Беременность и роды у женщин с ожирением
|
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ С ОЖИРЕНИЕМ: ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ 7
1.1 Медико-социальные факторы, влияющие на индекс массы тела 7
1.2 Влияние индекса массы тела беременной на становление и
продолжительность грудного вскармливания 133
1.3 Медико-социальная характеристика беременных с различной
массой тела 177
1.4 Особенности течения беременностей и родов у женщин с различной
массой тела 277
ГЛАВА II. ИССЛЕДОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ С ОЖИРЕНИЕМ НА БАЗЕ ОГБУЗ "БЕЛГОРОДСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА СВЯТИТЕЛЯ ИОАСАФА" 377
2.1 Материал и методы исследования 377
2.2 Результаты исследования 39
2.3 Выводы и практические рекомендации 433
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 466
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ 49
ГЛАВА 1. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ С ОЖИРЕНИЕМ: ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ 7
1.1 Медико-социальные факторы, влияющие на индекс массы тела 7
1.2 Влияние индекса массы тела беременной на становление и
продолжительность грудного вскармливания 133
1.3 Медико-социальная характеристика беременных с различной
массой тела 177
1.4 Особенности течения беременностей и родов у женщин с различной
массой тела 277
ГЛАВА II. ИССЛЕДОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ С ОЖИРЕНИЕМ НА БАЗЕ ОГБУЗ "БЕЛГОРОДСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА СВЯТИТЕЛЯ ИОАСАФА" 377
2.1 Материал и методы исследования 377
2.2 Результаты исследования 39
2.3 Выводы и практические рекомендации 433
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 466
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ 49
Ожирение представляет собой не только чрезмерное накопление жировой ткани в организме. Это хроническое тяжелое заболевание, способствующее формированию других тяжелых патологий, затрагивающих все органы и системы в организме. Если речь идет об избыточной массе тела у беременных женщин, то данный недуг способен оказать негативное влияние на процесс развития плода. Характер и тяжесть последствий для самой будущей матери и развивающегося ребенка напрямую зависит от степени ожирения. Только правильный подход к лечению избыточной массы тела поможет избежать отрицательных моментов со стороны здоровья. Несмотря на то, что ожирение и беременность являются совместимыми, данное состояние требует особого подхода.
В процессе вынашивания ребенка, организм будущей матери сталкивается с кардинальной перестройкой гормонального фона. Это обстоятельство влечет за собой активный набор лишнего веса, что является вариантом физиологической нормы. Дополнительные килограммы появляются за счёт роста плаценты и увеличения объема околоплодных вод. Кроме того, молочные железы будущей матери увеличиваются в объеме за счёт роста жировой и железистой ткани. Эти физиологические механизмы направлены на обеспечение жизнедеятельности будущего ребенка. Если набор массы тела во время беременности не выходит за пределы допустимой нормы, то поводов для паники не существует.
Нормальная прибавка в весе за весь период вынашивания ребенка составляет от 8 до 12 кг. Если до наступления беременности у женщины присутствовала проблема лишних килограммов, то допустимая прибавка в весе должна составлять не более 6 кг. Если женщина обнаружила резкий скачок в весе, то это может указывать на задержку жидкости в организме, связанную с тяжёлой формой токсикоза (гестозом). Очень часто ожирение во время беременности возникает на фоне таких эндокринных нарушений, как сахарный
диабет и диэнцефальная патология.
По данным всемирной организации здравоохранения, около 25-30 % женщин в мире страдают ожирением. Ученые сообщают о распространенности данного заболевания среди 7-10% популяции женщин [8]. Подавляющее большинство больных ожирением составляют женщины репродуктивного возраста [10]. Доля беременных с избыточной массой тела и ожирением имеет тенденцию к увеличению, так же увеличивается риск различных осложнений беременности связанных с ним.
Связь между ожирением и репродуктивной функцией известна уже много лет и остается актуальным вопросом для исследований [6]. В патогенезе репродуктивных расстройств у женщин с ожирением лежат различные механизмы: нарушение секреции гонадотропинов; инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, которые приводят к гиперандрогении; уменьшение уровней глобулина, связывающего половые гормоны, соматотропного гормона, инсулиноподобного ростового фактора; увеличение уровня лептина; нарушение нейрорегуляции оси гипоталамус — гипофиз — гонады; изменения в гомеостазе эндометрия [2]. Эти изменения могут объяснить нарушения овуляторной функции и, следовательно, репродуктивного здоровья.
