ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЕВЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПАРААЦЕТАБУЛЯРНОЙ ЗОНЫ
|
Актуальность темы исследования
На долю злокачественных новообразований (ЗНО) костной системы в структуре общей опухолевой патологии приходится 0,26% (Siegel R., 2015). В превалирующем большинстве (до 50%) костные саркомы поражают конечности, в то время как поражение костей таза встречается редко и составляют, по разным данным, 10%-25 % от всех костных сарком (Wirbel R., 2000; Hillmann A., 2003; Guo W., 2012). Наиболее распространенными морфологическими формами опухолей этой области являются хондросаркома (до 30%), саркома Юинга (до 21%), остеосаркома (7-10%) и гигантоклеточная опухоль (Angelini A., 2014).
Хирургическое лечение пациентов с опухолевым поражением костей таза - одно из самых сложных направлений в онкохирургии, что связано с топографо–анатомическое расположение органов и анатомических структур этой области и создает значительные сложности в планировании и выполнении операций. Более того, богатая васкуляризация новообразований, как правило, приводит к большим интраоперационным кровопотерям, зачастую с летальным исходом. До недавнего времени хирургическое пособие у пациентов с опухолевым поражением костей таза выполнялось в объеме межподвздошно-брюшных ампутаций и вычленений, или проводилась симптоматическая терапия (Couto G., 2016). Межподвздошно-брюшное вычленение (МПБВ) – расширенное калечащее хирургическое вмешательство подразумевающее удаление половины костей тазового кольца со свободной нижней конечность. Наиболее часто МПБВ выполняется при местно-распространенных злокачественных и доброкачественных опухолях костей таза, проксимального отдела бедренной кости или распространенных саркомах мягких тканей, локализованных в области тазобедренного сустава. Masterson Е., (1998) считает, что выполнение МПБВ больным с высокозлокачественными опухолями не всегда является целесообразным, так как эта операция значимо ухудшает функциональный результат и качество жизни у больного с изначально неблагоприятным прогнозом. Межподвздошно-брюшная резекция (МПБР) - первая органосохранная операция, применяемая при местно-распространенном опухолевом поражении параацетабулярной области. При межподвздошно-брюшной резекции не производится реконструкции вертлужной впадины и восстановления связи бедренной кости с тазовым кольцом. После удаления единым блоком пораженной опухолью кости таза, фрагмент бедренной кости мобилизуют в область опила, фиксируя к ней резецированные мышцы, после чего иммобилизируют нижнюю конечность со стороны операции сроком до пяти месяцев, c целью стойкого формирования рубцовых изменений и фиброзной капсулы. На сегодняшний день межподвздошно-брюшная резекция у пациентов с опухолевым поражением вертлужной впадины имеет ограниченное применение. Эти операции показаны тем больным, которым выполнить реконструктивное оперативное лечение технически невозможно из-за выраженной местной распространенности опухолевого процесса (Kocher T., 2018). Однако, с совершенствованием хирургических методик, появилась возможность использования металлоимплантов для проведения органосохранного хирургического лечения пациентов с опухолевым поражением костей, что, в свою очередь, привело к внедрению методики эндопротезирования в тазовую онкохирургию (Wirbel R., 2000; Zeifang F., 2004; Yuen A., 2005). Наиболее технически сложной для реконструкции и выполнения органосохранных операций области тазового кольца является вертлужная впадина или параацетабулярная область. Основная идея эндопротезирования заключаются в реконструкции параацетабулярной области металлическим имплантом, тем самым создавая прямой артродез с оставшейся частью бедренной кости (De Paolis M., 2013; Bus., 2014). В настоящее время одной из наиболее перспективных методик реконструкции вертлужной впадины являются модульные системы на основе конической ножки (Fisher N.E., 2011). Главным преимуществом эндопротезов является возможность интраоперационного сбора металлоимпланта из модулей с индивидуальными характеристиками, необходимого для конкретного клинического случая. Основой эндопротеза является коническая ножка, которая имплантируется часть подвздошной кости или боковые массы крестца, оставшиеся после удаления опухоли. К ножке эндопротеза фиксируется чашка импланта, в которую затем погружается головка эндопротеза тазобедренного сустава.
