Анализ эффективности применения робот-ассистированных операций у больных с онкологическими заболеваниями по сравнению с оперативными хирургическими вмешательствами открытым доступом
|
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. Обзор литературы. История развития робототехники, использование роботехники в хирургии 7
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
ГЛАВА 3. Результаты проведенного исследования 38
3.1 Клинические результаты открытых и робот-ассистированных пособий
у урологических и колопроктологических пациентов 38
3.1.1. Длительность хирургического вмешательства 38
3.1.2. Интраоперационная кровопотеря 40
3.1.3. Длительность послеоперационного периода 42
3.1.4. Послеоперационные осложнения 46
3.1.5. Амбулаторное лечение и реабилитация 51
3.2. Экономические результаты открытых и робот-ассистированных пособий
у урологических и колопроктологических пациентов 53
3.2.1. Параметры оценки стоимости лечения 53
3.2.2. Затраты на оплату труда 53
3.2.3. Затраты на оплату расходных материалов 54
3.2.4. Затраты на амортизацию 56
3.2.5. Затраты на пребывание пациента в стационаре 57
3.2.6. Затраты на один клинический случай 59
3.2.7. Оценка чистой прибыли стационара 61
3.2.8. Оценка соотношения затрат и прибыли 65
3.2.9. Оценка экономической эффективности в расчете на 12 месяцев 66
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 68
ВЫВОДЫ 77
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 79
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 80
ГЛАВА 1. Обзор литературы. История развития робототехники, использование роботехники в хирургии 7
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
ГЛАВА 3. Результаты проведенного исследования 38
3.1 Клинические результаты открытых и робот-ассистированных пособий
у урологических и колопроктологических пациентов 38
3.1.1. Длительность хирургического вмешательства 38
3.1.2. Интраоперационная кровопотеря 40
3.1.3. Длительность послеоперационного периода 42
3.1.4. Послеоперационные осложнения 46
3.1.5. Амбулаторное лечение и реабилитация 51
3.2. Экономические результаты открытых и робот-ассистированных пособий
у урологических и колопроктологических пациентов 53
3.2.1. Параметры оценки стоимости лечения 53
3.2.2. Затраты на оплату труда 53
3.2.3. Затраты на оплату расходных материалов 54
3.2.4. Затраты на амортизацию 56
3.2.5. Затраты на пребывание пациента в стационаре 57
3.2.6. Затраты на один клинический случай 59
3.2.7. Оценка чистой прибыли стационара 61
3.2.8. Оценка соотношения затрат и прибыли 65
3.2.9. Оценка экономической эффективности в расчете на 12 месяцев 66
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 68
ВЫВОДЫ 77
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 79
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 80
Актуальность темы исследования
Ежегодно в мире увеличивается число пациентов с различными злокачественными новообразованиями. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) рак является одной из основных причин смерти, практически каждый шестой житель планеты умирает от злокачественного новообразования. Было установлено, что в период с 2007 г. по 2017 г. количество зарегистрированных в мире случаев онкологических заболеваний выросло на одну треть [3]. В связи с этим в настоящее время необходимо уделять особое внимание повышению эффективности онкологической помощи населению как в экономически развитых, так и в развивающихся странах мира.
При оценке официальных статистических данных об онкологической заболеваемости в Российской Федерации было выявлено устойчивое увеличение распространенности злокачественных новообразований в период с 2008 г. по 2018 г. Так, в 2008 г. распространенность всех злокачественных новообразований составляла 1836 случаев на 100 000 населения, а через 10 лет - в 2018 г. составила 2562 случаев на 100 000 населения. Стоит отметить, что за этот же период практически на 10% увеличилось число пациентов с впервые выявленной I-II стадией онкозаболевания (46% в 2008 г. по сравнению с 56,4% в 2018 г.). При этом необходимо отметить, что число пациентов с впервые выявленным заболеванием на IV стадии остается достаточно высоким и составляет 20% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований. [4]
Говоря о вариантах лечения злокачественных новообразований, стоит отметить, что, согласно статистическим данным, за последнее десятилетие неуклонно увеличивается удельный вес хирургических методов лечения, как самостоятельного вида помощи. В 2018 г. более половины всех пациентов было пролечено хирургически (что составило 55,7% от общего числа пролеченных больных).
За последнее десятилетие хирургические методы лечения значительно изменились из-за активного внедрения малоинвазивных вмешательств. Последнее десятилетие характеризуется бурным развитием лапароскопических и робот-ассистированных методик, являющихся малотравматичным методом лечения, что приводит к улучшению функциональных результатов, сокращению сроков госпитализации и укорочению реабилитационного периода. Однако кроме медицинского аспекта эффективности малоинвазивных и открытых оперативных пособий существует и экономическая составляющая, на которой редко фокусируется внимание при сравнении открытой и
лапароскопической/робот-ассистированной хирургии.
