Оптимизация диагностики и лечения синдрома запястного канала
|
Актуальность темы исследования
Компрессионные невропатии составляют значительную часть заболеваний периферической нервной системы, по разным источникам их частота составляет 48-52% (Жулев Н.М., 2005; Попелянский Я.Ю., 2005). Синдром запястного канала - наиболее распространенная компрессионная невропатия верхних конечностей и составляет до 90% этих невропатий. (Aroori S, Spence RA., 2008; Ibrahim I. Et al., 2012). Заболеваемость СЗК составляет в среднем 276 случаев на 100 тыс. населения. Около 4-5% трудоспособного населения в возрасте от 40 до 60 лет страдают СЗК (Phalen GS., 1966., Mondelli, 2002). Особенность компрессионных невропатий состоит в том, что они имеют прогрессируюший характер течения, резистентность к лечению и склонность к рецидивированию. Все вышеперечисленное приводит к нарушению бытовой и трудовой адаптации, что представляет собой серьезную медико-социальную проблему (Белова А.Н..2003; Fuller G.N., 2003).
К сожалению, в нашей стране недостаточно хорошо развита диагностика СЗК, особенно на амбулаторном этапе, что связано с низкой осведомленностью специалистов о способах диагностики данного заболевания. Большинство специалистов отводят слишком большую роль дегенеративным изменениям шейного отдела позвоночника в формировании повреждений периферической нервной системы (Санадзе А.Г., 2007). Из-за отсутствия своевременной диагностики и адекватного патогенетического лечения компрессионной невропатии срединного нерва, пациенты зачастую направляются в специализированные учреждения на поздних стадиях заболевания.
Диагноз СЗК базируется на клинической картине и данных неврологического осмотра и зачастую не требует проведения дополнительных инструментальных исследований. Широко используются специфические клинико-диагностические тесты и опросники для выявления СЗК (Nicola Massy-Westropp et al., 2000; Hermiz SJ, Kalliainen LK. 2017). В дополнение, для подтверждения клинического диагноза могут быть проведены ЭНМГ верхних конечностей и ультразвуковое исследование срединных нервов (D’Arcy CA, McGee S. 2000; Deniz FE, et al., 2012).
Способы лечения СЗК весьма ограничены. Эффективные консервативные методы лечения - лечебная гимнастика, ограничение нагрузок на сустав, ношение полужесткого лучезапястного ортеза в ночное время в нейтральном положении кисти и иньекции кортикостероидов в просвет запястного канала (Walker WC, et al, 2000; Atroshi I, et al., 2013). Стоит заметить, что эти методы эффективны лишь на начальных этапах заболевания и для временного уменьшения симптомов (Ono S, et al., 2010; Martin BI, et al.,2005). Часто назначаемые пациентам препараты групп НПВП, витаминов группы В, нейрометболических препаратов не эффективны при СЗК. При хирургической декомпрессии срединного нерва на уровне запястья успешные результаты лечения отмечаются приблизительно в 75% случаев (Bland JDP., 2007).
На данный момент проблема своевременной диагностики и назначения эффективного лечения пациентам с СЗК остается открытой. Отсутствуют исследования по анализу типичной врачебной практики при СЗК в нашей стране, требуют дальнейшего изучения отдаленные результаты хирургического лечения и предикторы его эффективности.
Таким образом, актуально изучение типичной врачебной практики ведения пациентов с СЗК, эффективности и безопасности хирургического лечения с длительным периодом наблюдения (до 1 года) и последующего определения прогностических факторов неуспешных исходов оперативного лечения.
Цель исследования
Оптимизация диагностики и лечения у пациентов с синдромом запястного канала.
Задачи исследования
1. Выяснить клинические особенности проявления синдрома запястного канала, его взаимосвязь с социально-демографическими, профессиональными, клиническими факторами риска.
2. Провести анализ типичной врачебной практики ведения пациентов с СЗК, которым проводилось хирургическое лечение.
3. Оценить ближайшие и отдаленные последствия хирургической декомпрессии срединного нерва.
4. Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности открытого и мини-инвазивного методов операции.
5. Установить прогностические факторы неэффективных результатов хирургического лечения у пациентов с СЗК.
Научная новизна
Впервые в нашей стране проведен анализ типичной врачебной тактики ведения пациентов с синдромом запястного канала и выяснено, что большая часть данных пациентов наблюдаются с ошибочными диагнозами. Наиболее распространенными ошибочными диагнозами являются шейный остеохондроз и диабетическая полиневропатия. Выявлена низкая информированность специалистов о методах диагностики и эффективных способах лечения синдрома запястного канала. Показано, что большинство пациентов получают нерациональное низкоэффективное лечение.
Выяснено, что хирургическая декомпрессия срединного нерва эффективна у большинства пациентов уже в ближайшие сроки после операции. Проведено длительное проспективное наблюдение за пациентами после декомпрессии срединного нерва в течение 12 месяцев.
Установлены предикторы менее эффективных результатов лечения – пожилой возраст пациентов, наличие перманентного онемения в кисти, атрофия мышц тенара, 3 стадия синдрома запястного канала по шкале Lundborg, наличие у пациента СД 2 типа, высокий показатель по шкале FSS до операции.
Теоретическая и практическая ценность работы
Установлено, что большинство пациентов с синдромом запястного канала наблюдаются с ошибочными диагнозами. В качестве дополнительных методов обследования пациентам назначают рентген или МРТ, КТ шейного отдела, результаты которой неверно интерпретируются и расцениваются как основная этиологическая причина заболевания. Вследствие этого пациенты с синдромом запястного канала получают неадекватное лечение. Многие пациенты с установленным синдромом запястного канала получают неэффективное лечение и не иформированы о возможных эффективных способах его лечения.
Целесообразно повышение образования специалистов в области диагностики и эффективных методов лечения (консервативных и хирургических) синдрома запястного канала.
Показана высокая удовлетворенность пациентов с синдромом запястного канала проводимым хирургическим лечением. Выяснены факторы менее эффективных исходов лечения. Сведения о наличии таких факторов могут быть полезным с целью предоперационного консультирования пациентов и формированию у них правильных ожиданий от декомпрессии нерва.
Степень обоснованности и достоверности полученных результатов.
Высокая степень достоверности и обоснованности результатов диссертационной работы обусловлена использованием достаточного клинического материала с применением современных методов лечения пациентов с синдромом запястного канала. Достоверность полученных данных основывается на адекватной выборке пациентов, с учетом разработанных критериев включения, применении современных методов лечения, включающих хирургическое лечение и нелекарственную терапию, использовании современных методов оценки выраженности симптомов СЗК, а также на применении высокоточной статистической обработки результатов с использованием пакета профессиональных программ статистического анализа.
Методология и методы исследования
При написании работы применялись клинические, инструментальные и анкетные методы исследования. Исследование носило ретроспективный и проспективный характер. Теоретической основой этой работы послужили научные труды отечественных и зарубежных исследователей.
Компрессионные невропатии составляют значительную часть заболеваний периферической нервной системы, по разным источникам их частота составляет 48-52% (Жулев Н.М., 2005; Попелянский Я.Ю., 2005). Синдром запястного канала - наиболее распространенная компрессионная невропатия верхних конечностей и составляет до 90% этих невропатий. (Aroori S, Spence RA., 2008; Ibrahim I. Et al., 2012). Заболеваемость СЗК составляет в среднем 276 случаев на 100 тыс. населения. Около 4-5% трудоспособного населения в возрасте от 40 до 60 лет страдают СЗК (Phalen GS., 1966., Mondelli, 2002). Особенность компрессионных невропатий состоит в том, что они имеют прогрессируюший характер течения, резистентность к лечению и склонность к рецидивированию. Все вышеперечисленное приводит к нарушению бытовой и трудовой адаптации, что представляет собой серьезную медико-социальную проблему (Белова А.Н..2003; Fuller G.N., 2003).
К сожалению, в нашей стране недостаточно хорошо развита диагностика СЗК, особенно на амбулаторном этапе, что связано с низкой осведомленностью специалистов о способах диагностики данного заболевания. Большинство специалистов отводят слишком большую роль дегенеративным изменениям шейного отдела позвоночника в формировании повреждений периферической нервной системы (Санадзе А.Г., 2007). Из-за отсутствия своевременной диагностики и адекватного патогенетического лечения компрессионной невропатии срединного нерва, пациенты зачастую направляются в специализированные учреждения на поздних стадиях заболевания.
Диагноз СЗК базируется на клинической картине и данных неврологического осмотра и зачастую не требует проведения дополнительных инструментальных исследований. Широко используются специфические клинико-диагностические тесты и опросники для выявления СЗК (Nicola Massy-Westropp et al., 2000; Hermiz SJ, Kalliainen LK. 2017). В дополнение, для подтверждения клинического диагноза могут быть проведены ЭНМГ верхних конечностей и ультразвуковое исследование срединных нервов (D’Arcy CA, McGee S. 2000; Deniz FE, et al., 2012).
Способы лечения СЗК весьма ограничены. Эффективные консервативные методы лечения - лечебная гимнастика, ограничение нагрузок на сустав, ношение полужесткого лучезапястного ортеза в ночное время в нейтральном положении кисти и иньекции кортикостероидов в просвет запястного канала (Walker WC, et al, 2000; Atroshi I, et al., 2013). Стоит заметить, что эти методы эффективны лишь на начальных этапах заболевания и для временного уменьшения симптомов (Ono S, et al., 2010; Martin BI, et al.,2005). Часто назначаемые пациентам препараты групп НПВП, витаминов группы В, нейрометболических препаратов не эффективны при СЗК. При хирургической декомпрессии срединного нерва на уровне запястья успешные результаты лечения отмечаются приблизительно в 75% случаев (Bland JDP., 2007).
На данный момент проблема своевременной диагностики и назначения эффективного лечения пациентам с СЗК остается открытой. Отсутствуют исследования по анализу типичной врачебной практики при СЗК в нашей стране, требуют дальнейшего изучения отдаленные результаты хирургического лечения и предикторы его эффективности.
Таким образом, актуально изучение типичной врачебной практики ведения пациентов с СЗК, эффективности и безопасности хирургического лечения с длительным периодом наблюдения (до 1 года) и последующего определения прогностических факторов неуспешных исходов оперативного лечения.
Цель исследования
Оптимизация диагностики и лечения у пациентов с синдромом запястного канала.
Задачи исследования
1. Выяснить клинические особенности проявления синдрома запястного канала, его взаимосвязь с социально-демографическими, профессиональными, клиническими факторами риска.
2. Провести анализ типичной врачебной практики ведения пациентов с СЗК, которым проводилось хирургическое лечение.
3. Оценить ближайшие и отдаленные последствия хирургической декомпрессии срединного нерва.
4. Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности открытого и мини-инвазивного методов операции.
5. Установить прогностические факторы неэффективных результатов хирургического лечения у пациентов с СЗК.
Научная новизна
Впервые в нашей стране проведен анализ типичной врачебной тактики ведения пациентов с синдромом запястного канала и выяснено, что большая часть данных пациентов наблюдаются с ошибочными диагнозами. Наиболее распространенными ошибочными диагнозами являются шейный остеохондроз и диабетическая полиневропатия. Выявлена низкая информированность специалистов о методах диагностики и эффективных способах лечения синдрома запястного канала. Показано, что большинство пациентов получают нерациональное низкоэффективное лечение.
Выяснено, что хирургическая декомпрессия срединного нерва эффективна у большинства пациентов уже в ближайшие сроки после операции. Проведено длительное проспективное наблюдение за пациентами после декомпрессии срединного нерва в течение 12 месяцев.
Установлены предикторы менее эффективных результатов лечения – пожилой возраст пациентов, наличие перманентного онемения в кисти, атрофия мышц тенара, 3 стадия синдрома запястного канала по шкале Lundborg, наличие у пациента СД 2 типа, высокий показатель по шкале FSS до операции.
Теоретическая и практическая ценность работы
Установлено, что большинство пациентов с синдромом запястного канала наблюдаются с ошибочными диагнозами. В качестве дополнительных методов обследования пациентам назначают рентген или МРТ, КТ шейного отдела, результаты которой неверно интерпретируются и расцениваются как основная этиологическая причина заболевания. Вследствие этого пациенты с синдромом запястного канала получают неадекватное лечение. Многие пациенты с установленным синдромом запястного канала получают неэффективное лечение и не иформированы о возможных эффективных способах его лечения.
