Клинико-неврологическая характеристика больных с нейроСПИДом, госпитализированных с подозрением на инсульт
|
Список сокращений
Введение
Глава 1 (Обзор литературы)
1.1. Понятие о ВИЧ инфекции
1.2. Патогенез поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции...................11
1.3. Клинические стадии инфекционного процесса и опосредованные с ними неврологические синдромы
1.4. Классификация неврологических нарушений при ВИЧ-инфекции..........23
1.5. Васкулярный нейроСПИД
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования
2.2. Методы исследования
2.3. Статистическая обработка данных
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Результаты обследования пациентов с ВИЧ-инфекцией и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК)
3.1.1.Результаты исследования у больных с ОНМК по ишемическому типу
3.1.2. Результаты исследования у больных с ОНМК по геморрагическому типу
3.2. Результаты обследования пациентов с ОНМК без ВИЧ-инфекции...........40
3.2.1. Результаты исследования у больных с ОНМК по ишемическому типу
3.2.2. Результаты исследования у больных с ОНМК по геморрагическому типу
3.3.Сравнительный анализ результатов обследования пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультом с ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции
3.3.1.Сравнительная характеристика показателей тяжести состояния больных и неврологического дефицита
Заключение
Выводы
Список используемой литературы
Приложение
Введение
Глава 1 (Обзор литературы)
1.1. Понятие о ВИЧ инфекции
1.2. Патогенез поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции...................11
1.3. Клинические стадии инфекционного процесса и опосредованные с ними неврологические синдромы
1.4. Классификация неврологических нарушений при ВИЧ-инфекции..........23
1.5. Васкулярный нейроСПИД
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования
2.2. Методы исследования
2.3. Статистическая обработка данных
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Результаты обследования пациентов с ВИЧ-инфекцией и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК)
3.1.1.Результаты исследования у больных с ОНМК по ишемическому типу
3.1.2. Результаты исследования у больных с ОНМК по геморрагическому типу
3.2. Результаты обследования пациентов с ОНМК без ВИЧ-инфекции...........40
3.2.1. Результаты исследования у больных с ОНМК по ишемическому типу
3.2.2. Результаты исследования у больных с ОНМК по геморрагическому типу
3.3.Сравнительный анализ результатов обследования пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультом с ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции
3.3.1.Сравнительная характеристика показателей тяжести состояния больных и неврологического дефицита
Заключение
Выводы
Список используемой литературы
Приложение
В последнее время отмечается значительный рост ВИЧ-инфицированных лиц в России. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по случаям заражений страна занимает первое место в Европе [1]. На 1 января 2019 года общее количество зараженных ВИЧ в России составляло 1,3 млн. человек [2]. Более половины (51,1%) всех выявленных больных ВИЧ-инфекцией зарегистрированы в 13 субъектах Российской Федерации, куда вошел и Санкт-Петербург [3].
Неврологические нарушения у данной категории пациентов встречаются, как минимум, в половине случаев. Они могут возникать на любой стадии заболевания [4]. Совокупность клинических проявлений поражения нервной системы на фоне ВИЧ-инфекции называют НейроСПИДом [5]. Его клинические формы отличаются значительным многообразием, в связи с чем постановка окончательного диагноза вызывает затруднения и данные проявления могут стать первыми признаками ранее не диагностированной ВИЧ-инфекции [6].
Для диагностики поражения нервной системы ВИЧ-инфекцией активно используются методы нейровизуализации. Структурные и функциональные изменения можно выявить с помощью КТ, МРТ, ПЭТ КТ, МР-спектроскопии. Так, МР спектроскопия позволяет оценить метаболические изменения, рано развивающиеся в головном мозге, косвенно определить гибель нейронов [7]. Однако рутинная бесконтрастная КТ, МСКТ, входящие в стандарты диагностики ОНМК, недостаточно информативны в оценке специфического процесса, позволяя выявлять преимущественно геморрагические очаги в первые часы заболевания или опухолевые образования.
