Цефалгический синдром в структуре коморбидных расстройств у больных с эпилепсией
|
Список сокращений 4
Введение 5
Глава I. Современный взгляд на проблему цефалгии при эпилепсии (обзор литературы) 8
1.1 Эпидемиология цефалгии. Проявления цефалгического синдрома при эпилепсии. 8
1.2 Цефалгия: определение, классификация. 9
1.2.1 Первичные головные боли (ПГБ) 10
1.2.1.1 Мигрень: основные проявления и диагностические критерии 10
1.2.1.2 Головная боль напряжения: основные проявления и диагностические критерии 15
1.2.1.3. Кластерная (пучковая) головная: боль основные проявления и диагностические критерии 18
1.2.1.4. Другие первичные головные боли 21
1.2.2. Вторичные головные боли (ВГБ) 23
1.2.2.1. ГБ, связанные с травмой или повреждением головы/шеи 24
1.2.2.2. ГБ, связанные с поражением сосудов головного мозга и шеи 26
1.2.2.3. ГБ, связанные с различными веществами и их отменой 28
1.2.2.4. ГБ, связанные с инфекцией 29
1.2.2.5. ГБ, связанные с нарушением гомеостаза 30
1.2.2.6. Головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица 31
1.2.2.7. Головные боли, связанные с психическими нарушениями 32
1.2.2.8. Головная боль, связанная с несосудистыми внутричерепными поражениями 34
1.2.2.9. Головная боль, связанная с эпилептическим припадком 35
1.2.2.9.1 Патобиохимические нарушения в головном мозге при эпиприпадках 37
1.2.2.9.2 Патогенез головной боли при эпилепсии 38
1.2.2.9.3 Особенности клинической картины и диагностики головной боли при эпилепсии, различия при лобной и височной локализации эпилептического очага 40
1.2.2.9.4 Подходы к лечению головной боли у пациентов с эпилепсией 42
Глава II. Материалы и методы исследования 45
Глава III. Результаты исследования 48
3.1 Оценка неврологического статуса у больных 48
3.2 Оценка жалоб, предъявляемых обследуемыми пациентами 50
3.3 Оценка соматического статуса у обследуемых больных 51
3.4 Характеристика цефалгического синдрома у пациентов I группы 53
3.5 Оценка результатов инструментальных исследований у пациентов I и II групп 55
3.5.1. Данные видео-ЭЭГ мониторинга 55
3.5.2 Данные МРТ 56
3.5.3 Данные ПЭТ 61
3.5.4 Анализ соотношения локализации эпилептогенного очага со структурным по данным ВЭМ, МРТ и ПЭТ 63
3.6 Сравнительный анализ этиологических факторов эпилепсии у обследуемых пациентов 64
3.7 Оценка корреляции продолжительности течения эпилепсии, частоты приступов и цефалгии на фоне приёма ПЭП 66
Заключение 68
Выводы 70
Список литературы 72
Введение 5
Глава I. Современный взгляд на проблему цефалгии при эпилепсии (обзор литературы) 8
1.1 Эпидемиология цефалгии. Проявления цефалгического синдрома при эпилепсии. 8
1.2 Цефалгия: определение, классификация. 9
1.2.1 Первичные головные боли (ПГБ) 10
1.2.1.1 Мигрень: основные проявления и диагностические критерии 10
1.2.1.2 Головная боль напряжения: основные проявления и диагностические критерии 15
1.2.1.3. Кластерная (пучковая) головная: боль основные проявления и диагностические критерии 18
1.2.1.4. Другие первичные головные боли 21
1.2.2. Вторичные головные боли (ВГБ) 23
1.2.2.1. ГБ, связанные с травмой или повреждением головы/шеи 24
1.2.2.2. ГБ, связанные с поражением сосудов головного мозга и шеи 26
1.2.2.3. ГБ, связанные с различными веществами и их отменой 28
1.2.2.4. ГБ, связанные с инфекцией 29
1.2.2.5. ГБ, связанные с нарушением гомеостаза 30
1.2.2.6. Головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица 31
1.2.2.7. Головные боли, связанные с психическими нарушениями 32
1.2.2.8. Головная боль, связанная с несосудистыми внутричерепными поражениями 34
1.2.2.9. Головная боль, связанная с эпилептическим припадком 35
1.2.2.9.1 Патобиохимические нарушения в головном мозге при эпиприпадках 37
1.2.2.9.2 Патогенез головной боли при эпилепсии 38
1.2.2.9.3 Особенности клинической картины и диагностики головной боли при эпилепсии, различия при лобной и височной локализации эпилептического очага 40
1.2.2.9.4 Подходы к лечению головной боли у пациентов с эпилепсией 42
Глава II. Материалы и методы исследования 45
Глава III. Результаты исследования 48
3.1 Оценка неврологического статуса у больных 48
3.2 Оценка жалоб, предъявляемых обследуемыми пациентами 50
3.3 Оценка соматического статуса у обследуемых больных 51
3.4 Характеристика цефалгического синдрома у пациентов I группы 53
3.5 Оценка результатов инструментальных исследований у пациентов I и II групп 55
3.5.1. Данные видео-ЭЭГ мониторинга 55
3.5.2 Данные МРТ 56
3.5.3 Данные ПЭТ 61
3.5.4 Анализ соотношения локализации эпилептогенного очага со структурным по данным ВЭМ, МРТ и ПЭТ 63
3.6 Сравнительный анализ этиологических факторов эпилепсии у обследуемых пациентов 64
3.7 Оценка корреляции продолжительности течения эпилепсии, частоты приступов и цефалгии на фоне приёма ПЭП 66
Заключение 68
Выводы 70
Список литературы 72
Головная боль (цефалгия) является одной из наиболее частых жалоб пациентов и причиной значительного социально-экономического ущерба для общества, являясь одной из существенных причин нетрудоспособности. Головная боль напряжения встречается у 46-78% людей во всём мире [1].Уровень распространённости мигрени составляет от 2,6 до 21,7%, в среднем около 12% населения мира страдает ею[2,3].От абузусной головной боли (боли, вызванной чрезмерным приёмом лекарственных средств, в частности анальгетиков и прочих препаратов для лечения разных видов головной боли) страдает около 1-2% населения [4].
Российская Федерация занимает лидирующее место в мире по распространённости первичных головных болей. По данным исследования 2013 года на базе Уральского государственного медицинского института, проводившегося в течение 1 года в трёх различных социальных группах Уральского региона (3124 человека) распространённость ПГБ составила 67,5% (диагноз был поставлен согласно диагностическим критериям МКГБ-3 бета)[5].
В метаанализе 2020 года (B. Duko, M. Ayalew, A. Toma), основанном на результатах 17 исследований, проведенных как в развитых, так и в развивающихся странах, было показано, что общая распространённость головной боли среди пациентов с эпилепсией составила 48,4% (участвовало 5564 человека). Головные боли в интериктальном(межприступном) периоде наблюдались у 42,2%обследуемых, постиктальные – у 43,1%, что оказалось выше по сравнению с распространённостью головной боли напряжения (26,2%) и мигренью(26% с аурой и 10,4% без ауры). Также было отмечено, что головная боль у больных с эпилепсией женского пола встречалась чаще, чем у мужского (63% женщин против 33,3% мужчин).Общая распространенность головной боли оказалась практически одинаковой для развитых (50,6%) и развивающихся(49,5%) стран.
Связь головной боли и эпилепсии неоднозначна. Существует мнение, что определённые факторы (генетические, средовые), способные повышать возбудимость нервных клеток, снижают порог возбудимости, что может предшествовать как эпилептическому припадку, так и приступу головной боли (в частности, мигрени). Как показывают исследования, головная боль нередко оказывается спутником эпилептического приступа, чаще всего возникают мигрень и головная боль напряжения. По данным обзора 2017 года [6] эпилепсия у пациентов с мигренью и мигрень у пациентов с эпилепсией встречаются чаще, чем изолированно, также у таких пациентов более, чем у населения в целом, распространены различные симптомы аффективных расстройств (тревога, беспокойство, депрессия, суицидальные мысли), что объяснимо воздействием заболеваний на качество жизни (хроническое снижение уровня серотонина наблюдалось как у пациентов с мигренью, так и у пациентов с депрессией). Вследствие общности механизма развития эпилепсии и головной боли (мигрени) возрастает частота приступов, что может вести к возникновению лекарственной устойчивости и чрезмерному употреблению лекарственных препаратов [6].
