📄Работа №195382

Тема: ОСОБЕННОСТИ ДИССОМНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

📝
Тип работы Магистерская диссертация
📚
Предмет медицина
📄
Объем: 176 листов
📅
Год: 2025
👁️
Просмотров: 46
4970 руб.
🛒 Купить работу
Не подходит эта работа?
Закажите новую по вашим требованиям
Узнать цену на написание
ℹ️ Настоящий учебно-методический информационный материал размещён в ознакомительных и исследовательских целях и представляет собой пример учебного исследования. Не является готовым научным трудом и требует самостоятельной переработки.
📋 Содержание 📖 Введение ✅ Заключение 📕 Литература 🔍 Похожие 🛒 Купить

📋 Содержание

ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1. Неспецифическая боль в спине как актуальная проблема современной медицины 12
1.2. Нарушения сна при неспецифической боли в спине 25
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
2.1. Общая характеристика пациентов 41
2.2. Методы исследования 48
2.2.1. Клиническое обследование 48
2.2.2. Нейропсихологические методы обследования 52
2.2.3. МРТ диагностика 57
2.2.4. Полисомнография 58
2.2.5. Статистические методы обработки результатов 62
исследования 62
2.3. Методы лечения 63
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 69
3.1. Результаты обследования пациентов с диссомническими расстройствами и хронической неспецифической болью в нижней части спины 69
3.1.1. Результаты клинического обследования пациентов с диссомническими расстройствами и хронической неспецифической болью в нижней части спины 69
3.1.2. Результаты нейропсихологического обследования пациентов с диссомническими расстройствами и хронической неспецифической болью в нижней части спины 74
3.1.3. Результаты инструментальных методов исследования пациентов с диссомническими расстройствами и хронической неспецифической болью в нижней части спины 82
3.2. Результаты обследования пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины 90
3.2.1. Результаты клинического обследования пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины 90
3.2.2. Результаты нейропсихологического обследования пациентов с неспецифической болью в нижней части спины 95
3.2.3. Результаты инструментальных методов исследования пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины 99
3.3. Результаты обследования пациентов с диссомническими расстройствами 102
3.3.1. Результаты клинического обследования пациентов с диссомническими расстройствами 102
3.3.2. Результаты нейропсихологического обследования пациентов с диссомническими расстройствами 103
3.3.3. Результаты инструментальных методов исследования пациентов с диссомническими расстройствами 108
ГЛАВА 4. КОРРЕКЦИЯ ДИССОМНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ 115
4.1. Результаты лечения пациентов с различными диссомническими расстройствами и хронической неспецифической болью в нижней части спины 115
4.1.1. Результаты лечения пациентов с различными диссомническими расстройствами и хронической неспецифической болью в нижней части спины по стандартному алгоритму 115
4.1.2. Результаты лечения пациентов с различными диссомническими расстройствами и хронической неспецифической болью в нижней части спины по экспериментальному алгоритму 122
4.2. Результаты катамнестического обследования пациентов через месяц
и 3 месяца 130
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 140
ВЫВОДЫ 148
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 149
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 150
ПРИЛОЖЕНИЯ 168

