,1 ед., гипербилирубинемией свыше 48,5±2,5 мкмоль/л., гипопротеинемией менее 57,1±1,8 г/л., с постепенной нормализацией этих показателей к 7,3±1,4 суткам при использовании разработанного комплекса мер по стимуляции регенерации печени, и лишь к 13,1±2,7 суткам – при традиционном ведении послеоперационного периода.
4. Внедрение комплекса мер по стимуляции регенерации печени после её резекции позволило снизить частоту клинически значимых проявлений печеночной недостаточности, летальность – с 3,9 до 1,8%. В отдаленные сроки полное восстановление объёма печени происходит к 10,5±2,9 мес. в основной группе больных, и лишь к 16,3±3,5 мес. – в контрольной группе (р<0,05). Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты достигнуты в основной группе – в 94,5% случаев, тогда как в контрольной – лишь у 81,3% больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При лечении очаговых доброкачественных образований печени методом выбора радикального лечения является резекция до обширных резекций печени.
2. При обширных резекциях и при резекциях у больных с циррозом печени для стимуляции регенераторных процессов и обеспечения компенсаторно-восстановительных процессов в оставшейся части печени целесообразно применение комплекса мероприятий, включающего введение биостимулятора регенерации во все сегменты печени с помощью безигольного инъектора, внутрипортальное лазерное облучение.
3. Аллогенный биостимулятор регенерации вводят после основного этапа резекции печени посегментарно безигольным инъектором в дозе 10 г сухого порошка, разведенного в 20–30 мл. 0,25% новокаина.
4. После этапа резекции печени необходимо катетеризировать воротную вену путем разбужирования пупочной или канюлирования одного из притоков воротной вены. В послеоперационном периоде целесообразно проводить внутрипортальное лазерное облучение крови с использованием гелий-неонового лазера ЛГ-79 с длиной волны 368 мкм, через кварцевый моноволоконный световод с мощностью излучения на выходе 9 мВт., по 7–10 минут ежедневно в течение 5–8 дней, для улучшения микроциркуляции и усиления регенераторных процессов в печени.
5. Внутрипортальное введение лекарственных гепатотропных препаратов (гептрал, трентал) и гипербарическую оксигенацию после резекции печени необходимо проводить в ближайшем послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения.
2. Применение в клинике разработанного комплекса лечебных мероприятий на оставшуюся паренхиму печени при обширных резекциях по поводу очаговых поражений, включающий введение диспергированного биологического материала «стимулятор регенерации печени», внутрипортального лазерного облучения и инфузию гепатотропных препаратов, гипербарическую оксигенацию, улучшает процессы репаративной регенерации с восстановлением морфо-функциональной активности паренхимы печени и является методом выбора для профилактики послеоперационных осложнений и снижения летальности пациентов.
3. Обширные резекции печени у больных с различными доброкачественными очаговыми образованиями печени сопровождаются развитием печеночной недостаточности с резким угнетением функционального состояния печени: повышением активности аминотрансфераз – АЛТ свыше 68,5±3,5 ед., АСТ свыше 59,8±4,1 ед., гипербилирубинемией свыше 48,5±2,5 мкмоль/л., гипопротеинемией менее 57,1±1,8 г/л., с постепенной нормализацией этих показателей к 7,3±1,4 суткам при использовании разработанного комплекса мер по стимуляции регенерации печени, и лишь к 13,1±2,7 суткам – при традиционном ведении послеоперационного периода.
4. Внедрение комплекса мер по стимуляции регенерации печени после её резекции позволило снизить частоту клинически значимых проявлений печеночной недостаточности, летальность – с 3,9 до 1,8%. В отдаленные сроки полное восстановление объёма печени происходит к 10,5±2,9 мес. в основной группе больных, и лишь к 16,3±3,5 мес. – в контрольной группе (р<0,05). Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты достигнуты в основной группе – в 94,5% случаев, тогда как в контрольной – лишь у 81,3% больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При лечении очаговых доброкачественных образований печени методом выбора радикального лечения является резекция до обширных резекций печени.
2. При обширных резекциях и при резекциях у больных с циррозом печени для стимуляции регенераторных процессов и обеспечения компенсаторно-восстановительных процессов в оставшейся части печени целесообразно применение комплекса мероприятий, включающего введение биостимулятора регенерации во все сегменты печени с помощью безигольного инъектора, внутрипортальное лазерное облучение.
3. Аллогенный биостимулятор регенерации вводят после основного этапа резекции печени посегментарно безигольным инъектором в дозе 10 г сухого порошка, разведенного в 20–30 мл. 0,25% новокаина.
4. После этапа резекции печени необходимо катетеризировать воротную вену путем разбужирования пупочной или канюлирования одного из притоков воротной вены. В послеоперационном периоде целесообразно проводить внутрипортальное лазерное облучение крови с использованием гелий-неонового лазера ЛГ-79 с длиной волны 368 мкм, через кварцевый моноволоконный световод с мощностью излучения на выходе 9 мВт., по 7–10 минут ежедневно в течение 5–8 дней, для улучшения микроциркуляции и усиления регенераторных процессов в печени.
5. Внутрипортальное введение лекарственных гепатотропных препаратов (гептрал, трентал) и гипербарическую оксигенацию после резекции печени необходимо проводить в ближайшем послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения.