Список сокращений
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Актуальность ВИЧ-инфекции в мире…
1.2. Позднее выявление ВИЧ-инфекции
1.3. Пневмоцистная пневмония…
1.4 Диагностика пневмоцистной пневмонии
1.5. Пневмоцистоз
1.6. Пандемия новой коронавирусной инфекции ………………...………. 17
1.7. Факторы тяжелого течения новой коронавирусной инфекции
1.8. Интерференция этиологических агентов………………………............ 19
Глава 2. Материалы и методы исследования…………………………………. 23
2.1. Материалы исследования………………………………………………. 23
2.2. Статистическая обработка данных………………………………...…... 26
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Общая характеристика пациентов……………………………...……… 27
3.2. Характеристика и анализ пациентов с пневмоцистозом………...…… 34
3.3. Характеристика и анализ пациентов с пневмоцистозом и НКВИ........ 41
3.4. Госпитальная летальность
Заключение
Выводы
Список литературы
Приложения
Вопреки значительному прогрессу, достигнутому в области борьбы с ВИЧ-инфекцией, эпидемия ВИЧ по-прежнему является серьёзной угрозой для общественного здравоохранения. Несмотря на то, что с момента открытия вируса ВИЧ прошло более 40 лет, до сих пор нет способов полного излечения людей, живущих с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ). Тем не менее, существующая в настоящее время антиретровирусная терапия (АРВТ) позволяет остановить прогрессирование ВИЧ-инфекции и обеспечить регресс клинических проявлений заболевания. Однако несмотря на старт активной профилактики здорового образа жизни, повышения информированности населения о путях и механизмах передачи ВИЧ-инфекции, доступность и эффективность АРВТ, ежегодно десятки тысяч ВИЧ-инфицированных людей умирают. По данным UNAIDS в 202г. 650 тыс. человек во всем мире умерло от связанных со СПИДом заболеваний [1].
В Российской Федерации (РФ) по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в 2021г. было зарегистрировано 1,13 млн. граждан с лабораторно подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции. Число ЛЖВ растет в том числе благодаря применению эффективной АРВТ. Однако в 2021 году только 68,6% россиян, живущих с ВИЧ-инфекцией, состояли на диспансерном учете, а антиретровирусную терапию получали 56,4% лиц с подтвержденным диагнозом [3,4]. Приведённые данные свидетельствуют о том, что уровень охвата ЛЖВ специализированной помощью недостаточен для того, чтобы препятствовать распространению вируса в популяции.
Кумулятивное число умерших с диагнозом СПИД среди граждан Российской Федерации за 2020г. составило 100592 человека, что на 3,37% больше, чем в 2018г. [5]. Согласно информации ВОЗ в 2021г. процент россиян с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией при количестве CD4 менее 350 кл/мкл составило 29,5%, а процент впервые выявленных лиц со СПИД-индикаторными заболеваниями и/или уровнем CD4 менее 200 кл/мкл был равен 13,3% [6]. Позднее выявление ВИЧ инфекции, рост числа летальных исходов от заболеваний, связанных со СПИД в нашей стране, представляет собой серьезную проблему, поскольку уносит жизнь и здоровье граждан трудоспособного возраста [7]. Наиболее значимыми СПИД-индикаторными заболеваниями в РФ продолжают оставаться туберкулез, синдром истощения, обусловленный воздействием ВИЧ, пневмоцистная пневмония и атипичные микобактериозы [5].
Согласно данным исследования HOPS (продолжающееся с 1993 года перспективное кагорное исследование ВИЧ-инфицированных пациентов) установлено, что заболеваемость пневмоцистной пневмонией (ПЦП) снизилась после внедрения АВРТ с 29,9 на 1000 человеко-лет в период с 1994 по 1997г. до 3,9 на 1000 человеко-лет в период с 2003 по 2007г. [8,9]. Однако в странах Восточной Европы пневмоцистная пневмония является одной из десяти самых распространенных оппортунистических инфекций у ЛЖВ с общим процентом заболевших 6,9% по статистике за 2021г. [6]. ПЦП по-прежнему встречается в основном среди лиц, которые не знают, что они инфицированы ВИЧ и больных, которые не обращаются за медицинской помощью. Известно, что в 20% случаев ПЦП является первым клиническим проявлением СПИДа, а смертность у тяжелобольных пациентов с пневмоцистной пневмонией составляет в среднем от 29% до 62% [8]. На протяжении длительного периода времени не существовало высокоспецифичных методов верификации возбудителя, вызывающего ПЦП, поскольку Pneumocystis jirovecii не растут на питательных средах. Однако в данный момент различные варианты молекулярно биологических тестов, особенно ПЦР в реальном времени, демонстрируют более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с методами микроскопической диагностики. Несмотря на значимый прорыв в диагностике пневмоцистоза, после внедрения в клиническую практику ПЦР тестирования возникли трудность в разделении пациентов с колонизацией дыхательных путей P. jirovecii от пациентов с клинической презентацией инфекции [8,10,11]. Поскольку с практической точки зрения разделения этих групп имеет важное значение, данная проблема остается крайне актуальной на сегодняшний день.
