Сравнительная характеристика когнитивных функций пациентов после транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) и открытых клапанных операций
|
Список используемых сокращений и обозначений 3
Введение. 4
Глава I. 11
1.1. Факторы риска и патогенез когнитивных дисфункций.. 9
1.1.1. Предоперационные факторы риска. 9
1.1.2. Послеоперационные факторы риска. 13
II.Материалы и методы исследования. 18
2.1. Общая характеристика больных. 18
2.2. Предоперационное исследование когнитивных функций. 22
2.3. Анестезиологическое обеспечение операций. 29
2.4. Послеоперационная оценка когнитивного статуса. 31
III.Полученные результаты (Собственные результаты). 35
Заключение. 43
Выводы 44
Список литературы
Введение. 4
Глава I. 11
1.1. Факторы риска и патогенез когнитивных дисфункций.. 9
1.1.1. Предоперационные факторы риска. 9
1.1.2. Послеоперационные факторы риска. 13
II.Материалы и методы исследования. 18
2.1. Общая характеристика больных. 18
2.2. Предоперационное исследование когнитивных функций. 22
2.3. Анестезиологическое обеспечение операций. 29
2.4. Послеоперационная оценка когнитивного статуса. 31
III.Полученные результаты (Собственные результаты). 35
Заключение. 43
Выводы 44
Список литературы
На данный момент одно из первых мест среди показаний к операции на сердце занимает стеноз аортального клапана и является наиболее распространенным клапанным пороком. С увеличением продолжительности жизни населения, распространенность такого заболевания как аортальный стеноз резко возросла, частично вследствие развития диагностических методов [1,2].
История хирургии аорты и клапанов сердца остается наиболее сложным и быстро развивающимся разделом сердечно-сосудистой хирургии. Первая удачная операция на аортальном клапане была проведена ещё в период до искусственного кровообращения – французским хирургом TheodoreTuffier 13 июля 1912 года [3]. Первую процедуру транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) выполнил врач AlainCribier из Франции в 2002 году. Известно, что пациенту 57 лет с тяжёлой декомпенсированной стадией стеноза аортального клапана, ФВ – 14% и достаточно тяжёлой сопутствующей патологией, была проведена операция – имплантирован протез при помощи стента. В ближайшем послеоперационном периоде ФВ возросла до 20%, однако клиника сердечной недостаточности прогрессировала [4].
Протезирование аортального клапана на данный момент является довольно частой операцией и показывает хорошие результаты в ближайшем послеоперационном периоде, однако пациенты пожилого и старческого возраста с данной патологией имеют повышенный риск развития послеоперационных осложнений в связи с наличием большого количества сопутствующих заболеваний и интраоперационного проведения ИК. В последнее время отмечается неуклонный рост числа больных с изолированным аортальным стенозом старше 75 лет с выраженной сопутствующей патологией, для которых операция протезирования аортального клапана в условиях ИК несет высокий риск послеоперационных осложнений [6]. Именно это послужило толчком к развитию малоинвазивных операций.
TAVI стала более эффективной и безопасной процедурой при лечении аортального стеноза у пациентов высокого хирургического риска[5]. В современной медицинеTAVI является рутинной процедурой, которая в подавляющем большинстве выполняется пожилым людям группы высокого риска с тяжелым аортальным стенозом. У пациентов после TAVI могут возникать различные осложнения, включая неврологические нарушения и когнитивные расстройства. Согласно классификации The American College of Cardiology и American Heart Association, послеоперационные неврологические нарушения можно разделить на 2 основных типа: первый тип – интраоперационное ОНМК и транзиторная ишемическая атака, второй – наличие послеоперационного делирия. Согласно данным международных статистических исследований, от 1 до 9% кардиохирургических операций с применением АИК осложняются инсультом, 6% оперативных вмешательств - развитием у больных в послеоперационном периоде персистирующего вегетативного состояния, не менее 2 % операций открытым хирургическим способом завершаются летальными исходами [9]. Послеоперационная когнитивная дисфункция также подразделяется на транзиторную (раннюю) форму (до 6 недель после операции) и стойкую форму (персистирующее снижение когнитивных функций на протяжении не менее 6 месяцев). Частота встречаемости данных форм у кардиохирургических пациентов, соответственно, 14%-50% и 8%-13% [7].
