Перечень условных обозначений и символов
Введение
Глава 1.Обзор литературы
1.1. Аутоиммунный тироидит
1.2. Клиника аутоиммунного тироидита
1.3. Тромбоциты и гемостаз
1.4. COVID-19 и тромбоциты периферической крови
Глава 2.Характеристика клинического материала и методов исследования...24
Глава 3. Результаты собственных исследований
Заключение
Список литературы
Приложение
Во время страдания COVID-19 происходят изменения не только функции, но и структуры щитовидной железы (ЩЖ) в результате прямого или косвенного воздействия на неё коронавируса. Установлено, что почти все иммунопатологические заболевания ЩЖ зарегистрированы как осложнения COVID-19 [12, 13, 14, 15]. Накапливаются доказательства, касающиеся провокации COVID-19 таких поздних осложнений как аутоиммунная гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Кавасаки, синдром Гийена–Барре.
Таким образом, обнаружение антитироидного аутоиммунитета во время и после COVID-19 является частным проявлением роли COVID-19 в индуцировании аутоиммунитета вообще [16, 17, 18].
Распространенными гематологическими отклонениями при COVID-19 являются лимфопения, тромбоцитопения и повышенные сывороточные уровни D-димера и С-реактивного белка. Эти изменения значительно чаще встречаются у пациентов с тяжелым течением COVID-19 [19], у которых нередко наблюдается патология системы гемостаза – диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), возникающее более чем у 70% умирающих от COVID-19 пациентов.Особую роль в патогенезе ДВС-синдрома при COVID-19 играют тромбоциты.
Известно, что при SARS-CoV-2 может быть не повышение числа ТЦ в крови, а, напротив, их снижение [20], хотя ТЦ – один из необходимых компонентов тромбообразования и высвобождения воспалительных медиаторов. Полагают, что такой феномен обусловлен не только ослаблением тромбоцитопоэза, но и высоким потреблением/разрушением ТЦ при формировании тромбов, особенно на фоне возникающего ДВС-синдрома.
Большинство пациентов с аутоиммунным тироидитом (АИТ) Хасимото имеет различные титры антитромбоцитарных аутоантител (АТАТ), провоцирующих развитие аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры [21], что у пациентов с АИТ Хасимото может быть важной причиной неблагоприятных исходов COVID-19 в виде угрожающих жизни кровотечений.
Цель исследования
1. Исследовать уровни ТЦ и АТАТ в периферической крови у пациентов с АИТ в доковидном периоде.
2. Оценить состояние тромбоцитарного звена гемостаза у лиц с АИТ Хасимото, коморбидным с коронавирусной инфекцией.
Задачи исследования
Изучить уровень ТЦ периферической крови и основные их параметры (средний объем – MPV; распределение ТЦ по объему – PDW; тромбокрит – PCT) у лиц с АИТ, страдающих COVID-19, в различные периоды коронавирусной инфекции: в дебюте заболевания, в периоде разгара, а также в периоде реконвалесценции.
Научная новизна
1. На большой выборке пациентов с АИТ изучено состояние напряженности антитромбоцитарного аутоиммунитета и его роль в патогенезе аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры.
2. У лиц с АИТ впервые изучена динамика уровня и основных параметров ТЦ периферической крови в различные периоды коморбидной коронавирусной инфекции.
3. Впервые у лиц с АИТ в разгаре коморбидной коронавирусной инфекции выявлен парадоксальный феномен тромбокрита: несоответствие его величины числу ТЦ периферической крови.
4. У пациентов с АИТ, страдающих сопутствующей коронавирусной инфекцией, продемонстрирована целесообразность исследования не только количества ТЦ, но и уровень антитромбоцитарных аутоантител, а также назначение адекватных доз глюкокортикоидов в целях профилактики тромбоцитопенических кровотечений.
Объем и структура работы.
Работа изложена на 50 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и приложений.
Работа содержит 1 таблицу и 6 рисунков.
Библиографический указатель включает 41 источник литературы.
Нами обнаружено, что у больных АИТ Хасимото в дебюте COVID-19 уровень тромбоцитов существенно снижается. Подобное изменение наблюдается и у больных коронавирусной инфекцией без сопутствующего тироидита.
Остается не вполне ясно, почему в разгаре коронавирусной инфекции уровень тромбоцитов у больных с АИТ, вопреки ожиданию, нарастает.
Возможно, здесь сказывается иммунодепрессорное действие самого вирусного заболевания и применяемой для профилактики его осложнений глюкокортикоидной терапии (дексаметазон).У большинства пациентов с АИТ наблюдается клинически значимый титр антитромбоцитарных аутоантител, и применение глюкокортикостероидов может снижать антитироидный и антитромбоцитарный аутоиммунитет, приводя к росту количества тромбоцитов в разгаре коронавирусной инфекции.
