НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СХЕМЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ КИШЕЧНИКА
|
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Материал и методы 21
2.1 Дизайн исследования 21
2.2 Характеристики пациентов 23
2.3 Объем оперативного вмешательства 26
2.4 Первичная и вторичная конечные точки 27
2.5 Статистическая обработка данных 29
Глава 3. Результаты 31
Заключение 39
Выводы 45
Список литературы 46
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Материал и методы 21
2.1 Дизайн исследования 21
2.2 Характеристики пациентов 23
2.3 Объем оперативного вмешательства 26
2.4 Первичная и вторичная конечные точки 27
2.5 Статистическая обработка данных 29
Глава 3. Результаты 31
Заключение 39
Выводы 45
Список литературы 46
В настоящее время онкологические заболевания занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности во всем мире[1]. В свою очередь, заболеваемость колоректальным раком находится на третьем месте, а смертность – на втором среди всех онкологических заболеваний[2]. В Российской Федерации заболеваемость раком ободочной и прямой кишки занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости (3 место после рака легкого и предстательной железы у мужчин и 2 место после рака молочных желез у женщин). Так, согласно данным Globocan за 2020 год, все-го было выявлено 77 213 новых случаев [3].
Одним из вариантов радикального лечения колоректального рака является оперативное вмешательство, направленное на резекцию пораженного участка кишки с лимфодиссекцией[4–10]. По данным различных авторов, уровень инфекционных осложнений наиболее высок после операций на толстой кишке по сравнению с операциями на других отделах желудочно-кишечного тракта и колеблется в пределах 5-27% [11,12]. Ввиду того, что во время хирургических манипуляций на желудочно-кишечном тракте вскрывается просвет кишки, операционное поле контаминируется микроорганизмами. Желудочно-кишечный тракт является естественной средой обитания для условно-патогенных микроорганизмов, которые в норме не проявляют свои патогенные свойства. На протяжении всей толстой кишки изменяется не только концентрация микроорганизмов (от 105–106 КОЕ/мл в слепой кишке, до 1010–1012 КОЕ/мл в сигмовидной), но и их преимущественный видовой со-став: преобладание Грам- палочек (Escherichiacoli, Klebsiellapneumoniae) сменяется преобладанием Грам+ кокков (Enterococcussp.), а также анаэробов (Bacillusfragilis) [13,14]. На развитие инфекционного процесса в месте оперативного доступа оказывает влияние совокупность факторов: концентрация бактерий, их вирулентность, микроокружение в ране (некротизированные ткани, инородные тела), а также генетически детерминированные особенности иммунного ответа макроорганизма и внешние причины снижения устойчивости к инфекции (анемия, гипергликемия, прием глюкокортикостероидов, ацидоз, предшествующая инфекция).
Понятие хирургической раневой инфекции (surgicalsiteinfection–SSI)было введено организацией CDC (CenterforDiseaseControlandPrevention). SSI – это инфекция, возникающая в течение 30 дней после операции или в течение года, если на месте операции оставлено инородное тело (имплант). В зависимости от уровня поражения различают: поверхностную SSI (включает поражение кожи и подкожной жировой клетчатки), глубокую SSI (поража-ются расположенные глубже мягкие ткани –мышцы и фасции), органную или полостную SSI (включает поражение любых органов и частей тела кроме слоев стенки раны, произведенной во время разреза) [13]Лечение хирургической инфекции в послеоперационном периоде требует значительных трудовых и финансовых затрат, что связано с увеличением времени пребывания пациента в стационаре[15,16]. У пациентов с хирурги-ческой инфекцией риск смерти возрастает в 2,0-11,0 раз, а риск возникновения послеоперационных грыж – в 1,9 раз по сравнению с пациентами без данного осложнения [17,18]. Операции по поводу колоректального рака, даже в плановом порядке, ассоциированы с высоким риском инфекционных осложнений, которые в свою очередь являются лидирующей причиной заболеваемости и смертности данной группы пациентов [19,20].Таким образом, важная роль в предоперационной подготовке отводится профилактике инфекционных осложнений, которая должна быть направлена на снижение концентрации микроорганизмов в просвете кишки.