Ранние формы когнитивных дисфункций связывают с такими интраоперационными факторами, как применение АИК, его длительность, время ПА, наличие интраоперационных нарушений ритма, индекса коморбидности. Для развития стойкой формы имеют значение хирургические и периоперационные факторы риска, а также общесоматическая патология, социальные факторы, наличие психических заболеваний.
Неврологическое повреждение можно обнаружить с помощью различных методов нейровизуализации и оценки когнитивных функций. Послеоперационные осложнения, такие как легкая нейрокогнитивная дисфункция, могут оставаться клинически бессимптомными. Их оценка требует применения тестов, шкал, опросников, отражающих когнитивный статус пациента. Сравнительный анализ когнитивных функций пациента можно проводить до и после оперативного вмешательства с помощью специальных шкал: MoCA, SAGE, CAM-ICU, NuDESC. На данный момент в мире не существует «золотого стандарта» эффективного использования количественных нейропсихологических тестов в клинической практике.
Считается, что незначительное ухудшение памяти в отдаленном послеоперационном периоде не оказывает значительного влияния на качество жизни пациентов. Однако не вызывает сомнений, что ранняя послеоперационная когнитивная дисфункция, наравне с прочими встречающимися послеоперационными осложнениями, влияет на качество жизни пациента, определяя, таким образом, результативность хирургического лечения в целом [8]. Отсутствие единого «золотого» стандарта дооперационного обследования пациентов с целью оценки риска послеоперационных когнитивных дисфункций, говорит о необходимости поиска оптимальных методов их выявления. В данной работе было проведено сравнение когнитивных функций пациентов до и после TAVI, а также открытых клапанных операций.
Цель исследования:
Оценить результаты изменения когнитивных функций у пациентов после транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) и протезирования аортального клапана открытым способом.
Задачи исследования:
1. Оценить частоту развития послеоперационных когнитивных нарушений, включающих послеоперационный делирий и послеоперационную когнитивную дисфункцию;
2. Сравнить частоту развития послеоперационных когнитивных нарушений в группах;
3. Провести сравнительную характеристику шкал MoCA и SAGE
4. Применить исследуемые шкалы для сравнения частоты возникновения послеоперационных когнитивных дисфункций в зависимости от методики операции (TAVI/SAVR);
История хирургии аорты и клапанов сердца остается наиболее сложным и быстро развивающимся разделом сердечно-сосудистой хирургии. Первая удачная операция на аортальном клапане была проведена ещё в период до искусственного кровообращения – французским хирургом TheodoreTuffier 13 июля 1912 года [3]. Первую процедуру транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) выполнил врач AlainCribier из Франции в 2002 году. Известно, что пациенту 57 лет с тяжёлой декомпенсированной стадией стеноза аортального клапана, ФВ – 14% и достаточно тяжёлой сопутствующей патологией, была проведена операция – имплантирован протез при помощи стента. В ближайшем послеоперационном периоде ФВ возросла до 20%, однако клиника сердечной недостаточности прогрессировала [4].
Протезирование аортального клапана на данный момент является довольно частой операцией и показывает хорошие результаты в ближайшем послеоперационном периоде, однако пациенты пожилого и старческого возраста с данной патологией имеют повышенный риск развития послеоперационных осложнений в связи с наличием большого количества сопутствующих заболеваний и интраоперационного проведения ИК. В последнее время отмечается неуклонный рост числа больных с изолированным аортальным стенозом старше 75 лет с выраженной сопутствующей патологией, для которых операция протезирования аортального клапана в условиях ИК несет высокий риск послеоперационных осложнений [6]. Именно это послужило толчком к развитию малоинвазивных операций.
TAVI стала более эффективной и безопасной процедурой при лечении аортального стеноза у пациентов высокого хирургического риска[5]. В современной медицинеTAVI является рутинной процедурой, которая в подавляющем большинстве выполняется пожилым людям группы высокого риска с тяжелым аортальным стенозом. У пациентов после TAVI могут возникать различные осложнения, включая неврологические нарушения и когнитивные расстройства. Согласно классификации The American College of Cardiology и American Heart Association, послеоперационные неврологические нарушения можно разделить на 2 основных типа: первый тип – интраоперационное ОНМК и транзиторная ишемическая атака, второй – наличие послеоперационного делирия. Согласно данным международных статистических исследований, от 1 до 9% кардиохирургических операций с применением АИК осложняются инсультом, 6% оперативных вмешательств - развитием у больных в послеоперационном периоде персистирующего вегетативного состояния, не менее 2 % операций открытым хирургическим способом завершаются летальными исходами [9]. Послеоперационная когнитивная дисфункция также подразделяется на транзиторную (раннюю) форму (до 6 недель после операции) и стойкую форму (персистирующее снижение когнитивных функций на протяжении не менее 6 месяцев). Частота встречаемости данных форм у кардиохирургических пациентов, соответственно, 14%-50% и 8%-13% [7].