В связи с нарушением имплантации и течения беременности, увеличением риска прерывания беременности, а также осложнениями со стороны матери и плода женщины с ожирением имеют более низкий шанс родить здорового ребенка [5].
Негативное влияние ожирения проявляется у женщин как при естественной беременности, так и при применении вспомогательных репродуктивных технологий: снижение возможности наступления
беременности, увеличение риска ее самопроизвольного прерывания, а также увеличение риска осложнений при беременности, ухудшение показателей рождаемости [12]. В связи с вышеизложенным, данная тема является актуальной.
Объект исследования - течение беременности и родов у беременных с 4
ожирением.
Предмет исследования: клинические особенности течения и исходов беременности у женщин с ожирением и чрезмерным увеличением массы тела во время беременности.
Цель исследования - выявить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин страдающих ожирением.
Задачи работы:
- изучить медико-социальные факторы, влияющие на индекс массы тела;
- рассмотреть влияние индекса массы тела беременной на становление и продолжительность грудного вскармливания;
- дать медико-социальную характеристику беременных с различной массой тела;
- проанализировать особенности течения беременностей и родов у женщин с различной массой тела;
- провести исследование течения беременности и родов у беременных с ожирением на базе ОГБУЗ "Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа";
- сделать выводы и разработать практические рекомендации.
Методы исследования:
- анализ научной литературы;
- метод сбора первичных данных;
- метод обобщения и систематизации.
База исследования: исследование проведено на базе Перинатального центра ОГБУЗ "Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа".
Практическая значимость. Полученные в работе данные должны стать основой долгосрочного планирования развития службы родовспоможения с учетом неуклонного роста частоты ожирения в популяции, увеличения количества беременных с избыточной массой тела и ожирением. Женщины с ожирением требуют особого внимания при подготовке к грудному
5
вскармливанию. В этом плане следует использовать наиболее эффективную форму подготовки, направленную на привлечение семьи. Работа может служить основой для разработки региональной стратегии ведения беременных с различной массой тела. Разработки программы поддержки грудного вскармливания среди беременных с избыточной массой тела и ожирением.
Структура работы. Работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы, приложения.
В процессе вынашивания ребенка, организм будущей матери сталкивается с кардинальной перестройкой гормонального фона. Это обстоятельство влечет за собой активный набор лишнего веса, что является вариантом физиологической нормы. Дополнительные килограммы появляются за счёт роста плаценты и увеличения объема околоплодных вод. Кроме того, молочные железы будущей матери увеличиваются в объеме за счёт роста жировой и железистой ткани. Эти физиологические механизмы направлены на обеспечение жизнедеятельности будущего ребенка. Если набор массы тела во время беременности не выходит за пределы допустимой нормы, то поводов для паники не существует.
Нормальная прибавка в весе за весь период вынашивания ребенка составляет от 8 до 12 кг. Если до наступления беременности у женщины присутствовала проблема лишних килограммов, то допустимая прибавка в весе должна составлять не более 6 кг. Если женщина обнаружила резкий скачок в весе, то это может указывать на задержку жидкости в организме, связанную с тяжёлой формой токсикоза (гестозом). Очень часто ожирение во время беременности возникает на фоне таких эндокринных нарушений, как сахарный
диабет и диэнцефальная патология.
По данным всемирной организации здравоохранения, около 25-30 % женщин в мире страдают ожирением. Ученые сообщают о распространенности данного заболевания среди 7-10% популяции женщин [8]. Подавляющее большинство больных ожирением составляют женщины репродуктивного возраста [10]. Доля беременных с избыточной массой тела и ожирением имеет тенденцию к увеличению, так же увеличивается риск различных осложнений беременности связанных с ним.
Связь между ожирением и репродуктивной функцией известна уже много лет и остается актуальным вопросом для исследований [6]. В патогенезе репродуктивных расстройств у женщин с ожирением лежат различные механизмы: нарушение секреции гонадотропинов; инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, которые приводят к гиперандрогении; уменьшение уровней глобулина, связывающего половые гормоны, соматотропного гормона, инсулиноподобного ростового фактора; увеличение уровня лептина; нарушение нейрорегуляции оси гипоталамус — гипофиз — гонады; изменения в гомеостазе эндометрия [2]. Эти изменения могут объяснить нарушения овуляторной функции и, следовательно, репродуктивного здоровья.
