Отдаленные результаты лечения больных рубцовым стенозом трахеи
|
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА I: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
ГЛАВА II: ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА РСТ 28
1. Этиология РСТ 28
2. Локализация и протяженность РСТ 34
3. Клинические проявления и диагностические методы исследования 36
ГЛАВА III: ХИРУРГИЯ РУБЦОВОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ 45
1. Алгоритм обследования и принятия решения о лечении РСТ 50
2. Циркулярная резекция трахеи с анастомозом 52
3. Этапные реконструктивно-пластические операции 70
4. Эндоскопическое лечение 80
5. Показания к эндоскопическим операциям 82
ГЛАВА IV: РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ 84
1. Непосредственные результаты хирургического лечения РСТ 84
2. Отдаленные результаты хирургического лечения РСТ 87
3. Опросник 90
4. Результаты анкетирования 91
5. Послеоперационные осложнения после хирургического лечения РСТ 98
6. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения РСТ 107
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 123
ВЫВОДЫ 134
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 138
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 139
ГЛАВА I: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
ГЛАВА II: ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА РСТ 28
1. Этиология РСТ 28
2. Локализация и протяженность РСТ 34
3. Клинические проявления и диагностические методы исследования 36
ГЛАВА III: ХИРУРГИЯ РУБЦОВОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ 45
1. Алгоритм обследования и принятия решения о лечении РСТ 50
2. Циркулярная резекция трахеи с анастомозом 52
3. Этапные реконструктивно-пластические операции 70
4. Эндоскопическое лечение 80
5. Показания к эндоскопическим операциям 82
ГЛАВА IV: РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ 84
1. Непосредственные результаты хирургического лечения РСТ 84
2. Отдаленные результаты хирургического лечения РСТ 87
3. Опросник 90
4. Результаты анкетирования 91
5. Послеоперационные осложнения после хирургического лечения РСТ 98
6. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения РСТ 107
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 123
ВЫВОДЫ 134
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 138
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 139
Актуальность темы исследования
Бурное развитие анестезиологии и реаниматологии, широкое внедрение в клиническое практику эндотрахеальной интубации, трахеостомии для искусственной вентиляции имело и негативный эффект в виде появления нового заболевания - постреанимационного рубцового стеноза трахеи (Andrews M.J., Pearson F.G., 1973; Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., 1991;
Перельман М.И., 1999; Харченко В.П., 1999; Горбунов В.А., 1999;
Трубушкина Е.М., Кошель В.И., 2012; Русаков М.А., Паршин В.Д., Шарипжанова Р.Д., Кочнева З.З., 2013). В настоящее время в нашей стране нет существенных успехов в профилактике данного трахеального повреждения и развития этого опасного заболевания. Это вынудило разрабатывать безопасные хирургические методы восстановления дыхания и устойчивого поддержания прохождения воздуха по дыхательному пути. В этом направлении был достигнут существенный прогресс. Операции стали достаточно безопасными при сравнении данных показателей общей грудной хирургии. В последние годы в литературе появилось достаточно большое количество работ, посвященных лечению больных с данным заболеванием. Однако, как правило, они отражают лишь один из вариантов лечения, которым хорошо владеет автор (Жестков К.Г. и др., 2011; Назыров Ф.Г. и др., 2014; Назырова Л.А. и др., 2015; Эшонходжаев О.Д. и др., 2015; Каримов Ш.И. и др., 2016; Карпов О.Э. и др., 2016; Худайбергенов Ш.Н., 2016; Хаджибаев А.М. и др., 2018). Редко имеется сравнение различных вариантов операций, основанной на достаточно больших группах оперированных больных. При этом анализу подвергаются только непосредственные результаты лечения - частота послеоперационных осложнений и летальность, практически не затрагивая отдаленные события или ограничиваются сообщениями о частоте рецидива, спустя ограниченное время после операции (Назырова Л.А. и др., 2015; Каримов Ш.И. и др., 2016;
Худайбергенов Ш.Н., 2016; Хаджибаев А.М. и др., 2018). Изучение
отдаленных результатов лечения больных РСТ позволяет не только обосновать правильность выбора тактики лечения в каждом конкретном случае, определения того или иного варианта операций, но разработать рекомендации по ведению больных перенесших лечения по поводу стеноза трахеи. Часто таким пациентам предстоит длительная реабилитация из -за сопутствующих заболеваний или последствия различных травм. Некоторым больным могут потребоваться сложные реконструктивные операции под эндотрахеальным наркозом, что имеет свои особенности при оперированной трахее. Изучение отдаленных результатов, причины смерти спустя месяцы или годы после операции на трахее позволит в дальнейшем обосновано применять тот или иной вариант лечения. В ряде случаев расширять показания к одним операциям за счет других, с соблюдением основного требования по безопасности лечения и обеспечения условий реабилитации по поводу сопутствующих конкурирующих заболеваний. Подобные исследования в отечественной и иностранной хирургической практике практически не проводили.
Цель исследования
На основании изучения отдаленных результатов лечения большого количества больных рубцовым стенозом трахеи обосновать показания к различным вариантам операций при данном заболевании и определить оптимальную тактику лечения с учетом сопутствующих, часто конкурирующих, заболеваний. На основании подобного исследования улучшить результаты лечения пациентов РСТ.
Задачи исследования:
1. Определить частоту и приоритетные показания к различным вариантам операций по поводу рубцового стеноза трахеи.
2. Изучить причины и профилактику летальности, а также частоту и характер послеоперационных осложнений. Оценить их влияние на отдаленные результаты.
3. Изучить причины инвалидизации пациентов, перенесших различные варианты операций по поводу РСТ, в отдаленном периоде и наметить пути их профилактики.
4. Изучить качество жизни, возможность возвращения к трудовой деятельности, а также качество дыхания в зависимости от варианта лечения РСТ.
Научная новизна исследования
В работе, впервые в мире на большом клиническом материале проведен ретроспективный анализ отдаленных результатов лечения больных РСТ в зависимости от варианта лечения, от сопутствующих, часто конкурирующих, заболеваний.
Впервые проведен анализ летальности данных больных в отдаленном периоде как по причине, связанной с лечением стеноза трахеи, так и из -за тяжелых сопутствующих заболеваний. Показана необходимость усовершенствования реабилитационных программ самых различных медицинских специальностей. Показано преимущество лечения больных РСТ в условиях специализированных отделений, где может быть обеспечена низкая летальность, в отличие от стационаров общехирургической практики, где летальность на порядок выше.
Впервые показаны отдаленные результаты предложенных и выполняемым в настоящее время в повседневной практике новых вариантов операций.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты проведенной работы позволили в практической
деятельности улучшить результаты лечения больных РСТ, уточнить показания к некоторым вариантам операций, например, к эндоскопическому лечению.
Показано, что основные причины смерти оперированных больных в отдаленном периоде связаны с обострением, прогрессированием сопутствующих, конкурирующих заболеваний. В клинической практике имеется существенный пробел в реабилитационных программах, улучшение которых позволит улучшить и отдаленные результаты лечения стеноза трахеи.
Попытки лечения пациентов РСТ в неспециализированных учреждениях связаны с высокой летальностью и это требует организационных и образовательных решений по обеспечению маршрутизации пациента и подготовки соответствующих специалистов в сети практического здравоохранения.
Показана необходимость в создании системы динамического наблюдения и оказания квалифицированной помощи больным, оперированным по поводу стеноза трахеи и которым предстоят операции под эндотрахеальным наркозом по поводу каких-либо других заболеваний. Это должно осуществляться на протяжении всей их жизни.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Строгое соблюдение алгоритма обследования и принятия решения о выборе варианта лечения у конкретного больного РСТ позволяет обеспечить безопасность операции. При этом следует владеть всеми подобными вариантами и выбор должен делаться на основании строгих показаний, исключая субъективный негативный фактор, когда врач предпочитает какой -либо один из них, часто в ущерб для пациента.
2. Отдаленные результаты зависят от варианта примененного лечения и от тяжести сопутствующих заболеваний.
3. Неблагоприятные результаты в отдаленном периоде связаны, главным образом, с прогрессированием сопутствующих заболеваний и, в меньшей степени, - с лечением РСТ.
4. Предложенные новые варианты операций имеют низкую частоту осложнений и летальность, а также хорошие отдаленные результаты что позволяет рекомендовать их к дальнейшему применению в клинической практике.
Апробация результатов исследования
Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены:
- На 7-м Международном междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи. 30-31 мая 2019г.
- На 9-м Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии. 27-29 июня 2019г.
- На IX Европейской школе торакальной хирургии. Краснодар 7-8 ноября 2019г.
Личный вклад автора
Вклад автора является важным и определяющим на всех этапах исследования, от момента постановки цели и задач, до их теоретической и практической реализации. Им осуществлен сбор и анализ отдаленных результатов лечения пациентов с РСТ. Автор сформулировал выводы, практические рекомендации, основанные на полученных результатах. Полученные результаты исследования были доложены автором на различных научных и практических конференциях. Они нашли отражение и в его научных публикациях. Автор исследования самостоятельно выполнил сбор материала диссертации, его анализ. Он участвовал в обследовании пациентов с РСТ, в операциях в качестве ассистента, а некоторые вмешательства производил самостоятельно. Все собранные данные были использованы при проведении статистического анализа и достоверны.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертации, ее результаты используются в практической деятельности Клиники факультетской хирургии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет). Основные результаты научного исследования были внедрены в практическую работу отделения торакальной хирургии ФГБУ НМИЦ Хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, отделения торакальной хирургии ФГБОУ ВО Первого СПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, в ГАУЗ Республиканской клинической больнице Минздрава Республики Татарстан, в ГБУЗ Самарской ОКБ им. В.Д. Середавина Минздрава Самарской области.
Соответствие диссертации паспорту специальности
Научные положения диссертации и результаты исследования соответствуют пунктам 2,3 и 4 паспорту научной специальности 14.01.17- Хирургия.
Полнота опубликования в печати
Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 4 публикациях в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук и международной системой SCOPUS
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 153 страницах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 138 источников, в т.ч. 83 отечественных и 55 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 рисунками, содержит 26 таблиц.
Бурное развитие анестезиологии и реаниматологии, широкое внедрение в клиническое практику эндотрахеальной интубации, трахеостомии для искусственной вентиляции имело и негативный эффект в виде появления нового заболевания - постреанимационного рубцового стеноза трахеи (Andrews M.J., Pearson F.G., 1973; Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., 1991;
Перельман М.И., 1999; Харченко В.П., 1999; Горбунов В.А., 1999;
Трубушкина Е.М., Кошель В.И., 2012; Русаков М.А., Паршин В.Д., Шарипжанова Р.Д., Кочнева З.З., 2013). В настоящее время в нашей стране нет существенных успехов в профилактике данного трахеального повреждения и развития этого опасного заболевания. Это вынудило разрабатывать безопасные хирургические методы восстановления дыхания и устойчивого поддержания прохождения воздуха по дыхательному пути. В этом направлении был достигнут существенный прогресс. Операции стали достаточно безопасными при сравнении данных показателей общей грудной хирургии. В последние годы в литературе появилось достаточно большое количество работ, посвященных лечению больных с данным заболеванием. Однако, как правило, они отражают лишь один из вариантов лечения, которым хорошо владеет автор (Жестков К.Г. и др., 2011; Назыров Ф.Г. и др., 2014; Назырова Л.А. и др., 2015; Эшонходжаев О.Д. и др., 2015; Каримов Ш.И. и др., 2016; Карпов О.Э. и др., 2016; Худайбергенов Ш.Н., 2016; Хаджибаев А.М. и др., 2018). Редко имеется сравнение различных вариантов операций, основанной на достаточно больших группах оперированных больных. При этом анализу подвергаются только непосредственные результаты лечения - частота послеоперационных осложнений и летальность, практически не затрагивая отдаленные события или ограничиваются сообщениями о частоте рецидива, спустя ограниченное время после операции (Назырова Л.А. и др., 2015; Каримов Ш.И. и др., 2016;
Худайбергенов Ш.Н., 2016; Хаджибаев А.М. и др., 2018). Изучение
отдаленных результатов лечения больных РСТ позволяет не только обосновать правильность выбора тактики лечения в каждом конкретном случае, определения того или иного варианта операций, но разработать рекомендации по ведению больных перенесших лечения по поводу стеноза трахеи. Часто таким пациентам предстоит длительная реабилитация из -за сопутствующих заболеваний или последствия различных травм. Некоторым больным могут потребоваться сложные реконструктивные операции под эндотрахеальным наркозом, что имеет свои особенности при оперированной трахее. Изучение отдаленных результатов, причины смерти спустя месяцы или годы после операции на трахее позволит в дальнейшем обосновано применять тот или иной вариант лечения. В ряде случаев расширять показания к одним операциям за счет других, с соблюдением основного требования по безопасности лечения и обеспечения условий реабилитации по поводу сопутствующих конкурирующих заболеваний. Подобные исследования в отечественной и иностранной хирургической практике практически не проводили.
Цель исследования
На основании изучения отдаленных результатов лечения большого количества больных рубцовым стенозом трахеи обосновать показания к различным вариантам операций при данном заболевании и определить оптимальную тактику лечения с учетом сопутствующих, часто конкурирующих, заболеваний. На основании подобного исследования улучшить результаты лечения пациентов РСТ.
Задачи исследования:
1. Определить частоту и приоритетные показания к различным вариантам операций по поводу рубцового стеноза трахеи.
2. Изучить причины и профилактику летальности, а также частоту и характер послеоперационных осложнений. Оценить их влияние на отдаленные результаты.
3. Изучить причины инвалидизации пациентов, перенесших различные варианты операций по поводу РСТ, в отдаленном периоде и наметить пути их профилактики.
4. Изучить качество жизни, возможность возвращения к трудовой деятельности, а также качество дыхания в зависимости от варианта лечения РСТ.