📖 Введение

Актуальность темы исследования. Боль в нижней части спины (БНЧС) является наиболее распространенным расстройством опорно-двигательного аппарата и ведущей причиной ограничения физических возможностей во всем мире. По данным ВОЗ, в 2020 г. болью в нижней части спины страдали 619 млн человек в мире, а к 2050 г. их расчетная численность, по прогнозам, возрастет до 843 млн человек GBD 2021 LowBackPainCollaborators, 2023.
Данные некоторых исследований свидетельствуют о том, что до 80% взрослых людей испытали в своей жизни хотя бы один эпизод БНЧС WalkerBF., 2000. Авторы обширного российского мультицентрового исследования «МЕРИДИАН» установили, что каждый второй посетитель городской поликлиники предъявлял жалобы на боль, при этом в половине случаев это была боль в спине Яхно Н.Н. и др., 2012. В популяционном исследовании, проведенном в США, было установлено, что за последние 3 мес. 25% взрослого населения испытывали БНЧС продолжительностью не менее 24 ч UritsI.etal., 2019. По данным исследований, проводимых под международной эгидой «Глобальное бремя болезни», БНЧС составляет 52,3% от всех видов скелетно-мышечной боли у взрослого населения MaherC., FerreiraG., 2022.
Пик численности случаев БНЧС приходится на возрастную группу 50–55 лет, т.е. на вполне трудоспособную прослойку населения. Более того, скелетно-мышечная боль различных локализаций, включая скелетно-мышечную БНЧС — это вторая по частоте причина преждевременного ухода с работы вследствие потери трудоспособности ChenotJ.F.etal., 2017. Среди неинфекционных заболеваний БНЧС занимает первое место по количеству лет, прожитых со стойким ухудшением состояния здоровья и сниженной трудоспособностью MaherC., FerreiraG., 2022.Кроме того, данная патология может значительно снизить качество жизни, приводя к ограничению двигательной активности и психологическим расстройствам [Хабирова Ю. Ф., Кочергина О.С. 2012]. Между тем, несмотря на разработанные клинические рекомендации по лечению НБНЧС, данная проблема остается по-прежнему актуальной. Это подтверждается сохранением высокого уровня хронизации НБНЧС у трудоспособного населения [Медведева Л. А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. 2016].
Другой широко распространенной проблемой современной медицины являются нарушения сна. Распространенность нарушений сна как болезни в популяции достигает 15%, при этом эпизодические инсомнии встречаются у 85% населения [Курушина О.В. и др., 2019; LichsteinK.L.etal., 2016].По оценкам Института Медицины (США), от 50 до 70 миллионов взрослых людей жалуются на хронические нарушения снаGrandnerM.A., MalhotraA., 2015.
Между тем, качество сна имеет критическое значение для общего состояния здоровья и благополучия человека [Бургардт Ю. В., Романова Ж.В., Душпанова А.Т. 2021]. Недостаток сна или его плохое качество могут привести к ряду патологий, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, ожирение, депрессию и другие психические расстройства [Джериева И. С. и др., 2022]. Существует много исследований, подтверждающих связь между различными хроническими заболеваниями и нарушениями сна [Ларина В.Н. и др.,2023].
Одним из наиболее распространенных коморбидных состояний, сопровождающих диссомнию, являются хронические болевые синдромы [Полуэктов М.Г. и др., 2016; Головатюк А.О. и др., 2023]. По данным ряда исследований, нарушения сна отмечаются у 67–88% лиц с хроническими болевыми синдромами, и не менее, чем у 50% пациентов с диссомнией диагностируются хронические боли [Полуэктов М.Г. и др., 2019]. Исследователями выявлена взаимосвязь нарушений сна с хроническими болями в спине: риск их появления на фоне нарушения сна также увеличивается в 1,4 раза [AgmonM., ArmonG., 2014]. Риск развития фибромиалгии у лиц с нарушениями сна увеличивается в 3,4 раза [MorkP.J., NilsenT., 2012].
Однако, связь между хронической неспецифической болью в нижней части спины (ХНБНЧС) и качеством сна еще недостаточно изучена и требует дальнейшего углубленного изучения[GeLuo, YuanyuanYao, JiachunTao, TingtingWang, MinYan 2022]. Более того, практика показывает, что необходима разработка персонифицированных схем лечения расстройств сна у пациентов с хронической неспецифической болью в спине [Девликамова Ф.И. Хайбуллина Д.Х. 2022]. Это и определило актуальность данного исследования
Цель исследования: выявление взаимовлияния хронических неспецифических болей в нижней части спины с различными диссомническими расстройствами у взрослых пациентов, а также изучение структуры диссомнических расстройств у пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины с последующей разработкой персонифицированной схемы терапии.
Задачи исследования:
1.Изучить изменения структуры сна у пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины.
2.Определить типичные изменения структуры сна у пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины.
3.Выявить наличие корреляции между клиническими проявлениями диссомнических расстройств и результатами полисомнографии.
4.Оценить эффективность медикаментозной коррекции сна у пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины.
5.Разработать персонифицированный алгоритм ведения данной группы пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины с учетом вида диссомнического расстройства.
Научная новизна исследования:
Впервые изучена структура диссомнических расстройств у лиц с ХНБНЧС.
Впервые определены частота и тяжесть диссомнических расстройств у лиц с ХНБНЧС.
Впервые дана комплексная оценка взаимосвязи между различными диссомническими расстройствами и ХНБНЧС.
Разработан новый персонифицированный алгоритм ведения пациентов с различными диссомническими расстройствами и ХНБНЧС с учетом вида диссомнического расстройства.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Результаты исследования в значительной степени уточнили и дополнили сведения о структуре диссомнических расстройств у пациентов с ХБНЧС, а также об их взаимосвязи. Обоснована целесообразность изучения качества сна у пациентов с ХБНЧС.
Разработана дифференцированная схема коррекции нарушений сна на основе глубокого и комплексного исследования взаимовлияния ХНБНЧС и различных диссомнических расстройств. Применение этой схемы позволит повысить качество оказания специализированной медицинской помощи данной категории пациентов, сократит частоту и продолжительность случаев нетрудоспособности по поводу ХНБНЧС, а также позволит снизить финансовую нагрузку в сфере ОМС и ДМС.
Показано преимущество разработанного алгоритма лечения пациентов с ХБНЧС с коррекцией нарушений сна по персонифицированной схеме с учетом типа диссомнических нарушений перед стандартной схемой терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В структуре нарушений сна у пациентов с хронической неспецифической болью в спине и диссомнией преобладают интрасомнические нарушения.
2. У пациентов с хронической неспецифической болью в спине существует достоверная положительная взаимосвязь между клиническими проявлениями диссомнических расстройств и результатами полисомнографии.
3. У пациентов с хронической неспецифической болью в спине существует достоверная положительная взаимосвязь между диссомническими расстройствами и болевым синдромом.
4. Дифференцированный подход к коррекции нарушений сна у пациентов с хронической неспецифической болью в спине позволяет не только усилить эффективность стандартного медикаментозного лечения у пациентов, но также сократить частоту и продолжительность случаев нетрудоспособности по поводу ХНБНЧС, а также позволит снизить финансовую нагрузку в сфере ОМС и ДМС.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на…
Личный вклад автора. Автором проанализированы зарубежные и отечественные источники литературы, разработаны план, дизайн и программа исследования, сформулированы цель и задачи работы, выводы и положения, выносимые на защиту. Произведено инструментальное обследование пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины и диссомническими расстройствами; отбор больных, сбор анамнеза, клинико-неврологический осмотр, анкетирование, и лечение всех пациентов. Автором написаны текст диссертации и автореферат.
Публикации. По теме диссертации опубликовано … научных работ, из них … статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных Перечнем Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки РФ (ВАК). Изданы методические рекомендации ... Имеется заявка на патент РФ на изобретение ...
Внедрение результатов работы в практику Основные положения и практические рекомендации диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре …. Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику ...
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 174страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений. Список литературы содержит 172 источника, в том числе 31 отечественный и 141 зарубежный. Диссертация содержит 30 таблиц, 37 рисунков, 3 приложения.

Возникли сложности?

Нужна качественная помощь преподавателя?

