Список сокращений и условных обозначений 3
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава I. Обзор литературы 8
1.1.Этиология и патогенез ГСПП 8
1.2. Клинические особенности ГСПП 12
1.3. Методы диагностики ГСПП 19
1.4. Современные методы лечения ГСПП 20
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 30
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 30
2.2. Методы исследования 33
2.3.Методы статистической обработки результатов 33
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 35
3.1. Исследование уровня гормонов у пациентов с ГСПП до лечения.. 35
3.2. Сравнение основных изучаемых параметров у пациентов с ГСПП первичного этапа исследования и у контрольной группы. 37
3.3. Сравнение основных изучаемых параметров у подростков и молодых лиц с ГСПП с лицами старше 39 лет с ГСПП в анамнезе до лечения. 39
3.4. Исследование взаимосвязей между изучаемыми параметрами у пациентов с ГСПП до лечения. 40
3.5.Оценка эффекта комплексной терапии у пациентов с ГСПП………….50
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 55
ВЫВОДЫ 58
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 59
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 60
ПРИЛОЖЕНИЯ 68
Актуальность исследования
Гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП, синдром Симпсона–Пейджа или ожирение с розовыми стриями) относится ко вторичному ожирению и является одним из самых частых эндокринно-обменных заболеваний у подростков и лиц молодого возраста обоего пола [1].
В Санкт-Петербурге с 1991 по 1997 гг. первичная заболеваемость ожирением детей в возрасте до 14 лет возросла с 0,81 до 1,27, а общая заболеваемость ожирением, соответственно, увеличилась с 3,5 до 5,2 на 1 000 детей этого же возраста. Подобная тенденция наблюдается и среди подростков г. Санкт-Петербурга в возрасте от 15 до 17 лет. Так, первичная заболеваемость ожирением за те же годы среди подростков 15–17 лет увеличилась с 3,4 до 4,1, а общая, соответственно, с 19,1 до 20,6 на 1 тысячу подростков того же возраста. Что касается взрослого населения в Санкт-Петербурге, то здесь первичная заболеваемость ожирением увеличилась за тот же период времени с 0,27 до 0,43 человек на 1000, а общая, соответственно, с 2,5 до 2,9 человек на 1000 взрослых лиц. Данные цифры свидетельствуют о явно более высокой встречаемости ожирения среди детей и подростков г. Санкт-Петербурга, по сравнению со взрослыми[2].
Существуют данные о том, что у 98% лиц, страдающих ГСПП, имеется соединительнотканная дисплазия марфаноидного фенотипа с избытком лептина, а также трансформирующих факторов роста TGF-бета-1 и бета-2, что благоприятствует развитию у данных лиц аутоиммунного тироидита с пере-ходом в ранний метаболический синдром [3].
Ю.И. Строев с соавт. [3] одними из первых обратили внимание на то, что у подавляющего большинства подростков с ГСПП изменена функция щитовидной железы. Согласно результатам их исследований, у подростков с ГСПП наблюдались более выраженные функциональные расстройства щитовидной железы с тенденцией к гипотирозу, чем при алиментарно-конституциональном ожирении, что, по-видимому, было следствием аутоиммунного тироидита, так как у каждого третьего подростка с ГСПП обнаруживались антитироидные аутоантитела, которые отсутствовали у подростков с алиментарно-конституциональном ожирением [3].
В других исследованиях также отмечали, что с увеличением степени гипоталамического ожирения нарастает частота гипофункции щитовидной железы, которая достигает 80% при ожирении IV степени тяжести с индексом массы тела (ИМТ) > 40 [4].
В клинической практике наблюдается высокая частота поздней диагностики ГСПП, несмотря на широкие возможности ранней верификации заболевания с помощью современных методов исследования больных, включая широкие возможности для определения в крови уровня практически всех гормонов. При этом прогноз у лиц с ГСПП в значительной степени зависит от времени его диагностики [5]. Ранняя диагностика этой патологии и интенсивная адекватная ее терапия – мощная мера профилактики развития различных осложнений ГСПП, особенно со стороны репродуктивной системы [1].
Лечение ГСПП до сих пор довольно проблематично. Различные виды диетического питания большинством подростков, особенно мужского пола, как правило, игнорируются, несмотря на рекомендации врачей, а изнуряющие физические нагрузки (фитнесс) не только не оказывают должного эффекта, но могут даже нанести вред в силу их стрессогенности[6, 7].Поэтому интересно подойти к данной проблеме с точки зрения наличия у пациентов с ГСПП расстройства функции щитовидной железы и изучить, насколько эффективной может быть у них компенсация нарушений тироидной функции.
Цель исследования
Изучить функцию щитовидной железы у подростков и лиц молодого возраста с впервые диагностированным ГСПП, а также оценить в динамике эффективность их лечения тироидными гормонами.
Задачи исследования
1. Изучить функцию щитовидной железы у пациентов с ожирением с ГСПП в момент осмотра или имевших розовые стрии в анамнезе.
2. Проанализировать эффективность терапии тироидными гормонами у пациентов с ГСПП и клиникой гипотироза в течение 3–6 месяцев, по данным ретроспективного анализа.
3. Оценить состоятельность защитно-приспособительных механизмов у пациентов с ГСПП в процессе их лечения.
Научная новизна
Впервые на большом контингенте(867 наблюдений)проведено катанестическое исследование, позволившее оценить функцию щитовидной железы и состоятельность защитно-приспособительных механизмов у пациентов с ГСПП, проанализировать эффективность терапии пациентов с ГСПП левотироксином в отношении общего самочувствия, массы тела, состояния щитовидной железы и адекватности адаптационных механизмов.