Научная новизна исследования
В работе, впервые в мире на большом клиническом материале проведен ретроспективный анализ отдаленных результатов лечения больных РСТ в зависимости от варианта лечения, от сопутствующих, часто конкурирующих, заболеваний.
Впервые проведен анализ летальности данных больных в отдаленном периоде как по причине, связанной с лечением стеноза трахеи, так и из -за тяжелых сопутствующих заболеваний. Показана необходимость усовершенствования реабилитационных программ самых различных медицинских специальностей. Показано преимущество лечения больных РСТ в условиях специализированных отделений, где может быть обеспечена низкая летальность, в отличие от стационаров общехирургической практики, где летальность на порядок выше.
Впервые показаны отдаленные результаты предложенных и выполняемым в настоящее время в повседневной практике новых вариантов операций.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты проведенной работы позволили в практической
деятельности улучшить результаты лечения больных РСТ, уточнить показания к некоторым вариантам операций, например, к эндоскопическому лечению.
Показано, что основные причины смерти оперированных больных в отдаленном периоде связаны с обострением, прогрессированием сопутствующих, конкурирующих заболеваний. В клинической практике имеется существенный пробел в реабилитационных программах, улучшение которых позволит улучшить и отдаленные результаты лечения стеноза трахеи.
Попытки лечения пациентов РСТ в неспециализированных учреждениях связаны с высокой летальностью и это требует организационных и образовательных решений по обеспечению маршрутизации пациента и подготовки соответствующих специалистов в сети практического здравоохранения.
Показана необходимость в создании системы динамического наблюдения и оказания квалифицированной помощи больным, оперированным по поводу стеноза трахеи и которым предстоят операции под эндотрахеальным наркозом по поводу каких-либо других заболеваний. Это должно осуществляться на протяжении всей их жизни.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Строгое соблюдение алгоритма обследования и принятия решения о выборе варианта лечения у конкретного больного РСТ позволяет обеспечить безопасность операции. При этом следует владеть всеми подобными вариантами и выбор должен делаться на основании строгих показаний, исключая субъективный негативный фактор, когда врач предпочитает какой -либо один из них, часто в ущерб для пациента.
2. Отдаленные результаты зависят от варианта примененного лечения и от тяжести сопутствующих заболеваний.
3. Неблагоприятные результаты в отдаленном периоде связаны, главным образом, с прогрессированием сопутствующих заболеваний и, в меньшей степени, - с лечением РСТ.
4. Предложенные новые варианты операций имеют низкую частоту осложнений и летальность, а также хорошие отдаленные результаты что позволяет рекомендовать их к дальнейшему применению в клинической практике.
Апробация результатов исследования
Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены:
- На 7-м Международном междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи. 30-31 мая 2019г.
- На 9-м Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии. 27-29 июня 2019г.
- На IX Европейской школе торакальной хирургии. Краснодар 7-8 ноября 2019г.
Личный вклад автора
Вклад автора является важным и определяющим на всех этапах исследования, от момента постановки цели и задач, до их теоретической и практической реализации. Им осуществлен сбор и анализ отдаленных результатов лечения пациентов с РСТ. Автор сформулировал выводы, практические рекомендации, основанные на полученных результатах. Полученные результаты исследования были доложены автором на различных научных и практических конференциях. Они нашли отражение и в его научных публикациях. Автор исследования самостоятельно выполнил сбор материала диссертации, его анализ. Он участвовал в обследовании пациентов с РСТ, в операциях в качестве ассистента, а некоторые вмешательства производил самостоятельно. Все собранные данные были использованы при проведении статистического анализа и достоверны.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертации, ее результаты используются в практической деятельности Клиники факультетской хирургии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет). Основные результаты научного исследования были внедрены в практическую работу отделения торакальной хирургии ФГБУ НМИЦ Хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, отделения торакальной хирургии ФГБОУ ВО Первого СПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, в ГАУЗ Республиканской клинической больнице Минздрава Республики Татарстан, в ГБУЗ Самарской ОКБ им. В.Д. Середавина Минздрава Самарской области.
Соответствие диссертации паспорту специальности
Научные положения диссертации и результаты исследования соответствуют пунктам 2,3 и 4 паспорту научной специальности 14.01.17- Хирургия.
Полнота опубликования в печати
Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 4 публикациях в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук и международной системой SCOPUS
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 153 страницах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 138 источников, в т.ч. 83 отечественных и 55 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 рисунками, содержит 26 таблиц.
Хирургическое лечение больных с постреанимационным рубцовым стенозом трахеи прочно вошло в хирургическую практику и в специализированных учреждениях эти операции стали безопасными и эффективными. Однако, это относится к ближайшим результатам. Научные исследования и публикации, посвященные изучению отдаленных результатов хирургического лечения рубцового стеноза трахеи. в настоящее время встречается редко и этому уделяется незаслуженно мало внимания. Помимо непосредственной безопасности самого оперативного вмешательства, судить об эффективности того или иного варианта лечения необходимо с учетом подобных результатов. При их изучении у пациентов с РСТ имеются существенные отличия с лечением больных с другими хирургическими заболеваниями.. Следует учитывать как особенности течения стенотического процесса в трахее, так и тяжесть и прогрессирование сопутствующих, а часто конкурирующих, заболеваний.
В настоящее время доброкачественный рубцовый стеноз трахеи в подавляющем большинстве случаев имеет постреанимационный генез и возникает при повреждении трахеальной стенки интубационной трубкой при ИВЛ или при трахеостомии. Количество подобных пациентов, пролеченных в течение одного года возросло более, чем в 6 раз. С одной стороны, это свидетельствует о низком качестве профилактики повреждения трахеальной стенки при ИВЛ в отделениях интенсивной терапии и реанимации, что требует большой организационной и профессиональной работы. Ужесточение подобной профилактики в дальнейшем позволит если не решить эту проблему, то серьезно уменьшить ее актуальность. С другой стороны, отсутствие успехов подобной профилактики вынуждает разрабатывать более безопасные и эффективные варианты операций, изменять хирургическую тактику. РСТ, по-существу является частью реанимационной болезни. Коррекция стенотического поражения трахеи не должна препятствовать реаблитации пациента по поводу других сопутствующих заболеваний. В этом вопросе изучение отдаленных результатов лечения РСТ с их корреляцией восстановления или лечения лругих заболеваний и повреждений представляется актуальной.