👨‍🎓 Помощь в написании
🎓 Дипломные 📘 Магистерские 📙 Диссертации 📗 Курсовые 📝 Статьи 📄 ВКР

✅ Заключение

Боль в нижней части спины (БНЧС) — одна из ведущих причин ограничения жизнедеятельности и утраты трудоспособности в мире. По данным ВОЗ, в 2020 году БНЧС страдали 619 млн человек, к 2050 году ожидается рост до 843 млн, что подтверждает масштаб клинико-социальной проблемы и необходимость совершенствования тактики ведения пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины (ХБНЧС). В литературе подчёркивается тесная ассоциация хронических болевых синдромов и нарушений сна: расстройства сна выявляются у 67–88% пациентов с хронической болью, тогда как не менее половины лиц с диссомнией имеют хронические боли; показано повышение риска появления боли в спине на фоне нарушения сна и связь изменений архитектуры сна с длительностью болевого синдрома. Эти данные обосновывают целевую оценку сомнологического статуса при ХБНЧС и поиск персонифицированных схем лечения. Вместе с тем, несмотря на известную распространённость коморбидности, особенности структуры диссомнических расстройств при ХБНЧС и их клинико-диагностические взаимосвязи до сих пор изучены недостаточно, что определяет актуальность настоящей работы.
Вышесказанное послужило обоснованием к проведению данного исследования.
Цель исследования заключалась в выявлении взаимовлияния хронических неспецифических болей в нижней части спины с различными диссомническими расстройствами у взрослых пациентов, а также изучении структуры диссомнических расстройств у пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины с последующей разработкой персонифицированной схемы терапии.
Задачи исследования включали:
1.Изучить изменения структуры сна у пациентов схронической неспецифической болью в нижней части спины.
2.Определить типичныеизменения структуры сна у пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины.
3.Выявить наличие корреляции между клиническими проявлениями диссомнических расстройств и результатами полисомнографии.
4.Оценить эффективность медикаментозной коррекции сна у пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины.
5.Разработать персонифицированный алгоритм ведения данной группы пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины с учетом вида диссомнического расстройства.
В исследование вошли 140 пациентов (мужчины и женщины в сопоставимых долях), средний возраст — 50,31±2,14 года, ИМТ — 22,30±1,28. Структура выборки включала: 100 пациентов с ХБНЧС и сопутствующими диссомническими расстройствами и 40 участников с изолированными состояниями (20 — только ХБНЧС, 20 — только диссомния). На втором этапе основная группа (100 человек) была разделена на две подгруппы по 50 пациентов: стандартное лечение (СЛ) и экспериментальное лечение (ЭЛ) с персонализированной коррекцией нарушений сна в дополнение к терапии ХБНЧС; исходные характеристики подгрупп были сопоставимы.
Критерии включения в исследование были следующими: возраст 22–60 лет, информированное согласие, установленный диагноз ХБНЧС, жалобы на диссомнические расстройства. Критерии исключения предусматривали системные аутоиммунные заболевания, поражение ЦНС, специфическую боль в спине, онкологию, беременность/лактацию, выраженные психические нарушения, тяжёлые острые состояния, апноэ сна и др.
Комплексное обследование включало клинико-неврологическое тестирование, оценку функционального состояния позвоночника (в т.ч. тест Шобера), полисомнографию для объективной дифференциации нарушений сна, а также валидизированные опросники (Oswestry, Roland–Morris, Эпвортская шкала сонливости, Питтсбургский индекс качества сна) для количественной оценки болевого синдрома, функциональных ограничений, дневной сонливости и качества сна, а также показателей психологического благополучия. Типы диссомнических расстройств диагностировались по совокупности клинических и ПСГ-критериев (включая показатели эффективности сна, латентности, WASO, пропорции стадий медленного и REM-сна и др.).
Стандартный алгоритм терапии включали применение НПВП (ацеклофенакили целекоксиб) и миорелаксантов центрального действия (тизанидин или толперизон). С учётом хронического характера боли, а также тревожно-депрессивных расстройств, в лечении применялся дулоксетин. Дополнительно всем пациентам выдавалась памятка по гигиене сна, а также таблица самоконтроля соблюдения рекомендаций.
У пациентов в группе экспериментальной терапии, наряду с назначением НПВП и миорелаксанта, проводилась индивидуализированная фармакотерапия расстройств сна с учетом типа нарушений, выраженности центральной сенситизации и психоэмоционального фона. У пациентов с пресомническими расстройствами без выраженной центральной сенситизации и тревожно-депрессивного компонента применялся доксиламин. При наличии пресомнических расстройств на фоне выраженной центральной сенситизации назначался амитриптилин. У пациентов с пресомническими расстройствами и выраженным тревожным компонентом, но без значительной сенситизации, стартово применяли тразодон. При сочетании пресомнических расстройств с выраженным депрессивным компонентом, а также при смешанном типе нарушений сна, терапию начинали с тразодона, при необходимости производили замену на агомелатин. В случае интрасомнических нарушений сна, в зависимости от возраста, назначались либо тразодон, либо агомелатин. При наличии синдрома беспокойных ног назначался габапентин.
Статистический анализ проводился методами вариационной статистики и корреляционного анализа (Excel 2021, Statistica 14.0).
Сравнительный анализ основных демографических и антропометрических показателей между группами/подгруппами значимых различий не выявил, за исключением ИМТ: в одной из подгрупп пациентов с диссомнией доля лиц с избыточной массой тела (ИМТ >24,9) составила 60%, тогда как в сравнительной подгруппе таких случаев не было, что подчёркивает вклад избыточного веса в формирование расстройств сна.
При обследовании пациентов основной группы было установлено, что средняя длительность болевого синдрома составила 3,8±2,1 года. У большинства пациентов боль была односторонней, ноющей, усиливалась при физической нагрузке и в вечернее/ночное время, и практически в половине случаев иррадиировала в нижние конечности. В большинстве случаев болевые ощущения были средней интенсивности – средний балл по ВАШ составил 6,72 ± 1,4 балла. Средняя длительность нарушений сна составляла 3,87±0,47 г, причем преобладали жалобы на частые пробуждения ночью и беспокойный сон.
При осмотре у большинства пациентов данной группы отмечалась асимметрия поясничного лордоза, сколиотические элементы, болевое поведение. Кроме того, в большинстве случаев выявлялись болезненные точки в паравертебральной области, триггерные точки, мышечный гипертонус, а также ограничение движений в поясничном отделе. В связи с этим у большинства пациентов данной группы отмечалось умеренное ограничение активности.