Существует также мнение, что мигрень способна запускать эпилепсию. В 2004 году в Международную классификацию головных болей была включена мигралепсия (эпилептический приступ, возникающий во время приступа мигрени с аурой или в течение 1 часа после него), однако, данная патология является крайне редкой и может затруднять дифференцирование её с затылочной эпилепсией, вызывая постановку неверного диагноза.
Говоря о коморбидности у людей, страдающих эпилепсией, стоит упомянуть такие заболевания, как депрессия, тревожность, слабоумие, мигрень, болезни сердца, пептические язвы и артрит. Перечисленные патологии встречаются у людей с эпилепсией в восемь раз чаще, чем среди населения в целом [7].
Приём противоэпилептических препаратов рекомендован в качестве профилактики приступов мигрени вследствие общего патофизиологического механизма, в частности используются вальпроевая кислота и топирамат. Также имеются данные, что приём противомигренозных препаратов (триптанов) эффективен в отношении постиктальных головных болей, возникающих у больных эпилепсией [8].
На основании вышеописанных данных можно сделать вывод, что проблема коморбидных расстройств, особенно цефалгии у пациентов с эпилепсией остается недостаточно изученной. К тому же наличие цефалгического синдрома может влиять на течение эпилепсии, что недостаточно изучено. В связи с этим целью исследования явилось:
Уточнение клинико-неврологической, нейровизуализационной и функциональной характеристики больных с эпилепсией и цефалгическим синдромом и его роли в течении заболевания.
Задачи исследования:
1. Оценить неврологический и соматический статус больных с эпилепсией и долю цефалгических расстройств в их структуре.
2. Выявить особенности цефалгического синдрома у больных с эпилепсией.
3. Изучить нейровизуализационную картину у больных с эпилепсией и цефалгическим синдромом.
4. Проанализировать данные функциональных методов исследования (видео-ЭЭГ) у больных с эпилепсией и головными болями и определить соотношение эпилептического очага со структурным у пациентов с цефалгическим синдромом.
5. Провести корреляционный анализ между показателями продолжительности заболевания эпилепсией и частотой эпилептических припадков у пациентов с цефалгиями на фоне проводимой терапии.
Российская Федерация занимает лидирующее место в мире по распространённости первичных головных болей. По данным исследования 2013 года на базе Уральского государственного медицинского института, проводившегося в течение 1 года в трёх различных социальных группах Уральского региона (3124 человека) распространённость ПГБ составила 67,5% (диагноз был поставлен согласно диагностическим критериям МКГБ-3 бета)[5].
В метаанализе 2020 года (B. Duko, M. Ayalew, A. Toma), основанном на результатах 17 исследований, проведенных как в развитых, так и в развивающихся странах, было показано, что общая распространённость головной боли среди пациентов с эпилепсией составила 48,4% (участвовало 5564 человека). Головные боли в интериктальном(межприступном) периоде наблюдались у 42,2%обследуемых, постиктальные – у 43,1%, что оказалось выше по сравнению с распространённостью головной боли напряжения (26,2%) и мигренью(26% с аурой и 10,4% без ауры). Также было отмечено, что головная боль у больных с эпилепсией женского пола встречалась чаще, чем у мужского (63% женщин против 33,3% мужчин).Общая распространенность головной боли оказалась практически одинаковой для развитых (50,6%) и развивающихся(49,5%) стран.
Связь головной боли и эпилепсии неоднозначна. Существует мнение, что определённые факторы (генетические, средовые), способные повышать возбудимость нервных клеток, снижают порог возбудимости, что может предшествовать как эпилептическому припадку, так и приступу головной боли (в частности, мигрени). Как показывают исследования, головная боль нередко оказывается спутником эпилептического приступа, чаще всего возникают мигрень и головная боль напряжения. По данным обзора 2017 года [6] эпилепсия у пациентов с мигренью и мигрень у пациентов с эпилепсией встречаются чаще, чем изолированно, также у таких пациентов более, чем у населения в целом, распространены различные симптомы аффективных расстройств (тревога, беспокойство, депрессия, суицидальные мысли), что объяснимо воздействием заболеваний на качество жизни (хроническое снижение уровня серотонина наблюдалось как у пациентов с мигренью, так и у пациентов с депрессией). Вследствие общности механизма развития эпилепсии и головной боли (мигрени) возрастает частота приступов, что может вести к возникновению лекарственной устойчивости и чрезмерному употреблению лекарственных препаратов [6].