Цель исследования
Провести сравнительный анализ эффективности применения малоинвазивных робот-ассистированных операций у больных с онкологическими заболеваниями по сравнению с оперативными хирургическими вмешательства открытым доступом на примере урологических и колопроктологических стационаров для разработки рекомендаций по оптимизации применения робот-ассистированных операций у больных.
Задачи исследования
1. Изучить зарубежную и отечественную литературу по применению робот-ассистированнных операций в хирургической практике.
2. Проанализировать основные показатели деятельности урологического и колопроктологического стационаров Университетской клиники Сеченовского Университета за период 2013-2019 г.г.
4. Оценить экономические результаты оперативных вмешательств, выполненных открытым и робот-ассистированным доступом.
5. Провести анализ комплексной стоимости хирургических вмешательств, выполненных у онкоурологических и онкоколопроктологических больных открытым и робот-ассистированным доступом.
6. Предложить рекомендации по оптимизации применения робот-ассистированных операций у больных с различными онкоурологическими и онкоколопроктологическими заболеваниями.
Научная новизна
Научная новизна проведенного исследования заключается в том, что были изучены не только клинические результаты, но и эффективность лечебно-реабилитационного процесса и социально-бытовой реабилитации пациентов с онкоурологическими и онкоколопроктологическими заболеваниями при хирургическом вмешательстве открытым и робот-ассистированным доступом.
Теоретическая и практическая значимость работы
Определение наиболее эффективного метода оперативного вмешательства позволит изменить организационно-методические подходы к хирургическому лечению больных с онкоурологическими и онкоколопроктологическими заболеваниями в Университетской клинике с целью улучшения клинических результатов, сокращения сроков реабилитации и оптимизации финансовых (бюджетных) расходов стационара.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 84 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения. Список цитируемой литературы включает 39 источника, среди которых 6 отечественных и 33 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 8 рисунками.
Ежегодно в мире увеличивается число пациентов с различными злокачественными новообразованиями. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) рак является одной из основных причин смерти, практически каждый шестой житель планеты умирает от злокачественного новообразования. Было установлено, что в период с 2007 г. по 2017 г. количество зарегистрированных в мире случаев онкологических заболеваний выросло на одну треть [3]. В связи с этим в настоящее время необходимо уделять особое внимание повышению эффективности онкологической помощи населению как в экономически развитых, так и в развивающихся странах мира.
При оценке официальных статистических данных об онкологической заболеваемости в Российской Федерации было выявлено устойчивое увеличение распространенности злокачественных новообразований в период с 2008 г. по 2018 г. Так, в 2008 г. распространенность всех злокачественных новообразований составляла 1836 случаев на 100 000 населения, а через 10 лет - в 2018 г. составила 2562 случаев на 100 000 населения. Стоит отметить, что за этот же период практически на 10% увеличилось число пациентов с впервые выявленной I-II стадией онкозаболевания (46% в 2008 г. по сравнению с 56,4% в 2018 г.). При этом необходимо отметить, что число пациентов с впервые выявленным заболеванием на IV стадии остается достаточно высоким и составляет 20% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований. [4]
Говоря о вариантах лечения злокачественных новообразований, стоит отметить, что, согласно статистическим данным, за последнее десятилетие неуклонно увеличивается удельный вес хирургических методов лечения, как самостоятельного вида помощи. В 2018 г. более половины всех пациентов было пролечено хирургически (что составило 55,7% от общего числа пролеченных больных).
За последнее десятилетие хирургические методы лечения значительно изменились из-за активного внедрения малоинвазивных вмешательств. Последнее десятилетие характеризуется бурным развитием лапароскопических и робот-ассистированных методик, являющихся малотравматичным методом лечения, что приводит к улучшению функциональных результатов, сокращению сроков госпитализации и укорочению реабилитационного периода. Однако кроме медицинского аспекта эффективности малоинвазивных и открытых оперативных пособий существует и экономическая составляющая, на которой редко фокусируется внимание при сравнении открытой и
лапароскопической/робот-ассистированной хирургии.
Цель исследования
Провести сравнительный анализ эффективности применения малоинвазивных робот-ассистированных операций у больных с онкологическими заболеваниями по сравнению с оперативными хирургическими вмешательства открытым доступом на примере урологических и колопроктологических стационаров для разработки рекомендаций по оптимизации применения робот-ассистированных операций у больных.
Задачи исследования
1. Изучить зарубежную и отечественную литературу по применению робот-ассистированнных операций в хирургической практике.
2. Проанализировать основные показатели деятельности урологического и колопроктологического стационаров Университетской клиники Сеченовского Университета за период 2013-2019 г.г.
4. Оценить экономические результаты оперативных вмешательств, выполненных открытым и робот-ассистированным доступом.