В связи с нарушением имплантации и течения беременности, увеличением риска прерывания беременности, а также осложнениями со стороны матери и плода женщины с ожирением имеют более низкий шанс родить здорового ребенка [5].
Негативное влияние ожирения проявляется у женщин как при естественной беременности, так и при применении вспомогательных репродуктивных технологий: снижение возможности наступления
беременности, увеличение риска ее самопроизвольного прерывания, а также увеличение риска осложнений при беременности, ухудшение показателей рождаемости [12]. В связи с вышеизложенным, данная тема является актуальной.
Объект исследования - течение беременности и родов у беременных с 4
ожирением.
Предмет исследования: клинические особенности течения и исходов беременности у женщин с ожирением и чрезмерным увеличением массы тела во время беременности.
Цель исследования - выявить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин страдающих ожирением.
Задачи работы:
- изучить медико-социальные факторы, влияющие на индекс массы тела;
- рассмотреть влияние индекса массы тела беременной на становление и продолжительность грудного вскармливания;
- дать медико-социальную характеристику беременных с различной массой тела;
- проанализировать особенности течения беременностей и родов у женщин с различной массой тела;
- провести исследование течения беременности и родов у беременных с ожирением на базе ОГБУЗ "Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа";
- сделать выводы и разработать практические рекомендации.
Методы исследования:
- анализ научной литературы;
- метод сбора первичных данных;
- метод обобщения и систематизации.
База исследования: исследование проведено на базе Перинатального центра ОГБУЗ "Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа".
Практическая значимость. Полученные в работе данные должны стать основой долгосрочного планирования развития службы родовспоможения с учетом неуклонного роста частоты ожирения в популяции, увеличения количества беременных с избыточной массой тела и ожирением. Женщины с ожирением требуют особого внимания при подготовке к грудному
5
вскармливанию. В этом плане следует использовать наиболее эффективную форму подготовки, направленную на привлечение семьи. Работа может служить основой для разработки региональной стратегии ведения беременных с различной массой тела. Разработки программы поддержки грудного вскармливания среди беременных с избыточной массой тела и ожирением.
Структура работы. Работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы, приложения.
Ожирение является хроническим заболеванием, которое характеризуется избыточным накоплением жировой ткани в организме человека.
Ожирение — это серьезная проблема человечества, так как наносит вред здоровью и благополучию значительной части населения, включая недопустимый вред для детского здоровья. Данная проблема существенно увеличивает расходы службы здравоохранения.
В результате ожирения повышается уровень заболеваемости и инвалидности, осложняется течение сопутствующих заболеваний, ухудшается качество жизни и общее состояние человека, уменьшается ожидаемая продолжительность жизни.
В клинической практике тучность оценивается с помощью индекса массы тела. Он высчитывается путем деления массы тела в килограммах на рост в квадратных метрах.
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения разработана следующая интерпретация показателей индекса массы тела для взрослого человека: - до 19 кг/м2 - показатель дефицита веса; - от 19 до
24,9 кг/м2 — является нормальным показателем веса; - от 25 до 29,9 кг/м2 — показатель избыточного веса; -от 30 кг/м2 — ожирение.
Общественная значимость проблемы ожирения заключается в том, что она несет за собой угрозу инвалидности пациентов молодого возраста, снижение общей продолжительности жизни от семи до десяти лет, увеличение смертности после сорока лет в два раза из-за развития тяжелых сопутствующих заболеваний.
Выявлено то, что в связи с увеличением массы тела на каждые десять килограмм, повышается систолическое давление - на 3 мм рт. ст., а диастолическое - на 2 мм рт. ст. Руководствуясь статистическими данными можно отметить то, что по всему миру, частота ожирения среди беременных женщин варьируется от 12 до 28 % и без тенденций к снижению данного 46
показателя.
У беременных с избыточной массой тела роды также протекают с осложнениями в 59-89% случаев. Наиболее характерным осложнением родов у беременных с ожирением является несвоевременное отхождение околоплодных вод (в 10-40% случаев) и слабость родовой деятельности (в 10-35% случаев). Указанные осложнения способствуют повышению продолжительности родового акта, развитию или углублению гипоксии плода, увеличению частоты и тяжести родового травматизма матери и новорожденного, повышению удельного веса оперативных вмешательств в родах. Кроме того, у женщин с избыточной массой тела перенашивание беременности наблюдается в 2-3 раза чаще, чем у здоровых.