Существует также мнение, что мигрень способна запускать эпилепсию. В 2004 году в Международную классификацию головных болей была включена мигралепсия (эпилептический приступ, возникающий во время приступа мигрени с аурой или в течение 1 часа после него), однако, данная патология является крайне редкой и может затруднять дифференцирование её с затылочной эпилепсией, вызывая постановку неверного диагноза.
Говоря о коморбидности у людей, страдающих эпилепсией, стоит упомянуть такие заболевания, как депрессия, тревожность, слабоумие, мигрень, болезни сердца, пептические язвы и артрит. Перечисленные патологии встречаются у людей с эпилепсией в восемь раз чаще, чем среди населения в целом [7].
Приём противоэпилептических препаратов рекомендован в качестве профилактики приступов мигрени вследствие общего патофизиологического механизма, в частности используются вальпроевая кислота и топирамат. Также имеются данные, что приём противомигренозных препаратов (триптанов) эффективен в отношении постиктальных головных болей, возникающих у больных эпилепсией [8].
На основании вышеописанных данных можно сделать вывод, что проблема коморбидных расстройств, особенно цефалгии у пациентов с эпилепсией остается недостаточно изученной. К тому же наличие цефалгического синдрома может влиять на течение эпилепсии, что недостаточно изучено. В связи с этим целью исследования явилось:
Уточнение клинико-неврологической, нейровизуализационной и функциональной характеристики больных с эпилепсией и цефалгическим синдромом и его роли в течении заболевания.
Задачи исследования:
1. Оценить неврологический и соматический статус больных с эпилепсией и долю цефалгических расстройств в их структуре.
2. Выявить особенности цефалгического синдрома у больных с эпилепсией.
3. Изучить нейровизуализационную картину у больных с эпилепсией и цефалгическим синдромом.
4. Проанализировать данные функциональных методов исследования (видео-ЭЭГ) у больных с эпилепсией и головными болями и определить соотношение эпилептического очага со структурным у пациентов с цефалгическим синдромом.
5. Провести корреляционный анализ между показателями продолжительности заболевания эпилепсией и частотой эпилептических припадков у пациентов с цефалгиями на фоне проводимой терапии.
На основании данных литературы и собственных исследований было выяснено, что головные боли являются довольно распространённой коморбидной патологией у больных эпилепсией [31]. Среди обследованных пациентов с эпилепсией цефалгия встречалась в 44,4% случаев. Она наблюдается почти вдвое чаще у женщин, чем у мужчин. Среди цефалгий распространены мигрень и головная боль напряжения. Также довольно частой является постиктальная цефалгия (65,9% по данным собственного исследования).Диапазон интенсивности головных болей по ВАШ лежит в пределах 3-9 баллов (от умеренной до очень сильной боли).
Этиология эпилептических припадков неоднозначна: они могут быть вызваны широким спектром патологий, в визуализации которых немаловажную роль играют такие инструментальные диагностические методы, как видеомониторинг электроэнцефалографии, магнитно-резонансная томография, а также позитронно-эмиссионная томография. С их помощью удаётся установить наличие и локализацию очагов структурных изменений головного мозга, способных вызывать эпилептические припадки. В собственном исследовании по данным нейровизуализационной картины были выявлены следующие возможные причины эпилепсии: ЧМТ, фокальная кортикальная дисплазия, новообразование ГМ, ОНМК, склероз гиппокампа, инфекционное поражение ГМ и другие поражения ГМ. Достоверно чаще во IIгруппе встречался склероз гиппокампа (p=0,04) и у нихне была выявлена ФКД, в отличие от пациентов Iгруппы.Увеличение выборки, вероятно, сделало бы картину более информативной. Повышение напряжения магнитного поля до 3 Тесла при выполнении МРТ позволяет улучшать визуализацию патологий головного мозга, поэтому должно быть рекомендовано пациентам с эпилепсией вместо или дополнительно МРТ с напряжением магнитного поля в 1,5 Тесла. Наиболее часто встречалась височная локализация эпилепсии.