В отделении торакальной хирургии Клиники факультетской хирургии УКБ№1 Сеченовского университета и отделении хирургии легких и средостения РНЦХ им. Акад. Б.В. Петровского в период с 2001 по 2017 годы было пролечено 976 пациентов с неопухолевым рубцовым стенозом трахеи. Основным этиологическим фактором РСТ были последствия дыхательной реанимации в виде искусственной вентиляции легких (у 25,4% пациентов), трахеостомии (у 67,8%). В общей сложности постреанимационный генез заболевания диагностировали у 910 (93,2%) пациентов. В результате
закрытой или открытой травмы шеи у 14(1,4%) больного сформировался РСТ, а 6 (0,6%) человек пусковым механизмом было термическое
повреждение верхних дыхательных путей. Послеоперационный и посттуберкулезный генез стеноза встречался крайне редко, что свидетельствует об успехах хирургии и фтизиатрии. У остальных 41 (4,2%) пациента в анамнезе не было каких-либо повреждений или воспалительного процесса в трахее и стеноз расценен как идиопатический. Мужчин было больше, чем женщин - 581 (59,5% и 395 (40,5%), соответственно. У них частота общего травматизма выше. Возраст варьировал от 16 до 78 лет, но большинство были в трудоспособном возрасте (до 50 лет - 70,2 %), что делает лечение РСТ и их возвращение к труду актуальной социальной задачей. На выбор тактики лечения РСТ и выбор варианта операции могли оказывать значение причины проведенной ранее ИВЛ иили трахеостомии. Это нам удалось выяснить у 910 (93,2%) больных. Среди них ИВЛ в различных вариантах потребовалась при черепно-мозговой травме у 318 (38,6%), у 67 (8,1%) - после оперативного вмешательства на органах
брюшной полости, у 40 (4,9%) - после операции на сердце. Острое
нарушение мозгового кровообращения стало причиной ИВЛ У 47 (5,7%) больных, острая пневмония - у 55 (6,7%). Тяжелая сочетанная
торакоабдоминальная травма с дыхательными нарушениями была причиной продленной ИВЛ у 40 (4,9%) пострадавших. Таким образом, наиболее часто реанимационные мероприятия потребовались при черепно-мозговой травме или при различных патологических состояниях ЦНС - у 404 (41,6%)
больных. Кроме этого, после ИВЛ при повреждении или заболевании сердца, крупных сосудов, паренхиматозных органов грудной и брюшной полости, ТЭЛА у 220 (22,5%) пациентов сформировался стеноз трахеи.
При первом обращении в клинику трахеостома имелась у 504 (51,6%)
человек. Она могла сохраняться еще с момента ИВЛ, восстановления самостоятельного дыхания, при невозможности выполнить деканюляцию или ее накладывали при диагностике РСТ. Столь большая частота трахеостомии определяла и преобладание шейной локализации РСТ - у 739 (75,7%)
пациентов. Однако, только у 272 (27,9%) из них имело место изолированное поражение цервикального отдела трахеи. У других 226 (23,2%) пациентов стеноз распространялся на подскладковый отдел гортани, а у 191 (19,6%) -
был вовлечен и верхнегрудной отдел. Протяженный стеноз с вовлечением шейного и верхнегрудного отделов трахеи, подскладкового отдела гортани был у 50 (5,1%) человек. 31 (3,2%) пациент имели двухуровневое поражение. У них между двумя стенозами имелась интактная часть трахеи не менее 2 -х см. Наличие сохраненная части трахеи между сужениями отличало данный вариант от протяженного стеноза. У 478 (49%) пациентов протяженность стеноза составляла более одного отдела трахеи. К протяженным сужениям мы относим поражения более половины длины трахеальной трубки конкретного пациента. Наиболее часто диагностировали рубцовый стеноз II степени протяженности (15-30% от длины трахеи конкретного пациента). В 353-х наблюдениях (36,2%) патологический процесс занимал не более 15% длины трахеи. Поражение трахеи III степени (от 30 до 60%длины трахеи) диагностировали у 72-х(7,4%) пациентов. У 9-и пациентов поражение носило субтотальный характер (более 60% длины трахеи).
Клиника РСТ определялась степенью и протяженностью поражения, наличием трахеостомы. При поступлении 742 (76,0%) пациента имели
жалобы (одышка, наличие трахеостомы, отсутствие голоса и др.). Отсутствие жалоб у других больных, главным образом, было связано с конгетивными нарушениями, тяжелой энцефалопатией в результате повреждения головного мозга. Всего 403 (41,3%) пациента предъявляли жалобы на одышку. У 251 (25,7%) из них наблюдался стридор, что в ближайшие дни или часы потребовало восстановление просвета трахеи, что осуществляли эндоскопическим. Кровохарканье, кровоточивость из трахеостомического канала (у 22,6% больных) у пациентов с рубцовым сужением трахеи связаны с повреждением грануляций либо в трахее, либо в области расположения трахеостомической трубки.
Из лучевых методов диагностики основным стала МСКТ, которая позволяла уточнить локализацию сужения поотношению к другим паратрахеальным структурам или костным ориентирам. Это определяло доступ, вариант операции и объем резекции. Основным методом диагностики остается эндоскопический. При фибротрахеоскопии определяли локализацию рубцового процесса, его протяженность и степень. При критическом сужении трахеи (более 60% диаметра просвета у конкретного пациента) выполняли эндоскопическое бужирование стеноза с последующей назотрахеальной интубацией.
Всего 976 больным рубцовым стенозом трахеи выполнили 2327 операций. В среднем пациенты переносили 2,4 операций. Спектр хирургических вмешательств широко варьировал от одномоментного лечения до многоэтапных реконструктивно-пластических операций. Циркулярная резекция трахеи (ЦРТ) была предпочтительной при рубцовом стенозе. Всего произвели 396 таких вмешательств. Они позволяли излечить пациента за одну операцию. Этапные реконструктивно -пластические операции подразумевают применение нескольких вмешательств: сначала формирование просвета дыхательного пути на Т-трубке, деканюляции, а затем - устраняли дефект передней стенки трахеи. При этом и заключительный этап мог потребовать несколько операций. Это объясняет столь большое число операций при данном варианте лечения. Противопоказанием к ЦРТ считали распространение патологического процесса на голосовой отдел гортани, протяженность рубцовых изменений III-IV степени. Резекцию производили в различных вариантах, подразделение на которых достаточно принципиально, т.к. это определяло частоту осложнений. Среди них, 117 пациентам выполнили циркулярную резекцию трахеи с трахеостомой, 107 - ларинготрахеальную резекцию. Повторные (у 9 человек), двухуровневые резекции (у 8) все еще относят к редким вмешательствам. ЦРТ с одномоментным разобщением трахеопищеводного свища (у 21), ЦРТ с резекцией бифуркации трахеи (у 5) стали выполнять в последние годы и все еще являются технически сложными вариантами, но позволяют выполнить одномомнетную радикальную операцию и сохранить легочную ткань. 72-м пациентам выполнили циркулярную резекцию трахеи после предварительного стентирования. Эндоскопические методы лечения, как самостоятельный вариант, стали применять редко. Чаще их использовали как этап комбинированного лечения перед ЦРТ, в комбинации с ЭРПО.
