УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И МИНИИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
|
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 10
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинического материала 33
2.2. Методы обследования больных 38
2.3. Статистическая обработка материала 43
ГЛАВА III. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ГИДАТИДОЗНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
3.1. Диагностическая ценность методов обследования при гидатидозном эхинококкозе печени и сочетанных поражениях 45
3.2. Возможности иммуноферментного метода в дифференциальной диагностике первичного и рецидивного гидатидозного эхинококкоза печени 60
3.3.Тактико-диагностический алгоритм при эхинококкозе печени 68
ГЛАВА IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИДАТИДОЗНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
4.1. Традиционные методы хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени 71
4.2. Возможности новых хирургических технологий в лечении гидатидозного эхинококкоза печени
4.2.1. Применение лазеров в хирургии гидатидозного эхинококкоза печени 77
4.2.2. Место лапароскопической эхинококкэктомии в хирургии
гидатидозного эхинококкоза печени 87
4.3. Сравнительная оценка течения раннего и отдаленного послеоперационных периодов у больных контрольной и основной групп 95
ГЛАВА V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 105
ВЫВОДЫ 116
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 117
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 118
Акт проверки.doc
БЮЛЛЕТЕНЬ для тайного голосования.doc
Выписка из протокола..doc
Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.doc
Доклад на предзащиту.doc
Заключ слово.doc
Отзыв на автореферат.doc
Отзыв на автореферат2.doc
Отзыв оппонента (Нагаев).doc
ОФОРМЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ.doc
письма для отзывов-автореферат.doc
Приглашение.doc
Проект заключ дис совета.doc
ПРОТОКОЛ апробации.doc
Рецензия Титов.doc
Сведения о диссертанте.doc
СЛОВО УЧЕНОГО СЕКРЕТАРЯ.doc
Список рассылки.doc
Список рассылки на почте.doc
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 10
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинического материала 33
2.2. Методы обследования больных 38
2.3. Статистическая обработка материала 43
ГЛАВА III. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ГИДАТИДОЗНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
3.1. Диагностическая ценность методов обследования при гидатидозном эхинококкозе печени и сочетанных поражениях 45
3.2. Возможности иммуноферментного метода в дифференциальной диагностике первичного и рецидивного гидатидозного эхинококкоза печени 60
3.3.Тактико-диагностический алгоритм при эхинококкозе печени 68
ГЛАВА IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИДАТИДОЗНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
4.1. Традиционные методы хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени 71
4.2. Возможности новых хирургических технологий в лечении гидатидозного эхинококкоза печени
4.2.1. Применение лазеров в хирургии гидатидозного эхинококкоза печени 77
4.2.2. Место лапароскопической эхинококкэктомии в хирургии
гидатидозного эхинококкоза печени 87
4.3. Сравнительная оценка течения раннего и отдаленного послеоперационных периодов у больных контрольной и основной групп 95
ГЛАВА V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 105
ВЫВОДЫ 116
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 117
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 118
Акт проверки.doc
БЮЛЛЕТЕНЬ для тайного голосования.doc
Выписка из протокола..doc
Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.doc
Доклад на предзащиту.doc
Заключ слово.doc
Отзыв на автореферат.doc
Отзыв на автореферат2.doc
Отзыв оппонента (Нагаев).doc
ОФОРМЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ.doc
письма для отзывов-автореферат.doc
Приглашение.doc
Проект заключ дис совета.doc
ПРОТОКОЛ апробации.doc
Рецензия Титов.doc
Сведения о диссертанте.doc
СЛОВО УЧЕНОГО СЕКРЕТАРЯ.doc
Список рассылки.doc
Список рассылки на почте.doc
Несмотря на прогрессивное развитие современных технологий и внедрение их в медицинскую практику, разработку новых методов диагностики и хирургического лечения, многие тактические аспекты в гепатологии остаются неразрешёнными (Гальперин Э.И. с соавт., 1997; Назыров Ф.Г. с соавт., 2005; Men S., Hekimoglu В. et al., 1999). Это в немалой степени касается и эхинококкоза печени. Гидатидозный эхинококкоз печени является наиболее распространенным хроническим паразитарным заболеванием, которое до настоящего времени остается медицинской проблемой, обусловленной как увеличением количества больных в эндемических очагах, так и усилением процессов миграции населения. Летальность при хирургическом лечении больных с эхинококкозом печени даже в клиниках, располагающих значительным опытом лечения этого заболевания, остаётся высокой и достигает 3,1-8,6%. Республика Башкортостан является одним из эндемических очагов эхинококкоза, который чаще выявляется в районах Зауралья (Кадыров И.Г., 1953; Гатауллин Н.Г. с соавт., 1963; Нартайлаков М.А., 2005).
