Анализ социально-демографических и клинико-морфологических особенностей распространенных форм инвазивного рака шейки матки
|
Список сокращений и условных обозначений
Введение
Глава 1. Современное представление о клинико-морфологических и социально-демографических особенностях распространенных форм инвазивного рака шейки матки
1.1. Особенности стадирования рака шейки матки
1.2. Характеристика основных гистологических типов инвазивного рака шейки матки
1.2.1. Плоскоклеточный рак шейки матки
1.2.2. Аденокарцинома шейки матки
1.2.3. Железисто-плоскоклеточный рак шейки матки
1.3. Характеристика профилей пациенток с распространенными формами инвазивного рака шейки матки
1.4. Факторы, ассоциированные с поздней первичной диагностикой рака шейки матки на распространенных стадиях
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов
2.1. Материалы исследования
2.2. Методы исследования
Глава 3. Результаты собственного исследования
3.1. Результаты анализа социально-демографического профиля.................37
3.2. Результаты анализа репродуктивного профиля
3.3. Результаты анализа клинического профиля
3.4. Оценка связи между продолжительностью отсутствия очередного гинекологического осмотра и стадией первично-диагностированного рака шейки матки
Заключение
Выводы
Список использованной литературы
Введение
Глава 1. Современное представление о клинико-морфологических и социально-демографических особенностях распространенных форм инвазивного рака шейки матки
1.1. Особенности стадирования рака шейки матки
1.2. Характеристика основных гистологических типов инвазивного рака шейки матки
1.2.1. Плоскоклеточный рак шейки матки
1.2.2. Аденокарцинома шейки матки
1.2.3. Железисто-плоскоклеточный рак шейки матки
1.3. Характеристика профилей пациенток с распространенными формами инвазивного рака шейки матки
1.4. Факторы, ассоциированные с поздней первичной диагностикой рака шейки матки на распространенных стадиях
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов
2.1. Материалы исследования
2.2. Методы исследования
Глава 3. Результаты собственного исследования
3.1. Результаты анализа социально-демографического профиля.................37
3.2. Результаты анализа репродуктивного профиля
3.3. Результаты анализа клинического профиля
3.4. Оценка связи между продолжительностью отсутствия очередного гинекологического осмотра и стадией первично-диагностированного рака шейки матки
Заключение
Выводы
Список использованной литературы
Рак шейки матки – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или эндоцервикса) [1]. Несмотря на успехи, достигнутые в понимании этиологии и патогенеза рака шейки матки, а также наличие сформировавшихся подходов к профилактике, диагностике и лечению данное заболевание по-прежнему остается одной из актуальных проблем современной онкогинекологии [2].
По данным исследования GLOBOCAN 2020, проведенного Международным агентством по изучению рака, в мире в 2020 году рак шейки матки был впервые диагностирован у 604 000 пациентов, зарегистрировано 342 000 случаев смертей от данного заболевания [3].
Рак шейки матки занимает 4-е место в мировой структуре онкологической заболеваемости женщин после рака молочной железы, колоректального рака и рака легкого. Наиболее высокие уровни заболеваемости и смертности приходятся на страны Африки, а также Индию и Китай [4].
По данным Американского онкологического общества в 2020 году в США диагноз инвазивного рака шейки матки был впервые установлен 13 800 женщинам, а число умерших превысило 4000 (4290). В России в 2019 году рак шейки матки был впервые диагностирован у 17 221 больной, летальность на первом году с момента установки диагноза составила 13,5% [5]. В России рак шейки матки занимает 5-е место (5,2%) в структуре онкологической заболеваемости женщин, уступая раку молочной железы, новообразованиям кожи, раку тела матки и раку ободочной кишки, и 10-е место (4,7%) в структуре причин онкологической смертности женщин. Важно отметить наличие тенденции к росту показателей заболеваемости и смертности от рака шейки матки в России за последние 10 лет (с 2008 по 2018 год показатель заболеваемости увеличился на 4,47%, показатель смертности – на 2,84%). Последние результаты анализа повозрастных данных показали прирост заболеваемости на 6,3% в возрастных группах до 30 лет [6].
Наиболее распространенными гистологическими типами инвазивного рака шейки матки являются плоскоклеточный рак и аденокарцинома шейки матки. При этом на долю плоскоклеточных опухолей приходится 70-80% случаев, в то время как аденокарцинома диагностируется в 20-30% случаев [1]. Следует отметить, что активное внедрение и доступность программ цитологического скрининга в последнее десятилетие, особенно в развитых странах, позволили улучшить выявление предраковых заболеваний шейки матки, обеспечить их своевременное лечение и предотвратить развитие инвазивных форм заболевания [7]. Так, по данным анализа частоты встречаемости основных морфологических форм рака шейки матки, проведенного Trent Cancer Registry в Англии с 1989 по 2009 год, доля инвазивного плоскоклеточного рака в общей структуре снизилась с 82,6% в 1989 году до 70,4% в 2009 году. Напротив, доля аденокарцином шейки матки в общей структуре увеличилась с 13,2% в 1989 году до 22,1% в 2009 году [8]. Те же тенденции отмечаются в США, странах Европы, Южной Корее [9]. Возможно, увеличение частоты выявления инвазивных аденокарцином шейки матки связано с меньшей эффективностью рутинного цитологического исследования в отношении предраковых изменений железистого эпителия и, соответственно, с отсутствием своевременного применения превентивных мер [7],[9].