Целесообразно повышение образования специалистов в области диагностики и эффективных методов лечения (консервативных и хирургических) синдрома запястного канала.
Показана высокая удовлетворенность пациентов с синдромом запястного канала проводимым хирургическим лечением. Выяснены факторы менее эффективных исходов лечения. Сведения о наличии таких факторов могут быть полезным с целью предоперационного консультирования пациентов и формированию у них правильных ожиданий от декомпрессии нерва.
Степень обоснованности и достоверности полученных результатов.
Высокая степень достоверности и обоснованности результатов диссертационной работы обусловлена использованием достаточного клинического материала с применением современных методов лечения пациентов с синдромом запястного канала. Достоверность полученных данных основывается на адекватной выборке пациентов, с учетом разработанных критериев включения, применении современных методов лечения, включающих хирургическое лечение и нелекарственную терапию, использовании современных методов оценки выраженности симптомов СЗК, а также на применении высокоточной статистической обработки результатов с использованием пакета профессиональных программ статистического анализа.
Методология и методы исследования
При написании работы применялись клинические, инструментальные и анкетные методы исследования. Исследование носило ретроспективный и проспективный характер. Теоретической основой этой работы послужили научные труды отечественных и зарубежных исследователей.
1. Пациентам с синдромом запястного канала в амбулаторной практике часто устанавливаются ошибочные диагнозы, среди которых преобладают шейный остеохондроз (46%) и диабетическая невропатия (6%). В связи с этим пациентам назначаются необоснованные дополнительные методы обследования (рентгенография, МРТ шейного отдела позвоночника), проводится неадекватное лечение.
2. Синдром запястного канала может быть в большинстве случаев установлен в амбулаторной практике при использовании специализированного опросника и диагностических проб без использования дополнительных методов обследования.
3. В амбулаторной практике редко используются эффективные консервативные методы терапии синдрома запястного канала на ранней стадии заболевания: коррекция образа жизни, ношение ортеза, лечебная гимнастика.
4. При синдроме запястного канала отмечается положительная взаимосвязь между площадью поперечного сечения срединного нерва и выраженностью симптомов заболевания по шкале SSS BCTQ, а также стадией заболевания по данным электронейромиографии.
5. Наблюдение в течение года 85 пациентов с длительным (более 6 месяцев) и выраженным синдромом запястного канала показало, что хирургическое лечение эффективно в большинстве случаев, оно приводит к значительному регрессу боли и улучшению функциональных возможностей кисти уже в ранние (через месяц) сроки и сохраняется в отдаленном периоде (через 1 год наблюдения).
6. Стандартный открытый и мини-инвазивный доступ декомпрессии срединного нерва не различаются по эффективности и безопасности и должны проводиться в зависимости от навыков хирурга и предпочтения пациента.
7. В качестве предикторов низкой эффективности декомпрессивной операции при синдроме запястного канала установлены пожилой возраст пациентов, перманентное онемение в кисти, атрофия мышц тенара, 3 стадия заболевания (по шкале Lundborg), сахарный диабет 2 типа, высокая степень функциональных нарушений кисти (по шкале FSS) до операции.
Практические рекомендации
1. Для диагностики синдрома запястного канала следует придерживаться следующего алгоритма: тщательный сбор анамнеза заболевания, проведение неврологического осмотра с использованием провоцирующих диагностических проб, заполнение специализированного опросника, что позволяет поставить правильный диагноз уже в амбулаторной практике без использования дополнительных методов обследования.
2. На ранней стадии синдрома запястного канала большое значение имеет выявление корригируемых факторов риска: сахарного диабета, ожирения, гипотиреоза, ревматоидного артрита, прием заместительной гормональной терапии и оральных контрацептивов, чрезмерной профессиональной или повседневной активности с вовлечением лучезапястного сустава.