Клинико-неврологические проявления ВИЧ-инфекции характеризуются поражением центральной и периферической нервной системы в результате комбинированного воздействия на неё патогенных факторов, обусловленных инфекцией, в том числе оппортунистической. При нейроСПИДе, наряду с другими проявлениями, нередко возникают нарушения мозгового кровообращения. При этом частота инсультов у лиц моложе 45 лет со СПИДом в 10 раз выше, чем в общей популяции у лиц того же возраста [8]. Инсульты у лиц молодого возраста, как правило, требуют проведения дифференциальной диагностики между сосудистым, инфекционным, аутоиммунным поражением головного мозга [4].
ВИЧ вызывает дисфункцию эндотелия и способствует развитию атеросклероза [9], что может увеличить риск ишемического инсульта (ИИ). Дополнительными факторами развития ИИ являются аномальная артериальная дилатация (долихоэктазия), системные инфекционные заболевания (коинфекция цитомегаловирусами, вирусом гепатита С) [4]. Наиболее доказана роль ВИЧ-ассоциированной васкулопатии и оппортунистических инфекций в увеличении рисков возникновения инсульта [10].
По многочисленным исследованиям у ВИЧ-инфицированных лиц ИИ возникает чаще, чем геморрагический инсульт (ГИ) [13].
Внедрение в практику антиретровирусной терапии (АРТ) значительно изменило клиническую картину развития ВИЧ-инфекции. Однако, не все пациенты принимают АРТ, что служит основанием для проведения исследований по изучению течения заболевания у пациентов, регулярно принимающих АРТ, не регулярно принимающих её и не принимающих АРТ [14]. Существует точка зрения, что стандартная антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции может увеличивать риск инсульта путем ускорения развития атеросклероза и косвенно - за счет увеличения продолжительности жизни [13].
Клиническая картина инсульта у пациентов с ВИЧ инфекцией обычно проявляется быстрым развитием неврологического дефицита, сохраняющимся более суток, общемозговыми симптомами, выраженными в большей степени при ГИ [13], что представляет определенные сложности в дифференциальной диагностике с другими патогенетическими подтипами ИИ и ГИ.
Госпитализируются пациенты с ВИЧ инфекцией в специализированные сосудистые центры, иногда скрывая или не зная о ВИЧ-инфицировании [14]. Поэтому необходимо выявлять особенности течения ОНМК на фоне ВИЧ инфекции для ранней диагностики и дифференциальной диагностики инсульта, а также проведения адекватного лечения.
Целью исследования явилось:
Изучение особенностей течения острых нарушений мозгового кровообращения у больных с ВИЧ-инфекцией по данным клинической картины, лабораторной и инструментальной диагностики для повышения уровня диагностических и лечебных мероприятий.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить соотношение доли ишемического и геморрагического инсультов, структуру подтипов ишемического инсульта и оценить динамику неврологического статуса у больных с нейроСПИДом.
2. Уточнить характерные изменения клинического и биохимического анализа крови у больных с инсультами, протекающими на фоне ВИЧ-инфекции.
3. Проанализировать данные нейрорадиологических методов исследования (КТ, МРТ) у больных с острым нарушением мозгового кровообращения на фоне ВИЧ-инфекции.
4. Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных данных у пациентов с ОНМК на фоне ВИЧ-инфекции и без неё.
5. Уточнить факторы риска развития инсульта у больных с ВИЧ-инфекцией.
Неврологические нарушения у данной категории пациентов встречаются, как минимум, в половине случаев. Они могут возникать на любой стадии заболевания [4]. Совокупность клинических проявлений поражения нервной системы на фоне ВИЧ-инфекции называют НейроСПИДом [5]. Его клинические формы отличаются значительным многообразием, в связи с чем постановка окончательного диагноза вызывает затруднения и данные проявления могут стать первыми признаками ранее не диагностированной ВИЧ-инфекции [6].
Для диагностики поражения нервной системы ВИЧ-инфекцией активно используются методы нейровизуализации. Структурные и функциональные изменения можно выявить с помощью КТ, МРТ, ПЭТ КТ, МР-спектроскопии. Так, МР спектроскопия позволяет оценить метаболические изменения, рано развивающиеся в головном мозге, косвенно определить гибель нейронов [7]. Однако рутинная бесконтрастная КТ, МСКТ, входящие в стандарты диагностики ОНМК, недостаточно информативны в оценке специфического процесса, позволяя выявлять преимущественно геморрагические очаги в первые часы заболевания или опухолевые образования.
