Торакоскопические пневмонэктомии при опухолях лёгкого
|
Список используемых сокращений …………………………………………….. 3
Введение
Глава 1. Литературный обзор………………………………………………... 7
1.1. Общие положения, показания и техника
видеоторакоскопической пневмонэктомии………………….. 7
1.2. Сравнение торакоскопических и открытых пневмонэктомий
1.3. Особенности ведения плевральной полости после пневмонэктомии
1.4. Осложнения после выполнения пневмонэктомий…………….. 18
Глава 2. Материал и методы ……………………..…………………………. 35
2.1. Дизайн исследования ……………………...……………………. 35
2.2. Характеристика исследуемых групп пациентов ………..……. 38
2.3. Методы предоперационного обследования ……………..……. 41
2.4. Техника оперативных вмешательств и послеоперационное ведение ………………..……………….. 42
2.5. Статистическая обработка материала …………………...……. 45
Глава 3. Ближайшие результаты торакоскопических пневмонэктомий
3.1. Сравнение групп пациентов, оперированных торакоскопически и открыто
3.2. Сравнение групп левосторонних пневмонэктомий, выполненных торакоскопически и открыто
3.3. Сравнение групп по провоспалительному ответу
Заключение
Выводы
Список литературы
Приложение 1
Введение
Глава 1. Литературный обзор………………………………………………... 7
1.1. Общие положения, показания и техника
видеоторакоскопической пневмонэктомии………………….. 7
1.2. Сравнение торакоскопических и открытых пневмонэктомий
1.3. Особенности ведения плевральной полости после пневмонэктомии
1.4. Осложнения после выполнения пневмонэктомий…………….. 18
Глава 2. Материал и методы ……………………..…………………………. 35
2.1. Дизайн исследования ……………………...……………………. 35
2.2. Характеристика исследуемых групп пациентов ………..……. 38
2.3. Методы предоперационного обследования ……………..……. 41
2.4. Техника оперативных вмешательств и послеоперационное ведение ………………..……………….. 42
2.5. Статистическая обработка материала …………………...……. 45
Глава 3. Ближайшие результаты торакоскопических пневмонэктомий
3.1. Сравнение групп пациентов, оперированных торакоскопически и открыто
3.2. Сравнение групп левосторонних пневмонэктомий, выполненных торакоскопически и открыто
3.3. Сравнение групп по провоспалительному ответу
Заключение
Выводы
Список литературы
Приложение 1
Рак легких является самым распространенным в мировой популяции злокачественным новообразованием. В 2012 году рак легких был диагностирован в 1,825 миллиона случаев по всему миру [1, 12, 35, 45, 50]. Среди всех онкологических заболеваний у мужчин составляет 16,7%, тем самым занимая первое место. Ежегодно более 1,5 миллионов людей умирает от рака легкого. В странах с очень высоким индексом человеческого развития (США, Канада, Австралия, страны Западной Европы) занимает 3-е место среди самых часто диагностируемых онкологических заболеваний, в странах с высоким ИЧР (Россия, Бразилия) – второе, в странах со средним ИЧР (Молдавия, Египет, Вьетнам, ЮАР) – первое [50]. Является самым распространенным злокачественным новообразованием в Китае и Вьетнаме (50,4 на 100 000 населения) [21].
В России рак легкого по данным 2014 года в общей структуре злокачественных новообразований занимает второе место (10,2%) по частоте (уступая лишь новообразованиям кожи). У мужчин - 17,8% всех онкологических заболеваний (первое место), у женщин – 3,7%. В структуре смертности опухоли трахеи, бронхов, легкого составляют 17,3% (26,6% среди опухолей у мужчин и 6,8% среди женщин) [1].
Хирургический метод лечения больных НМРЛI-III стадии является основным[12,15,26]. В России хирургический метод лечения является радикальным и окончательным для 53,1% пациентов с НМРЛ, хирургический в комбинации с химио и/или лучевой терапии применяется у 41% пациентов [4].
Радикальным для онкологических процессов операцией является анатомическая резекция с выполнением лимфодиссекции. Объем оперативного вмешательства определяется локализацией и распространенностью процесса. В настоящее время, несмотря на стремление к сохранению легочной ткани, путем выполнения сегментэктомий, лобэктомий, бронхо- и ангиопластических операций [7, 8, 9,11,28, 29, 31, 38], остается значительное количество пациентов (10%), для которых выполнение пневмонэктомии является единственным радикальным вмешательством[15].