Частой патологией послеродового периода у родильниц с избыточной массой тела являются кровотечения,встречающиеся у 6-30% женщин, что в 2-5 раз превышает аналогичные показатели у родильниц с нормальной массой тела.
Более частые осложнения в родах при ожирении обусловливают увеличение числа оперативных вмешательств(частота кесарева сечения у рожениц с избыточной массой тела составляет 13-17%).
Послеродовый период у рожениц с ожирением достаточно часто сопровождается осложнениями как инфекционного, так и неинфекционного характера. Так, эндометрит развивается в 2,6-17% случаев, субинволюция матки - в 35%, лохиометра - в 12-14%, тромбофлебит - в 8-21,5%; в целом различные послеродовые осложнения у женщин с ожирением отмечаются в 47¬53% случаев.
Ожирение матери значительно повышает риск развития хронической внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного. При этом частота адаптации у новорожденных достигает 68%. Нарушаются процессы роста и развития плода в перинатальный период как следствие плацентарной недостаточности.
У женщин с избыточной массой тела в 32% случаев рождается крупный плод, в связи с чем наблюдается отягощенное течение и неблагоприятный 47
исход родов. Так, родовой травматизм новорожденных с большой массой тела наблюдается в 2 раза чаще, чем новорожденных с нормальной массой. Иммунная система крупновесных новорожденных характеризуется нарушением процессов лимфоцитопоеза и диспропорцией концентрации иммуноглобулинов в пуповинной крови.
От матерей с нейроэндокринным ожирением в 50% случаев рождаются младенцы с макросомией, в 10% - с малой массой, перинатальная гипоксия диагностируется у 72%. Процессы постнатальной адаптации протекают с цианозом различной степени тяжести, вегетативно-висцеральной дисфункцией, значительной потерей первоначальной массы тела, пороками развития (гидроцефалия, пороки мочеполовых органов и желудочно-кишечного тракта).
Проанализировав литературу можно отметить то, что в настоящее время, происходит эпидемия ожирения, в том числе, среди женщин репродуктивного возраста.
Избыточный вес влияет на репродуктивную функцию и может стать причиной ее нарушения, а также невынашивания и бесплодия.
Определено, что женщины, страдающие ожирением подвержены риску осложнений во время беременности и родов, также ожирение матери может негативно повлиять на здоровье будущего ребенка.
Было выявлено, что женщины с высоким индексом массы тела подвержены высокой частоте гестационного диабета, преэклампсии, врожденным порокам развития плода, преждевременным родам и кесарева сечению. В связи с этим, цель нашего исследования: выявить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин страдающих ожирением достигнута, задачи решены.
Ожирение — это серьезная проблема человечества, так как наносит вред здоровью и благополучию значительной части населения, включая недопустимый вред для детского здоровья. Данная проблема существенно увеличивает расходы службы здравоохранения.
В результате ожирения повышается уровень заболеваемости и инвалидности, осложняется течение сопутствующих заболеваний, ухудшается качество жизни и общее состояние человека, уменьшается ожидаемая продолжительность жизни.
В клинической практике тучность оценивается с помощью индекса массы тела. Он высчитывается путем деления массы тела в килограммах на рост в квадратных метрах.
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения разработана следующая интерпретация показателей индекса массы тела для взрослого человека: - до 19 кг/м2 - показатель дефицита веса; - от 19 до
24,9 кг/м2 — является нормальным показателем веса; - от 25 до 29,9 кг/м2 — показатель избыточного веса; -от 30 кг/м2 — ожирение.
Общественная значимость проблемы ожирения заключается в том, что она несет за собой угрозу инвалидности пациентов молодого возраста, снижение общей продолжительности жизни от семи до десяти лет, увеличение смертности после сорока лет в два раза из-за развития тяжелых сопутствующих заболеваний.
Выявлено то, что в связи с увеличением массы тела на каждые десять килограмм, повышается систолическое давление - на 3 мм рт. ст., а диастолическое - на 2 мм рт. ст. Руководствуясь статистическими данными можно отметить то, что по всему миру, частота ожирения среди беременных женщин варьируется от 12 до 28 % и без тенденций к снижению данного 46
показателя.