Ранние формы когнитивных дисфункций связывают с такими интраоперационными факторами, как применение АИК, его длительность, время ПА, наличие интраоперационных нарушений ритма, индекса коморбидности. Для развития стойкой формы имеют значение хирургические и периоперационные факторы риска, а также общесоматическая патология, социальные факторы, наличие психических заболеваний.
Неврологическое повреждение можно обнаружить с помощью различных методов нейровизуализации и оценки когнитивных функций. Послеоперационные осложнения, такие как легкая нейрокогнитивная дисфункция, могут оставаться клинически бессимптомными. Их оценка требует применения тестов, шкал, опросников, отражающих когнитивный статус пациента. Сравнительный анализ когнитивных функций пациента можно проводить до и после оперативного вмешательства с помощью специальных шкал: MoCA, SAGE, CAM-ICU, NuDESC. На данный момент в мире не существует «золотого стандарта» эффективного использования количественных нейропсихологических тестов в клинической практике.
Считается, что незначительное ухудшение памяти в отдаленном послеоперационном периоде не оказывает значительного влияния на качество жизни пациентов. Однако не вызывает сомнений, что ранняя послеоперационная когнитивная дисфункция, наравне с прочими встречающимися послеоперационными осложнениями, влияет на качество жизни пациента, определяя, таким образом, результативность хирургического лечения в целом [8]. Отсутствие единого «золотого» стандарта дооперационного обследования пациентов с целью оценки риска послеоперационных когнитивных дисфункций, говорит о необходимости поиска оптимальных методов их выявления. В данной работе было проведено сравнение когнитивных функций пациентов до и после TAVI, а также открытых клапанных операций.
Цель исследования:
Оценить результаты изменения когнитивных функций у пациентов после транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) и протезирования аортального клапана открытым способом.
Задачи исследования:
1. Оценить частоту развития послеоперационных когнитивных нарушений, включающих послеоперационный делирий и послеоперационную когнитивную дисфункцию;
2. Сравнить частоту развития послеоперационных когнитивных нарушений в группах;
3. Провести сравнительную характеристику шкал MoCA и SAGE
4. Применить исследуемые шкалы для сравнения частоты возникновения послеоперационных когнитивных дисфункций в зависимости от методики операции (TAVI/SAVR);
Такая область медицины как современная кардиохирургия постоянно развивается и совершенствуется, особенно в отношении лечения таких частых заболеваний как ишемическая болезнь сердца у пожилых людей. В настоящее время большинство хирургических вмешательств проводятся в условиях, которые могут повлиять на когнитивные функции, однако не существует стандартизированного метода оценки когнитивных способностей пациента до или после операции. На базе Городской многопрофильной больницы № 2 были использованы различные тесты и шкалы для оценки когнитивного статуса пациентов больницы в периоперационном периоде. Тестирование SAGEпроводилось за сутки до операции и на 7 день после. Само тестирование не требует постоянного присутствия врача, поскольку проводится самостоятельно, либо в присутствии среднего медицинского персонала. Внедрение этих тестов в клиническую практику потенциально может значительно сэкономить время при обследовании пациентов.
Монреальская шкала когнитивной оценки (MoCA) может быть более эффективной для выявления легких когнитивных нарушений у населения в целом по сравнению со шкалой Mini-mental State Examination (MMSE), которая широко признана во всем мире[33, 34]. По результатам проведенных исследований шкала признана пригодной для скрининга умеренной когнитивной дисфункции у больных, перенесших инсульт. Она также была рекомендована для независимого метода быстрой диагностики ПОКД. [33,35].
Монреальская шкала когнитивной оценки (MoCA) может быть более эффективной для выявления легких когнитивных нарушений у населения в целом по сравнению со шкалой Mini-mental State Examination (MMSE), которая широко признана во всем мире[33, 34]. По результатам проведенных исследований шкала признана пригодной для скрининга умеренной когнитивной дисфункции у больных, перенесших инсульт. Она также была рекомендована для независимого метода быстрой диагностики ПОКД. [33,35].