Степень разработанности темы исследования
На сегодняшний день остаются спорными и нерешенными вопросы об объемах оперативных вмешательств при различных гистологических вариантах опухоли, выборе доступа, типах реконструкции при той или иной протяженности дефекта, о четких показаниях к калечащей операции, а также профилактике и лечении осложнений операции. Результаты лечения больных опухолями костей таза остаются неудовлетворительными. Прогноз при опухолевых поражениях костей таза значительно хуже, чем при опухолях костей других локализаций (Трапезников Н., 1999; Давыдов М., 2000). В литературе недостаточно освещены вопросы выживаемости больных опухолями костей таза, противоречивы данные о факторах, влияющих на продолжительность жизни у данной группы больных.
В 2017 г. Bus et. al опубликовал исследование, в котором отражены результаты мультицентрового ретроспективного исследования пациентов с опухолевым поражением костей таза, которым выполнялась реконструкция параацетабулярной части таза модульным эндопротезом LUMIC в период с 2008 по 2014 гг. Было выявлено, что при краткосрочном наблюдении модульный эндопротез на основе конической ножки продемонстрировал низкую частоту механических осложнений и повторных операций у пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу опухолевого поражения параацетабулярной области. Тем не менее, как и при любом типе реконструкций таза, инфицирование эндопротеза являлось основной причиной для удаления импланта. Несмотря на то, что большинство инфекционных осложнений были ликвидированы с помощью санационных перевязок и антибиотикотерапии, следует изыскивать дополнительные способы снижения риска заражения. Однако, не проводилась сравнительная оценка функциональных, онкологических и хирургических результатов органосохранного и калечащего хирургического лечения у пациентов с опухолевым поражением параацетабулярной зоны.
Таким образом, хирургическое лечение пациентов с опухолевым поражением параацетабулярной зоны является актуальной проблемой и нуждается в более подробном изучении и разработке единых алгоритмов органосохранного хирургического лечения у данной группы пациентов.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения и качества жизни пациентов с опухолевым поражением параацетабулярной зоны.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный и проспективный анализ группы пациентов с опухолевым поражением параацетабулярной зоны.
2. Оценить ранние и отдаленные функциональные результаты пациентов с опухолевым поражением параацетабулярной зоны, перенесших органосохранное хирургическое лечение.
3. Оценить хирургические результаты использования модульных эндопротезов у пациентов с опухолевым поражением параацетабулярной зоны.
4. Провести сравнительную оценку функциональных, онкологических и хирургических результатов органосохранного и калечащего хирургического лечения у пациентов с опухолевым поражением параацетабулярной зоны.
Научная новизна
Впервые в РФ проведен детальный анализ лечения больных с опухолевым поражением параацетабулярной зоны костей таза. Был проведен сравнительный анализ результатов выполнения калечащих и сохранных вмешательств у данной категории больных. В лечении применены оригинальные методики сохранных хирургических вмешательств с использованием модульных эндопротезов на конической ножке.
Изучены непосредственные результаты хирургического лечения больных с опухолями таза в зависимости от объема хирургического вмешательства. Выявлено, что выполнение сохранных вмешательств позволяет достоверно увеличить общую выживаемость до 78% в срок наблюдения до 144 мес. по сравнению с 53% в группе калечащих вмешательств. Эндопротезирование периацетабулярной зоны улучшает качество жизни с улучшением ортопедических результатов по шкале MSTS с 45 до 64%.
Выполнение сохранных операций приводит к достоверно большему объему кровопотери и большей продолжительности операции, что связано со сложностью выполнения реконструктивных вмешательств.
Для предотвращения вывиха головки эндопротеза и формирования аналога тазобедренного сустава при выполнении эндопротезирования на конической ножке разработан метод формирования парапротезных тканей, путем создания матрикса для формирующихся соединительных рубцов в области протеза, где было выполнено удаление опухоли. Метод заключается в том формировании каркаса, за счет множественных петель лавсановой нити. Создание армированных рубцов, позволяют стабилизировать бедренный и тазовый компоненты эндопротеза, тем самым снижать риск вывихивания эндопротеза в послеоперационном периоде (получен патент RU 2698450 C2).