Важной тенденцией современного мира являются микст-инфекции. Для подавляющего большинства подобных сочетаний характерен феномен «синергизма», то есть взаимного утяжеления симптомов [12]. После начала пандемии новой коронавирусной инфекции (НКВИ) многие эксперты придерживались мнения о том, что ВИЧ-инфекция является «независимым фактором риска» тяжелого течения НКВИ. Учитывая, что иммунокомпрометированные пациенты часто имеют перекрывающиеся факторы тяжелого течения НКВИ, многие эксперты первоначально рассматривали ЛЖВ как группу высокого риска неблагоприятного исхода. На данный момент прогноз течения заболевания для больных с ВИЧ-инфекцией и новой коронавирусной инфекцией при сочетании с другими оппортунистическими заболеваниями остается неопределенным. В современной литературе даже нет общепризнанного термина для обозначения подобных состояний. Существует только ряд опубликованных клинических случаев из разных стран, в которых рассматривалось течение и исход подобных микст-инфекций, однако никаких четких выводов в отношении прогноза и смертности при подобном сочетании заболеваний на данный момент не существует. Таким же образом выглядит ситуация в отношении сочетаннной инфекции, вызванной P. jirovecii и SARS-CoV-2, у ЛЖВ. Сложной задачей является оценка вклада каждой отдельной инфекции в клиническую картину и исход заболевания у иммунокомпрометированных лиц, поскольку проявлениями НКВИ и ПЦП являются прогрессирующая дыхательная недостаточность и признаки патологических изменений в легких, характерные для интерстициальной пневмонии при проведении лучевых методов диагностики.
Представленный перечень проблем является весьма актуальным в современной инфектологии, что позволило определить цель написания данной выпускной квалификационной работы.
Цель работы - оценить клиническую картину заболевания и исходы у ВИЧ-инфицированных пациентов при сочетании пневмоцистоза и новой коронавирусной инфекции.
Для достижения поставленной цели был выдвинут ряд задач:
1. Дать характеристику пациентов с ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в период пандемии НКВИ.
2. Проанализировать особенности течения инфекционного процесса у больных с пневмоцистной пневмонией и пациентов с колонизацией дыхательных путей P. jirovecii.
3. Провести анализ возможности молекулярно-биологического метода детекции для дифференциальной диагностики пневмоцистной пневмонии и колонизации P. jirovecii.
4. Оценить влияние НКВИ на клиническую картину и исходы у ВИЧ-инфицированных пациентов с различными вариантами пневмоцитоза. Проанализировать частоту и эффект вакцинации против COVID-19.
В ходе проведенного исследования низкая приверженность пациентов к проводимой терапии, распространенность СПИД-индикаторными заболеваниями и позднее выявление ВИЧ-положительных пациентов являлись основными неблагоприятными факторами, характерными для анализируемой группы. Значимая часть ВИЧ-инфицированных, зная о своем диагнозе, никогда не вставала на учет в Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и никогда не принимала АРВТ (83,3% и 67,2%, соответственно) Из 58 пациентов с установленной ранее ВИЧ-инфекцией только 31,0% имели опыт АРВТ. Более того, 83,3% из них самостоятельно отменили прием жизнесохраняющей терапии. Все пациенты с впервые установленным диагнозом ВИЧ-инфекции относились к группе «поздно выявленных случаев ВИЧ-инфекции». В тоже время больные, которым была назначена АРВТ терапия, в течение первого месяца имели хороший эффект со снижением уровня РНК ВИЧ примерно в 1000 раз от исходного.
В проведенном исследовании все пациенты с пневмоцистозом имели низкое абсолютное и относительное количество CD4 клеток. Однако согласно полученным данным уровень CD4 лимфоцитов не влияет на клиническую манифестацию пневмоцистоза у ЛЖВ. Было установлено, что пациенты с ПЦП чаще имели признаки прогрессирующей ДН, повышение уровня ЛДГ и СРБ в плазме крови по сравнению с пациентами с колонизацией P. jirovecii. Однако при анализе летальности статистически значимых различий между пациентами с ПЦП и колонизацией P. jirovecii не установлено.
ПЦР исследование в реальном с использованием системы «AmpliSens Pneumocystis jirovecii (carinii)-FRT» (производитель Ampli-Sens assay; InterLabService Ltd., Москва, Россия) доказала свою высокую чувствительность в отношении поиска пациентов с пневмоцитозом. Основываясь на номере цикла амплификации, можно было косвенно судить о патогенной нагрузке в исследуемом материале. Следовательно, данная система позволяет провести границу между ПЦП и колонизацией P. jirovecii, что имеет важное клиническое значение.
При проведении исследования было установлено, что клиническая презентация микст-инфекции, вызванной P. jirovecii и SARS-CoV-2 не отличалась от пациентов с пневмоцистозом без НКВИ. Неблагоприятный исход у ВИЧ инфицированных пациентов с НКВИ чаще наблюдался у больных из более старшей возрастной группы (возраст 59± 3 года). Дополнительным фактором риска являлась декомпенсированная ССС патология. Абсолютное большинство больных на момент верификации SARS-CoV-2 длительное время имели выраженную иммуносупрессию. Вероятно, данной категории пациентов не свойственны иммуноопосредованные гиперергические воспалительные реакции, которые определяют тяжесть течения и неблагоприятный прогноз при НКВИ. При этом у иммунокомпрометированных лиц с диагностированной НКВИ было зафиксировано гораздо более длительное вирусовыделение с медианой 38 дней, что может свидетельствовать о переходе инфекции, вызванной SARS-CoV-2, в «long COVID-19» у ЛЖВ с течением времени.
Установлено, что только 16,7% пациентам проводилась профилактика НКВИ. Полученные данные свидетельствую о низком охвате вакцинацией ЛЖВ. При этом у вакцинированных пациенты не зависимо от иммунного статуса заболеваемость COVID-19 была ниже, чем у пациентов, которые ранее не вакцинировались. В группе вакцинированных пациентов не было ни одного летального исхода.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