Анатомические резекции легких (сегмент-, лоб-, билоб-, пневмонэктомии) являются самыми частыми операциями в торакальной хирургии. На сегодняшний день, снижение травматичности операций с сохранением радикальности и эффективности является одним из основных приоритетов торакальной хирургии. Первая торакоскопия была проведена более 100 лет назад хирургом Jacobaeus у пациента страдающего туберкулезом с целью пневмолиза. Ранее Kelling проводил торакоскопические вмешательства у собак, однако не публиковал свой опыт. Таким образом, Jacobeus считается родоначальником торакоскопичесой хирургии. Много лет такие вмешательства носили лишь диагностический характер, лишь в 1992 году Giancarlo Roviaro провел первую резекцию по поводу рака легкого через небольшие доступы с визуализацией при помощи камеры и без использования реберных ранорасширителей [7, 30]. Торакоскопические технологии при выполнении анатомических резекций легких становятся все более и более распространенными [10,30,40, 42]. И, с одной стороны, имеется мировой интерес к выполнению все менее и менее инвазивных процедур, например двух- и однопортовых торакоскопических вмешательств[10, 30, 40]. С другой стороны во всем мире видеоторакоскопическое выполнение анатомических резекций выполняется в меньшем количестве случаев, по сравнению с открытыми вмешательствами (по различным данным от 5% до 40%). Процесс адаптации и внедрения торакоскопических технологий идет медленно, несмотря на доказанную большим числом авторов(в том числе проспективными многоцентровыми исследованиями) безопасность,эффективность и онкологическую радикальность торакоскопических операций [1, 7,10,15,17,34,40, 51, 57]. До сих пор ведутся дискуссии о радикальности лимфодиссекции, выполняемой при помощи минимально инвазивных технологий [1, 7, 10]. На настоящий момент многими авторами подтверждается, что торакоскопически можно выполнять операции любой категории сложности [8, 11, 30]. Также считается, что торакоскопические резекции легкого реже являются причиной фибрилляции предсердий, продленной послеоперационной боли; после таких вмешательств меньше кровопотеря, число дней пребывания в стационаре, более ранняя активизация, раннее возвращение к привычной активности, а также, раньше появляется возможность начать адьювантную химиотерапию, если в ней есть необходимость [10, 15, 17, 42, 43]. Минимально инвазивный доступ приводит к меньшей иммуносупрессии. Все онкологические принципы, такие как радикальность, лимфодиссекция, абластика и антибластика при выполнении торакоскопических вмешательств соблюдаются так же, как и при открытых вмешательствах [17, 20, 57].Однако до сих пор лишь в небольшом числе центров выполняются торакоскопические пневмонэктомии [15, 17, 20, 42].В России существуют лишь единичные публикации таких вмешательств[5, 7, 10]. Данная работа представляет собой самый большой опыт выполнения торакоскопических пневмонэктомий в России.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения пациентов с опухолями легких, требующихвыполнения пневмонэктомии путем внедрения торакоскопической технологии ее выполнения.
Задачи исследования:
Изучить ближайшие результаты торакоскопических пневмонэктомий;
Проанализировать показания к выполнению торакоскопических пневмонэктомий, сформировать критерии отбора пациентов;
Сравнить ближайшие послеоперационные результаты пневмонэктомий в зависимости от используемого доступа.
В России рак легкого по данным 2014 года в общей структуре злокачественных новообразований занимает второе место (10,2%) по частоте (уступая лишь новообразованиям кожи). У мужчин - 17,8% всех онкологических заболеваний (первое место), у женщин – 3,7%. В структуре смертности опухоли трахеи, бронхов, легкого составляют 17,3% (26,6% среди опухолей у мужчин и 6,8% среди женщин) [1].
Хирургический метод лечения больных НМРЛI-III стадии является основным[12,15,26]. В России хирургический метод лечения является радикальным и окончательным для 53,1% пациентов с НМРЛ, хирургический в комбинации с химио и/или лучевой терапии применяется у 41% пациентов [4].