Перед операциями на прямой кишке считается целесообразным выполнение механической очистки кишечника (mechanicalbowelpreparation – MBP) во избежание наличия кишечного содержимого при формировании превентивной стомы, целью которой является снижение количества осложнений в случае развития несостоятельности анастомоза. Суть механической подготовки заключается в использовании препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого за счет своих осмотических свойств либо стимулирующих перистальтику кишечника, в результате чего происходит очистка кишки от содержимого. Исследования последних лет показывают эффективность так называемой полной подготовки кишки, когда помимо механической очистки используются неабсорбируемые пероральные антибиотики (МВР+ОА - mechanicalbowelpreparation + oralantibiotics). Однако результаты исследований, касающихся полной подготовки перед операциями на прямой кишке, противоречивы[21], поэтому данный вопрос требует более детального изучения.
Цель исследования: определить, улучшает ли полная подготовка кишечника непосредственные результаты лечения рака прямой кишки.
Задачи исследования:
1) Определить, снижается ли частота развития раневой инфекции при полной подготовке кишки (МВР+ОА) по сравнению с механической (МВР).
2) Установить, существуют ли различия в общей частоте послеоперационных осложнений при полной (МВР+ОА) и только механической под-готовке (МВР) кишки.
3) Выявить связь между двумя видами подготовки кишечника и частотой развития интраоперационных осложнений, длительностью операции, субъективным качеством подготовки кишки.
4) Оценить переносимость пациентами и осуществимость схемы полной подготовки кишки.
Одним из вариантов радикального лечения колоректального рака является оперативное вмешательство, направленное на резекцию пораженного участка кишки с лимфодиссекцией[4–10]. По данным различных авторов, уровень инфекционных осложнений наиболее высок после операций на толстой кишке по сравнению с операциями на других отделах желудочно-кишечного тракта и колеблется в пределах 5-27% [11,12]. Ввиду того, что во время хирургических манипуляций на желудочно-кишечном тракте вскрывается просвет кишки, операционное поле контаминируется микроорганизмами. Желудочно-кишечный тракт является естественной средой обитания для условно-патогенных микроорганизмов, которые в норме не проявляют свои патогенные свойства. На протяжении всей толстой кишки изменяется не только концентрация микроорганизмов (от 105–106 КОЕ/мл в слепой кишке, до 1010–1012 КОЕ/мл в сигмовидной), но и их преимущественный видовой со-став: преобладание Грам- палочек (Escherichiacoli, Klebsiellapneumoniae) сменяется преобладанием Грам+ кокков (Enterococcussp.), а также анаэробов (Bacillusfragilis) [13,14]. На развитие инфекционного процесса в месте оперативного доступа оказывает влияние совокупность факторов: концентрация бактерий, их вирулентность, микроокружение в ране (некротизированные ткани, инородные тела), а также генетически детерминированные особенности иммунного ответа макроорганизма и внешние причины снижения устойчивости к инфекции (анемия, гипергликемия, прием глюкокортикостероидов, ацидоз, предшествующая инфекция).
Понятие хирургической раневой инфекции (surgicalsiteinfection–SSI)было введено организацией CDC (CenterforDiseaseControlandPrevention). SSI – это инфекция, возникающая в течение 30 дней после операции или в течение года, если на месте операции оставлено инородное тело (имплант). В зависимости от уровня поражения различают: поверхностную SSI (включает поражение кожи и подкожной жировой клетчатки), глубокую SSI (поража-ются расположенные глубже мягкие ткани –мышцы и фасции), органную или полостную SSI (включает поражение любых органов и частей тела кроме слоев стенки раны, произведенной во время разреза) [13]Лечение хирургической инфекции в послеоперационном периоде требует значительных трудовых и финансовых затрат, что связано с увеличением времени пребывания пациента в стационаре[15,16]. У пациентов с хирурги-ческой инфекцией риск смерти возрастает в 2,0-11,0 раз, а риск возникновения послеоперационных грыж – в 1,9 раз по сравнению с пациентами без данного осложнения [17,18]. Операции по поводу колоректального рака, даже в плановом порядке, ассоциированы с высоким риском инфекционных осложнений, которые в свою очередь являются лидирующей причиной заболеваемости и смертности данной группы пациентов [19,20].Таким образом, важная роль в предоперационной подготовке отводится профилактике инфекционных осложнений, которая должна быть направлена на снижение концентрации микроорганизмов в просвете кишки.
Перед операциями на прямой кишке считается целесообразным выполнение механической очистки кишечника (mechanicalbowelpreparation – MBP) во избежание наличия кишечного содержимого при формировании превентивной стомы, целью которой является снижение количества осложнений в случае развития несостоятельности анастомоза. Суть механической подготовки заключается в использовании препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого за счет своих осмотических свойств либо стимулирующих перистальтику кишечника, в результате чего происходит очистка кишки от содержимого. Исследования последних лет показывают эффективность так называемой полной подготовки кишки, когда помимо механической очистки используются неабсорбируемые пероральные антибиотики (МВР+ОА - mechanicalbowelpreparation + oralantibiotics). Однако результаты исследований, касающихся полной подготовки перед операциями на прямой кишке, противоречивы[21], поэтому данный вопрос требует более детального изучения.