5. Провести анализ комплексной стоимости хирургических вмешательств, выполненных у онкоурологических и онкоколопроктологических больных открытым и робот-ассистированным доступом.
6. Предложить рекомендации по оптимизации применения робот-ассистированных операций у больных с различными онкоурологическими и онкоколопроктологическими заболеваниями.
Научная новизна
Научная новизна проведенного исследования заключается в том, что были изучены не только клинические результаты, но и эффективность лечебно-реабилитационного процесса и социально-бытовой реабилитации пациентов с онкоурологическими и онкоколопроктологическими заболеваниями при хирургическом вмешательстве открытым и робот-ассистированным доступом.
Теоретическая и практическая значимость работы
Определение наиболее эффективного метода оперативного вмешательства позволит изменить организационно-методические подходы к хирургическому лечению больных с онкоурологическими и онкоколопроктологическими заболеваниями в Университетской клинике с целью улучшения клинических результатов, сокращения сроков реабилитации и оптимизации финансовых (бюджетных) расходов стационара.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 84 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения. Список цитируемой литературы включает 39 источника, среди которых 6 отечественных и 33 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 8 рисунками.
В последнее десятилетие в Российской Федерации, так же, как и в большинстве экономически развитых стран мира, при оказании хирургической помощи онкологическим больным широкое применение находят малоинвазивные оперативные вмешательства в том числе, с применением робототехники. Необходимо отметить, что в большинстве работ, посвященных оценке эффективности применения роботических систем в хирургической практике, фокус внимания был сконцентрирован на клинической эффективности, в то время как экономическая составляющая не была детально изучена. В связи с вышеперечисленным необходимо проводить дальнейшие исследования с целью сравнительного анализа экономической эффективности применения малоинвазивных робот-ассистированных операций по сравнению с оперативными хирургическими вмешательства открытым доступом.
В результате ретроспектовного анализа 1245 историй болезни пациентов с различными колопроктологическими и урологическими заболеваниями, проходивших лечение в 2013-2019 г.г. в УКБ №2 Сеченовского Университета, был проведен сравнительный анализ экономической и клинической эффективности робот-ассистированных хирургических пособий и открытых оперативных вмешательств, сопоставимые с данными зарубежной литературы [24, 29, 31, 33].
Проведенный анализ деятельности отделений хирургического профиля УКБ №2 за период 2013-2019 г.г. продемонстрировал, что в колопроктологической практике было больше распространено применение открытых пособий, в то время как в урологической практике превалировали робот-ассистированные вмешательства. В целом, робот-ассистированных пособий было больше в полтора раза по сравнению с открытыми хирургическими пособиями.
Группы пациентов были сравнимы между собой по возрасту, соматическому статусу и интеркуррентным заболеваниям.
Для удобства комплексной оценки эффективности открытых и робот-ассистированных пособий нами был рассмотрен не только аспект клинической эффективности, но и экономической эффективности.
При сравнении клинической эффективности робот-ассистированных и открытых оперативных пособий мы оценивали такие параметры, как длительность оперативного вмешательства, объем кровопотери, длительность пребывания пациента в стационаре после хирургического вмешательства, сроки восстановления перистальтики и снятия швов, количество и вид осложнений, возникших во время госпитализации, а также длительность реабилитации на амбулаторном этапе. Несмотря на то, что значительное число хирургических вмешательств, которые были проанализированы в исследовании, были выполнены по поводу злокачественных новообразований различной локализации, нами не проводилась оценка онкологических результатов.
При сравнении экономической эффективности робот-ассистированных и открытых оперативных пособий мы оценивали такие параметры, как расходы на оплату труда медицинского персонала, расходы на закупку расходных материалов для оперативного вмешательства, амортизация, стоимость одного дня лечения в палате общего профиля для урологических и колопроктологических пациентов, стоимость пребывания пациента в стационаре в зависимости от нозологии, стоимость каждого нозологического случая в зависимости от источника финансирования (высокотехнологичная медицинская помощь или оплата из средств фонда обязательного медицинского страхования), а также чистая прибыль медицинского учреждения в зависимости от вида хирургического вмешательства и затрат на лечение каждого пациента.
При оценке продолжительности хирургического вмешательства нами была выявлено, что робот-ассистированное пособие достоверно статистически значимо (p<0,05) является более длительным вмешательством, по сравнению с открытым пособием, что связано с особенностями укладки пациента и подведение роботического манипулятора к телу пациента.
При сравнении величины кровопотери было установлено, что кровопотеря у пациентов была достоверно ниже при применении методики робототехники по сравнению с открытым хирургическим пособием (p<0,05). Так, средние показатели кровопотери при осуществлении робот-ассистированных пособий были в диапазоне от 30 до 220 мл, в то время как для открытых оперативных пособий средние показатели кровопотери составила от 105 до 430 мл.