При оценке диссомнических расстройств у пациентов основной группы в большинстве случаев отмечалась дневная сонливость и неудовлетворительное качество ночного сна, а также инсомния.
Оценка психоэмоционального статуса пациентов данной группы позволила установить, что у большинства из них отмечалось эмоциональное напряжение, умеренная тревожность и высокий риск развития депрессии, раздражительность, астенизация, плохое общее самочувствие, снижение удовлетворенности жизнью. При этом в подавляющем большинстве случаев у испытуемых выявлялись признаки субклинической тревоги и депрессии. Кроме того, в 20,00% случаев отмечалась высокая вероятность центральной сенситизации, но нейропатический компонент боли отсутствовал.
При проведении МРТ-диагностики были исключены специфические причин боли в нижней части спины у всех пациентов основной группы.
Результаты полисомнографии позволили разделить пациентов основной группы на 3 подгруппы в зависимости от выявленного типа инсомнии: пациенты с пресомническими расстройствами (25,00%), интра- (52,00%) и постсомническими (23,00%) нарушениями. При этом интрасомнические нарушения были связаны с интенсивностью болевых ощущений.
Исходя из полученных результатов обследования пациентов основной группы становится очевидной необходимость дифференцированного подхода к их ведению – с учетом особенностей психоэмоционального статуса, а также типа диссомнии.
При обследовании подгруппы пациентов с ХБНЧС было установлено, что средняя длительность болевого синдрома составила 33,92±1,52 года. У большинства пациентов боль была односторонней, ноющей, усиливалась при физической нагрузке, иногда иррадиировала в нижние конечности. В большинстве случаев болевые ощущения были средней интенсивности – средний балл по ВАШ составил 6,10 ± 0,98 балла.
При осмотре убольшинства пациентов данной подгруппы отмечалась асимметрия поясничного лордоза, сколиотические элементы, болевое поведение. Кроме того, в большинстве случаев выявлялись болезненные точки в паравертебральной области, триггерные точки, мышечный гипертонус, а также ограничение движений в поясничном отделе. В связи с этим у большинства пациентов данной группы отмечалось умеренное ограничение активности.
Оценка психоэмоционального статуса пациентов с ХБНЧС позволила установить, что у большинства из них отмечалось пограничное состояние психологического благополучия, отмечалось эмоциональное напряжение, умеренная тревожность, легкие признаки подавленности, раздражительность, астенизация, утомляемость. Однако, признаков повышенной тревожности или депрессии выявлено не было. Вероятность центральной сенситизации в подавляющем большинстве случаев была низкой. Ни в одном случае не был выявлен нейропатический компонент боли.
При проведении МРТ-диагностики были исключены специфические причин боли в нижней части спины у всех пациентов данной подгруппы.
Результаты полисомнографии в 100,00% случаев соответствовали норме.
При обследовании пациентов с дисомническими нарушениями было установлено, что средняя длительность нарушений сна составляла 3,58±0,66 г, причем преобладали жалобы на частые пробуждения ночью и беспокойный сон.
Жалоб на боль пациенты данной подгруппы не предъявляли. При осмотре и оценке вертеброневрологичесгого статуса патология не была выявлена ни в одном случае. Функциональные нарушения также не были выявлены.
При изучении диссомнических расстройств у пациентов данной группы в большинстве случаев отмечалась выраженная дневная сонливость и неудовлетворительное качество ночного сна, а также инсомния.
Оценка психоэмоционального статуса позволила установить, что у большинства пациентов данной подгруппы отмечалось сниженное психологическое благополучие, эмоциональное напряжение, умеренная тревожность и депрессивные симптомы, раздражительность, астенизация, частые ощущения недомогания, снижение жизненного тонуса. При этом в большинстве случаев у испытуемых выявлялись признаки субклинической тревоги и депрессии.
Результаты полисомнографии позволили разделить пациентов этой подгруппы на 3 подгруппы в зависимости от выявленного типа инсомнии: пациенты с пресомническими расстройствами (20,00%), интра- (55,00%) и постсомническими (25,00%) нарушениями. Были выявлены достоверные взаимосвязи между типом диссомнии и данными полисомнографии. Отрицательные взаимосвязи были выявлены с показателем длительности сна (-0,70), индексом эффективности сна (-0,71), стадией №3 (-0,46), стадией REM (-0,74); положительные взаимосвязи были выявлены с показателем WASO (0,79), стадией №1 (0,60).
После лечения по экспериментальному алгоритму (ЭЛ) доля пациентов с нормальным результатом по тесту Шобера существенно выросла и сохранялась в катамнезе. Так, для активных движений нормальные показатели составили: наклон вперёд — 20,0% до лечения против 78,0% после лечения (80,0% через 1 и 3 мес.); наклон назад — 16,0% до лечения против 76,0% после лечения (80,0% через 1 и 3 мес.); наклоны в стороны — 22,0% до лечения против 88,0% после (90,0% через 1 и 3 мес.). Для пассивных движений: наклон вперёд — 22,0% до лечения против 80,0% после (82,0% и 84,0% в катамнезе); наклон назад — 18,0% против 88,0% (90,0% и 90,0% через 1 и 3 мес.); наклоны в стороны — 24,0% против 80,0% (82,0% и 84,0%). По индексам функциональной несостоятельности отмечено удержание достигнутых улучшений: средние значения Oswestry и Roland–Morris в катамнезе соответствовали уровню минимальных ограничений.
Коррекция сна по персонифицированной схеме в подгруппе ЭЛ сопровождалась значимым и устойчивым улучшением показателей качества сна: по Эпвортской шкале сонливости средний балл снизился с 12,76±0,84 до 7,84±0,59 сразу после лечения, с дальнейшим удержанием 7,11±0,68 через 1 месяц и 7,03±0,51 через 3 месяца; по Питтсбургскому индексу качества сна — с 10,62±1,07 до 5,30±0,62 после лечения и 5,19±0,57/4,98±0,82 в катамнезе через 1/3 месяца соответственно. Эти данные согласуются с критериями диагностики интра-/постсомнических расстройств (WASO, эффективность сна, пропорции стадий и др.) и указывают на нормализацию архитектуры сна на фоне экспериментальной терапии.
Совокупная динамика клинико-функциональных и сомнологических показателей демонстрирует преимущество персонифицированного алгоритма лечения над стандартной схемой, как в ближайшие сроки, так и в 1–3-месячном катамнезе, что подтверждает стойкость эффекта и клиническую значимость внедрения индивидуализированных стратегий в рутинную практику.
Таким образом, проведенное исследование позволило выявить особенности психоэмоционального статуса и структуру диссомнических расстройств у пациентов с ХБНЧС и диссомнией. На основании полученных результатов был разработан экспериментальный алгоритм лечения таких пациентов, который оказался более эффективным по сравнению со стандартным, а также характеризовался стойкостью достигнутых результатов в процессе катамнестического наблюдения на сроке 3 месяца.