В диагностике и лечении эхинококкоза печени и его осложнений существует ряд окончательно нерешенных вопросов, обусловленных спонтанным прогрессированием, рецидивами заболевания, трудностью дифференциальной диагностики (Дейнека И.Я., 1968; Альперович Б.И., 1983; Сафин И.А. с соавт., 2001; Gossios K.J. et al., 1997). Сложности возникают в оценке диагностических возможностей серологических тестов, поскольку чувствительность и специфичность существующих тест-систем неодинаковая (Алиев М.А. и др., 1999; Назыров Ф.Г., Ильхамов Ф.А., 1999; Abu Zeid M. et al., 1998; Uravic M. et al., 1998).
До сих пор среди хирургов не достигнуто единогласия в вопросах выбора способов ликвидации остаточных полостей, возникающих после эхинококкэктомии, методов обработки фиброзной капсулы (Шалимов А.А. с соавт., 1993; Мовчун А.А. с соавт., 1997; Алиев М.А., Сейсембаев М.А. и др., 1999; Abu Zeid M. et al., 1998). Существующие методы хирургического лечения не вполне обеспечивают радикальное удаление паразита без оставления зародышевых элементов как в остаточной полости, так и за её пределами (Гайбатов С.П., Гайбатов Р.С., 1999; Balik A.A. et al., 1999).
На протяжении последних лет получили распространение новые способы выполнения радикальных операций с использованием современных плазменных устройств, кавитационного ультразвукового аспиратора и их сочетания (Ильхамов Ф.А., Вахидов А.В., 1998; Кахаров А.Н., Мадалиев И.Н., 1998; Давдани С.А. с соавт., 2000; Емельянов С.И. с соавт., 2000; Kollar A. et al., 1997). Имеются сообщения об использовании миниинвазивных технологий в хирургии печени (Шангареева Р.Х., 2000; Нагаев Н.Р., 2001; Тимербулатов В.М., 2002; Гумеров М.И., 2003). Однако применение этих методов ограничено, и требуют дальнейших разработок и научного обоснования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Улучшить результаты диагностики и хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени путём разработки и внедрения миниинвазивных технологий и энергии лазерного излучения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Провести сравнительный анализ современных методов обследования и определить диагностическую ценность их при гидатидозном эхинококкозе печени и на основании их разработать оптимальный тактико-диагностический алгоритм.
2. Определить значимость серологической диагностики (иммуноферментный анализ) в диагностике гидатидозного эхинококкоза печени.
3. Разработать методику комплексного применения энергии лазерного облучения при хирургическом лечении гидатидозного эхинококкоза печени и в раннем послеоперационном периоде.
4. Разработать методику лапароскопической эхинококкэктомии и определить ее место в хирургическом лечении гидатидозного эхинококкоза печени.
5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных методов хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
• Определена диагностическая ценность методов обследования при гидатидозном эхинококкозе печени (ГЭП) и сочетанных поражениях, определены возможности иммуноферментного метода в дифференциальной диагностике первичного и рецидивного ГЭП.
• Разработан оптимальный тактико-диагностический алгоритм при ГЭП.
• Дана оценка эффективности операции лапароскопической эхинококкэктомии с применением энергии расфокусированного СО2-лазера в сравнении с традиционной эхинококкэктомией.
• Произведено сопоставление морфологических изменений ткани фиброзной капсулы ГЭП после обработки традиционным методом и высокоэнергетическим лазерным облучением.
• Показана положительная динамика течения послеоперационного периода у больных ГЭП при применении терапевтического лазерного облучения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Внедрен в клинику разработанный тактико-диагностический алгоритм ГЭП. Разработана и внедрена в клинику методика лапароскопической эхинококкэктомии с применением энергии расфокусированного СО2-лазера. Результаты проведенных исследований показывают, что низкоинтенсивное лазерное облучение в послеоперационном периоде способствует сокращению сроков ликвидации остаточной полости в печени и сроков пребывания больного в стационаре. Вытекающие из работы положения и выводы существенно расширяют возможности и улучшают результаты эхинококкэктомий печени.
ВНЕДРЕНИЕ
Результаты работы внедрены в комплекс лечения больных ГЭП в Республиканском центре хирургической гепатологии на базе отделения гастрохирургии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре общей хирургии БГМУ.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
• Диагностика и лечение ГЭП затруднительны и требуют дифференцированных подходов.
