ОГЛАВЛЕНИЕ 2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3
ВВЕДЕНИЕ 4
Актуальность темы 4
Цели и задачи исследования 7
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8
Развитие многоплодной беременности 8
Патогенез и основные характеристики специфических осложнений
многоплодия 10
Острый фето-фетальный трансфузионный синдром 16
Родоразрешение женщин с МХДА двойней 20
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 23
Материалы исследования 23
Методы исследования 27
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ 29
Обсуждение результатов 38
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 42
ВЫВОДЫ 45
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 46
Многоплодная беременность — беременность двумя или более плодами одновременно. Частота встречаемости многоплодной беременности увеличивается в последние десятилетия и в настоящее время варьирует от 3 до 40 случаев на 1000 родов в зависимости от региона мира, расы, среднего возраста наступления беременности, распространенности использования методов ВРТ, и особенно от сроков развития и количества переносимых эмбрионов в циклах ВРТ [1,2,5].
Клиническое течение многоплодных беременностей характеризуется увеличением частоты развития как общих акушерских патологий, так и специфических осложнений. Риск гипертензивных расстройств возрастает в 2-3 раза при многоплодии по сравнению с одноплодной беременностью. Гестационный сахарный диабет диагностируется чаще и на более ранних сроках при многоплодных беременностях [2]. К самым частым о сложнениям многоплодия отно сят преждевременные роды и преждевременное излитие околоплодных вод [5].
Специфические осложнения многоплодия связаны с функционированием сосудистых анастомозов в единой для двух плодов плаценте и нарушением адекватного кровотока в системе мать-плацента- плод у обоих близнецов при монохориальном многоплодии [23]. Для дихориального типа многоплодия характерно наличие двух самостоятельных несвязанных систем гемоциркуляции плодов, что исключает развитие между ними сосудистых анастомозов даже при наличии «слившихся» плацент [3].
Частота встречаемости монохориального многоплодия составляет 1 на 250 беременностей [28]. Данный тип многоплодия вносит существенный вклад в перинатальную смертность и заболеваемость. Перинатальная смертность при монохориальном многоплодии в 2 раза выше, чем при 4
дихориальном многоплодии, и в 4 раза выше, чем при одноплодной беременности [29]. В целом, 1 из 3 монохориальных беременностей имеет специфические осложнения [6].
В зависимости от расположения и соединения различных типов сосудов в анастомозах выделяют поверхностные артерио-артериальные и вено-венозные анастомозы и глубокие артерио-венозные анастомозы. Поверхностные анастомозы имеют двунаправленный кровоток и трансфузия крови по ним между двумя плодами сбалансирована [15]. Глубокие артерио-венозные соединения сосудов плаценты имеют однонаправленный кровоток и могут приводить к сбросу (шунтированию) крови от одного плода по артерии к другому плоду через вену [30].
Данные патоморфологические и патофизиологические особенности приводят к развитию фето-фетального трансфузионного синдрома, синдрома анемии-полицитемии, синдрому селективного замедления роста плода, синдрому обратной артериальной перфузии, синдрому гибели одного плода из двойни.
Особое место среди осложнений монохориального многоплодия занимает синдром острой фето - фетальной трансфузии, который развивается внезапно, чаще в третьем триместре беременности, в отличие от классического фето-фетального трансфузионного синдрома и синдрома анемии-полицитемии, характеризующихся хроническим течением. Клинические проявления ОФФТС характеризуются развитием анемии и полицитемии у близнецов с разницей уровней гемоглобина в крови более 80 г/л при отсутствии ретикулоцитоза у ребенка с анемией. Этиология данного синдрома окончательно не ясна. Существуют следующие гипотезы его развития: увеличение диаметра сосудов и трансфузия крови по анастомозам при прогрессировании беременности в III триместре, развитие острого тромбоза анастомозов в плаценте, внезапная гипотензия или брадикардия одного из плодов, появление выраженных маточных сокращений или родовой деятельности [33, 43, 49]....
1. Частота развития синдрома острой фето-фетальной трансфузии при родоразрешении через естественные родовые пути у беременных с монохориальной диамниотической двойней составила 4%.
2. При оценке влияния очередности рождения плодов из монохориальной диамниотической двойни при родах через естественные родовые пути была выявлена статистиче ски значимая разница в уровне гемоглобина, показатель которого был более высоким у второго новорожденного.
3. Перинатальные исходы у детей из монохориальной диамниотической двойни, рожденных через естественные родовые пути оказались более благоприятными по таким показателям, как вес и оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте, чем у детей, родоразрешенных путем операции кесарево сечение. Не было получено статистически значимой разницы уровней гемоглобина новорожденных и длительности го спитализации между двумя исследуемыми группами. При развитии ОФТТС не потребовалось специальное лечение в виде гемотрансфузии или гемодилюции.
4. В структуре показаний к операции кесарево сечение первое место по частоте занимает нарушение кровообращения плодов, второе — наличие рубца на матке, третье — отказ женщины от родоразрешения через естественные родовые пути. Адекватное консультирование женщин о низких рисках неблагоприятных исходов при вагинальном родоразрешении монохориальной диамниотиче ской двойни может снизить частоту оперативного родоразрешения.