Нужна своя уникальная работа?
Срочная разработка под ваши требования
Рассчитать стоимость
ИЛИ
Поиск аналога

📕 Список литературы

1. Ачкасов Е.Е., Задорина Г.Н., Ламкова И.А., Москвичева В.С. Кинезиотерапия при боли в спине. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019; 11(Прил. 2):33-39.
2. Виноградов Д.К., Доронина О.Б. Особенности нарушений сна у пациентов с хронической болью в спине. Клиническая практика. 2019; 10(2):46–52.
3. Головатюк А.О., Кочетков А.И., Остроумова Т.М., Остроумова О.Д., Полуэктов М.Г. Инсомния как коморбидное расстройство Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2023, т. 123, №5, вып. 2, с. 1–9
4. Головачева В.А., Головачева А.А., Зиновьева О.Е., Голубев В.Л. Толперизон в лечении острой и хронической неспецифической боли в спине. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020;12(4):137–142
5. Головачева В.А., Табеева Г.Р., Головачева А.А. Неспецифическая боль в нижней части спины: принципы и алгоритмы успешного ведения пациентов в реальной клинической практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2023;15(3):85–94
6. Голубев В.Л., Данилов А.Б., Вейн А.М. Психосоциальные факторы, гендер и боль. Журнал неврологии и психиатрии. 2004; 104(11): 70-73.
7. Гордеев А.В., Галушко Е.А., Насонов Е.Л. Концепция мультиморбидности в ревматологической практике. Научно-практическая ревматология. 2014; 52(4):362–5.
8. Данилов А. Б., Данилов А. Б. Мультидоменный подход к терапии пациентов с хронической неспецифической болью в спине. Журнал неврологии и психиатрии им. CC Корсакова. 2020; 120(7): 113-120.
9. Девликамова Ф.И., Хайбуллина Д.Х. Персонализированный подход к лечению инсомнии у пациентов с хронической болью в спине. Медицинский совет. 2022; 16(21): 120-126.
10. Каратеев А.Е. Эторикоксиб может использоваться при хронической неспецифической боли в спине: новое показание для хорошо известного препарата. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020; 12(2): 125-130.
11. Кузьминова Т.И., Мухаметзянова А.Х., Магомедкеримова Л.В. Психологические методы лечения хронической неспецифической боли в спине. Российский неврологический журнал. 2020; 25(2): 12-21.
12. Курганова Ю.М., Данилов А.Б. Мелатонин при боли в спине и предикторы его эффективности. Журнал неврологии и психиатрии им. СС Корсакова. 2017; 117(10): 49-54.
13. Курушина О.В., Барулин А.Е., Багирова Д.Я. Современные подходы к лечению инсомнии в общетерапевтической практике. Медицинскийсовет. 2019;(6):20–26
14. Маневич Т.М., Мхитарян Э.А., Наумов А.В. Перспективы таргетной терапии неспецифической боли в спине: обзор последних публикаций. Российский журнал гериатрической медицины. 2021; 3(7): 313–318.
15. Насонова Т. И., Парфенова Е. В. Сопутствующие расстройства и терапия при хронической неспецифической боли в нижней части спины и фибромиалгии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2022; 14(3): 26-31.
16. Оганов Р.Г., Драпкина О.М. Полиморбидность: закономерности формирования и принципы сочетания нескольких заболеваний у одного пациента. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2016; 15(4): 4–9.
17. Парфенов В.А., Исайкин А.И. Боль в нижней части спины: мифы и реальность. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2016. – 104 с.
18. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С и др. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(2S):7-16.
19. Парфенова Е.В. Инсомния и когнитивно-поведенческая терапия при хронической боли в спине. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020;12(4):119–124.
20. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. Москва.: 2010. - 368 с.
21. Полуэктов М.Г., Бузунов Р.В., Авербух В.М. и др. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической инсомнии у взрослых. Consilium Medicum. Неврология и Ревматология (Прил.). 2016; 2: 41–51.
22. Полуэктов М.Г., Головатюк А.О. Нарушения сна при острой и хронической боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(3):125–130.
23. Полуэктов М.Г., Шувахина Н.А., Ламкова И.А. Взаимоотношения боли и сна в клинической практике. РМЖ. 2019;9:56-60.
24. Полуэктов М.Г., Акарачкова Е.С., Довгань Е.В. и др. Ведение пациентов с инсомнией при полиморбидной патологии: консенсус экспертов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2023;123(5 2):49 57.
25. Тарловская Е.И. Коморбидность и полиморбидность - современная трактовка и насущные задачи, стоящие перед терапевтическим сообществом. Кардиология. 2018; 58(9S): 29-38.
26. Ткачев А.М., Акарачкова Е.С., Смирнова А.В. и др. Хроническая боль в спине и нарушения сна. Consilium Medicum. 2017; 19(2.3. Неврология и Ревматология): 48–52.
27. Тян А.А. и др. Немедикаментозные методы лечения неспецифической боли в спине. Современное состояние проблемы. Российский журнал боли. 2019; 17(2): 5-13.
28. Хабиров Ф.А., Хабирова Ю.Ф. Боль в шее и спине: Руководство для врачей. Казань: Медицина; 2014. - 504 с.
29. Чиба Л., Жусупова А.С., Лихачев С.А. и др. Систематический обзор по применению миорелаксантов при боли в нижней части спины. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018; 118(12):100-13.
30. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Сыровегин А.В. Результаты открытого мультицентрового исследования «МЕРИДИАН» по оценке распространенности болевых синдромов в амбулаторной практике и терапевтических предпочтений врачей. Российский журнал боли. 2012; 3(36-37):10-4
31. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Сыровегин А.В. Результаты открытого мультицентрового исследования «МЕРИДИАН» по оценке распространенности болевых синдромов в амбулаторной практике и терапевтических предпочтений врачей. Российский журнал боли. 2012;(3):10- 4.
32. Abebe F., Schneider M., Asrat B., Ambaw F. Multimorbidity of chronic non-communicable diseases in low-and middle-income countries: A scoping review. J Comorb. 2020;10:2235042X20961919
33. Agmon M., Armon G. Increased insomnia symptoms predict the onset of back pain among employed adults. PLoS One. 2014;9(8): e103591.
34. Ahmadi-Soleimani S.M., Mianbandi V., Azizi H. et al. Coregulation of sleep-pain physiological interplay by orexin system: An unprecedented review. Behav Brain Res. 2020;391:112650.
35. Alam A., Voronovich Z., Carley J.A. A review of therapeutic uses of mirtazapine in psychiatric and medical conditions. Prim Care Companion CNS Disord. 2013;15:PCC.13r01525.
36. Alsaadi S.M., McAuley J.H., Hush J.M. et al. The bidirectional relationship between pain intensity and sleep disturbance/quality in patients with low back pain. Clin J Pain 2014; 30(9): 755–65
37. Amirdelfan K., McRoberts P., Deer T. The differential diagnosis of low back pain: A primer on the evolving paradigm. Neuromodul Technol Neural Interface. 2014;17:11-7.
38. Andersen T.E., Karstoft K.I., Lauridsen H.H., Manniche C. Trajectories of disability in low back pain. Pain Rep. 2022;7(1):e985.
39. Anderson D.B., Shaheed C.A. Medications for Treating Low Back Pain in Adults. Evidence for the Use of Paracetamol, Opioids, Nonsteroidal Anti-inflammatories, Muscle Relaxants, Antibiotics, and Antidepressants: An Overview for Musculoskeletal Clinicians. J Orthop Sports Phys Ther. 2022;52(7):425-431
40. Bardin L.D., King P., Maher C.G. Diagnostic triage for low back pain: a practical approach for primary care. Med J Aust. 2017;206(6):268- 73.
41. Benz F., Meneo D., Baglioni C., Hertenstein E. Insomnia symptoms as risk factor for somatic disorders: An umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. J Sleep Res. 2023;32(6):e13984.
42. Berridge C.W., Schmeichel B.E., Espana R.A. Noradrenergic modulation of wakefulness/arousal. Sleep Med Rev. 2012;16:187–97.
43. Bigatti S.M., Hernandez A.M., Cronan T.A., Rand K.L. Sleep disturbances in fibromyalgia syndrome: relationship to pain and depression. Arthritis Rheum 2008;59(7):961e7.
44. Bramoweth A.D., Renqvist J.G., Germain A. et al. Deconstructing Chronic Low Back Pain in the Older Adult-Step by Step Evidence and Expert-Based Recommendations for Evaluation and Treatment: Part VII: Insomnia. Pain Med. 2016;17(5):851-63.
45. Buynak R., Shapiro D.Y., Okamoto A. et al. Efficacy and safety of tapentadol extended release for the management of chronic low back pain: results of a prospective, randomized, double-blind, placebo- and active-controlled Phase III study. Expet Opin Pharmacother 2010;11(11):1787e804.
46. Cashin A.G., Wand B.M., O'Connell N.E. et al. Pharmacological treatments for low back pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2023;4(4):CD013815.
47. Chenot J.F., Greitemann B, Kladny B, et al. Non-Specific Low Back Pain. Dtsch Arztebl Int. 2017 Dec 25;114(51-52):883-90
48. Chou R., Deyo R., Friedly J. et al. Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2017;166(7):480-492.
49. Chou R., Qaseem A., Snow V. et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-91.
50. Christoph A., Eerdekens M-H., Kok M. et al. Cebranopadol, a novel first-in-class analgesic drug candidate: first experience in patients with chronic low back pain in a randomized clinical trial. Pain 2017; 158(9): 1813e24.
51. Cosio D. Sleep-Wake Disorders and Chronic Pain: Reciprocal and Interactive Effects. Pract Pain Manag. 2017;17(6).
52. Covarrubias-Gomez A., Mendoza-Reyes J.J. Evaluation of sleep quality in subjects with chronic nononcologic pain. J Pain Palliat Care Pharmacother 2013; 27(3):220e4.
53. Craige E.A., Memon A.R., Belavy D.L. et al. Effects of non-pharmacological interventions on sleep in chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Sleep Med Rev. 2023;68:101761.
54. Crofford L.J., Rowbotham M.C., Mease P.J. et al. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52(4):1264–73.
55. Dagenais S., Caro J., Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally. The Spine Journal 2008;8:8–20.
56. Davies S.K., Ang J.E., Revell V.L. et al. Effect of sleep deprivation on the human metabolome. Proc Natl Acad Sci USA. 2014;111:10761–6.
57. Dopheide J.A. Insomnia overview: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and monitoring, and nonpharmacologic therapy. Am J Manag Care. 2020;26(4 Suppl):S76-S84.
58. Dragioti E., Bernfort L., Larsson B. et al. Association of insomnia severity with well-being, quality of life and health care costs: a crosssectional study in older adults with chronic pain (PainS 65þ). Eur J Pain 2018;22(2):414e25.
59. Duffield S.J., Ellis B.M., Goodson N. et al. The contribution of musculoskeletal disorders in multimorbidity: implications for practice and policy. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2017;31:129–144.
60. Duo L., Yu X., Hu R. et al. Sleep disorders in chronic pain and its neurochemical mechanisms: a narrative review. Front Psychiatry. 2023;14:1157790.