• Миниинвазивная эхинококкэктомия – метод выбора при хирургическом лечении ГЭП.
• Использование энергии лазерного облучения является перспективным методом при хирургическом лечении ГЭП.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практической конференции студентов и молодых ученых БГМУ (Уфа, 2002), Межрегиональной конференции, посвященной 70-летию проф. И.А.Сафина «Актуальные проблемы гепатологии» (Уфа, 2002), на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2004), на международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (Москва, 2004).
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам работы опубликовано 14 печатных работ, из них 2 в центральной печати, получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 142 страницах машинного текста, содержит 25 рисунков, 27 таблиц и список литературы, включающий 263 работ, в том числе 181 отечественных и 82 зарубежных источников.
В диагностике и лечении эхинококкоза печени и его осложнений существует ряд окончательно нерешенных вопросов, обусловленных спонтанным прогрессированием, рецидивами заболевания, трудностью дифференциальной диагностики (Дейнека И.Я., 1968; Альперович Б.И., 1983; Сафин И.А. с соавт., 2001; Gossios K.J. et al., 1997). Сложности возникают в оценке диагностических возможностей серологических тестов, поскольку чувствительность и специфичность существующих тест-систем неодинаковая (Алиев М.А. и др., 1999; Назыров Ф.Г., Ильхамов Ф.А., 1999; Abu Zeid M. et al., 1998; Uravic M. et al., 1998).
До сих пор среди хирургов не достигнуто единогласия в вопросах выбора способов ликвидации остаточных полостей, возникающих после эхинококкэктомии, методов обработки фиброзной капсулы (Шалимов А.А. с соавт., 1993; Мовчун А.А. с соавт., 1997; Алиев М.А., Сейсембаев М.А. и др., 1999; Abu Zeid M. et al., 1998). Существующие методы хирургического лечения не вполне обеспечивают радикальное удаление паразита без оставления зародышевых элементов как в остаточной полости, так и за её пределами (Гайбатов С.П., Гайбатов Р.С., 1999; Balik A.A. et al., 1999).
На протяжении последних лет получили распространение новые способы выполнения радикальных операций с использованием современных плазменных устройств, кавитационного ультразвукового аспиратора и их сочетания (Ильхамов Ф.А., Вахидов А.В., 1998; Кахаров А.Н., Мадалиев И.Н., 1998; Давдани С.А. с соавт., 2000; Емельянов С.И. с соавт., 2000; Kollar A. et al., 1997). Имеются сообщения об использовании миниинвазивных технологий в хирургии печени (Шангареева Р.Х., 2000; Нагаев Н.Р., 2001; Тимербулатов В.М., 2002; Гумеров М.И., 2003). Однако применение этих методов ограничено, и требуют дальнейших разработок и научного обоснования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Улучшить результаты диагностики и хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени путём разработки и внедрения миниинвазивных технологий и энергии лазерного излучения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Провести сравнительный анализ современных методов обследования и определить диагностическую ценность их при гидатидозном эхинококкозе печени и на основании их разработать оптимальный тактико-диагностический алгоритм.
2. Определить значимость серологической диагностики (иммуноферментный анализ) в диагностике гидатидозного эхинококкоза печени.
3. Разработать методику комплексного применения энергии лазерного облучения при хирургическом лечении гидатидозного эхинококкоза печени и в раннем послеоперационном периоде.
4. Разработать методику лапароскопической эхинококкэктомии и определить ее место в хирургическом лечении гидатидозного эхинококкоза печени.
5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных методов хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
• Определена диагностическая ценность методов обследования при гидатидозном эхинококкозе печени (ГЭП) и сочетанных поражениях, определены возможности иммуноферментного метода в дифференциальной диагностике первичного и рецидивного ГЭП.
• Разработан оптимальный тактико-диагностический алгоритм при ГЭП.
• Дана оценка эффективности операции лапароскопической эхинококкэктомии с применением энергии расфокусированного СО2-лазера в сравнении с традиционной эхинококкэктомией.
• Произведено сопоставление морфологических изменений ткани фиброзной капсулы ГЭП после обработки традиционным методом и высокоэнергетическим лазерным облучением.
• Показана положительная динамика течения послеоперационного периода у больных ГЭП при применении терапевтического лазерного облучения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Внедрен в клинику разработанный тактико-диагностический алгоритм ГЭП. Разработана и внедрена в клинику методика лапароскопической эхинококкэктомии с применением энергии расфокусированного СО2-лазера. Результаты проведенных исследований показывают, что низкоинтенсивное лазерное облучение в послеоперационном периоде способствует сокращению сроков ликвидации остаточной полости в печени и сроков пребывания больного в стационаре. Вытекающие из работы положения и выводы существенно расширяют возможности и улучшают результаты эхинококкэктомий печени.