Послеоперационные осложнения возникли в 107 -и случаях, что составило 4,6% от общего числа операций. Инфекционно-воспалительные осложнения остаются актуальной проблемой в трахеальной хирургии. Так, доля таких ослолжнений составляет 18,7 %. Данный факт объясним тем, что при открытых оперативных вмешательствах на трахее неизбежно происходила контаминация операционного поля во время вскрытия просвета дыхательного пути. При этапном реконструктивном лечении рубцового стеноза трахеи большинство пациентов уже имели функционирующую трахеостому, которая была входными воротами для инфекции и повышало риск нагноительных осложнений. Важными для исхода и отдаленного результата были такие осложнения как анастомозит (у 22 пациентов), рестеноз (у 11), несостоятельность швов анастомоза (у 8), несостоятельность кожно-трахеальных швов при ЭРПО (у 4). В стационаре после различных операций по поводу РСТ умерли 7 больных. Летальность составила 0,3% от всех операций и 0,7% от общего числа пациентов. Непосредственные причины смерти были связаны с кровотечением из магистарльных сосудов (у 3 пациентов), ТЭЛА (у 3) и отек легких и полиорганная недостаточность при прогрессировании сердечной недостаточности (у 1). После ЦРТ и ЭРПО умерли по 3 пациента. 1 летальный исход был при применении эндоскопического лечения. Кровотечение из магистральных сосудов в просвет дыхательного пути остается самым грозным в трахеальной хирургии. Оно развивалось из-за аррозии стенки брахиоцефального артериального ствола, который анатомически всегда интимно прилежит к трахее. Это осложнение было, практически всегда, фатальным. Из 4 случаев только у одной пациентки удалось его купировать, а 3 погибли. Она была экстренно оперирована. Ей выполнили остановку кровотечения и сложную сосудистую реконструкцию. На протяжении последующих 1,5 лет рецидива аррозионного кровотечения нет.
Изучить отдаленный результат в сроки от 24 месяцев до 16 лет удалось у 706 (72,3%%) оперированных больных. Из них 42 человека умерли в отдаленном периоде от различных причин, связанных как с лечением РСТ, так и не имевших к нему отношения. Из -за сопутствующих заболеваний умерли 34 пациента. По причинам смерти пациентов в отдаленном периоде, связанных с РСТ или его лечением, умерли 8 пациентов (7 - после ЭРПО, 1 - после ЦРТ). Асфиксия при обтурации Т-трубки или при неоправданной
деканюляции - 4 больных. По разным причина 4 умерших в отдаленном периоде пациентов приняли решение продолжить дальнейшее лечение в других стационарах Причинами их гибели в ближайшее время после операции были: разрыв трахеи при бужировании при рестенозе, кома из-за гипоксического повреждения головного мозга, послеоперационное кровотечение в трахеобронхиальное дерево, несостоятельность трахеального анастомоза. Таким образом, по известным нам данным из 41 больного, которые продолжили лечение в других учреждениях умерли 4 человека. Соответствующая летальность составила 8,9%, что значительно выше, чем нашем специализированном учреждении (летальность - 0,3% от количества всех операций и 0,7% от общего числа пациентов).
Таким образом, исключая умерших в отдаленном периоде больных, функциональный отдаленный результат анализировали у 664 (68%)
пациентов. Состояние оперированных больных оценивали согласно опроснику, в котором пациенту или его родственникам предлагали ответить на ряд вопросов, касающихся исходу лечения заболеваний трахеи. В настоящее время не существует общепринятого опросника при оценке результатов лечения РСТ. В этой связи мы составили оригинальный собственный список вопросов. Сбор информации осуществляли по телефону, из амбулаторной карты пациента, из почтовой корреспонденции. При изучении отдаленных результатов анализ осуществлен в зависимости от варианта хирургического лечения больных РСТ. При этом их разделили на 3 группы - перенесших циркулярную резекцию с анастомозом (298 больных), после этапных реконструктивно-пластических операций (299 больных) и после эндоскопического лечения (67 больных). В целом, при оценке своего общего состояния хороший отдаленный результат отметили 90,1% оперированных пациентов, хороший и неудовлетворительный - 7,2% и 1,8%, соответственно. Кроме общей оценки, в опроснике содержались вопросы, касающихся функционального состояния оперированных. Их определяли сами пациенты или их родственники. Согласно этим данным о хорошем и удовлетворительном результате сообщили 61,7% и 34,9%, соответственно. Недовольными исходом лечения были лишь 3,3% пациентов. При этом основной акцент был сделан на качество дыхания. При этом на его хорошее и удовлетворительное качество указали соответственно 79,7% и 17,2% опрошенных пациентов.
Для оценки одышки в зависимости от нагрузки в опроснике мы предложили пациентам оценить этот показатель, ответив, когда возникает одышка - в покое, при небольшой нагрузке (ходьба по ровной местности), при средней нагрузке (подняться без остановки на 2-3 этаж), при значительной нагрузке (- на 4-6 этаж). Отсутствие одышки подразумевало адекватное дыхание для пациента при нагрузках его повседневной жизни и это отметили 59,5% опрошенных пациентов. Одышка при значительной физической нагрузке отметили 11,4% оперированных больных по поводу РСТ, при средней нагрузке - 19,7%, небольшой - 7,2%. На одышку в покое указали 15 (2,2%) опрошенных. Почти в два раза эти показатели лучше в отдаленном периоде после резекции трахеи с анастомозом. Другим критерием хорошего результата лечения было устранение имевшейся трахеостомы или ее отсутствие в отдаленном периоде. Этого удалось добиться у 90,7% пациентов, принявших участие в изучении. Аналогичная ситуация была и в отношении наличия у больного РСТ эндопротеза, как альтернативы трахеостомы. Эндопротез по разным причинам сохраняется только у 56 (8,4%) оперированных больных.
41 (6,2%) человек обратился за лечением в другие учреждения. В подавляющем большинстве случаев это было связано с отдаленным регионом проживания больного. Нам стало известно о 4 летальных исходов, которые произошли в других клиниках при попытке продолжить там лечения наших больных. Таким образом, из 41 такого пациента 4 умерли и летальность составила в этой группе 9,8%. Подавляющее большинство больных постреанимационным РСТ - это люди молодого и трудоспособного возраста. Восстановление их трудоспособности зависело не только от адекватной коррекции РСТ, но и от тех остаточных явлений после перенесенных заболеваний или травм, при лечении которых в свое время и потребовалась ИВЛ иили трахеостомия. Вернулись полностью или частично к труду 349 (52,6%) человек. При этом часть из них имела 2 или 3 группу инвалидности, но продолжали работать с какими-либо ограничениями или в специальных условиях. Чаще возвращение к труду в той или иной степени происходило после перенесенной ранее ЦРТ с анастомозом, чем после ЭРПО или эндоскопического внутрипросветного лечения - 71,8%, 35,5% и 43,3%, соответственно. Следует подчеркнуть, что это зависело не только от радикальности лечения РСТ, но характером сопутствующих заболеваний.