С целью осуществления адекватной эвакуации экссудата в области операционного поля при выполнении комбинированного либо переднего доступа во время реконструктивных вмешательств разработана методика послойного ушивания раны с установлением 2 дренажей (на данную методику получен патент RU 2638770).
Выполнение сохранных операций достоверно улучшают функциональные и онкологические результаты лечения больных с опухолевым поражением параацетабулярной зоны костей таза.
Практическая значимость
На основании результатов проведенного исследования были определены рекомендации по тактике введения больных с поражением парацетабулярной области. Были определены показания и противопоказания для выполнения сохранных и калечащих вмешательств.
Выполнения сохранных операций позволяет не только улучшить функциональный статус пациентов после хирургического лечения вследствие сохранения конечности, но положительно влияет на результаты общей онкологической выживаемости.
Реконструктивные операции, безусловно, улучшают качество жизни больных, что способствует сохранению трудоспособности пациентов. Больные, подверженные сохранным операциям, в меньшей степени нуждаются в дополнительных средствах опоры и могут самостоятельно ухаживать за собой, что способствует лучшей адаптации в обществе, в отличие от пациентов после перенесенных калечащих операций.
В результате нашей работы при выполнении хирургического вмешательства были разработаны методики, улучшающие технику выполнения хирургических операций и их результатов, на что были получены два патента.
На долю злокачественных новообразований (ЗНО) костной системы в структуре общей опухолевой патологии приходится 0,26% (Siegel R., 2015). В превалирующем большинстве (до 50%) костные саркомы поражают конечности, в то время как поражение костей таза встречается редко и составляют, по разным данным, 10%-25 % от всех костных сарком (Wirbel R., 2000; Hillmann A., 2003; Guo W., 2012). Наиболее распространенными морфологическими формами опухолей этой области являются хондросаркома (до 30%), саркома Юинга (до 21%), остеосаркома (7-10%) и гигантоклеточная опухоль (Angelini A., 2014).
Хирургическое лечение пациентов с опухолевым поражением костей таза - одно из самых сложных направлений в онкохирургии, что связано с топографо–анатомическое расположение органов и анатомических структур этой области и создает значительные сложности в планировании и выполнении операций. Более того, богатая васкуляризация новообразований, как правило, приводит к большим интраоперационным кровопотерям, зачастую с летальным исходом. До недавнего времени хирургическое пособие у пациентов с опухолевым поражением костей таза выполнялось в объеме межподвздошно-брюшных ампутаций и вычленений, или проводилась симптоматическая терапия (Couto G., 2016). Межподвздошно-брюшное вычленение (МПБВ) – расширенное калечащее хирургическое вмешательство подразумевающее удаление половины костей тазового кольца со свободной нижней конечность. Наиболее часто МПБВ выполняется при местно-распространенных злокачественных и доброкачественных опухолях костей таза, проксимального отдела бедренной кости или распространенных саркомах мягких тканей, локализованных в области тазобедренного сустава. Masterson Е., (1998) считает, что выполнение МПБВ больным с высокозлокачественными опухолями не всегда является целесообразным, так как эта операция значимо ухудшает функциональный результат и качество жизни у больного с изначально неблагоприятным прогнозом. Межподвздошно-брюшная резекция (МПБР) - первая органосохранная операция, применяемая при местно-распространенном опухолевом поражении параацетабулярной области. При межподвздошно-брюшной резекции не производится реконструкции вертлужной впадины и восстановления связи бедренной кости с тазовым кольцом. После удаления единым блоком пораженной опухолью кости таза, фрагмент бедренной кости мобилизуют в область опила, фиксируя к ней резецированные мышцы, после чего иммобилизируют нижнюю конечность со стороны операции сроком до пяти месяцев, c целью стойкого формирования рубцовых изменений и фиброзной капсулы. На сегодняшний день межподвздошно-брюшная резекция у пациентов с опухолевым поражением вертлужной впадины имеет ограниченное применение. Эти операции показаны тем