Цель исследования: определить, улучшает ли полная подготовка кишечника непосредственные результаты лечения рака прямой кишки.
Задачи исследования:
1) Определить, снижается ли частота развития раневой инфекции при полной подготовке кишки (МВР+ОА) по сравнению с механической (МВР).
2) Установить, существуют ли различия в общей частоте послеоперационных осложнений при полной (МВР+ОА) и только механической под-готовке (МВР) кишки.
3) Выявить связь между двумя видами подготовки кишечника и частотой развития интраоперационных осложнений, длительностью операции, субъективным качеством подготовки кишки.
4) Оценить переносимость пациентами и осуществимость схемы полной подготовки кишки.
Колоректальный рак, в структуру которого входит рак прямой кишки, является самым распространенным онкологическим заболеванием в Российской Федерации [3]. Основой радикального лечения рака прямой кишки является резекция пораженного участка. Несмотря на существование различных видов подготовки кишки, уровень послеоперационных инфекционных осложнений остается высоким.
В настоящее время существует множество вариантов предоперационной подготовки кишки, но наиболее изучаемыми и обсуждаемыми являются механическая подготовка и полная подготовка с использованием пероральных неабсорбируемых антибиотиков. Поскольку в литературе встречается большое количество публикаций, как поддерживающих, так и опровергающих целесообразность механической подготовки, а также исследований в поддержку добавления к ней пероральных антибиотиков с недостаточной доказательной базой, вопрос об эффективности и безопасности полной подготовки остается открытым.
Научная новизна нашего исследования состоит в том, что оно является первым проспективным, рандомизированным, контролируемым исследованием, сравнивающим два вида подготовки перед операциями на прямой кишке. Мы исследовали непосредственные результаты хирургического лечения рака прямой кишки в двух группах, используя только механическую под-готовку слабительным на основе макрогола (Мовипреп) и полную подготовку, добавляя к слабительному неабсорбируемый антибиотик рифаксимин (Альфа Нормикс).
В исследовании принял участие 21 человек с диагнозом рак прямой кишки сТ1-4аN0/+М0-1. Из них 8 были рандомизированы в группу механической подготовки и 13 – в группу полной.
Средний возраст пациентов составил 57 лет, ИМТ=26 кг/м2, все пациенты имели удовлетворительный функциональный статус и умеренные анестезиологические риски; таким образом, по этим параметрам группы были достаточно однородны. Распределение локализации опухоли было различным: в верхне-, средне- и нижнеампулярном отделах прямой кишки, что от-части определяло объем оперативного вмешательства (передняя, низкая передняя резекция прямой кишки). Степень стенозирования просвета кишки варьировала от сужения менее 1/3 просвета до полной непроходимости в ста-дии компенсации, что, в свою очередь, сказалось на качестве подготовки и результате лечения: в одном случае при субкомпенсированном стенозе про-света кишка после подготовки содержала оформленный стул, в другом – жидкое содержимое, в этом же случае у пациента развилась раневая инфек-ция.
Средняя продолжительность госпитализации статистически значимо не различалась в обеих группах (p=0.743), однако прослеживается тенденция к сокращению длительности пребывания в стационаре в группе полной подготовки кишки, что согласуется с данными исследований последних лет [60–63,67–73].
Все операции проводились через лапароскопический доступ с выполнением дополнительного разреза в виде нижней левосторонней поперечной минилапаротомии для извлечения препарата. Интраоперационных осложнений в обеих группах зарегистрировано не было. Среднее время операции в группе полной подготовки было больше по сравнению с механической, что может быть связано с относительно более низким качеством подготовки кишки (наличие газов и жидкого содержимого в просвете) и, как следствие, с возникшими трудностями при манипуляциях кишкой. В литературе также встречаются данные о том, что прием слабительных препаратов может провоцировать задержку жидкости и газов в просвете кишки и ее перерастяжение[30,31]. Заметим, что разница во времени операции в двух группах не достигла статистической значимости (p=0.488).