При оценке длительности послеоперационного периода нами было выявлено, что проведение хирургического вмешательства с использованием роботической техники достоверно и статистически значимо уменьшает длительность послеоперационного периода по сравнению с хирургическим вмешательством открытым доступом. При осуществлении робот-ассистированных пособий длительность послеоперационного периода варьировала от 4,9 дней до 10,4 дней (как для урологических, так и для колопроктологических больных), в то время как длительность послеоперационного периода у пациентов, перенесших открытые хирургические вмешательства, составляла от 7,0 до 15,5 дней.
При оценке таких параметров, как сроки восстановления перистальтической активности и сроки снятия швов, нами были получены следующие результаты. При применении робот-ассистированных пособий у больных с урологическими и колопроктологическими заболеваниями сроки восстановления перистальтики значительно не различались (на 1 сутки), однако первое отхождение газов и первое отхождение стула случалось на сутки позже у колопроктологических пациентов по сравнению с урологическими пациентами (на 3 и на 2 сутки соответственно). Для открытых хирургических пособий аналогичные показатели для колопроктологических и урологических больных были на сутки больше.
Сроки снятия швов достоверно (p<0,05) были меньше в группе робот-ассистированных операций (6 сутки) по сравнению с группой пациентов, прооперированных открытым хирургическим доступом (10 сутки).
Говоря о послеоперационных осложнениях, стоит отметить, что часть осложнений встречалась как у колопроктологических больных, так и урологических больных. Этими осложнениями являются: динамическая кишечная непроходимость, несостоятельность межкишечного анастомоза, послеоперационная пневмония, кровотечение и др. При оценке частоты развития динамической кишечной непроходимости было установлено, что после открытых пособий как колопроктологического, так и урологического профиля, примерно у 15% развилась динамическая кишечная непроходимость. Аналогичный показатель для робот-ассистированных пособий не превышал 7,5% (p<0,05).
Оценка частоты развития несостоятельности кишечных анастомозов осложнялась малым числом наблюдений для урологических больных в связи с тем, что только во время радикальных цистэктомий происходит наложение межкишечного анастомоза. Для колопроктологических больных оценка частоты развития данного осложнения также представляла проблему в связи с тем, что несостоятельность анастомоза была зарегистрирована только при проведении передней резекции прямой кишки, была выше в группе открытых хирургических пособий почти в два раза, однако статистически значимой разницы между группами получено не было.
При оценке такого распространенного осложнения, как послеоперационная пневмония, было установлено, что у 10- 17% пациентов после применения открытого хирургического пособия, диагностировалась послеоперационная пневмония, в то время как данный показатель в группе пациентов, которым операция проводилась с помощью робот-ассистированных пособий, был достаточно низок и не превышал 2,5%, разница в показателях была достоверной.
При оценке частоты встречаемости такого жизнеугрожающего осложнения, как послеоперационное кровотечение, нами были получены следующие данные: после робот-ассистированных пособий по поводу заболеваний колопроктологического профиля не было зарегистировано ни одного случая послеоперационного кровотечения, в то время как после открытого пособие данное осложнение было отмечено у каждого 10 пациента, (данная разница была статистически достоверной). Для пациентов урологического профиля частота встречаемости данного осложнения составила 7% для роботических пособий и 12,6% для открытых хирургических пособий (данная разница была статистически достоверной).
При оценке такого важного послеоперационного осложнения, развивающегося только после простатэктомии у урологических пациентов, как несостоятельность везико-уретрального анастомоза, было получено, что после открытых операций частота встречаемости данного осложнения была достоверно выше, чем после робот-ассистированных пособий (12,8% по сравнению с 8,3%).
Нами также были оценены такие редкие осложнения (частота встречаемости менее 1%), как тромбоэмболия, нагноение послеоперационных швов и острый инфаркт миокарда. Разница между данными показателями после проведения открытой и робот-ассистированной хирургической опперации как у урологических больных, так и у колопроктологических больных, была статистически недостоверной.
При оценке длительности реабилитации в амбулаторных условиях всех пациентов, включенных в исследование, потребовалось также разделить на две группы в зависимости от их физической активности на рабочем месте.
Было установлено, что для работников интеллектуального труда длительность реабилитации в амбулаторных условиях статистически различалась в зависимости от вида перенесенного оперативного вмешательства (открытого или робот-ассистированного). В среднем группа пациентов после проведенной робот-ассистированной операции проводила на 5-7 дней меньше на амбулаторном долечивании по сравнению с пациентами, перенесшими открытые оперативные вмешательства.
Для пациентов, чья работа сопряжена с физическим трудом (грузчики, строители, пожарные и т.д.), длительность временной нетрудоспособности статистически не различалась в связи с одинаковым временем окончательного формирования послеоперационного рубца вне зависимости от вида хирургического вмешательства.