больным, которым выполнить реконструктивное оперативное лечение технически невозможно из-за выраженной местной распространенности опухолевого процесса (Kocher T., 2018). Однако, с совершенствованием хирургических методик, появилась возможность использования металлоимплантов для проведения органосохранного хирургического лечения пациентов с опухолевым поражением костей, что, в свою очередь, привело к внедрению методики эндопротезирования в тазовую онкохирургию (Wirbel R., 2000; Zeifang F., 2004; Yuen A., 2005). Наиболее технически сложной для реконструкции и выполнения органосохранных операций области тазового кольца является вертлужная впадина или параацетабулярная область. Основная идея эндопротезирования заключаются в реконструкции параацетабулярной области металлическим имплантом, тем самым создавая прямой артродез с оставшейся частью бедренной кости (De Paolis M., 2013; Bus., 2014). В настоящее время одной из наиболее перспективных методик реконструкции вертлужной впадины являются модульные системы на основе конической ножки (Fisher N.E., 2011). Главным преимуществом эндопротезов является возможность интраоперационного сбора металлоимпланта из модулей с индивидуальными характеристиками, необходимого для конкретного клинического случая. Основой эндопротеза является коническая ножка, которая имплантируется часть подвздошной кости или боковые массы крестца, оставшиеся после удаления опухоли. К ножке эндопротеза фиксируется чашка импланта, в которую затем погружается головка эндопротеза тазобедренного сустава.
Степень разработанности темы исследования
На сегодняшний день остаются спорными и нерешенными вопросы об объемах оперативных вмешательств при различных гистологических вариантах опухоли, выборе доступа, типах реконструкции при той или иной протяженности дефекта, о четких показаниях к калечащей операции, а также профилактике и лечении осложнений операции. Результаты лечения больных опухолями костей таза остаются неудовлетворительными. Прогноз при опухолевых поражениях костей таза значительно хуже, чем при опухолях костей других локализаций (Трапезников Н., 1999; Давыдов М., 2000). В литературе недостаточно освещены вопросы выживаемости больных опухолями костей таза, противоречивы данные о факторах, влияющих на продолжительность жизни у данной группы больных.
В 2017 г. Bus et. al опубликовал исследование, в котором отражены результаты мультицентрового ретроспективного исследования пациентов с опухолевым поражением костей таза, которым выполнялась реконструкция параацетабулярной части таза модульным эндопротезом LUMIC в период с 2008 по 2014 гг. Было выявлено, что при краткосрочном наблюдении модульный эндопротез на основе конической ножки продемонстрировал низкую частоту механических осложнений и повторных операций у пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу опухолевого поражения параацетабулярной области. Тем не менее, как и при любом типе реконструкций таза, инфицирование эндопротеза являлось основной причиной для удаления импланта. Несмотря на то, что большинство инфекционных осложнений были ликвидированы с помощью санационных перевязок и антибиотикотерапии, следует изыскивать дополнительные способы снижения риска заражения. Однако, не проводилась сравнительная оценка функциональных, онкологических и хирургических результатов органосохранного и калечащего хирургического лечения у пациентов с опухолевым поражением параацетабулярной зоны.
Таким образом, хирургическое лечение пациентов с опухолевым поражением параацетабулярной зоны является актуальной проблемой и нуждается в более подробном изучении и разработке единых алгоритмов органосохранного хирургического лечения у данной группы пациентов.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения и качества жизни пациентов с опухолевым поражением параацетабулярной зоны.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный и проспективный анализ группы пациентов с опухолевым поражением параацетабулярной зоны.
2. Оценить ранние и отдаленные функциональные результаты пациентов с опухолевым поражением параацетабулярной зоны, перенесших органосохранное хирургическое лечение.
3. Оценить хирургические результаты использования модульных эндопротезов у пациентов с опухолевым поражением параацетабулярной зоны.