Качество подготовки тонкой, толстой и прямой кишок, которое оцени-валось хирургом интраоперационно, статистически значимо не различалось в обеих группах. Однако стоит отметить, что жидкое содержимое при вскрытии просвета толстой и прямой кишок чаще обнаруживалось в группе полной подготовки. Данная тенденция, вероятно, связана с нарушением приверженности схемы полной подготовки кишки (несоблюдение времени приема и за-данного объема слабительного препарата). Наличие оформленного стула в просвете кишки в одном наблюдении из группы полной подготовки было обусловлено неудовлетворительным качеством подготовки ввиду значительного опухолевого стеноза (просвет кишки проходим лишь для гастроскопа).
Достоверных различий в количестве прошиваний кишки при пересечении линейным степлером между двумя группами получено не было (p=0.101). Однако стоит отметить, что 3 и более прошиваний кишки, которые могут предрасполагать к несостоятельности сформированного анастомоза, наблюдались при пересечении кишки в группе МВР+ОА, но несмотря на это, случаев несостоятельности в группе полной подготовки зафиксировано не было, что может свидетельствовать о ее преимуществе относительно снижения частоты данного осложнения.
Мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки с целью формирования анастомоза без натяжения была чаще в группе механической подготовки, однако частота несостоятельности в данной группе была выше по сравнению с группой полной подготовки. Но при статистическом анализе полученных данных разница в частоте мобилизации селезеночного изгиба в обеих группах оказалось незначимой (р=0.235).
Всем участникам исследования был сформирован первичный анастомоз, за исключением одного пациента из группы МВР+ОА, которому была выполнена обструктивная резекция прямой кишки ввиду неудовлетворительной подготовки.
В исследованиях последних лет демонстрируется значительное снижение частоты поверхностной раневой инфекции при использовании полной подготовки кишки [60–63,67–73]. В нашем исследовании при анализе первичной конечной точки – частоты развития раневой инфекции – статистически значимых различий в двух группах подготовки получено не было (p=0.509), что подтверждается данными двух РКИ [85,86]. Однако имеется тенденция к увеличению частоты развития раневой инфекции в группе МВР+ОА (у 2 пациентов (16.7%)). Данная тенденция, вероятно, связана с нарушением приверженности схемы полной подготовки кишки.
Частота развития несостоятельности анастомоза была выше в группе механической подготовки и развилась у 2 пациентов (28.6%), в то время как в группе полной подготовки данного осложнения зарегистрировано не было. Следует отметить тот факт, что оба случая несостоятельности развились не-смотря на проведенную мобилизацию селезеночного изгиба ободочной кишки и менее, чем трёхкратное прошивание кишки при пересечении степлером. Следовательно, можно судить о том, что полная подготовка способствует снижению частоты несостоятельности анастомозов. Полученные результаты согласуются с данными крупных ретроспективных исследований последних лет[62,67–73]
Общая частота осложнений и нежелательных явлений в течение 30 дней после операции статистически значимо не различалась в обеих группах. Однако стоит отметить, что в группе механической подготовки встречались более серьезные осложнения, относящиеся к 3а и 3b классам по Clavien-Dindo, потребовавшие повторных операций, по сравнению с осложнениями в группе полной подготовки, которые относились только к 1 классу. Данное наблюдение может свидетельствовать о том, что использование полной под-готовки кишки позволяет добиться снижения частоты хирургических осложнений, требующих инвазивного лечения.
При анализе осуществимости схемы полной подготовки прослеживается явная тенденция к неудовлетворительной приверженности к протоколу подготовки: только 5 (38.5%) из 13 пациентов выполнили подготовку соглас-но схеме. Несмотря на это, осуществимость схемы подготовки кишки статистически значимо не различалась в обеих группах (р=0.111). Среди причин несоблюдения протокола отмечены нарушение времени приема как слабительного, так и антибиотика, а также не полностью выпитая доза слабительного препарата. Полученные данные могут свидетельствовать о тенденции к невозможности адекватного осуществления схемы полной подготовки кишки пациентами.
Касательно переносимости схем предоперационной подготовки статистических различий не было получено (р=0.531). Следует отметить, что нежелательные явления возникли в обеих группах подготовки (боль в левом фланке живота, ощущение дискомфорта в надлобковой области, рвота), что, вероятно, связано с приемом слабительного препарата. Полученные нами закономерности находят отражение в современных публикациях, в которых также описываются данные побочные эффекты слабительных средств[28,29].
Определенным ограничением нашего исследования является сравнительно небольшой объем выборки, что позволило нам отметить ряд существенных тенденций в различии изучаемых параметров, которые, вероятно, обретут статистическую значимость после набора большего количества пациентов.