При оценке экономического аспекта проведения роботических и открытых хирургических операций были получены следующие результаты.
Несомненно, обучение врача роботической хирургии требует посещения специализированных учебных курсов, однако это впоследствии компенсируется возможностью безопасной передачи опыта во время операции в связи с наличием второй консоли, на которой возможно оттачивать навыки владения манипуляторами в реальных условиях. Подобный учебный процесс сложно осуществить в открытой хирургии, так как тренировочный материал абсолютно не похож на операционное поле, а использование физических объектов (к примеру, мини-пигов) крайне затратно и сложноокупаемо.
При оценке расходов на оплату труда операционной бригады было выявлено, что в связи с необходимостью всего одного ассистента во время робот-ассистированных пособий по сравнению с открытой хирургией, где обычно требуется два-три ассистента, роботическая хирургия является более экономически выгодной для стационара.
Результаты проведенного исследования продемонстрировали, что с точки зрения стоимости расходных материалов открытая хирургия имеет преимущества перед робот-асстистированной хирургией. Так, затраты на расходные материалы для открытой хирургии не превышают 55 тысяч рублей, в то время как затраты на роботические расходные материалы больше практически в полтора раза - 85 тысяч рублей.
Оценка амортизации также продемонстрировала преимущество открытой хирургии перед робот-ассистированной - затраты на амортизацию при открытой хирургии практически в 4 раза меньше - 3 тысячи рублей по сравнению с 11,5 тысяч рублей.
Важным экономическим фактором рентабельности хирургического лечения является стоимость пребывания пациента в стационаре, где оценка длительности лечения пациентов в стационаре после применения робот-ассистированных оперативных пособий демонстрирует преимущества по сравнению с применением открытых хирургических пособий.
В связи с тем, что длительность пребывания в стационаре значительно выше после открытых оперативных вмешательств, по сравнению с робот-ассистированными пособиями, стоимость пребывания пациента на койке после открытых операций может достигать 39 тысяч рублей, в то время как аналогичный показатель для пациентов, перенесших робот-ассистированное хирургическое пособие, не превышает 26 тысяч рублей.
На экономическую эффективность, кроме затрат непосредственно на лечение пациента (койко-день, зарплата, расходные материалы), влияет также стоимость каждого хирургического случая, что зависит от источника финансирования. В нашей работе мы учитывали только оплату хирургических случаев из средств фонда обязательного медицинского страхования и средств фонда оплаты высокотехнологичной медицинской помощи. Такие источники финансирования, как платные медицинские услуги и добровольное медицинское страхование, в расчетах не были проанализированы в связи со сложностью стандартизации каждого нозологического случая (проведение дооперационного обследования в условиях стационара, пребывания пациента в палатах повышенной комфортности и т.д.).
Нами было выявлено, что открытые хирургические вмешательства по профилю «Колопроктология» оплачиваются только из Фонда обязательного медицинского страхования, входят в один медико-экономический стандарт и являются экономически нецелесообразными для стационара ввиду отрицательной прибыли - даже минимальные расходы на оказание медицинской помощи не покрывали стоимость хирургического случая. Экономические потери при использовании открытого хирургического пособия у колопроктологических больных составляли от 21,5 тысячи рублей то 62 тысяч рублей.
При оценке аналогичного показателя для пациентов урологического профиля было выявлено, что при минимальных затратах по всем нозологиям «чистая» прибыль стационара составит от 14 до 82 тысяч рублей, однако при максимальных затратах «чистая» прибыль будет колебаться от 19 до 45 тысяч рублей, сделав хирургическое лечение в объеме радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы экономически нецелесообразным - для стационара данный вид хирургического вмешательства принесет убыток в размере 22 тысяч рублей.
При оценке чистой прибыли робот-ассистированных пособий нами было получено, что любой вид оперативного вмешательства при минимальных и максимальных затратах по поводу любой нозологии является экономически целесообразным. Здесь диаметрально противоположная ситуации по сравнению с открытыми хирургическими пособиями - наиболее экономически выгодной является робот-ассистированная низкая передняя резекция прямой кишки. «Чистая» прибыль стационара при применение данного вида хирургической помощи составит от 100 до 203 тысяч рублей. Наименее выгодным хирургическим вмешательством является радикальная цистэктомия - «чистая» прибыль стационара колеблется от 86 до 190 тысяч рублей.
Также хотелось бы отметить, что не только стоимость отдельного хирургического случая оказывает влияние на экономическую эффективность лечения, но и количество пациентов, которые могут быть пролечены на одной койке в течение определенного срока (для удобства расчетов нами был выбран период в 28 дней). При оценке количества пациентов, которые могут быть пролечены на одной койке в течение 1 месяца, мы использовали пример резекции почки. Нами было получено, что за 28 дней на 1 койке можно пролечить 5,2 пациента, которым была проведена роботическая резеция, в то время как аналогичный показатель для открытого хирургического пособия составил 3,6 пациента. Таким образом, за один год на одной койке можно пролечить на 19 пациентов больше, что принесет стационару от 1 миллиона до 1,3 миллиона рублей дополнительно.