Существуют группы больных, которым в период 2001-2017гг применили новые варианты операций. Они продолжаются находиться под пристальным динамичном наблюдением. Небольшое в настоящее время количества таких пациентов не позволяет достоверно получить анализ результатов этих операций. Так, после 8 двухуровневых резекций трахеи с двумя аастомозами у 7 человек дыхание в отдаленном периоде остается полностью компенсированным и нет функциональных ограничений, даже при выраженных физических нагрузках. Один пациент, через 1,5 месяца после операции, отметил ухудшение дыхания. При ларинготрахеоскопии по месту жительства у него диагностировали ограниченный (менее 0,5 см протяженностью) рестеноз дыхательного пути на уровне трахеогортанного анастомоза протяженностью 2 мм. Он были повторно госпитализирован и однократное бужирование трахеи имело хороший клинический эффект. В дальнейшем дыхание у пациента остается компенсированным. Хороший отдаленный результат в анатомическом и функциональном аспекте после трахеогортанных резекций нам удалось получить у 89,8% больных. Эти показатели несколько хуже, чем в общей группе ЦРТ - 96,6% хороший и удовлетворительный исход. Эти результаты достаточно схожие и дальнейшее развитие хирургии в трахеогортанном сегменте позволит уменьшить риск подобных вмешательств.
У больных, оперированных на трахее по поводу РСТ, на протяжении дальнейшей жизни могут имеет других заболевания, требующие эндотрахеального наркоза. При этом возникаю затруднения при интубации. Укорочение трахеи после резекции, сохранение ее деформации и стеноза 1-2 степени, как результат ЭРПО и эндоскопического лечения, создают трудности. Нередко при этом избирают ретрахеостомию, что чаще всего вновь заканчивается невозможностью деканюляции, рецидиву стеноза и к повторному лечению РСТ. Метод выбора в этих ситуациях является интубация под эндоскопическим контролем с последующим прицельным наблюдением за пациентом в послеоперационном периоде. При невозможности подобной интубации показано эндоскопическое расширение просвета трахеи. При этом сохраняется вероятность рецидива РСТ, что требует контрольной трахеоскопии в зависимости от клинических проявлений нарушения дыхания и, вне зависимости от них, - через 30-60 дней. Предпочтительно подлобные операция осуществлять в условиях многопрофильного учреждения, где имеется отделение, имеющее опыт трахеальной хирургии. Совместная работа команд хирургов различной специализации позволяет избежать повторной травмы трахеи, ретрахеостомии и рецидива стеноза трахеи.
Таким образом, частота послеоперационных осложнений и летальность в последние годы удалось существенно снизить. Операции при лечении пациентов с РСТ стали достаточно безопасными. Кроме этого лечение в условиях специализированных стационарах позволяет достичь хороших функциональных результатов, избавит больного от стента и трахеостомы, а значительную часть оперированных вернуть к активной трудовой деятельности. Дальнейший прогресс связан с увеличением доли радикально оперированных больных, т.е., с применением резекционных операций с анастомозом, а также с повышением эффективности реабилитационных программ в самых различных медицинских специальностях.
В настоящее время доброкачественный рубцовый стеноз трахеи в подавляющем большинстве случаев имеет постреанимационный генез и возникает при повреждении трахеальной стенки интубационной трубкой при ИВЛ или при трахеостомии. Количество подобных пациентов, пролеченных в течение одного года возросло более, чем в 6 раз. С одной стороны, это свидетельствует о низком качестве профилактики повреждения трахеальной стенки при ИВЛ в отделениях интенсивной терапии и реанимации, что требует большой организационной и профессиональной работы. Ужесточение подобной профилактики в дальнейшем позволит если не решить эту проблему, то серьезно уменьшить ее актуальность. С другой стороны, отсутствие успехов подобной профилактики вынуждает разрабатывать более безопасные и эффективные варианты операций, изменять хирургическую тактику. РСТ, по-существу является частью реанимационной болезни. Коррекция стенотического поражения трахеи не должна препятствовать реаблитации пациента по поводу других сопутствующих заболеваний. В этом вопросе изучение отдаленных результатов лечения РСТ с их корреляцией восстановления или лечения лругих заболеваний и повреждений представляется актуальной.
В отделении торакальной хирургии Клиники факультетской хирургии УКБ№1 Сеченовского университета и отделении хирургии легких и средостения РНЦХ им. Акад. Б.В. Петровского в период с 2001 по 2017 годы было пролечено 976 пациентов с неопухолевым рубцовым стенозом трахеи. Основным этиологическим фактором РСТ были последствия дыхательной реанимации в виде искусственной вентиляции легких (у 25,4% пациентов), трахеостомии (у 67,8%). В общей сложности постреанимационный генез заболевания диагностировали у 910 (93,2%) пациентов. В результате
закрытой или открытой травмы шеи у 14(1,4%) больного сформировался РСТ, а 6 (0,6%) человек пусковым механизмом было термическое
повреждение верхних дыхательных путей. Послеоперационный и посттуберкулезный генез стеноза встречался крайне редко, что свидетельствует об успехах хирургии и фтизиатрии. У остальных 41 (4,2%) пациента в анамнезе не было каких-либо повреждений или воспалительного процесса в трахее и стеноз расценен как идиопатический. Мужчин было больше, чем женщин - 581 (59,5% и 395 (40,5%), соответственно. У них частота общего травматизма выше. Возраст варьировал от 16 до 78 лет, но большинство были в трудоспособном возрасте (до 50 лет - 70,2 %), что делает лечение РСТ и их возвращение к труду актуальной социальной задачей. На выбор тактики лечения РСТ и выбор варианта операции могли оказывать значение причины проведенной ранее ИВЛ иили трахеостомии. Это нам удалось выяснить у 910 (93,2%) больных. Среди них ИВЛ в различных вариантах потребовалась при черепно-мозговой травме у 318 (38,6%), у 67 (8,1%) - после оперативного вмешательства на органах
брюшной полости, у 40 (4,9%) - после операции на сердце. Острое
нарушение мозгового кровообращения стало причиной ИВЛ У 47 (5,7%) больных, острая пневмония - у 55 (6,7%). Тяжелая сочетанная
торакоабдоминальная травма с дыхательными нарушениями была причиной продленной ИВЛ у 40 (4,9%) пострадавших. Таким образом, наиболее часто реанимационные мероприятия потребовались при черепно-мозговой травме или при различных патологических состояниях ЦНС - у 404 (41,6%)
больных. Кроме этого, после ИВЛ при повреждении или заболевании сердца, крупных сосудов, паренхиматозных органов грудной и брюшной полости, ТЭЛА у 220 (22,5%) пациентов сформировался стеноз трахеи.
