Список условных сокращений 3
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 7
1. Общая характеристика ВИЧ-инфекции 7
1.2. Место онкопатологии в структуре СПИД-маркерных заболеваний 12
1.3. Структура онкологических заболеваний при ВИЧ-инфекции
1.4. СаркомаКапоши 14
1.5. Лимфомы 17
1.6. CINиРШМ 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 24
Глава 3. Результаты исследования 26
Заключение 30
Выводы 33
Список литературы 35
Несмотря на разработку методов лечения и профилактики, меры, предпринятым по более ранней диагностике заболевания, увеличение охвата населения АРВТ, ВИЧ-инфекция остается значимой проблемой XXI века. Отмечают неуклонный рост заболеваемости и смертности от этой инфекции, обусловленной развитием вторичных заболеваний. В эпоху широкого распространения АРВТ отмечается рост удельного веса онкопатологии в структуре СПИД-ассоциированных заболеваний. Вместе с тем, данная группа больных до сих пор обсуждалась не так широко, как вторичные инфекционные заболевания, и ее исследование представляется актуальной задачей. [9, 11,18,30].
Цель работы – выявить клинико-лабораторные особенности онкологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов
Задачи:
1. определить общую распространенность, структуру онкологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов;
2. проанализировать социально-эпидемиологические, клинические и лабораторные показатели ВИЧ-инфицированных пациентов с различными онкологическими заболеваниями;
3. сравнить выделенные показатели с данными литературы об онкологических заболеваниях у ВИЧ-инфицированных, а также с контрольной группой;
4. оценить охват АРВТ, противоопухолевой терапией в исследуемой группе больных.
Практическая значимость
Проведен ретроспективный анализ случаев онкологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов, находившихся на лечении в КИБ им. С. П. Боткина в период с 01.01.2017 по 01.01.2018. Определен ряд клинико-лабораторных особенностей отдельных онкологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов. Результаты работы могут быть использованы для разработки принципов более ранней диагностики, прогнозирования в данной группе пациентов, а также для совершенствования тактики ведения подобных больных.
В ходе работы, проводимой на базе Клиническая инфекционная больница имени С.П.Боткина, методом сплошной выборки среди 2716 больных (1596 женщин и 1120 мужчин) был проведен анализ 40 историй болезни пациентов, у которых наряду с ВИЧ-инфекцией был установлен диагноз онкологического заболевания, подтвержденного результатами гистологического исследования. Также рассматривались данные о 28 ВИЧ-инфицированных больных, умерших в 2015 году и имевших онкологическое заболевание. В качестве группы сравнения для расчета ряда показателей была создана контрольная группа из 30 ВИЧ- инфицированных больных без онкологического заболевания.
За 2017 год в анализируемой группе онкологические заболевания установлены у 1,5% больных, при этом самой распространенной онкопатологией стали лимфопролиферативные заболевания: было диагностировано 26 случаев лимфом, подтвержденных гистологически, и 8 случаев предполагаемых (без патоморфологического исследования). Стоит отметить, что особенно часто неуточненным оказывалось поражение головного мозга ввиду объективной сложности проведения биопсии при данной локализации очага поражения и, вероятно, реальное распространенность изолированных лимфом ГМ значительно превышает установленный при выполнении данной работы. В пользу этого также свидетельствует большая встречаемость диагноза «ВИЧ-ассоциированное поражение головного мозга», за которым в ряде случаев могут скрываться лимфомы ГМ.
Среди лимфом преобладают генерализованные лимфомы (n=15) и первичные лимфомы головного мозга (=9); поражение головного мозга отмечено у еще 3 больных. Таким образом, можно говорить о склонности лимфом на фоне ВИЧ-инфекции к агрессивному течению с быстрой генерализацией и к поражению головного мозга. Несмотря на то, что противоопухолевое лечение показано всем больным, оно было назначено лишь одному больному, что позволило достичь в сочетании с АРВТ ремиссии по он обоим заболеваниям.
В группе пациентов с лимфомами, как правило, не проводилась оценка гистотипа опухоли (проводилась только гистологическая верификация лимфомы, без иммуногистохимического уточнения ее варианта).
Также стоит отметить, низкий охват АРВТ в данной группе пациентов, причем он оказался ниже, чем в остальной выборке. В большинстве случаев у пациентов с лимфомами был выявлен глубокий иммунодефицит. Средний уровень СD4+ лимфоцитов составил лишь 60,8 клеток в 1 мкл, что значительно ниже значения этого же показателя в группе с другой онкопатологией.
Анализ данных МРТ, КТ, маркеров ЭБВ-инфекции не позволили выделить каких-либо особенностей, которые могли бы быть использованы при диагностике лимфом у ВИЧ-инфицированных. Стоит отметить, что в настоящей работе, ввиду отсутствия данных в анализируемых историях болезни, не проводилась оценка частоты встречаемости повышенных тиров поздних IgG к ВЭБ. При этом они, как признаки давнего инфицирования, после которого мог бы успеть накопиться необходимый для онкогенеза набор мутаций, могли бы оказаться повышенными у ВИЧ-инфицированных больных с лимфомами. Данный вопрос требует дальнейшего изучения.
Также обращает на себя внимание, что в 2015 году среди 24 умерших ВИЧ- инфицированных с лимфомами только у половины больных диагноз был установлен прижизненно. При этом чаще всего генерализованная лимфома принималась за генерализованный туберкулез. В 2017 году из 13 было прижизненно не диагностировано только 2 случая лимфом. Необходимы дальнейшие исследования для более достовернойоценки этого показателя в динамике.
Среди ВИЧ-неассоциированных опухолей отмечен 1 случай острого миелобластного лейкоза, 1 - инвазивной астроцитомы правой лобной доли и 1 менингиомы. Остальные 11 случаев с поражениями различной локализации не имели гистологической верификации диагноза. Пациентов с сочетанной онкопатологией в исследуемой выборке не было, что отличает вторичные онкологические заболевания при ВИЧ-инфекции от вторичных инфекционных, которые нередко протекают сочетанно. Самой частой сопутствующей патологией у больных стали хронические вирусные гепатиты В, С, диагностированные более чем у половины больных. Вторым по частоте встречаемости стал ОФК.
Вопреки данным зарубежной литературы о том, что СК является самой часто встречаемой опухолью среди ВИЧ-инфицированных, результаты настоящей работы говорят об относительно низкой распространнености данного заболевания в России. Так, случаев саркомы Капоши было зафиксировано только 3: 1 с поражением кожи, 1 с поражением кожи и слизистых и 1 случай генерализованной саркомы Капоши с поражением кожи, слизистых и внутренних органов. Возможно, одним из объяснений столь низкой встречаемости служит меньшее распространение в нашей стране гомосексуальных половых контактов, которые ассоциированы с СК.
Пациенток с РШМ за 2017 год было госпитализировано только 2, с подтвержденным CIN – 5. Для данной категории больных характерно наличие осложненного акушерско-гинекологического анамнеза.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