Клинико-неврологические проявления ВИЧ-инфекции характеризуются поражением центральной и периферической нервной системы в результате комбинированного воздействия на неё патогенных факторов, обусловленных инфекцией, в том числе оппортунистической. При нейроСПИДе, наряду с другими проявлениями, нередко возникают нарушения мозгового кровообращения. При этом частота инсультов у лиц моложе 45 лет со СПИДом в 10 раз выше, чем в общей популяции у лиц того же возраста [8]. Инсульты у лиц молодого возраста, как правило, требуют проведения дифференциальной диагностики между сосудистым, инфекционным, аутоиммунным поражением головного мозга [4].
ВИЧ вызывает дисфункцию эндотелия и способствует развитию атеросклероза [9], что может увеличить риск ишемического инсульта (ИИ). Дополнительными факторами развития ИИ являются аномальная артериальная дилатация (долихоэктазия), системные инфекционные заболевания (коинфекция цитомегаловирусами, вирусом гепатита С) [4]. Наиболее доказана роль ВИЧ-ассоциированной васкулопатии и оппортунистических инфекций в увеличении рисков возникновения инсульта [10].
По многочисленным исследованиям у ВИЧ-инфицированных лиц ИИ возникает чаще, чем геморрагический инсульт (ГИ) [13].
Внедрение в практику антиретровирусной терапии (АРТ) значительно изменило клиническую картину развития ВИЧ-инфекции. Однако, не все пациенты принимают АРТ, что служит основанием для проведения исследований по изучению течения заболевания у пациентов, регулярно принимающих АРТ, не регулярно принимающих её и не принимающих АРТ [14]. Существует точка зрения, что стандартная антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции может увеличивать риск инсульта путем ускорения развития атеросклероза и косвенно - за счет увеличения продолжительности жизни [13].
Клиническая картина инсульта у пациентов с ВИЧ инфекцией обычно проявляется быстрым развитием неврологического дефицита, сохраняющимся более суток, общемозговыми симптомами, выраженными в большей степени при ГИ [13], что представляет определенные сложности в дифференциальной диагностике с другими патогенетическими подтипами ИИ и ГИ.
Госпитализируются пациенты с ВИЧ инфекцией в специализированные сосудистые центры, иногда скрывая или не зная о ВИЧ-инфицировании [14]. Поэтому необходимо выявлять особенности течения ОНМК на фоне ВИЧ инфекции для ранней диагностики и дифференциальной диагностики инсульта, а также проведения адекватного лечения.
Целью исследования явилось:
Изучение особенностей течения острых нарушений мозгового кровообращения у больных с ВИЧ-инфекцией по данным клинической картины, лабораторной и инструментальной диагностики для повышения уровня диагностических и лечебных мероприятий.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить соотношение доли ишемического и геморрагического инсультов, структуру подтипов ишемического инсульта и оценить динамику неврологического статуса у больных с нейроСПИДом.
2. Уточнить характерные изменения клинического и биохимического анализа крови у больных с инсультами, протекающими на фоне ВИЧ-инфекции.
3. Проанализировать данные нейрорадиологических методов исследования (КТ, МРТ) у больных с острым нарушением мозгового кровообращения на фоне ВИЧ-инфекции.
4. Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных данных у пациентов с ОНМК на фоне ВИЧ-инфекции и без неё.
5. Уточнить факторы риска развития инсульта у больных с ВИЧ-инфекцией.
Результаты проведенных исследований показали, что ОНМК у больных с ВИЧ-инфекцией могут возникать на любой стадии заболевания, однако большая доля произошедших инсультов приходится на I стадию инфекционного процесса (64%), что не согласуется с данными ряда авторов [5,6,42]. Развитие инсульта на этой стадии затрудняет диагностику ВИЧ-инфекции, так как среди клинических проявлений возможно только увеличение лимфатических узлов, что не дает весомых оснований предполагать данную патологию. Поэтому тщательный анализ клинической картины с учетом лабораторных, инструментальных данных может позволить уже на самом раннем этапе заподозрить наличие инфекционного процесса, в том числе ВИЧ-инфекцию.
