ФИЗИЧЕСКИЙ СТАТУС ВИРУСА. ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА В ПРОГНОЗЕ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ
НЕОПЛАЗИЙ. РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
IN SITU
Аннотация 3
Список используемых сокращений 4
Введение 5
1 Обзор литературы 8
1.1 Вирус папилломы человека 8
1.1.1 Классификация ВПЧ 8
1.1.2 Пути заражения, меры профилактики и течение инфекции 9
1.1.3 Геном ВПЧ 12
1.1.4 Цикл ВПЧ 13
1.2 Цервикальные интраэпителиальные неоплазии 16
1.3 Рак шейки матки in situ 19
2 Материалы и методы 21
2.1 Дизайн исследования 21
2.2 Оборудование 22
2.3 Выделение ДНК 22
2.4 Особенности методики ПЦР-скрин-титр-FL 23
2.5 Особенности методики ПЦР-генотип-FL 24
2.5 Определение физического статуса ВПЧ16 25
2.6 Статистическая обработка результатов исследования 25
3 Результаты 27
4 Обсуждение 37
Заключение 41
Список использованной литературы 42
Согласно данным ВОЗ, на сегодняшний день рак занимает вторую позицию в структуре заболеваемости и смертности мирового населения после сердечно-сосудистых заболеваний. Рак шейки матки (РШМ) является четвертым по распространенности среди женщин во всем мире и первым во многих странах с низким уровнем дохода. В 2018 году было зарегистрировано 570 000 новых случаев РШМ в мире, что составляет 6,6% всех случаев рака у женщин. [1]. В настоящее время главным фактором риска развития РШМ считается вирус папилломы человека (ВПЧ), этиологическая роль которого была доказана немецким ученым Харальдом цур Хаузеном [2].
ВПЧ является возбудителем одноименного заболевания - папилломавирусной инфекции (ПВИ), которая является наиболее распространенной инфекцией, передающейся половым путем. Наибольшая вероятность заражения ВПЧ приходится на первое десятилетие после начала половой жизни, среди пожилых женщин распространенность ВПЧ может быть связана с сохранением или реактивацией ранее приобретенной инфекции, а не с недавно приобретенными инфекциями. Развитию инфекции способствует снижение иммунного статуса, в частности, у ВИЧ- инфицированных женщин и мужчин ВПЧ выявляется чаще, нежели у здоровых. Распространенность ПВИ во всем мире составляет приблизительно 11-12% процентов среди женщин, наиболее распространенным типом является ВПЧ 16, относящийся к группе высокого канцерогенного риска [3].
Несмотря на высокий канцерогенный потенциал вируса, инфицированность не является достаточных условием для развития РШМ. Как правило, развитию рака предшествуют фоновые и предраковые изменения в шейки матки. К фоновым процессам шейки матки относятся полипы, лейкоплакия, истинная эрозия, псевдоэрозия и плоские кондиломы. К предраковым процессам относятся диспластические изменения плоского эпителия шейки матки. Слабая степень дисплазии (CIN I) в большинстве случаев спонтанно регрессируют, а при умеренной (CIN II) и тяжелой степени CIN III) дисплазии у 5% и 12% больных соответственно прогрессируют в инвазивный рак. Существенно увеличивают риск развития предраковых и начальных раковых изменений в шейке матки бактериальные инфекции, прежде всего гонорейная и трихомонозная [4].
Чтобы предотвратить прогрессирование этих предраковых поражений шейки матки до инвазивного рака, применяют хирургические методы лечения. Несмотря на наличие лечения, сообщается о случаях повторного возникновения предраковых патологий шейки матки, как правило, в течение двух лет после операции. Рецидив может быть результатом неадекватного или неудавшегося лечения, повторной инфекции ВПЧ, неполного удаления латентных инфекций ВПЧ или инфекции, не связанной с ранее леченным поражением шейки матки. Поэтому в настоящее время рекомендуется продолжать наблюдение за женщинами, получившими лечение. Скрининг может включать в себя повторное тестирование на ВПЧ через 6-12 месяцев после получения лечения, либо цитологические и/или кольпоскопические исследования с полугодовыми интервалами.
Согласно литературным данным, частота определения ВПЧ после лечения варьирует в широких пределах: от 0% до 47% в течение 3-х лет наблюдения после лечения. В исследованиях, включающих только ВПЧ ВКР, частота обнаружения вируса несколько ниже: от 0% до 24% в период от 3 до 11 месяцев после лечения; от 2% до 21% в период от 12 до 36 месяцев [5,6]. Частота рецидивирования цервикальных интраэпителиальных неоплазий варьирует в более узких границах - от 3,5% до 28 % [7-10]. Таким образом, только факт повторного инфицирования не дает достаточных данных для прогнозирования риска возникновения рецидивов.
Целью настоящего исследования явился поиск молекулярновирусологического критерия для прогнозирования риска рецидивирования у больных с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями различной степени тяжести и раком шейки матки in situ.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Исследование общей инфицированности ВПЧ ВКР в Томской области, сравнение с другими регионами СФО
2. Определение уровня вирусной нагрузки ВПЧ ВКР в исследуемых образцах
3. Анализ частоты встречаемости генотипов ВПЧ ВКР в Томской области, формирование выборки ВПЧ16-позитивных пациенток
4. Определение физического статуса вируса у группы ВПЧ16-позитивных женщин
5. Оценка связи изученных вирусологических показателей (вирусной нагрузки, физического статуса ВПЧ) с риском рецидивирования.
В результате проведения настоящего исследования было показано, что среди женщин без морфологических изменений шейки матки, пациенток с наличием цервикальных интраэпителиальных неоплазий различной степени тяжести и пациенток с раком шейки матки in situ в Томском регионе по сравнению с другими регионами СФО наблюдается высокий уровень инфицированности вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска.
Было установлено увеличение клинически значимой вирусной нагрузки по мере перестройки цервикального эпителия шейки матки от женщин без морфологических изменений шейки матки к женщинам с диагнозом рак шейки матки in situ.
Обнаружены региональные особенности циркуляции 12 типов данного вируса в Томском регионе. Была обнаружена смена превалирующих типов ВПЧ: наиболее часто встречаемым оказался 16 тип, 2 и 3 место заняли 33 и 56 соответственно, 18 тип оказался на четвертом месте.
Обнаружено увеличение частоты встречаемости интегрированных форм ВПЧ по мере перестройки эпителия цервикального канала от женщин без морфологических изменений эпителия шейки матки к пациенткам с диагнозом рак шейки матки in situ. Частота встречаемости эписомальных форм снижается по аналогичному принципу.
Установлено отсутствие влияния клинически значимой вирусной нагрузки и тяжести заболевания на риск рецидивирования. Значимым фактором для определения частоты возникновения рецидива является физический статус ВПЧ 16 генотипа, согласно которому наиболее благоприятный прогноз имеют пациентки с эписомальной формой вируса, интегрированная форма является неблагоприятным фактором прогноза