Результаты данного исследования продемонстрировали, что проведение робот-ассистированных оперативных пособий является более целесообразным как с клинической точки зрения (при сравнении таких параметров как величина кровопотери, число послеоперационных осложнений, длительность послеоперационной и амбулаторной реабилитации по сравнению с открытой хирургией разница была статистически достоверной в пользу роботической хирургии), так и с экономической точки зрения (робот-ассистированные пособия является прибыльными для стационара для всех нозологий, в то время как проведение открытых хирургических пособий по поводу колопроктологических заболеваний является убыточным для стационара, а лечение по поводу рака простаты - лишь при определенных условиях).
В результате ретроспектовного анализа 1245 историй болезни пациентов с различными колопроктологическими и урологическими заболеваниями, проходивших лечение в 2013-2019 г.г. в УКБ №2 Сеченовского Университета, был проведен сравнительный анализ экономической и клинической эффективности робот-ассистированных хирургических пособий и открытых оперативных вмешательств, сопоставимые с данными зарубежной литературы [24, 29, 31, 33].
Проведенный анализ деятельности отделений хирургического профиля УКБ №2 за период 2013-2019 г.г. продемонстрировал, что в колопроктологической практике было больше распространено применение открытых пособий, в то время как в урологической практике превалировали робот-ассистированные вмешательства. В целом, робот-ассистированных пособий было больше в полтора раза по сравнению с открытыми хирургическими пособиями.
Группы пациентов были сравнимы между собой по возрасту, соматическому статусу и интеркуррентным заболеваниям.
Для удобства комплексной оценки эффективности открытых и робот-ассистированных пособий нами был рассмотрен не только аспект клинической эффективности, но и экономической эффективности.
При сравнении клинической эффективности робот-ассистированных и открытых оперативных пособий мы оценивали такие параметры, как длительность оперативного вмешательства, объем кровопотери, длительность пребывания пациента в стационаре после хирургического вмешательства, сроки восстановления перистальтики и снятия швов, количество и вид осложнений, возникших во время госпитализации, а также длительность реабилитации на амбулаторном этапе. Несмотря на то, что значительное число хирургических вмешательств, которые были проанализированы в исследовании, были выполнены по поводу злокачественных новообразований различной локализации, нами не проводилась оценка онкологических результатов.
При сравнении экономической эффективности робот-ассистированных и открытых оперативных пособий мы оценивали такие параметры, как расходы на оплату труда медицинского персонала, расходы на закупку расходных материалов для оперативного вмешательства, амортизация, стоимость одного дня лечения в палате общего профиля для урологических и колопроктологических пациентов, стоимость пребывания пациента в стационаре в зависимости от нозологии, стоимость каждого нозологического случая в зависимости от источника финансирования (высокотехнологичная медицинская помощь или оплата из средств фонда обязательного медицинского страхования), а также чистая прибыль медицинского учреждения в зависимости от вида хирургического вмешательства и затрат на лечение каждого пациента.
При оценке продолжительности хирургического вмешательства нами была выявлено, что робот-ассистированное пособие достоверно статистически значимо (p<0,05) является более длительным вмешательством, по сравнению с открытым пособием, что связано с особенностями укладки пациента и подведение роботического манипулятора к телу пациента.
При сравнении величины кровопотери было установлено, что кровопотеря у пациентов была достоверно ниже при применении методики робототехники по сравнению с открытым хирургическим пособием (p<0,05). Так, средние показатели кровопотери при осуществлении робот-ассистированных пособий были в диапазоне от 30 до 220 мл, в то время как для открытых оперативных пособий средние показатели кровопотери составила от 105 до 430 мл.
При оценке длительности послеоперационного периода нами было выявлено, что проведение хирургического вмешательства с использованием роботической техники достоверно и статистически значимо уменьшает длительность послеоперационного периода по сравнению с хирургическим вмешательством открытым доступом. При осуществлении робот-ассистированных пособий длительность послеоперационного периода варьировала от 4,9 дней до 10,4 дней (как для урологических, так и для колопроктологических больных), в то время как длительность послеоперационного периода у пациентов, перенесших открытые хирургические вмешательства, составляла от 7,0 до 15,5 дней.
При оценке таких параметров, как сроки восстановления перистальтической активности и сроки снятия швов, нами были получены следующие результаты. При применении робот-ассистированных пособий у больных с урологическими и колопроктологическими заболеваниями сроки восстановления перистальтики значительно не различались (на 1 сутки), однако первое отхождение газов и первое отхождение стула случалось на сутки позже у колопроктологических пациентов по сравнению с урологическими пациентами (на 3 и на 2 сутки соответственно). Для открытых хирургических пособий аналогичные показатели для колопроктологических и урологических больных были на сутки больше.