Важно отметить, что такие психопатологические расстройства, как депрессивные эпизоды, тревожность, астения и др. не редки у больных эпилепсией, а у пациентов с головными болями по данным собственного исследования они встречаются достоверно чаще (p=0,02).Обзор 2016 года указывает, что от 11% до 62% пациентов с эпилепсией имеют коморбидную депрессию[72], а метаанализ 2017 года показывает, что депрессивным и тревожным расстройствам подвержены 22,9% и 20,2% больных эпилепсией соответственно [73]. Причиной этой связи могут служить общие патофизиологические механизмы обоих заболеваний в виде нарушения функционирования нейротрансмиттерных систем. Также факторами риска депрессии и тревожного расстройства у пациентов являются необходимость регулярного приёма противоэпилептических препаратов и социальная адаптация в связи с их заболеванием. К тому же пациенты с цефалгией, а в частности с мигренью по данным одного из недавних исследований имеют сопутствующую тревожность и депрессию в 19,1% и 6,9% соответственно [74]. Эти данные в совокупности могут объяснять более высокую частоту психопатологических расстройств у больных с эпилепсией и головной болью. Помимо данных патологий в структуре коморбидных расстройств встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, эндокринной системы, желудочно-кишечного-тракта и печени, а также мочеполовой системы и почек.
Таким образом, проблема коморбидности эпилепсии и цефалгии остаётся актуальной и требует дальнейшего более углублённого изучения.
Этиология эпилептических припадков неоднозначна: они могут быть вызваны широким спектром патологий, в визуализации которых немаловажную роль играют такие инструментальные диагностические методы, как видеомониторинг электроэнцефалографии, магнитно-резонансная томография, а также позитронно-эмиссионная томография. С их помощью удаётся установить наличие и локализацию очагов структурных изменений головного мозга, способных вызывать эпилептические припадки. В собственном исследовании по данным нейровизуализационной картины были выявлены следующие возможные причины эпилепсии: ЧМТ, фокальная кортикальная дисплазия, новообразование ГМ, ОНМК, склероз гиппокампа, инфекционное поражение ГМ и другие поражения ГМ. Достоверно чаще во IIгруппе встречался склероз гиппокампа (p=0,04) и у нихне была выявлена ФКД, в отличие от пациентов Iгруппы.Увеличение выборки, вероятно, сделало бы картину более информативной. Повышение напряжения магнитного поля до 3 Тесла при выполнении МРТ позволяет улучшать визуализацию патологий головного мозга, поэтому должно быть рекомендовано пациентам с эпилепсией вместо или дополнительно МРТ с напряжением магнитного поля в 1,5 Тесла. Наиболее часто встречалась височная локализация эпилепсии.
Важно отметить, что такие психопатологические расстройства, как депрессивные эпизоды, тревожность, астения и др. не редки у больных эпилепсией, а у пациентов с головными болями по данным собственного исследования они встречаются достоверно чаще (p=0,02).Обзор 2016 года указывает, что от 11% до 62% пациентов с эпилепсией имеют коморбидную депрессию[72], а метаанализ 2017 года показывает, что депрессивным и тревожным расстройствам подвержены 22,9% и 20,2% больных эпилепсией соответственно [73]. Причиной этой связи могут служить общие патофизиологические механизмы обоих заболеваний в виде нарушения функционирования нейротрансмиттерных систем. Также факторами риска депрессии и тревожного расстройства у пациентов являются необходимость регулярного приёма противоэпилептических препаратов и социальная адаптация в связи с их заболеванием. К тому же пациенты с цефалгией, а в частности с мигренью по данным одного из недавних исследований имеют сопутствующую тревожность и депрессию в 19,1% и 6,9% соответственно [74]. Эти данные в совокупности могут объяснять более высокую частоту психопатологических расстройств у больных с эпилепсией и головной болью. Помимо данных патологий в структуре коморбидных расстройств встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, эндокринной системы, желудочно-кишечного-тракта и печени, а также мочеполовой системы и почек.
Таким образом, проблема коморбидности эпилепсии и цефалгии остаётся актуальной и требует дальнейшего более углублённого изучения.