Радикальным для онкологических процессов операцией является анатомическая резекция с выполнением лимфодиссекции. Объем оперативного вмешательства определяется локализацией и распространенностью процесса. В настоящее время, несмотря на стремление к сохранению легочной ткани, путем выполнения сегментэктомий, лобэктомий, бронхо- и ангиопластических операций [7, 8, 9,11,28, 29, 31, 38], остается значительное количество пациентов (10%), для которых выполнение пневмонэктомии является единственным радикальным вмешательством[15].
Анатомические резекции легких (сегмент-, лоб-, билоб-, пневмонэктомии) являются самыми частыми операциями в торакальной хирургии. На сегодняшний день, снижение травматичности операций с сохранением радикальности и эффективности является одним из основных приоритетов торакальной хирургии. Первая торакоскопия была проведена более 100 лет назад хирургом Jacobaeus у пациента страдающего туберкулезом с целью пневмолиза. Ранее Kelling проводил торакоскопические вмешательства у собак, однако не публиковал свой опыт. Таким образом, Jacobeus считается родоначальником торакоскопичесой хирургии. Много лет такие вмешательства носили лишь диагностический характер, лишь в 1992 году Giancarlo Roviaro провел первую резекцию по поводу рака легкого через небольшие доступы с визуализацией при помощи камеры и без использования реберных ранорасширителей [7, 30]. Торакоскопические технологии при выполнении анатомических резекций легких становятся все более и более распространенными [10,30,40, 42]. И, с одной стороны, имеется мировой интерес к выполнению все менее и менее инвазивных процедур, например двух- и однопортовых торакоскопических вмешательств[10, 30, 40]. С другой стороны во всем мире видеоторакоскопическое выполнение анатомических резекций выполняется в меньшем количестве случаев, по сравнению с открытыми вмешательствами (по различным данным от 5% до 40%). Процесс адаптации и внедрения торакоскопических технологий идет медленно, несмотря на доказанную большим числом авторов(в том числе проспективными многоцентровыми исследованиями) безопасность,эффективность и онкологическую радикальность торакоскопических операций [1, 7,10,15,17,34,40, 51, 57]. До сих пор ведутся дискуссии о радикальности лимфодиссекции, выполняемой при помощи минимально инвазивных технологий [1, 7, 10]. На настоящий момент многими авторами подтверждается, что торакоскопически можно выполнять операции любой категории сложности [8, 11, 30]. Также считается, что торакоскопические резекции легкого реже являются причиной фибрилляции предсердий, продленной послеоперационной боли; после таких вмешательств меньше кровопотеря, число дней пребывания в стационаре, более ранняя активизация, раннее возвращение к привычной активности, а также, раньше появляется возможность начать адьювантную химиотерапию, если в ней есть необходимость [10, 15, 17, 42, 43]. Минимально инвазивный доступ приводит к меньшей иммуносупрессии. Все онкологические принципы, такие как радикальность, лимфодиссекция, абластика и антибластика при выполнении торакоскопических вмешательств соблюдаются так же, как и при открытых вмешательствах [17, 20, 57].Однако до сих пор лишь в небольшом числе центров выполняются торакоскопические пневмонэктомии [15, 17, 20, 42].В России существуют лишь единичные публикации таких вмешательств[5, 7, 10]. Данная работа представляет собой самый большой опыт выполнения торакоскопических пневмонэктомий в России.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения пациентов с опухолями легких, требующихвыполнения пневмонэктомии путем внедрения торакоскопической технологии ее выполнения.
Задачи исследования:
Изучить ближайшие результаты торакоскопических пневмонэктомий;
Проанализировать показания к выполнению торакоскопических пневмонэктомий, сформировать критерии отбора пациентов;
Сравнить ближайшие послеоперационные результаты пневмонэктомий в зависимости от используемого доступа.
Несмотря на мировой интерес к минимально-инвазивным технологиям, доля торакоскопических вмешательств среди всех торакальных операций не превышает 10% [1, 7].Даже в тех центрах,где стандартной процедурой при раке лёгкого является торакоскопическая лобэктомия с медиастинальной лимфодиссекцией, торакоскопические пневмонэктомии носят казуистический характер. В мировой литературе есть лишь два исследования, сравнивающих торакоскопические пневмонэктомии с открытыми [17, 42]. Остальные публикации представлены лишь клиническими наблюдениями [7, 10, 15]. Это может быть связано со сложностями в определении показаний к выполнению торакоскопической пневмонэктомии, большом размере центрально расположенной опухоли, необходимостью выполнения комбинированных вмешательств, техническими особенностями выполнения.