Сроки снятия швов достоверно (p<0,05) были меньше в группе робот-ассистированных операций (6 сутки) по сравнению с группой пациентов, прооперированных открытым хирургическим доступом (10 сутки).
Говоря о послеоперационных осложнениях, стоит отметить, что часть осложнений встречалась как у колопроктологических больных, так и урологических больных. Этими осложнениями являются: динамическая кишечная непроходимость, несостоятельность межкишечного анастомоза, послеоперационная пневмония, кровотечение и др. При оценке частоты развития динамической кишечной непроходимости было установлено, что после открытых пособий как колопроктологического, так и урологического профиля, примерно у 15% развилась динамическая кишечная непроходимость. Аналогичный показатель для робот-ассистированных пособий не превышал 7,5% (p<0,05).
Оценка частоты развития несостоятельности кишечных анастомозов осложнялась малым числом наблюдений для урологических больных в связи с тем, что только во время радикальных цистэктомий происходит наложение межкишечного анастомоза. Для колопроктологических больных оценка частоты развития данного осложнения также представляла проблему в связи с тем, что несостоятельность анастомоза была зарегистрирована только при проведении передней резекции прямой кишки, была выше в группе открытых хирургических пособий почти в два раза, однако статистически значимой разницы между группами получено не было.
При оценке такого распространенного осложнения, как послеоперационная пневмония, было установлено, что у 10- 17% пациентов после применения открытого хирургического пособия, диагностировалась послеоперационная пневмония, в то время как данный показатель в группе пациентов, которым операция проводилась с помощью робот-ассистированных пособий, был достаточно низок и не превышал 2,5%, разница в показателях была достоверной.
При оценке частоты встречаемости такого жизнеугрожающего осложнения, как послеоперационное кровотечение, нами были получены следующие данные: после робот-ассистированных пособий по поводу заболеваний колопроктологического профиля не было зарегистировано ни одного случая послеоперационного кровотечения, в то время как после открытого пособие данное осложнение было отмечено у каждого 10 пациента, (данная разница была статистически достоверной). Для пациентов урологического профиля частота встречаемости данного осложнения составила 7% для роботических пособий и 12,6% для открытых хирургических пособий (данная разница была статистически достоверной).
При оценке такого важного послеоперационного осложнения, развивающегося только после простатэктомии у урологических пациентов, как несостоятельность везико-уретрального анастомоза, было получено, что после открытых операций частота встречаемости данного осложнения была достоверно выше, чем после робот-ассистированных пособий (12,8% по сравнению с 8,3%).
Нами также были оценены такие редкие осложнения (частота встречаемости менее 1%), как тромбоэмболия, нагноение послеоперационных швов и острый инфаркт миокарда. Разница между данными показателями после проведения открытой и робот-ассистированной хирургической опперации как у урологических больных, так и у колопроктологических больных, была статистически недостоверной.
При оценке длительности реабилитации в амбулаторных условиях всех пациентов, включенных в исследование, потребовалось также разделить на две группы в зависимости от их физической активности на рабочем месте.
Было установлено, что для работников интеллектуального труда длительность реабилитации в амбулаторных условиях статистически различалась в зависимости от вида перенесенного оперативного вмешательства (открытого или робот-ассистированного). В среднем группа пациентов после проведенной робот-ассистированной операции проводила на 5-7 дней меньше на амбулаторном долечивании по сравнению с пациентами, перенесшими открытые оперативные вмешательства.
Для пациентов, чья работа сопряжена с физическим трудом (грузчики, строители, пожарные и т.д.), длительность временной нетрудоспособности статистически не различалась в связи с одинаковым временем окончательного формирования послеоперационного рубца вне зависимости от вида хирургического вмешательства.
При оценке экономического аспекта проведения роботических и открытых хирургических операций были получены следующие результаты.
Несомненно, обучение врача роботической хирургии требует посещения специализированных учебных курсов, однако это впоследствии компенсируется возможностью безопасной передачи опыта во время операции в связи с наличием второй консоли, на которой возможно оттачивать навыки владения манипуляторами в реальных условиях. Подобный учебный процесс сложно осуществить в открытой хирургии, так как тренировочный материал абсолютно не похож на операционное поле, а использование физических объектов (к примеру, мини-пигов) крайне затратно и сложноокупаемо.
При оценке расходов на оплату труда операционной бригады было выявлено, что в связи с необходимостью всего одного ассистента во время робот-ассистированных пособий по сравнению с открытой хирургией, где обычно требуется два-три ассистента, роботическая хирургия является более экономически выгодной для стационара.