Полученные результаты продемонстрировали, что лечение ГСПП левотироксином, в максимально переносимых дозах помогает, помимо диеты, эффективно снижать массу тела.
Практическая значимость
Выявлено, что всем пациентам с избыточной массой тела, страдающим ГСПП, необходимо обязательно проводить исследование функции щитовидной железы и антитироидные аутоанттела.
Продемонстрировано, что при лечении ожирения у подростков с ГСПП важно использовать синтетические гормоны щитовидной железы (левотироксин) для более эффективного снижения массы тела, по сравнению с лечением одной лишь диетой.
Отмечено, что всем лицам с ГСПП необходимо рекомендовать исследование уровня пролактина и кортизола, а также индекса кортизол/пролактин для оценки состоятельности механизмов их адаптации.
Объем и структура работы.
Работа изложена на 70 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений.
Работа содержит 6 таблиц и 24 рисунка.
Библиографический указатель включает 74 источника (38 отечественных и 36 зарубежных).
Гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП) – самое частое эндокринно-обменное заболевание среди подростков.
98% лиц, страдающих ГСПП, имеют дисплазию соединительной тканимарфаноидного фенотипа с избытком лептина, а также трансформирующих факторов роста TGF-β-1 и TGF-β-2, что способствует развитию у них аутоиммунного тироидита, гипотироза, вторичного (в том числе гипотироидного) ожирения и раннего метаболического синдрома [27].
Лечение такого вторичного ожирения до сих пор проблематично, так как различные диеты и фитнес существенного эффекта при этом не приносят.
В ходе настоящего исследования нам удалось оценить функцию щитовидной железы у подростков и лиц молодого возраста с впервые диагностированным ГСПП, а также наблюдать данных пациентов в динамике и изучить эффективность лечения их левотироксином (эутироксом) в течение 3–6 месяцев.
По итогам проведённого анализа было установлено, что у пациентов с ГСПП уровень ТТГ оказался достоверно выше, чем в контрольной группе (p<0,001), уровни свободного трийодтиронина и свободного тироксина оказались ниже, по сравнению с группой контроля, что свидетельствовало о Нарушении у них функции щитовидной железы с развитием гипотироза.
По результатам наших наблюдений, у большинства (90,72%) пациентов с гипоталамическим синдромом пубертатного периода были обнаружены АТ к ТПО и АТ к ТГ, что является доказательством наличия у них аутоиммунного тироидита, однако положительной динамики титра аньтитироидных аутоантител при лечении левотироксином не отмечалась, несмотря на то, что, по результатам корреляционного анализа, отмечались взаимосвязи разной силы между аутоантителами и уровнем ТТГ, при этом у разных пациентов имелся весьма широкий и непостоянный диапазон уровня аутоантител.
Следовательно, присутствие повышенного титра антитироидных антител не может служить критерием функционального состояния щитовидной железы, а лишь указывает на наличие в ней аутоиммунного процесса по типу аутоиммунного тироидита Хасимото.
Приведенные лабораторные данные, наряду с типичной клинической симптоматикой, также давали у исследуемых пациентов с ГСПП достаточно оснований для диагностики у них гипотироза в исходе аутоиммунного тироидита. Была выявлена слабая положительная корреляция между уровнем ТТГ и уровнем пролактина.
У большинства пациентов с ГСПП выявлялась тенденция к развитию артериальной гипертензии, обусловленной, по-видимому, свойственными лицам с избыточной массой тела гиперинсулинизмом и инсулинорезистентностью с исходом в ранний метаболический синдром.
Следует отметить, что индекс кортизол/пролактин у пациентов с ГСПП оказался в среднем выше нормы (составил более 1,0). Это позволяло говорить о том, что стойкая гиперпролактинемия при ГСПП может быть показателем нарушения механизмов адаптации. После лечения тироидными гормонами достоверного снижения индекса кортизол/пролактин не было получено, однако имелась определенная тенденция к его снижению. То есть у данных пациентов на фоне лечения тироидными гормонами отмечалась склонность к нормализации механизмов адаптации, что может препятствовать формированию у них расстройства регуляции сосудистого тонуса и препятствовать развитию артериальной гипертензии.
После лечения левотироксином, наряду с исчезновением объективных признаков гипотироза и явным улучшением самочувствия, у больных, помимо нормализации показателей функции щитовидной железы, отмечалась положительная динамика в отношении избыточной массы тела, как в общей группе пациентов, так и отдельно, преимущественно в группе женщин, которые, в отличие от мужчин, всегда весьма обеспокоены нарастанием своего веса и стараются соблюдать врачебные предписания. Однако в группе мужчин с ГСПП достоверного снижения массы тела после лечения получено не было, что может быть обусловлено именно недостаточной мотивацией и несоблюдением диетических предписаний у данной категории пациентов.
Проведенный нами анализ эффективности терапии пациентов с ГСПП левотироксином показал, что такая постоянная общепринятая терапия гипотироза приводит у пациентов не только к эутирозу с улучшением общего самочувствия, но и к явной тенденции к снижению массы тела.
Таким образом, расстройства функции щитовидной железы у подростков и молодых лиц с ГСПП в результате аутоиммунного тироидита Хасимото с тенденцией к гипотирозу дают основания для обязательного их обследования в целях выявления аутоиммунного тироидита, а при подтверждении этого диагноза и при наличии гипофункциии щитовидной железы использовать в лечении ожирения с розовыми стриями (ГСПП), наряду с диетой, тироидные гормоны.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