Характерные изменения среднего объема тромбоцитов и ширины их распределения свидетельствуют о повышенном потреблении тромбоцитов во время заболевания COVID-19, и дальнейшей компенсации организмом потраченных кровяных пластинок.
У пациентов с АИТ, коморбидным с COVID-19 наблюдается постепенное повышение тромбокрита на протяжении всего заболевания. Это может быть объяснено значительным увеличением количества тромбоцитов в разгаре заболевания и увеличением их среднего объема в периоде реабилитации.
В целях профилактики возможных кровотечений и тромбозов у всех больных АИТ Хасимото, страдающих COVID-19, рекомендовано исследовать не только уровни тромбоцитов, но и титры антитромбоцитарных аутоантител.
Е.А. Валдина Заболевания щитовидной железы: Руководство. 3-е изд. — СПб: Питер, 2006. — 368 с. — (Серия «Спутник врача»). ISBN 5-469-00359-0
2) Физиология человека с основами патофизиологии : в 2 т. Т. 2 / под ред. Р. Ф. Шмидта, Ф. Ланга, М. Хекманна ; пер. с нем. под ред. М. А. Каменской и др. Ҹ 2-е изд., испр., электрон. М. : Лаборатория знаний, 2021. 497 с. ISBN 978-5-00101-942-8 (Т. 2)
3) WoolGD, MillerJL. The Impact of COVID-19 Disease on Platelets and Coagulation. Pathobiology. 2021;88(1):15-27. doi: 10.1159/000512007. Epub 2020 Oct 13. PMID: 33049751; PMCID: PMC7649697.
4) Строев Ю.И., Цинзерлинг В.А., Чурилов Л.П., ЯковлевД.С. COVID-19 ищитовидная железа. Медико-социальный журнал., 2021; 16 (1): 378-388.
5) Строев Ю.И., Чурилов Л.П., Яковлев Д.С. COVID-19 и щитовидная железа / Рациональная фармакотерапия «Золотая осень»: сб. матер. XVI междунар. научн. конгресса. Санкт-Петербург 14-16 октября 2021г.– СПб.: Изд-во СПбГЭУ, 2021. – С. 134-140.
6) Яковлев Д. С., Строев Ю. И., Чурилов Л. П. Аутоиммунный тироидит и кроветворная система // Здоровье–основа человеч. потенциала: пробл. и пути их решения. – 2020. – Т. 15. №. 1.– С. 663–674.
7) Баранов Д. З. Патогенез тромбоцитопатий у больных аутоиммунным тироидитом Хасимото // Материалы XIX Международной медико-биоло- гической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина – человек и его здоровье». СПб., 2016. С. 55–56.
8) Баранов Д. З., Строев Ю. И., Чурилов Л. П. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза у больных аутоиммунным тироидитом с гипотирозом // Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2015. Т. 10, часть 2. С. 542–552.
9) Charcot M. Myxoedeme, cachexie pachydermique ou etat cretinoide // Gaz. d. hop. – 1881. – Т. 1. – С. 73-75.
10) Duntas L.H., Jonklaas J. COVID-19 and Thyroid Diseases: A Bidirectional Impact // J. Endocr. Soc. 2021 Apr 27;5(8): bvab 076.
11) Ryabkova V. A., Churilov L. P., Shoenfeld Y. Influenza infection, SARS, MERS and COVID-19: cytokine storm–the common denominator and the lessons to be learned // Clinical Immunology. – 2021. -Т. 223.–С.–108652.
12) Бахтин В.А., Янченко В.А. Заболевания щитовидной железы: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / Сост. В.А. Бахтин, В.А.Янченко. Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2010. 93 с.
13) Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика, 1998. 459 с.
14) Дорофейкова М.В., Строев Ю.И., Чурилов Л.П. Щитовидная железа и мозг: к 100-летию открытия болезни Хасимото. //Вестник Санкт-Петербургского университета. 2012. Сер. 11, вып. 3. С. 3–17.
15) Ляшенко Е. А. Современные представления об аутоиммунной патологии щитовидной железы (обзор литературы) // Актуальные проблемы транспортной медицины. 2013. № 4 (34). С. 37–46.
16) Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. Эндокринология. М.: ГЭОТАР-Медиа,2007. 432 с.
17) Дёмина И. А., Кумскова М. А., Пантелеев М. А. Тромбоцитопатии // Российский журнал детской онкологии и гематологии. 2015: № 1. С. 54–60.
18) Карась А. С., Обрезан А. Г. Влияние гормонов щитовидной железы на сердце: молекулярные, клеточные, тканевые и органные аспекты (обзор литературы) // Вестник СПбГУ. 2009. Сер. 11, вып. 4. С. 28–35.