Результаты проведенного исследования продемонстрировали, что с точки зрения стоимости расходных материалов открытая хирургия имеет преимущества перед робот-асстистированной хирургией. Так, затраты на расходные материалы для открытой хирургии не превышают 55 тысяч рублей, в то время как затраты на роботические расходные материалы больше практически в полтора раза - 85 тысяч рублей.
Оценка амортизации также продемонстрировала преимущество открытой хирургии перед робот-ассистированной - затраты на амортизацию при открытой хирургии практически в 4 раза меньше - 3 тысячи рублей по сравнению с 11,5 тысяч рублей.
Важным экономическим фактором рентабельности хирургического лечения является стоимость пребывания пациента в стационаре, где оценка длительности лечения пациентов в стационаре после применения робот-ассистированных оперативных пособий демонстрирует преимущества по сравнению с применением открытых хирургических пособий.
В связи с тем, что длительность пребывания в стационаре значительно выше после открытых оперативных вмешательств, по сравнению с робот-ассистированными пособиями, стоимость пребывания пациента на койке после открытых операций может достигать 39 тысяч рублей, в то время как аналогичный показатель для пациентов, перенесших робот-ассистированное хирургическое пособие, не превышает 26 тысяч рублей.
На экономическую эффективность, кроме затрат непосредственно на лечение пациента (койко-день, зарплата, расходные материалы), влияет также стоимость каждого хирургического случая, что зависит от источника финансирования. В нашей работе мы учитывали только оплату хирургических случаев из средств фонда обязательного медицинского страхования и средств фонда оплаты высокотехнологичной медицинской помощи. Такие источники финансирования, как платные медицинские услуги и добровольное медицинское страхование, в расчетах не были проанализированы в связи со сложностью стандартизации каждого нозологического случая (проведение дооперационного обследования в условиях стационара, пребывания пациента в палатах повышенной комфортности и т.д.).
Нами было выявлено, что открытые хирургические вмешательства по профилю «Колопроктология» оплачиваются только из Фонда обязательного медицинского страхования, входят в один медико-экономический стандарт и являются экономически нецелесообразными для стационара ввиду отрицательной прибыли - даже минимальные расходы на оказание медицинской помощи не покрывали стоимость хирургического случая. Экономические потери при использовании открытого хирургического пособия у колопроктологических больных составляли от 21,5 тысячи рублей то 62 тысяч рублей.
При оценке аналогичного показателя для пациентов урологического профиля было выявлено, что при минимальных затратах по всем нозологиям «чистая» прибыль стационара составит от 14 до 82 тысяч рублей, однако при максимальных затратах «чистая» прибыль будет колебаться от 19 до 45 тысяч рублей, сделав хирургическое лечение в объеме радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы экономически нецелесообразным - для стационара данный вид хирургического вмешательства принесет убыток в размере 22 тысяч рублей.
При оценке чистой прибыли робот-ассистированных пособий нами было получено, что любой вид оперативного вмешательства при минимальных и максимальных затратах по поводу любой нозологии является экономически целесообразным. Здесь диаметрально противоположная ситуации по сравнению с открытыми хирургическими пособиями - наиболее экономически выгодной является робот-ассистированная низкая передняя резекция прямой кишки. «Чистая» прибыль стационара при применение данного вида хирургической помощи составит от 100 до 203 тысяч рублей. Наименее выгодным хирургическим вмешательством является радикальная цистэктомия - «чистая» прибыль стационара колеблется от 86 до 190 тысяч рублей.
Также хотелось бы отметить, что не только стоимость отдельного хирургического случая оказывает влияние на экономическую эффективность лечения, но и количество пациентов, которые могут быть пролечены на одной койке в течение определенного срока (для удобства расчетов нами был выбран период в 28 дней). При оценке количества пациентов, которые могут быть пролечены на одной койке в течение 1 месяца, мы использовали пример резекции почки. Нами было получено, что за 28 дней на 1 койке можно пролечить 5,2 пациента, которым была проведена роботическая резеция, в то время как аналогичный показатель для открытого хирургического пособия составил 3,6 пациента. Таким образом, за один год на одной койке можно пролечить на 19 пациентов больше, что принесет стационару от 1 миллиона до 1,3 миллиона рублей дополнительно.
Результаты данного исследования продемонстрировали, что проведение робот-ассистированных оперативных пособий является более целесообразным как с клинической точки зрения (при сравнении таких параметров как величина кровопотери, число послеоперационных осложнений, длительность послеоперационной и амбулаторной реабилитации по сравнению с открытой хирургией разница была статистически достоверной в пользу роботической хирургии), так и с экономической точки зрения (робот-ассистированные пособия является прибыльными для стационара для всех нозологий, в то время как проведение открытых хирургических пособий по поводу колопроктологических заболеваний является убыточным для стационара, а лечение по поводу рака простаты - лишь при определенных условиях).