Время госпитализации от начала заболевания пациентов с ОНМК, протекающем на фоне ВИЧ-инфекции, в 4 раза превысило время пациентов 2 (контрольной) группы. Данная диспропорция связана во многом с социальным статусом пациентов с ВИЧ-инфекцией. В 30,3% случаев эти больные были потребителями инъекционных форм наркотических препаратов, 71% больных трудоспособного возраста не имели постоянного места работы.
Большую долю среди ВИЧ-инфицированных больных с ОНМК составили пациенты с ИИ (72,7%), а пациенты с ГИ – 24,2%, что совпадает с данными литературы о преобладании у больных с нейроСПИДом в структуре церебральных сосудистых осложнений ИИ [5].
Основные факторы риска развития ИИ (сахарный диабет, ГБ, ФП, ИБС, дислипидемия, атеросклероз БЦА) также присутствовали у ВИЧ-инфицированных пациентов. Кардиоваскулярные заболевания повышают вероятность ОНМК [51]. Однако, в 1 группе были пациенты без выявленных рисков ИИ (12,5%), в то время как в контрольной все пациенты имели факторы риска. Также у пациентов с ВИЧ-инфекцией достоверно реже встречалась ИБС.
У пациентов с ИИ были выявлены атеротромботический, гемодинамический, лакунарный, кардиоэмболический подтипы. Кардиоэмболический подтип инсульта встречался реже (4%:32%, р<0,05), неуточненный подтип наблюдался чаще по сравнению с контрольной группой (38%:7%, р<0,05). У пациентов с ВИЧ-инфекцией возможно развитие инсульта из-за ВИЧ-ассоциированной васкулопатии, васкулопатии, связанной с оппортунистическими инфекциями, коагулопатии и патологий сердца [34]. Кроме того, ВИЧ способствует развитию атеросклероза, вызывая дисфункцию эндотелия, что повышает риск инсульта [11].
Среди обследуемых пациентов у 3 человек с ГИ (37,5%) были диагностированы аневризматические изменения сосудов, у остальных – васкулопатии с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, сопровождающейся образованием геморрагического очага по механизму per diapedesum. Разрывы аневризм, выявленные у обследуемых больных в 37,5% случаев и приведшие к ГИ, встречаются достаточно часто на последних стадиях заболевания у ВИЧ-инфицированных пациентов [52]. Среди других факторов риска ГИ у 50% пациентов была выявлена тромбоцитопения II степени и АГ.
В клинической картине заболевания были выявлены определенные тенденции. У больных с ВИЧ-инфекцией и ГИ чаще, чем в контрольной группе встречались менингеальные симптомы (62,5%), причинами их развития стали субарахноидальные и субарахноидально-паренхиматозные кровоизлияния. Преимущественно у этих больных заболевание дебютировало судорожным припадком. У пациентов с ИИ чаще наблюдались интенсивные головные боли (29,2%) по сравнению с контрольной группой (7,1%). Это подтверждается данными исследований о возникновении головных болей у каждого второго больного ВИЧ-инфекцией. Рассматриваются инфекционные, опухолевые причины цефалгии, а также связанные с действием непосредственно ВИЧ на сосудистую сеть [54].
При анализе лабораторных данных было выявлено, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией и инсультами повышается СОЭ на фоне лимфопении (25%), при небольшой доле пациентов с лейкоцитозом (15,6%). Эти показатели могут указывать на иммунодефицит у пациентов. Также чаще определялась тромбоцитопения (40,6%). У 12,5% она не была ассоциирована с ХВГ С. У данной части больных была возможна ВИЧ-ассоциированная тромбоцитопения. Причинами данного состояния считается нарушение продукции тромбоцитов под действием аутоантител В-лимфоцитов, регуляцию которых нарушает РНК ВИЧ, и их депонирование в селезенке [55]. Повышение печеночных ферментов АЛТ и АСТ у ВИЧ-инфицированных больных в большинстве случаев было связано с поражением печени либо побочными реакциями от приема АРТ [16].