Таким образом, по результатам нашего исследования схема полной предоперационной подготовки кишечника не показала явных преимуществ в отношении снижения частоты хирургической раневой инфекции, как демонстрируют некоторые публикации последних лет. Тем не менее, прослеживаются тенденции к снижению частоты несостоятельности анастомозов, частоты развития тяжелых хирургических осложнений, сокращению времени пребывания в стационаре при использовании МВР+ОА. Относительно осуществимости и переносимости схемы полной подготовки прослеживаются негативные тенденции ввиду недостаточной приверженности протокола подготовки пациентами, а также развития нежелательных явлений в процессе под-готовки, которые снижают комплаенс.
В настоящее время существует множество вариантов предоперационной подготовки кишки, но наиболее изучаемыми и обсуждаемыми являются механическая подготовка и полная подготовка с использованием пероральных неабсорбируемых антибиотиков. Поскольку в литературе встречается большое количество публикаций, как поддерживающих, так и опровергающих целесообразность механической подготовки, а также исследований в поддержку добавления к ней пероральных антибиотиков с недостаточной доказательной базой, вопрос об эффективности и безопасности полной подготовки остается открытым.
Научная новизна нашего исследования состоит в том, что оно является первым проспективным, рандомизированным, контролируемым исследованием, сравнивающим два вида подготовки перед операциями на прямой кишке. Мы исследовали непосредственные результаты хирургического лечения рака прямой кишки в двух группах, используя только механическую под-готовку слабительным на основе макрогола (Мовипреп) и полную подготовку, добавляя к слабительному неабсорбируемый антибиотик рифаксимин (Альфа Нормикс).
В исследовании принял участие 21 человек с диагнозом рак прямой кишки сТ1-4аN0/+М0-1. Из них 8 были рандомизированы в группу механической подготовки и 13 – в группу полной.
Средний возраст пациентов составил 57 лет, ИМТ=26 кг/м2, все пациенты имели удовлетворительный функциональный статус и умеренные анестезиологические риски; таким образом, по этим параметрам группы были достаточно однородны. Распределение локализации опухоли было различным: в верхне-, средне- и нижнеампулярном отделах прямой кишки, что от-части определяло объем оперативного вмешательства (передняя, низкая передняя резекция прямой кишки). Степень стенозирования просвета кишки варьировала от сужения менее 1/3 просвета до полной непроходимости в ста-дии компенсации, что, в свою очередь, сказалось на качестве подготовки и результате лечения: в одном случае при субкомпенсированном стенозе про-света кишка после подготовки содержала оформленный стул, в другом – жидкое содержимое, в этом же случае у пациента развилась раневая инфек-ция.
Средняя продолжительность госпитализации статистически значимо не различалась в обеих группах (p=0.743), однако прослеживается тенденция к сокращению длительности пребывания в стационаре в группе полной подготовки кишки, что согласуется с данными исследований последних лет [60–63,67–73].
Все операции проводились через лапароскопический доступ с выполнением дополнительного разреза в виде нижней левосторонней поперечной минилапаротомии для извлечения препарата. Интраоперационных осложнений в обеих группах зарегистрировано не было. Среднее время операции в группе полной подготовки было больше по сравнению с механической, что может быть связано с относительно более низким качеством подготовки кишки (наличие газов и жидкого содержимого в просвете) и, как следствие, с возникшими трудностями при манипуляциях кишкой. В литературе также встречаются данные о том, что прием слабительных препаратов может провоцировать задержку жидкости и газов в просвете кишки и ее перерастяжение[30,31]. Заметим, что разница во времени операции в двух группах не достигла статистической значимости (p=0.488).
Качество подготовки тонкой, толстой и прямой кишок, которое оцени-валось хирургом интраоперационно, статистически значимо не различалось в обеих группах. Однако стоит отметить, что жидкое содержимое при вскрытии просвета толстой и прямой кишок чаще обнаруживалось в группе полной подготовки. Данная тенденция, вероятно, связана с нарушением приверженности схемы полной подготовки кишки (несоблюдение времени приема и за-данного объема слабительного препарата). Наличие оформленного стула в просвете кишки в одном наблюдении из группы полной подготовки было обусловлено неудовлетворительным качеством подготовки ввиду значительного опухолевого стеноза (просвет кишки проходим лишь для гастроскопа).