4. Провести сравнительную оценку функциональных, онкологических и хирургических результатов органосохранного и калечащего хирургического лечения у пациентов с опухолевым поражением параацетабулярной зоны.
Научная новизна
Впервые в РФ проведен детальный анализ лечения больных с опухолевым поражением параацетабулярной зоны костей таза. Был проведен сравнительный анализ результатов выполнения калечащих и сохранных вмешательств у данной категории больных. В лечении применены оригинальные методики сохранных хирургических вмешательств с использованием модульных эндопротезов на конической ножке.
Изучены непосредственные результаты хирургического лечения больных с опухолями таза в зависимости от объема хирургического вмешательства. Выявлено, что выполнение сохранных вмешательств позволяет достоверно увеличить общую выживаемость до 78% в срок наблюдения до 144 мес. по сравнению с 53% в группе калечащих вмешательств. Эндопротезирование периацетабулярной зоны улучшает качество жизни с улучшением ортопедических результатов по шкале MSTS с 45 до 64%.
Выполнение сохранных операций приводит к достоверно большему объему кровопотери и большей продолжительности операции, что связано со сложностью выполнения реконструктивных вмешательств.
Для предотвращения вывиха головки эндопротеза и формирования аналога тазобедренного сустава при выполнении эндопротезирования на конической ножке разработан метод формирования парапротезных тканей, путем создания матрикса для формирующихся соединительных рубцов в области протеза, где было выполнено удаление опухоли. Метод заключается в том формировании каркаса, за счет множественных петель лавсановой нити. Создание армированных рубцов, позволяют стабилизировать бедренный и тазовый компоненты эндопротеза, тем самым снижать риск вывихивания эндопротеза в послеоперационном периоде (получен патент RU 2698450 C2).
С целью осуществления адекватной эвакуации экссудата в области операционного поля при выполнении комбинированного либо переднего доступа во время реконструктивных вмешательств разработана методика послойного ушивания раны с установлением 2 дренажей (на данную методику получен патент RU 2638770).
Выполнение сохранных операций достоверно улучшают функциональные и онкологические результаты лечения больных с опухолевым поражением параацетабулярной зоны костей таза.
Практическая значимость
На основании результатов проведенного исследования были определены рекомендации по тактике введения больных с поражением парацетабулярной области. Были определены показания и противопоказания для выполнения сохранных и калечащих вмешательств.
Выполнения сохранных операций позволяет не только улучшить функциональный статус пациентов после хирургического лечения вследствие сохранения конечности, но положительно влияет на результаты общей онкологической выживаемости.
Реконструктивные операции, безусловно, улучшают качество жизни больных, что способствует сохранению трудоспособности пациентов. Больные, подверженные сохранным операциям, в меньшей степени нуждаются в дополнительных средствах опоры и могут самостоятельно ухаживать за собой, что способствует лучшей адаптации в обществе, в отличие от пациентов после перенесенных калечащих операций.
В результате нашей работы при выполнении хирургического вмешательства были разработаны методики, улучшающие технику выполнения хирургических операций и их результатов, на что были получены два патента.
1. У пациентов с опухолевым поражением тазового кольца в 44% случаев встречается поражение параацетабулярной зоны. Медиана наблюдения составила 23,6 мес. (от 3 до 144 мес.) с общей онкологической выживаемостью за указанный срок до 78%.
2. Выполнение органосохранных операций позволяет улучшить функциональный результат по шкале MSTS с 45% до 52% в срок наблюдения до 3х месяцев, а в отдаленные сроки этот показатель достигает 64%.
3. Средний объем кровопотери при эндопротезировании составил 5914,29 мл+5678 (диапазон от 600 мл до 20 л). Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 324,68+91,3 (от 180 мин до 520 мин). При этом имеется прямая, сильная корреляция Спирмена зависимости объема кровопотери от продолжительности операции (r-0,611, p<0,01).
4. Выполнение сохранных операций достоверно (p<0,05) улучшает результат общей выживаемости с 53% до 78% в срок до 144 мес. по сравнению с калечащими вмешательствами. При этом выполнение сохранных операций улучшает функциональный результат с 45% до 64%.