По данным нейровизуалиционных исследований у 2 пациентов с ВИЧ-инфекцией определялись признаки оппортунистических инфекций. При нейровизуализации возможно выявление единичных или множественных очагов поражения белого вещества и заместительная гидроцефалия. Также у больных чаще, чем у пациентов контрольной группы, наблюдался лейкоареоз, множественные очаги при ГИ, наружная и смешанная гидроцефалия. У не инфицированных пациентов очаги снижения плотности белого вещества ГМ могут быть следствием сосудистой дисциркуляции на фоне васкулита [7].
Исходный балл по шкале NIHSS был больше у пациентов контрольной группы. Однако течение инсульта оказалось тяжелее у пациентов с ВИЧ-инфекцией. На это указывает степень регресса неврологических расстройств, который составил в среднем 2 балла, по сравнению с пациентами 2 группы, состояние которых улучшилось на 4 балла. В состоянии комы и сопора поступило больше пациентов 1 группы. Состояние пациентов отягощали тяжелые вторичные заболевания, такие как ХВГ С и В, туберкулез, пневмоцистная пневмония. ХВГ С является одной из самых тяжелых ко-инфекцией у ВИЧ-инфицированных больных. Болезни печени остаются одной из основных причин смертности среди людей с ВИЧ [43]. Число летальных случаев было больше в группе ВИЧ-инфицированных пациентов по сравнению с контрольной группой - 15,2%:2,5%, соответственно (р>0,05).
Считается, что АРТ обладает защитными механизмами и снижает риск возникновения цереброваскулярных заболеваний [51]. Однако, существуют данные, которые указывают на увеличение риска ОНМК и ССЗ при приеме АРТ [11]. Прием стандартной АРТ при ВИЧ-инфекции может увеличивать риск инсульта, непосредственно путем ускорения развития атеросклероза и косвенно, за счет увеличения продолжительности жизни и риска цереброваскулярных заболеваний [12]. Среди наблюдаемых пациентов только 6 (18%) человек принимали АРТ, что не дало оснований для заключения по поводу снижения риска развития инсульта на фоне АРТ.
Время госпитализации от начала заболевания пациентов с ОНМК, протекающем на фоне ВИЧ-инфекции, в 4 раза превысило время пациентов 2 (контрольной) группы. Данная диспропорция связана во многом с социальным статусом пациентов с ВИЧ-инфекцией. В 30,3% случаев эти больные были потребителями инъекционных форм наркотических препаратов, 71% больных трудоспособного возраста не имели постоянного места работы.
Большую долю среди ВИЧ-инфицированных больных с ОНМК составили пациенты с ИИ (72,7%), а пациенты с ГИ – 24,2%, что совпадает с данными литературы о преобладании у больных с нейроСПИДом в структуре церебральных сосудистых осложнений ИИ [5].
Основные факторы риска развития ИИ (сахарный диабет, ГБ, ФП, ИБС, дислипидемия, атеросклероз БЦА) также присутствовали у ВИЧ-инфицированных пациентов. Кардиоваскулярные заболевания повышают вероятность ОНМК [51]. Однако, в 1 группе были пациенты без выявленных рисков ИИ (12,5%), в то время как в контрольной все пациенты имели факторы риска. Также у пациентов с ВИЧ-инфекцией достоверно реже встречалась ИБС.
У пациентов с ИИ были выявлены атеротромботический, гемодинамический, лакунарный, кардиоэмболический подтипы. Кардиоэмболический подтип инсульта встречался реже (4%:32%, р<0,05), неуточненный подтип наблюдался чаще по сравнению с контрольной группой (38%:7%, р<0,05). У пациентов с ВИЧ-инфекцией возможно развитие инсульта из-за ВИЧ-ассоциированной васкулопатии, васкулопатии, связанной с оппортунистическими инфекциями, коагулопатии и патологий сердца [34]. Кроме того, ВИЧ способствует развитию атеросклероза, вызывая дисфункцию эндотелия, что повышает риск инсульта [11].