В данном исследовании были проанализированы протоколы операций, анестезиологические карты, результаты гистологического исследования, выписные эпикризы историй болезни 36 пациентов, перенесших пневмонэктомию по поводу рака лёгкого. 18 из них оперативное лечение было выполнено торакоскопически, 18 – из торакотомного доступа. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ, ОФВ1, стажу курения, CCI. Комбинированные вмешательства и операции при облитерации плевральной полости чаще выполнялись из торакотомного доступа, время операций было сопоставимым (242,8 мин для торакоскопии и 241 мин для торакотомии). Кровопотеря была статистически меньше в группе торакоскопий (136,1 мл) по сравнению с открытыми вмешательствами (294,4 мл).Число удаленных лимфоузлов, медиастинальных групп, пораженных лимфоузлов и медиастинальных групп было эквивалентным в обеих группах. Меньше пациентов после торакоскопических пневмонэктомий потребовали обезболивания наркотическими анальгетиками (61,1%) по сравнению с перенесшими торакотомию (66,7%). Осложнения встречались чаще после выполнения открытых операций (27,8%) по сравнению с торакоскопиями (22,2%). Однако процент тяжелых осложнения (Grade III и больше) был эквивалентным и равнялся 16,7%. Послеоперационный день не отличался среди торакоскопической (11,3 дня) и открытой (11,9 дня) групп.
Дополнительно, с целью сравнения более однородных групп, были проанализированы результаты левосторонних пневмонэктомий, однако статистически значимых отличий получено не было, ввиду малой выборки групп. Также были проанализированы клинические показатели, свидетельствующие о провоспалительном ответе. Отличий уровня лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, эритроцитов в раннем послеоперационном периоде получено не было.
Таким образом, торакоскопические пневмонэктомии могут считаться безопасными и эффективными вмешательствами для выполнения в специализированных центрах с сохранением онкологических принципов радикальности. Не смотря на то, что данная работа представляет самый большой опыт торакоскопических пневмонэктомий в России и один из самых больших опытов в мире, требуется дополнительные исследования с большей выборкой пациентов для получения статистически значимых результатов.
В данном исследовании были проанализированы протоколы операций, анестезиологические карты, результаты гистологического исследования, выписные эпикризы историй болезни 36 пациентов, перенесших пневмонэктомию по поводу рака лёгкого. 18 из них оперативное лечение было выполнено торакоскопически, 18 – из торакотомного доступа. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ, ОФВ1, стажу курения, CCI. Комбинированные вмешательства и операции при облитерации плевральной полости чаще выполнялись из торакотомного доступа, время операций было сопоставимым (242,8 мин для торакоскопии и 241 мин для торакотомии). Кровопотеря была статистически меньше в группе торакоскопий (136,1 мл) по сравнению с открытыми вмешательствами (294,4 мл).Число удаленных лимфоузлов, медиастинальных групп, пораженных лимфоузлов и медиастинальных групп было эквивалентным в обеих группах. Меньше пациентов после торакоскопических пневмонэктомий потребовали обезболивания наркотическими анальгетиками (61,1%) по сравнению с перенесшими торакотомию (66,7%). Осложнения встречались чаще после выполнения открытых операций (27,8%) по сравнению с торакоскопиями (22,2%). Однако процент тяжелых осложнения (Grade III и больше) был эквивалентным и равнялся 16,7%. Послеоперационный день не отличался среди торакоскопической (11,3 дня) и открытой (11,9 дня) групп.
Дополнительно, с целью сравнения более однородных групп, были проанализированы результаты левосторонних пневмонэктомий, однако статистически значимых отличий получено не было, ввиду малой выборки групп. Также были проанализированы клинические показатели, свидетельствующие о провоспалительном ответе. Отличий уровня лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, эритроцитов в раннем послеоперационном периоде получено не было.
Таким образом, торакоскопические пневмонэктомии могут считаться безопасными и эффективными вмешательствами для выполнения в специализированных центрах с сохранением онкологических принципов радикальности. Не смотря на то, что данная работа представляет самый большой опыт торакоскопических пневмонэктомий в России и один из самых больших опытов в мире, требуется дополнительные исследования с большей выборкой пациентов для получения статистически значимых результатов.