61. Enke O., New H.A., New C.H. et al. Anticonvulsants in the treatment of low back pain and lumbar radicular pain: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2018;190(26):E786-E793.
62. Falup-Pecurariu C., Diaconu S., Ținț D. et al. Neurobiology of sleep (Review). Exp Ther Med. 2021;21(3):272.
63. Ferreira G.E., Abdel-Shaheed C., Underwood M. et al. Efficacy, safety, and tolerability of antidepressants for pain in adults: overview of systematic reviews. BMJ. 2023;380:e072415.
64. Finan P.H., Goodin B.R., Smith M.T. The association of sleep and pain: an update and a path forward. J Pain. 2013;14(12):1539-52.
65. Furlan A.D., Giraldo M., Baskwill A. et al. Massage for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015;CD001929.
66. GBD 2021 Low Back Pain Collaborators. Global, regional, and national burden of low back pain, 1990-2020, its attributable risk factors, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol 2023: 5: e316-29.
67. Gerhart J.I., Burns J.W., Post K.M. et al. Relationships Between Sleep Quality and Pain-Related Factors for People with Chronic Low Back Pain: Tests of Reciprocal and Time of Day Effects. Ann. Behav. Med. 2017;51:365–375.
68. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015; 386: 743–800.
69. Grandner MA, Malhotra A. Sleep as a vital sign: why medical practitioners need to routinely ask their patients about sleep. Sleep Health. 2015;1(1):11-12.
70. Guan Y., Yaster M., Raja S.N., Tao Y.X. Genetic knockout and pharmacologic inhibition of neuronal nitric oxide synthase attenuate nerve injury-induced mechanical hypersensitivity in mice. Mol Pain. 2007;3:29.
71. Gupta C.C., Sprajcer M., Johnston-Devin C., Ferguson S.A. Sleep hygiene strategies for individuals with chronic pain: a scoping review. BMJ Open. 2023;13(2):e060401.
72. Haack M., Scott-Sutherland J., Santangelo G. et al. Pain sensitivity and modulation in primary insomnia. Eur J Pain. 2012;16:522–33.
73. Haack M., Simpson N., Sethna N. et al. Sleep deficiency and chronic pain: potential underlying mechanisms and clinical implications. Neuropsychopharmacology. 2020;45(1):205-216.
74. Hardeland R., Cardinali D.P., Srinivasan V. et al. Melatonin-A pleiotropic, orchestrating regulator molecule. Prog Neurobiol. 2011;93:350–84.
75. Harman K., Pivik R.T., D’Eon J.L. et al. Sleep in depressed and nondepressed participants with chronic low back pain: electroencephalographic and behaviour findings. Sleep. 2002; 25:775–783.
76. Henschke N., Ostelo R.W., van Tulder M.W. et al. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; (7):2014.
77. Herrero Babiloni A., Brazeau D., Jodoin M. et al. The Impact of Sleep Disturbances on Endogenous Pain Modulation: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain. 2023:S1526-5900(23)00596-5.
78. Ho E.K., Chen L., Simic M. et al. Psychological interventions for chronic, non-specific low back pain: systematic review with network meta-analysis. BMJ. 2022;376:e067718.
79. Holst S.C., Landolt H.P. Sleep-Wake Neurochemistry. Sleep Med Clin. 2022;17(2):151-160.
80. Hong J.H., Kim H.D., Shin H.H., Huh B. Assessment of depression, anxiety, sleep disturbance, and quality of life in patients with chronic low back pain in Korea. Korean J. Anesthesiol. 2014;66:444–450.
81. Hong J.Y., Song K-S., Cho J.H., Lee J.H. An updated overview of low back pain management in primary care. Asian Spine J. 2017;11(4):653.
82. Hoy D. et al. A systematic review of the global prevalence of low back pain. Arthritis Rheum. 2012; 64: 2028–2037.
83. Hu L., Wang E.J. Sleep as a Therapeutic Target for Pain Management. Curr Pain Headache Rep. 2023;27(6):131-141.
84. Husak A.J., Bair M.J. Chronic Pain and Sleep Disturbances: A Pragmatic Review of Their Relationships, Comorbidities, and Treatments. Pain Med. 2020;21(6):1142-1152.
85. Jia D., Wang H., Han B. et al. Tempol Attenuates Neuropathic Pain by Inhibiting Nitric Oxide Production. Anal Cell Pathol (Amst). 2019;2019:8253850.
86. Jung S.M., Peyton L., Essa H., Choi D.S. Adenosine receptors: Emerging non-opioids targets for pain medications. Neurobiol Pain. 2022;11:100087.
87. Kamper S.J., Apeldoorn A.T., Chiarotto A. et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database System Rev. 2014;(9):CD000963.
88. Kamper S.J., Kongsted A.K., Haanstra T.M., Hestbaek L. Do recovery expectations change over time? Eur Spine J. 2015;24(2):218-26
89. Karaman S., Karaman T., Dogru S. et al. Prevalence of sleep disturbance in chronic pain. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014 01;18(17):2475e81.
90. Karimi R., Mallah N., Scherer R. et al. Sleep quality as a mediator of the relation between depression and chronic pain: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2023;130(6):747-762.
91. Kay-Stacey M., Attarian H. Advances in the management of chronic insomnia. BMJ. 2016;354:i2123.
92. Kelly G.A., Blake C., Power C.K. et al. The association between chronic low back pain and sleep: a systematic review. Clin J Pain. 2011;27(2):169-81.
93. Koffel E., Kroenke K., Bair M. et al. The bidirectional relationship between sleep complaints and pain: analysis of data from a randomized trial. Health Psychol. 2016;35(1):41- 9.
94. Koh K., Hamada A., Hamada Y. et al. Possible involvement of activated locus coeruleus-noradrenergic neurons in pain-related sleep disorders. Neurosci Lett. 2015;589:200–6.