У беременных с избыточной массой тела роды также протекают с осложнениями в 59-89% случаев. Наиболее характерным осложнением родов у беременных с ожирением является несвоевременное отхождение околоплодных вод (в 10-40% случаев) и слабость родовой деятельности (в 10-35% случаев). Указанные осложнения способствуют повышению продолжительности родового акта, развитию или углублению гипоксии плода, увеличению частоты и тяжести родового травматизма матери и новорожденного, повышению удельного веса оперативных вмешательств в родах. Кроме того, у женщин с избыточной массой тела перенашивание беременности наблюдается в 2-3 раза чаще, чем у здоровых.
Частой патологией послеродового периода у родильниц с избыточной массой тела являются кровотечения,встречающиеся у 6-30% женщин, что в 2-5 раз превышает аналогичные показатели у родильниц с нормальной массой тела.
Более частые осложнения в родах при ожирении обусловливают увеличение числа оперативных вмешательств(частота кесарева сечения у рожениц с избыточной массой тела составляет 13-17%).
Послеродовый период у рожениц с ожирением достаточно часто сопровождается осложнениями как инфекционного, так и неинфекционного характера. Так, эндометрит развивается в 2,6-17% случаев, субинволюция матки - в 35%, лохиометра - в 12-14%, тромбофлебит - в 8-21,5%; в целом различные послеродовые осложнения у женщин с ожирением отмечаются в 47¬53% случаев.
Ожирение матери значительно повышает риск развития хронической внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного. При этом частота адаптации у новорожденных достигает 68%. Нарушаются процессы роста и развития плода в перинатальный период как следствие плацентарной недостаточности.
У женщин с избыточной массой тела в 32% случаев рождается крупный плод, в связи с чем наблюдается отягощенное течение и неблагоприятный 47
исход родов. Так, родовой травматизм новорожденных с большой массой тела наблюдается в 2 раза чаще, чем новорожденных с нормальной массой. Иммунная система крупновесных новорожденных характеризуется нарушением процессов лимфоцитопоеза и диспропорцией концентрации иммуноглобулинов в пуповинной крови.
От матерей с нейроэндокринным ожирением в 50% случаев рождаются младенцы с макросомией, в 10% - с малой массой, перинатальная гипоксия диагностируется у 72%. Процессы постнатальной адаптации протекают с цианозом различной степени тяжести, вегетативно-висцеральной дисфункцией, значительной потерей первоначальной массы тела, пороками развития (гидроцефалия, пороки мочеполовых органов и желудочно-кишечного тракта).
Проанализировав литературу можно отметить то, что в настоящее время, происходит эпидемия ожирения, в том числе, среди женщин репродуктивного возраста.
Избыточный вес влияет на репродуктивную функцию и может стать причиной ее нарушения, а также невынашивания и бесплодия.
Определено, что женщины, страдающие ожирением подвержены риску осложнений во время беременности и родов, также ожирение матери может негативно повлиять на здоровье будущего ребенка.
Было выявлено, что женщины с высоким индексом массы тела подвержены высокой частоте гестационного диабета, преэклампсии, врожденным порокам развития плода, преждевременным родам и кесарева сечению. В связи с этим, цель нашего исследования: выявить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин страдающих ожирением достигнута, задачи решены.
Подобные работы
- ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4280 р. Год сдачи: 2016 - ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4220 р. Год сдачи: 2016 - ТАКТИКА ПЛАНИРОВАНИЯ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ У ЖЕНЩИН С РУБЦОМ НА МАТКЕ
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4600 р. Год сдачи: 2018 - ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ВЕДЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4600 р. Год сдачи: 2019 - Развитие плацентарной недостаточности у женщин, страдающих ожирением
Статьи, Эссе, Сочинения, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 700 р. Год сдачи: 2018 - МАТЕРИНСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Бакалаврская работа, физиология. Язык работы: Русский. Цена: 4700 р. Год сдачи: 2019 - МАТЕРИНСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Дипломные работы, ВКР, анатомия. Язык работы: Русский. Цена: 4700 р. Год сдачи: 2021 - СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ЖЕНЩИН В ПЕРВОМ И ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Бакалаврская работа, психология. Язык работы: Русский. Цена: 4335 р. Год сдачи: 2018 - Психологическое сопровождение повышенной тревожности у беременных женщин (Московский архитектурно-строительный институт)
Дипломные работы, ВКР, психология. Язык работы: Русский. Цена: 1800 р. Год сдачи: 2024 - Значение вегетативных регуляторных процессов в механизмах латерализации сосудистого тонуса при беременности
Диссертации (РГБ), физиология. Язык работы: Русский. Цена: 470 р. Год сдачи: 2004