При первом обращении в клинику трахеостома имелась у 504 (51,6%)
человек. Она могла сохраняться еще с момента ИВЛ, восстановления самостоятельного дыхания, при невозможности выполнить деканюляцию или ее накладывали при диагностике РСТ. Столь большая частота трахеостомии определяла и преобладание шейной локализации РСТ - у 739 (75,7%)
пациентов. Однако, только у 272 (27,9%) из них имело место изолированное поражение цервикального отдела трахеи. У других 226 (23,2%) пациентов стеноз распространялся на подскладковый отдел гортани, а у 191 (19,6%) -
был вовлечен и верхнегрудной отдел. Протяженный стеноз с вовлечением шейного и верхнегрудного отделов трахеи, подскладкового отдела гортани был у 50 (5,1%) человек. 31 (3,2%) пациент имели двухуровневое поражение. У них между двумя стенозами имелась интактная часть трахеи не менее 2 -х см. Наличие сохраненная части трахеи между сужениями отличало данный вариант от протяженного стеноза. У 478 (49%) пациентов протяженность стеноза составляла более одного отдела трахеи. К протяженным сужениям мы относим поражения более половины длины трахеальной трубки конкретного пациента. Наиболее часто диагностировали рубцовый стеноз II степени протяженности (15-30% от длины трахеи конкретного пациента). В 353-х наблюдениях (36,2%) патологический процесс занимал не более 15% длины трахеи. Поражение трахеи III степени (от 30 до 60%длины трахеи) диагностировали у 72-х(7,4%) пациентов. У 9-и пациентов поражение носило субтотальный характер (более 60% длины трахеи).
Клиника РСТ определялась степенью и протяженностью поражения, наличием трахеостомы. При поступлении 742 (76,0%) пациента имели
жалобы (одышка, наличие трахеостомы, отсутствие голоса и др.). Отсутствие жалоб у других больных, главным образом, было связано с конгетивными нарушениями, тяжелой энцефалопатией в результате повреждения головного мозга. Всего 403 (41,3%) пациента предъявляли жалобы на одышку. У 251 (25,7%) из них наблюдался стридор, что в ближайшие дни или часы потребовало восстановление просвета трахеи, что осуществляли эндоскопическим. Кровохарканье, кровоточивость из трахеостомического канала (у 22,6% больных) у пациентов с рубцовым сужением трахеи связаны с повреждением грануляций либо в трахее, либо в области расположения трахеостомической трубки.
Из лучевых методов диагностики основным стала МСКТ, которая позволяла уточнить локализацию сужения поотношению к другим паратрахеальным структурам или костным ориентирам. Это определяло доступ, вариант операции и объем резекции. Основным методом диагностики остается эндоскопический. При фибротрахеоскопии определяли локализацию рубцового процесса, его протяженность и степень. При критическом сужении трахеи (более 60% диаметра просвета у конкретного пациента) выполняли эндоскопическое бужирование стеноза с последующей назотрахеальной интубацией.
Всего 976 больным рубцовым стенозом трахеи выполнили 2327 операций. В среднем пациенты переносили 2,4 операций. Спектр хирургических вмешательств широко варьировал от одномоментного лечения до многоэтапных реконструктивно-пластических операций. Циркулярная резекция трахеи (ЦРТ) была предпочтительной при рубцовом стенозе. Всего произвели 396 таких вмешательств. Они позволяли излечить пациента за одну операцию. Этапные реконструктивно -пластические операции подразумевают применение нескольких вмешательств: сначала формирование просвета дыхательного пути на Т-трубке, деканюляции, а затем - устраняли дефект передней стенки трахеи. При этом и заключительный этап мог потребовать несколько операций. Это объясняет столь большое число операций при данном варианте лечения. Противопоказанием к ЦРТ считали распространение патологического процесса на голосовой отдел гортани, протяженность рубцовых изменений III-IV степени. Резекцию производили в различных вариантах, подразделение на которых достаточно принципиально, т.к. это определяло частоту осложнений. Среди них, 117 пациентам выполнили циркулярную резекцию трахеи с трахеостомой, 107 - ларинготрахеальную резекцию. Повторные (у 9 человек), двухуровневые резекции (у 8) все еще относят к редким вмешательствам. ЦРТ с одномоментным разобщением трахеопищеводного свища (у 21), ЦРТ с резекцией бифуркации трахеи (у 5) стали выполнять в последние годы и все еще являются технически сложными вариантами, но позволяют выполнить одномомнетную радикальную операцию и сохранить легочную ткань. 72-м пациентам выполнили циркулярную резекцию трахеи после предварительного стентирования. Эндоскопические методы лечения, как самостоятельный вариант, стали применять редко. Чаще их использовали как этап комбинированного лечения перед ЦРТ, в комбинации с ЭРПО.
Послеоперационные осложнения возникли в 107 -и случаях, что составило 4,6% от общего числа операций. Инфекционно-воспалительные осложнения остаются актуальной проблемой в трахеальной хирургии. Так, доля таких ослолжнений составляет 18,7 %. Данный факт объясним тем, что при открытых оперативных вмешательствах на трахее неизбежно происходила контаминация операционного поля во время вскрытия просвета дыхательного пути. При этапном реконструктивном лечении рубцового стеноза трахеи большинство пациентов уже имели функционирующую трахеостому, которая была входными воротами для инфекции и повышало риск нагноительных осложнений. Важными для исхода и отдаленного результата были такие осложнения как анастомозит (у 22 пациентов), рестеноз (у 11), несостоятельность швов анастомоза (у 8), несостоятельность кожно-трахеальных швов при ЭРПО (у 4). В стационаре после различных операций по поводу РСТ умерли 7 больных. Летальность составила 0,3% от всех операций и 0,7% от общего числа пациентов. Непосредственные причины смерти были связаны с кровотечением из магистарльных сосудов (у 3 пациентов), ТЭЛА (у 3) и отек легких и полиорганная недостаточность при прогрессировании сердечной недостаточности (у 1). После ЦРТ и ЭРПО умерли по 3 пациента. 1 летальный исход был при применении эндоскопического лечения. Кровотечение из магистральных сосудов в просвет дыхательного пути остается самым грозным в трахеальной хирургии. Оно развивалось из-за аррозии стенки брахиоцефального артериального ствола, который анатомически всегда интимно прилежит к трахее. Это осложнение было, практически всегда, фатальным. Из 4 случаев только у одной пациентки удалось его купировать, а 3 погибли. Она была экстренно оперирована. Ей выполнили остановку кровотечения и сложную сосудистую реконструкцию. На протяжении последующих 1,5 лет рецидива аррозионного кровотечения нет.
Изучить отдаленный результат в сроки от 24 месяцев до 16 лет удалось у 706 (72,3%%) оперированных больных. Из них 42 человека умерли в отдаленном периоде от различных причин, связанных как с лечением РСТ, так и не имевших к нему отношения. Из -за сопутствующих заболеваний умерли 34 пациента. По причинам смерти пациентов в отдаленном периоде, связанных с РСТ или его лечением, умерли 8 пациентов (7 - после ЭРПО, 1 - после ЦРТ). Асфиксия при обтурации Т-трубки или при неоправданной
деканюляции - 4 больных. По разным причина 4 умерших в отдаленном периоде пациентов приняли решение продолжить дальнейшее лечение в других стационарах Причинами их гибели в ближайшее время после операции были: разрыв трахеи при бужировании при рестенозе, кома из-за гипоксического повреждения головного мозга, послеоперационное кровотечение в трахеобронхиальное дерево, несостоятельность трахеального анастомоза. Таким образом, по известным нам данным из 41 больного, которые продолжили лечение в других учреждениях умерли 4 человека. Соответствующая летальность составила 8,9%, что значительно выше, чем нашем специализированном учреждении (летальность - 0,3% от количества всех операций и 0,7% от общего числа пациентов).