3. Лечение пациентов должно начинаться с образовательной беседы по коррекции факторов риска и образа жизни, а также консервативной терапии; при неэффективности консервативных методов пациенту должна быть предложена хирургическая декомпрессия срединного нерва.
4. Перед проведением хирургического лечения пациент должен быть консультирован относительно возможных результатов операции; при наличии сахарного диабета, перманентного онемения в кисти, атрофии мышц тенара, 3 стадии заболевания (по шкале Lundborg) пациента следует информировать о вероятном неполном восстановлении функций.
5. После проведенного декомпрессионной операции по поводу синдрома запястного канала пациенту должно быть даны рекомендации по двигательной активности, лечебной гимнастике в ранние и отдаленные сроки после декомпрессии. Целесообразно объяснить необходимость снижения интенсивной физической нагрузки на кисть, ежедневной лечебной гимнастики, сохранения повседневной и профессиональной активности.
2. Синдром запястного канала может быть в большинстве случаев установлен в амбулаторной практике при использовании специализированного опросника и диагностических проб без использования дополнительных методов обследования.
3. В амбулаторной практике редко используются эффективные консервативные методы терапии синдрома запястного канала на ранней стадии заболевания: коррекция образа жизни, ношение ортеза, лечебная гимнастика.
4. При синдроме запястного канала отмечается положительная взаимосвязь между площадью поперечного сечения срединного нерва и выраженностью симптомов заболевания по шкале SSS BCTQ, а также стадией заболевания по данным электронейромиографии.
5. Наблюдение в течение года 85 пациентов с длительным (более 6 месяцев) и выраженным синдромом запястного канала показало, что хирургическое лечение эффективно в большинстве случаев, оно приводит к значительному регрессу боли и улучшению функциональных возможностей кисти уже в ранние (через месяц) сроки и сохраняется в отдаленном периоде (через 1 год наблюдения).
6. Стандартный открытый и мини-инвазивный доступ декомпрессии срединного нерва не различаются по эффективности и безопасности и должны проводиться в зависимости от навыков хирурга и предпочтения пациента.
7. В качестве предикторов низкой эффективности декомпрессивной операции при синдроме запястного канала установлены пожилой возраст пациентов, перманентное онемение в кисти, атрофия мышц тенара, 3 стадия заболевания (по шкале Lundborg), сахарный диабет 2 типа, высокая степень функциональных нарушений кисти (по шкале FSS) до операции.
Практические рекомендации
1. Для диагностики синдрома запястного канала следует придерживаться следующего алгоритма: тщательный сбор анамнеза заболевания, проведение неврологического осмотра с использованием провоцирующих диагностических проб, заполнение специализированного опросника, что позволяет поставить правильный диагноз уже в амбулаторной практике без использования дополнительных методов обследования.
2. На ранней стадии синдрома запястного канала большое значение имеет выявление корригируемых факторов риска: сахарного диабета, ожирения, гипотиреоза, ревматоидного артрита, прием заместительной гормональной терапии и оральных контрацептивов, чрезмерной профессиональной или повседневной активности с вовлечением лучезапястного сустава.
3. Лечение пациентов должно начинаться с образовательной беседы по коррекции факторов риска и образа жизни, а также консервативной терапии; при неэффективности консервативных методов пациенту должна быть предложена хирургическая декомпрессия срединного нерва.
4. Перед проведением хирургического лечения пациент должен быть консультирован относительно возможных результатов операции; при наличии сахарного диабета, перманентного онемения в кисти, атрофии мышц тенара, 3 стадии заболевания (по шкале Lundborg) пациента следует информировать о вероятном неполном восстановлении функций.
5. После проведенного декомпрессионной операции по поводу синдрома запястного канала пациенту должно быть даны рекомендации по двигательной активности, лечебной гимнастике в ранние и отдаленные сроки после декомпрессии. Целесообразно объяснить необходимость снижения интенсивной физической нагрузки на кисть, ежедневной лечебной гимнастики, сохранения повседневной и профессиональной активности.
Подобные работы
- Ранняя диагностика и лечения Туннельных синдромов верхней конечности (Андижанский Государственный Медицинский Институт (Узбекистан))
Магистерская диссертация, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 2000 р. Год сдачи: 2023