Среди обследуемых пациентов у 3 человек с ГИ (37,5%) были диагностированы аневризматические изменения сосудов, у остальных – васкулопатии с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, сопровождающейся образованием геморрагического очага по механизму per diapedesum. Разрывы аневризм, выявленные у обследуемых больных в 37,5% случаев и приведшие к ГИ, встречаются достаточно часто на последних стадиях заболевания у ВИЧ-инфицированных пациентов [52]. Среди других факторов риска ГИ у 50% пациентов была выявлена тромбоцитопения II степени и АГ.
В клинической картине заболевания были выявлены определенные тенденции. У больных с ВИЧ-инфекцией и ГИ чаще, чем в контрольной группе встречались менингеальные симптомы (62,5%), причинами их развития стали субарахноидальные и субарахноидально-паренхиматозные кровоизлияния. Преимущественно у этих больных заболевание дебютировало судорожным припадком. У пациентов с ИИ чаще наблюдались интенсивные головные боли (29,2%) по сравнению с контрольной группой (7,1%). Это подтверждается данными исследований о возникновении головных болей у каждого второго больного ВИЧ-инфекцией. Рассматриваются инфекционные, опухолевые причины цефалгии, а также связанные с действием непосредственно ВИЧ на сосудистую сеть [54].
При анализе лабораторных данных было выявлено, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией и инсультами повышается СОЭ на фоне лимфопении (25%), при небольшой доле пациентов с лейкоцитозом (15,6%). Эти показатели могут указывать на иммунодефицит у пациентов. Также чаще определялась тромбоцитопения (40,6%). У 12,5% она не была ассоциирована с ХВГ С. У данной части больных была возможна ВИЧ-ассоциированная тромбоцитопения. Причинами данного состояния считается нарушение продукции тромбоцитов под действием аутоантител В-лимфоцитов, регуляцию которых нарушает РНК ВИЧ, и их депонирование в селезенке [55]. Повышение печеночных ферментов АЛТ и АСТ у ВИЧ-инфицированных больных в большинстве случаев было связано с поражением печени либо побочными реакциями от приема АРТ [16].
По данным нейровизуалиционных исследований у 2 пациентов с ВИЧ-инфекцией определялись признаки оппортунистических инфекций. При нейровизуализации возможно выявление единичных или множественных очагов поражения белого вещества и заместительная гидроцефалия. Также у больных чаще, чем у пациентов контрольной группы, наблюдался лейкоареоз, множественные очаги при ГИ, наружная и смешанная гидроцефалия. У не инфицированных пациентов очаги снижения плотности белого вещества ГМ могут быть следствием сосудистой дисциркуляции на фоне васкулита [7].
Исходный балл по шкале NIHSS был больше у пациентов контрольной группы. Однако течение инсульта оказалось тяжелее у пациентов с ВИЧ-инфекцией. На это указывает степень регресса неврологических расстройств, который составил в среднем 2 балла, по сравнению с пациентами 2 группы, состояние которых улучшилось на 4 балла. В состоянии комы и сопора поступило больше пациентов 1 группы. Состояние пациентов отягощали тяжелые вторичные заболевания, такие как ХВГ С и В, туберкулез, пневмоцистная пневмония. ХВГ С является одной из самых тяжелых ко-инфекцией у ВИЧ-инфицированных больных. Болезни печени остаются одной из основных причин смертности среди людей с ВИЧ [43]. Число летальных случаев было больше в группе ВИЧ-инфицированных пациентов по сравнению с контрольной группой - 15,2%:2,5%, соответственно (р>0,05).
Считается, что АРТ обладает защитными механизмами и снижает риск возникновения цереброваскулярных заболеваний [51]. Однако, существуют данные, которые указывают на увеличение риска ОНМК и ССЗ при приеме АРТ [11]. Прием стандартной АРТ при ВИЧ-инфекции может увеличивать риск инсульта, непосредственно путем ускорения развития атеросклероза и косвенно, за счет увеличения продолжительности жизни и риска цереброваскулярных заболеваний [12]. Среди наблюдаемых пациентов только 6 (18%) человек принимали АРТ, что не дало оснований для заключения по поводу снижения риска развития инсульта на фоне АРТ.