5. При анализе хирургических результатов отмечено увеличение продолжительности оперативного вмешательства в группе сохранных операций по сравнению с калечащими вмешательствами (324,68+91,3 и 252,1+97,2 соответственно), более того объем кровопотери также достоверно был выше в группе сохранных вмешательств (5914,29 мл и 4020 мл соответственно).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При обращении пациента в профильное учреждение, необходимо проведение всего комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования, для постановки диагноза, оценки распространенности заболевания и выработки тактики лечения.
2. Выбор метода лечения больных с опухолями костей таза требует мультидисциплинарного подхода с участием онкоортопедов, химиотерапевтов, радиологов.
3. В предоперационном периоде необходимо выполнение селективной ангиографии, позволяющей наиболее точно определить вовлеченность сосудистых структур в опухолевый процесс, а также снизить интраоперационную кровопотерю путем выполнения эмболизации сосудов, питающих опухоль.
4. При выполнение хирургических операций у пациентов с опухолевом поражением параацетабулярной области интраоперационно необходимо использование системы для аутогемонтрасфузии.
5. Для предотвращения вывиха головки эндопротеза необходимо формирование каркаса за счет наложения множественных петель лавсановой нити по разработанной оригинальной методике (патент RU 2698450 C2).
6. При возникновении раневых осложнений, таких как глубокая инфекция раны, необходимо выполнение повторного хирургического вмешательства в объеме ревизии и санации операционной раны с удалением металлоконструкции.
7. У пациентов с опухолевым поражением параацетабулярной области рекомендуется использовать модульную металлоконструкцию на основе конической ножки для реконструкции костей таза.
2. Выполнение органосохранных операций позволяет улучшить функциональный результат по шкале MSTS с 45% до 52% в срок наблюдения до 3х месяцев, а в отдаленные сроки этот показатель достигает 64%.
3. Средний объем кровопотери при эндопротезировании составил 5914,29 мл+5678 (диапазон от 600 мл до 20 л). Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 324,68+91,3 (от 180 мин до 520 мин). При этом имеется прямая, сильная корреляция Спирмена зависимости объема кровопотери от продолжительности операции (r-0,611, p<0,01).
4. Выполнение сохранных операций достоверно (p<0,05) улучшает результат общей выживаемости с 53% до 78% в срок до 144 мес. по сравнению с калечащими вмешательствами. При этом выполнение сохранных операций улучшает функциональный результат с 45% до 64%.
5. При анализе хирургических результатов отмечено увеличение продолжительности оперативного вмешательства в группе сохранных операций по сравнению с калечащими вмешательствами (324,68+91,3 и 252,1+97,2 соответственно), более того объем кровопотери также достоверно был выше в группе сохранных вмешательств (5914,29 мл и 4020 мл соответственно).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При обращении пациента в профильное учреждение, необходимо проведение всего комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования, для постановки диагноза, оценки распространенности заболевания и выработки тактики лечения.
2. Выбор метода лечения больных с опухолями костей таза требует мультидисциплинарного подхода с участием онкоортопедов, химиотерапевтов, радиологов.
3. В предоперационном периоде необходимо выполнение селективной ангиографии, позволяющей наиболее точно определить вовлеченность сосудистых структур в опухолевый процесс, а также снизить интраоперационную кровопотерю путем выполнения эмболизации сосудов, питающих опухоль.
4. При выполнение хирургических операций у пациентов с опухолевом поражением параацетабулярной области интраоперационно необходимо использование системы для аутогемонтрасфузии.
5. Для предотвращения вывиха головки эндопротеза необходимо формирование каркаса за счет наложения множественных петель лавсановой нити по разработанной оригинальной методике (патент RU 2698450 C2).
6. При возникновении раневых осложнений, таких как глубокая инфекция раны, необходимо выполнение повторного хирургического вмешательства в объеме ревизии и санации операционной раны с удалением металлоконструкции.
7. У пациентов с опухолевым поражением параацетабулярной области рекомендуется использовать модульную металлоконструкцию на основе конической ножки для реконструкции костей таза.