Таким образом, исключая умерших в отдаленном периоде больных, функциональный отдаленный результат анализировали у 664 (68%)
пациентов. Состояние оперированных больных оценивали согласно опроснику, в котором пациенту или его родственникам предлагали ответить на ряд вопросов, касающихся исходу лечения заболеваний трахеи. В настоящее время не существует общепринятого опросника при оценке результатов лечения РСТ. В этой связи мы составили оригинальный собственный список вопросов. Сбор информации осуществляли по телефону, из амбулаторной карты пациента, из почтовой корреспонденции. При изучении отдаленных результатов анализ осуществлен в зависимости от варианта хирургического лечения больных РСТ. При этом их разделили на 3 группы - перенесших циркулярную резекцию с анастомозом (298 больных), после этапных реконструктивно-пластических операций (299 больных) и после эндоскопического лечения (67 больных). В целом, при оценке своего общего состояния хороший отдаленный результат отметили 90,1% оперированных пациентов, хороший и неудовлетворительный - 7,2% и 1,8%, соответственно. Кроме общей оценки, в опроснике содержались вопросы, касающихся функционального состояния оперированных. Их определяли сами пациенты или их родственники. Согласно этим данным о хорошем и удовлетворительном результате сообщили 61,7% и 34,9%, соответственно. Недовольными исходом лечения были лишь 3,3% пациентов. При этом основной акцент был сделан на качество дыхания. При этом на его хорошее и удовлетворительное качество указали соответственно 79,7% и 17,2% опрошенных пациентов.
Для оценки одышки в зависимости от нагрузки в опроснике мы предложили пациентам оценить этот показатель, ответив, когда возникает одышка - в покое, при небольшой нагрузке (ходьба по ровной местности), при средней нагрузке (подняться без остановки на 2-3 этаж), при значительной нагрузке (- на 4-6 этаж). Отсутствие одышки подразумевало адекватное дыхание для пациента при нагрузках его повседневной жизни и это отметили 59,5% опрошенных пациентов. Одышка при значительной физической нагрузке отметили 11,4% оперированных больных по поводу РСТ, при средней нагрузке - 19,7%, небольшой - 7,2%. На одышку в покое указали 15 (2,2%) опрошенных. Почти в два раза эти показатели лучше в отдаленном периоде после резекции трахеи с анастомозом. Другим критерием хорошего результата лечения было устранение имевшейся трахеостомы или ее отсутствие в отдаленном периоде. Этого удалось добиться у 90,7% пациентов, принявших участие в изучении. Аналогичная ситуация была и в отношении наличия у больного РСТ эндопротеза, как альтернативы трахеостомы. Эндопротез по разным причинам сохраняется только у 56 (8,4%) оперированных больных.
41 (6,2%) человек обратился за лечением в другие учреждения. В подавляющем большинстве случаев это было связано с отдаленным регионом проживания больного. Нам стало известно о 4 летальных исходов, которые произошли в других клиниках при попытке продолжить там лечения наших больных. Таким образом, из 41 такого пациента 4 умерли и летальность составила в этой группе 9,8%. Подавляющее большинство больных постреанимационным РСТ - это люди молодого и трудоспособного возраста. Восстановление их трудоспособности зависело не только от адекватной коррекции РСТ, но и от тех остаточных явлений после перенесенных заболеваний или травм, при лечении которых в свое время и потребовалась ИВЛ иили трахеостомия. Вернулись полностью или частично к труду 349 (52,6%) человек. При этом часть из них имела 2 или 3 группу инвалидности, но продолжали работать с какими-либо ограничениями или в специальных условиях. Чаще возвращение к труду в той или иной степени происходило после перенесенной ранее ЦРТ с анастомозом, чем после ЭРПО или эндоскопического внутрипросветного лечения - 71,8%, 35,5% и 43,3%, соответственно. Следует подчеркнуть, что это зависело не только от радикальности лечения РСТ, но характером сопутствующих заболеваний.
Существуют группы больных, которым в период 2001-2017гг применили новые варианты операций. Они продолжаются находиться под пристальным динамичном наблюдением. Небольшое в настоящее время количества таких пациентов не позволяет достоверно получить анализ результатов этих операций. Так, после 8 двухуровневых резекций трахеи с двумя аастомозами у 7 человек дыхание в отдаленном периоде остается полностью компенсированным и нет функциональных ограничений, даже при выраженных физических нагрузках. Один пациент, через 1,5 месяца после операции, отметил ухудшение дыхания. При ларинготрахеоскопии по месту жительства у него диагностировали ограниченный (менее 0,5 см протяженностью) рестеноз дыхательного пути на уровне трахеогортанного анастомоза протяженностью 2 мм. Он были повторно госпитализирован и однократное бужирование трахеи имело хороший клинический эффект. В дальнейшем дыхание у пациента остается компенсированным. Хороший отдаленный результат в анатомическом и функциональном аспекте после трахеогортанных резекций нам удалось получить у 89,8% больных. Эти показатели несколько хуже, чем в общей группе ЦРТ - 96,6% хороший и удовлетворительный исход. Эти результаты достаточно схожие и дальнейшее развитие хирургии в трахеогортанном сегменте позволит уменьшить риск подобных вмешательств.
У больных, оперированных на трахее по поводу РСТ, на протяжении дальнейшей жизни могут имеет других заболевания, требующие эндотрахеального наркоза. При этом возникаю затруднения при интубации. Укорочение трахеи после резекции, сохранение ее деформации и стеноза 1-2 степени, как результат ЭРПО и эндоскопического лечения, создают трудности. Нередко при этом избирают ретрахеостомию, что чаще всего вновь заканчивается невозможностью деканюляции, рецидиву стеноза и к повторному лечению РСТ. Метод выбора в этих ситуациях является интубация под эндоскопическим контролем с последующим прицельным наблюдением за пациентом в послеоперационном периоде. При невозможности подобной интубации показано эндоскопическое расширение просвета трахеи. При этом сохраняется вероятность рецидива РСТ, что требует контрольной трахеоскопии в зависимости от клинических проявлений нарушения дыхания и, вне зависимости от них, - через 30-60 дней. Предпочтительно подлобные операция осуществлять в условиях многопрофильного учреждения, где имеется отделение, имеющее опыт трахеальной хирургии. Совместная работа команд хирургов различной специализации позволяет избежать повторной травмы трахеи, ретрахеостомии и рецидива стеноза трахеи.
Таким образом, частота послеоперационных осложнений и летальность в последние годы удалось существенно снизить. Операции при лечении пациентов с РСТ стали достаточно безопасными. Кроме этого лечение в условиях специализированных стационарах позволяет достичь хороших функциональных результатов, избавит больного от стента и трахеостомы, а значительную часть оперированных вернуть к активной трудовой деятельности. Дальнейший прогресс связан с увеличением доли радикально оперированных больных, т.е., с применением резекционных операций с анастомозом, а также с повышением эффективности реабилитационных программ в самых различных медицинских специальностях.