ВНЕДРЕНИЕ
Результаты работы внедрены в комплекс лечения больных ГЭП в Республиканском центре хирургической гепатологии на базе отделения гастрохирургии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре общей хирургии БГМУ.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
• Диагностика и лечение ГЭП затруднительны и требуют дифференцированных подходов.
• Миниинвазивная эхинококкэктомия – метод выбора при хирургическом лечении ГЭП.
• Использование энергии лазерного облучения является перспективным методом при хирургическом лечении ГЭП.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практической конференции студентов и молодых ученых БГМУ (Уфа, 2002), Межрегиональной конференции, посвященной 70-летию проф. И.А.Сафина «Актуальные проблемы гепатологии» (Уфа, 2002), на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2004), на международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (Москва, 2004).
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам работы опубликовано 14 печатных работ, из них 2 в центральной печати, получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 142 страницах машинного текста, содержит 25 рисунков, 27 таблиц и список литературы, включающий 263 работ, в том числе 181 отечественных и 82 зарубежных источников.
Основным методом скрининг-диагностики ГЭП является ультразвуковое исследование (УЗИ), но специфичность данного метода составляет 79,2%, а чувствительность – 85,2%. Достоверность положительных результатов при серологических методах (ИФА) высокая 97,7%, однако достоверность отрицательных результатов не превышает 37,5%. Применение КТ в дифференциально сложных случаях позволяет повысить выявляемость первичного ГЭП до 90%. И только комплексное применение указанных методов согласно разработанному нами тактико-диагностическому алгоритму позволяет провести более точную (97,8%) дооперационную диагностику эхинококкоза печени.
2. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты ИФА (10,4% случаев) не позволяют считать данный метод в качестве окончательного тест-диагностикума в выявлении ГЭП. В то же время применение ИФА в динамике в отдаленные сроки после эхинококкэктомии способствует раннему выявлению рецидивов заболевания и дифференцировке их от остаточных полостей печени.
3. Применение луча хирургического лазера при эхинококкэктомии способствует гемо- и холестазу, является эффективным методом противосколексной обработки фиброзной капсулы кисты. Чрездренажное лазерное облучение остаточной полости в раннем послеоперационном периоде способствует сокращению сроков ликвидации остаточной полости в печени и сроков пребывания больных в стационаре.
4. Лапароскопическая эхинококкэктомия с одномоментной эндолазерной обработкой фиброзной капсулы и оментопластикой остаточной полости является миниинвазивным и эффективным методом лечения ГЭП, сокращающим сроки пребывания больных в среднем вдвое (с 23,3±5,1 до 11,5±3,2 койко-дня).
5. Новые миниинвазивные технологии при хирургическом лечении ГЭП способствуют снижению частоты ранних послеоперационных осложнений до 9,4% по сравнению с традиционными методами (16,1%). В отдаленные сроки частота рецидивного ГЭП сократилась с 16,0% в контрольной группе больных до 4,7% - в основной.
2. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты ИФА (10,4% случаев) не позволяют считать данный метод в качестве окончательного тест-диагностикума в выявлении ГЭП. В то же время применение ИФА в динамике в отдаленные сроки после эхинококкэктомии способствует раннему выявлению рецидивов заболевания и дифференцировке их от остаточных полостей печени.
3. Применение луча хирургического лазера при эхинококкэктомии способствует гемо- и холестазу, является эффективным методом противосколексной обработки фиброзной капсулы кисты. Чрездренажное лазерное облучение остаточной полости в раннем послеоперационном периоде способствует сокращению сроков ликвидации остаточной полости в печени и сроков пребывания больных в стационаре.
4. Лапароскопическая эхинококкэктомия с одномоментной эндолазерной обработкой фиброзной капсулы и оментопластикой остаточной полости является миниинвазивным и эффективным методом лечения ГЭП, сокращающим сроки пребывания больных в среднем вдвое (с 23,3±5,1 до 11,5±3,2 койко-дня).
5. Новые миниинвазивные технологии при хирургическом лечении ГЭП способствуют снижению частоты ранних послеоперационных осложнений до 9,4% по сравнению с традиционными методами (16,1%). В отдаленные сроки частота рецидивного ГЭП сократилась с 16,0% в контрольной группе больных до 4,7% - в основной.