🛒 Оформить заказ

⚡ Работу высылаем в течении 5 минут после оплаты.

🔍 ПОХОЖИЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ

Клинико-психологические особенности и когнитивные нарушения больных с хроническим алкоголизмом (Башкирский Государственный Педагогический Университет) Дипломные работы, ВКР психология 2022 г. 1800 руб. ОСОБЕННОСТИ ДИССОМНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ Авторефераты (РГБ) медицина 2025 г. 150 руб. Особенности сестринского ухода за пациентами с хронической почечной недостаточностью (Медицинский колледж № 1 (г. Санкт-Петербург)) Курсовые работы сестринское дело 2023 г. 500 руб. Профессиональная деятельность медицинской сестры (медицинского брата) в осуществлении квалифицированного ухода за пациентом при хроническом бронхите пожилого и старческого возраста (Медицинский колледж №5 (г. Москва)) Дипломные работы, ВКР сестринское дело 2024 г. 1200 руб. Профессиональная деятельность медицинской сестры при хронических гастритах Дипломные работы, ВКР сестринское дело 2019 г. 4400 руб. Клинико-психологические особенности и когнитивные нарушения больных с хроническим алкоголизмом (Башкирский государственный педагогический университет) Дипломные работы, ВКР психология 2022 г. 2000 руб. Сестринский уход за пациентами при хронической сердечной недостаточности (Сестринский уход при различных заболеваниях, Медицинский колледж №5 (г. Москва)) Курсовые работы медицина 2020 г. 600 руб. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ Дипломные работы, ВКР сестринское дело 2019 г. 4750 руб. Лечебная деятельность фельдшера при хронической сердечной недостаточности у пациентов гериатрическое профиля (Кузбасский медицинский колледж) Дипломные работы, ВКР лечебное дело 2023 г. 1200 руб. Характеристика сестринского ухода при заболеваниях печени Курсовые работы медицина 2020 г. 2900 руб.

📎 МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ ПО ПРЕДМЕТУ «МЕДИЦИНА »

Найдено работ: 53

Анализ эффективности применения робот-ассистированных операций у больных с онкологическими заболеваниями по сравнению с оперативными хирургическими вмешательствами открытым доступом Магистерская диссертация медицина 2020 г. 5820 руб. Исследование влияния методики физической реабилитации на двигательные способности подростков с детским церебральным параличом спастической формы (Томский Государственный Университет) Магистерская диссертация медицина 2025 г. 2000 руб. Использование современных методов анализа данных в задачах биомеханики глаза Магистерская диссертация медицина 2018 г. 5600 руб. Сравнительное правоведение в области регулирования проведения клинических исследований в Российской Федерации и США Магистерская диссертация медицина 2018 г. 5500 руб. Регенеративный потенциал клеток кожи Магистерская диссертация медицина 2022 г. 4940 руб. Особенности расследования неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении Магистерская диссертация медицина 2018 г. 4860 руб. Правовые последствия фальсификации лекарственных средств Магистерская диссертация медицина 2017 г. 4870 руб. Гражданско-правовое регулирование оказания медицинских услуг Магистерская диссертация медицина 2018 г. 4930 руб. Морфометрическое исследование конечного мозга человека методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) Магистерская диссертация медицина 2016 г. 5700 руб. Регенеративный потенциал клеток кожи Магистерская диссертация медицина 2022 г. 5600 руб. Оценка пространственной доступности медицинских услуг в Санкт-Петербурге Магистерская диссертация медицина 2022 г. 5650 руб. Анализ дифференцировки минорных популяций тимоцитов Магистерская диссертация медицина 2018 г. 5500 руб. Ранняя диагностика и лечения Туннельных синдромов верхней конечности (Андижанский Государственный Медицинский Институт (Узбекистан)) Магистерская диссертация медицина 2023 г. 2000 руб. Автоматизация основных процессов медицинской организации на основе прикладного решения «1С:Медицина. Поликлиника» Магистерская диссертация медицина 2018 г. 5500 руб. Медико-социальная характеристика больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом Магистерская диссертация медицина 2021 г. 5730 руб.
📋 Содержание 📖 Введение ✅ Заключение 📕 Литература 🔍 Похожие 🛒 Купить ⬆️

Оценка стоимости

Это краткая форма заказа. После ее заполнения вы перейдете на полную форму заказа работы

Каталог работ (208121)

Поиск работ


©2026 Cервис помощи студентам в выполнении работ
.