Достоверных различий в количестве прошиваний кишки при пересечении линейным степлером между двумя группами получено не было (p=0.101). Однако стоит отметить, что 3 и более прошиваний кишки, которые могут предрасполагать к несостоятельности сформированного анастомоза, наблюдались при пересечении кишки в группе МВР+ОА, но несмотря на это, случаев несостоятельности в группе полной подготовки зафиксировано не было, что может свидетельствовать о ее преимуществе относительно снижения частоты данного осложнения.
Мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки с целью формирования анастомоза без натяжения была чаще в группе механической подготовки, однако частота несостоятельности в данной группе была выше по сравнению с группой полной подготовки. Но при статистическом анализе полученных данных разница в частоте мобилизации селезеночного изгиба в обеих группах оказалось незначимой (р=0.235).
Всем участникам исследования был сформирован первичный анастомоз, за исключением одного пациента из группы МВР+ОА, которому была выполнена обструктивная резекция прямой кишки ввиду неудовлетворительной подготовки.
В исследованиях последних лет демонстрируется значительное снижение частоты поверхностной раневой инфекции при использовании полной подготовки кишки [60–63,67–73]. В нашем исследовании при анализе первичной конечной точки – частоты развития раневой инфекции – статистически значимых различий в двух группах подготовки получено не было (p=0.509), что подтверждается данными двух РКИ [85,86]. Однако имеется тенденция к увеличению частоты развития раневой инфекции в группе МВР+ОА (у 2 пациентов (16.7%)). Данная тенденция, вероятно, связана с нарушением приверженности схемы полной подготовки кишки.
Частота развития несостоятельности анастомоза была выше в группе механической подготовки и развилась у 2 пациентов (28.6%), в то время как в группе полной подготовки данного осложнения зарегистрировано не было. Следует отметить тот факт, что оба случая несостоятельности развились не-смотря на проведенную мобилизацию селезеночного изгиба ободочной кишки и менее, чем трёхкратное прошивание кишки при пересечении степлером. Следовательно, можно судить о том, что полная подготовка способствует снижению частоты несостоятельности анастомозов. Полученные результаты согласуются с данными крупных ретроспективных исследований последних лет[62,67–73]
Общая частота осложнений и нежелательных явлений в течение 30 дней после операции статистически значимо не различалась в обеих группах. Однако стоит отметить, что в группе механической подготовки встречались более серьезные осложнения, относящиеся к 3а и 3b классам по Clavien-Dindo, потребовавшие повторных операций, по сравнению с осложнениями в группе полной подготовки, которые относились только к 1 классу. Данное наблюдение может свидетельствовать о том, что использование полной под-готовки кишки позволяет добиться снижения частоты хирургических осложнений, требующих инвазивного лечения.
При анализе осуществимости схемы полной подготовки прослеживается явная тенденция к неудовлетворительной приверженности к протоколу подготовки: только 5 (38.5%) из 13 пациентов выполнили подготовку соглас-но схеме. Несмотря на это, осуществимость схемы подготовки кишки статистически значимо не различалась в обеих группах (р=0.111). Среди причин несоблюдения протокола отмечены нарушение времени приема как слабительного, так и антибиотика, а также не полностью выпитая доза слабительного препарата. Полученные данные могут свидетельствовать о тенденции к невозможности адекватного осуществления схемы полной подготовки кишки пациентами.
Касательно переносимости схем предоперационной подготовки статистических различий не было получено (р=0.531). Следует отметить, что нежелательные явления возникли в обеих группах подготовки (боль в левом фланке живота, ощущение дискомфорта в надлобковой области, рвота), что, вероятно, связано с приемом слабительного препарата. Полученные нами закономерности находят отражение в современных публикациях, в которых также описываются данные побочные эффекты слабительных средств[28,29].
Определенным ограничением нашего исследования является сравнительно небольшой объем выборки, что позволило нам отметить ряд существенных тенденций в различии изучаемых параметров, которые, вероятно, обретут статистическую значимость после набора большего количества пациентов.
Таким образом, по результатам нашего исследования схема полной предоперационной подготовки кишечника не показала явных преимуществ в отношении снижения частоты хирургической раневой инфекции, как демонстрируют некоторые публикации последних лет. Тем не менее, прослеживаются тенденции к снижению частоты несостоятельности анастомозов, частоты развития тяжелых хирургических осложнений, сокращению времени пребывания в стационаре при использовании МВР+ОА. Относительно осуществимости и переносимости схемы полной подготовки прослеживаются негативные тенденции ввиду недостаточной приверженности протокола подготовки пациентами, а также развития нежелательных явлений в процессе под-готовки, которые снижают комплаенс.