19) Зильбер Н. А., Башмакова Н. В., Дерябина Е. Г. Изучение аутоиммунной тромбофилии у беременных с гипотиреозом различного генеза // Перинатология. 2008. № 12 (52). С. 20–24.
20) Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020;382:1708-20. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032
21) Marta, G.N. anddeCampos, F.P.F. (2015) ImmuneThrombocytopeniaandAutoimmuneThyroidDisease: AControversialOverlap. Autopsy & Case Reports, 5, 45-48.
22) HashimotoH. ZurKenntnisderlymphomatosenVeranderungderSchilddruse (Strumalymphomatosa). Archiv fur klinische chirurgie. 1912; 97: 219–248
23) Ю. И. Строев, Л. П. Чурилов. / Подред. А. Ш. Зайчика. Эндокринология подростков. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004 — 384 с.
24) Строев Ю. И., Чурилов Л. П., Агапов М. М., Кононова Ю. А., Муджикова О. М., Садов С. А., Сердюк И. Ю. Клиническая патофизиология раннего метаболического синдрома: патогенетическая роль юношеского диспитуитаризма, дисплазий соединительной ткани и аутоиммунного тироидита. Патологическаяиэкспериментальнаятерапия. 2011; 3: 3–14
25) Witebsky E., Rose N. M. Studies on organ specificity. IV Production of rabbit thyroid antibodies in the rabbit. J. Immunol. 1956; 76: 408–416.
26) AdamsD. D., PurvesH. D. Abnormalresponsesintheassayforthyrotrophin. Proc. Univ. Otago Med. School. 1956; 3411–12
27) Beall G. L., Solomon D. H. On the immunological nature of long acting thyroid stimulator. J. Clin. Endocr. 1966; 26: 1382
28) Yifei Ma et al. Thyroid function and associated mood changes after COVID-19 vaccines in patients with Hashimoto thyroiditis. Frontiers in Immunology,
06 April 2023, 1-9
29) Ю. И. Строев, Л. П. Чурилов. / Подред. А. Ш. Зайчика. Эндокринология подростков. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004 — 384 с.
30) Мельниченко Г.А. (ред.). Синдром гипотиреоза в практике интерниста: Методическое пособие для врачей. - М.: - Эндокринологический научный центр РАМН, 2003
31) Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. 752 с.
32) Строев Ю.И., Чурилов Л.П. Аутоиммунный тироидит Хасимото, его последствия и коморбидность // Руководство по аутоиммунным заболеваниям для врачей общей практики / Под ред. П.Л. Шенфельда, Л.П. Чурилова. СПб.: Медкнига «ЭЛБИ», 2017. С. 298-325.
33) Довгалова А., Строев Ю.И.,Чурилов Л.П. Подострый тироидит Де Кервена и CОVID-19. Здоровье — основа человеческого потенциала. Проблемы и пути их решения. 2022; 17(2): 820-828.
34) KuwanaM. Autoantibodiestoplatelets: Rolesinthrombocytopenia. Reviewarticle. InflammationandRegeneration. Vol.29, No.1, January 2009
35) Чурилов Л.П., Утехин В.И. Патофизиология гемостаза и антигемостаза / Практикум по экспериментальной патологии. Применение инновационных технологий в экспериментальной и клинической патофизиологии. Учебно-методическое пособие для студентов медицинского факультета (под ред. Л.П. Чурилова), СПб.: Левша, 2008. С. 249–268
36) Минеева Н. В., Кробинец И. И., Блинов М. Н. и др. Антигены и антитела к тромбоцитам (обзор литературы) // Онкогематология. 2013. № 3. С. 60–68
37) Масчан А. А., Румянцев А. Г. Стимуляция продукции тромбоцитов: новый подход к лечению хронической иммунной тромбоцитопенической пурпуры // Онкогематология. 2009. № 1. С. 51–56
38) Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Механизмы развития болезней и синдромов. Книга 1-я (Учебник для студентов медицинских ВУЗов). Изд-е 2-е, дополн. и переработ. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. 507 с.
39) Егорова Е. Н., Иванов А. М., Харитонов М. А., Вавилова Т. В. Функция тромбоцитов у больных с гипотиреозом // Клинические исследования. 2013. № 4 (49). С. 64–69.
40) Ford H.C., Carter J.M. Haemostasis in hypothyroidism. Postgrad Med J. 1990. 66: 280–284.
41) Cordiano I., Betterle C., Spadaccino C.A., Soini B., Girolami A., Fabris F. Autoimmune thrombocytopenia (AITP) and thyroid autoimmune disease (TAD): overlapping syndromes? Clin Exp Immunol. 1998. 113(3): 373–378