Существуют различия в профилях пациенток в зависимости от гистологического типа опухоли. Так, в группах пациенток, у которых была диагностирована инвазивная аденокарцинома шейки матки, отмечен более поздний возраст первичной диагностики заболевания, более поздний возраст начала половой жизни, более высокий уровень образования, отсутствие беременностей и родов, отсутствие курения в анамнезе, в отличие от пациенток, страдающих плоскоклеточным раком, для которых противоположные параметры рассматриваются как типичные факторы риска развития опухоли [10]. Кроме того, в некоторых исследованиях показано, что распространенные формы аденокарциномы шейки матки могут быть ассоциированы с худшими показателями общей и безрецидивной выживаемости по сравнению с аналогичными стадиями плоскоклеточного рака [11].
Таким образом, изучение клинических, морфологических, социально-демографических и репродуктивных особенностей распространенных форм инвазивного рака шейки матки расширит представления о структуре профилей данных пациенток.
Опухоль шейки матки имеет визуальную локализацию. Разработаны и активно применяются в развитых странах методы первичной профилактики (вакцинация против вируса папиллома человека (ВПЧ)), а также стратегии скрининга (цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса, с 2014 года ВОЗ рекомендовано также определение ДНК ВПЧ). Учитывая длительный период развития опухоли от предраковых процессов (HSIL) и возможность их своевременного лечения рак шейки матки является одним из потенциально предотвратимых злокачественных новообразований. Однако тенденции к снижению заболеваемости раком шейки матки отмечаются только в развитых странах. В развивающихся странах показатели заболеваемости и смертности от рака шейки матки остаются высокими [3],[4].
Показатели 5-летней выживаемости при инвазивном раке шейки матки в значительной степени зависят от стадии опухолевого процесса. По данным программы SEER (2010-2016 годы), показатель 5-летней выживаемости для ранних стадий рака шейки матки составляет 92%; в случае местного распространения опухоли снижается до 56%; а при распространенном опухолевом процессе - до 17%. При этом только 44% злокачественных опухолей шейки матки диагностируются на ранних стадиях. В 2019 году в России 32,1% злокачественных опухолей шейки матки были выявлены на III-IV стадиях [5]. Высокий процент первичной диагностики инвазивного рака шейки матки на распространенных стадиях опухолевого процесса и связанные с этим низкие показатели 5-летней выживаемости требуют более детального изучения социально-демографических и клинико-морфологических особенностей распространенных форм инвазивного рака шейки матки с целью выявления значимых факторов, ассоциированных с поздней диагностикой опухоли, а также поиска путей их минимизации.
Цель исследования:
Провести анализ социально-демографических и клинико-морфологических особенностей распространенных форм инвазивного рака шейки матки.
Задачи исследования:
1. Проанализировать клинические, морфологические, социально-демографические и репродуктивные особенности пациенток с впервые выявленными распространенными формами (IIB-IVB) инвазивного рака шейки матки.
2. На основании проведенного анализа выявить наиболее значимые факторы поздней диагностики инвазивного рака шейки матки.
3. Оценить причины поздней диагностики инвазивного рака шейки матки.
4. Сформировать (предложить) основные пути снижения выявления инвазивного рака шейки матки на распространенных стадиях опухолевого процесса.
По данным исследования GLOBOCAN 2020, проведенного Международным агентством по изучению рака, в мире в 2020 году рак шейки матки был впервые диагностирован у 604 000 пациентов, зарегистрировано 342 000 случаев смертей от данного заболевания [3].
Рак шейки матки занимает 4-е место в мировой структуре онкологической заболеваемости женщин после рака молочной железы, колоректального рака и рака легкого. Наиболее высокие уровни заболеваемости и смертности приходятся на страны Африки, а также Индию и Китай [4].
По данным Американского онкологического общества в 2020 году в США диагноз инвазивного рака шейки матки был впервые установлен 13 800 женщинам, а число умерших превысило 4000 (4290). В России в 2019 году рак шейки матки был впервые диагностирован у 17 221 больной, летальность на первом году с момента установки диагноза составила 13,5% [5]. В России рак шейки матки занимает 5-е место (5,2%) в структуре онкологической заболеваемости женщин, уступая раку молочной железы, новообразованиям кожи, раку тела матки и раку ободочной кишки, и 10-е место (4,7%) в структуре причин онкологической смертности женщин. Важно отметить наличие тенденции к росту показателей заболеваемости и смертности от рака шейки матки в России за последние 10 лет (с 2008 по 2018 год показатель заболеваемости увеличился на 4,47%, показатель смертности – на 2,84%). Последние результаты анализа повозрастных данных показали прирост заболеваемости на 6,3% в возрастных группах до 30 лет [6].
Наиболее распространенными гистологическими типами инвазивного рака шейки матки являются плоскоклеточный рак и аденокарцинома шейки матки. При этом на долю плоскоклеточных опухолей приходится 70-80% случаев, в то время как аденокарцинома диагностируется в 20-30% случаев [1]. Следует отметить, что активное внедрение и доступность программ цитологического скрининга в последнее десятилетие, особенно в развитых странах, позволили улучшить выявление предраковых заболеваний шейки матки, обеспечить их своевременное лечение и предотвратить развитие инвазивных форм заболевания [7]. Так, по данным анализа частоты встречаемости основных морфологических форм рака шейки матки, проведенного Trent Cancer Registry в Англии с 1989 по 2009 год, доля инвазивного плоскоклеточного рака в общей структуре снизилась с 82,6% в 1989 году до 70,4% в 2009 году. Напротив, доля аденокарцином шейки матки в общей структуре увеличилась с 13,2% в 1989 году до 22,1% в 2009 году [8]. Те же тенденции отмечаются в США, странах Европы, Южной Корее [9]. Возможно, увеличение частоты выявления инвазивных аденокарцином шейки матки связано с меньшей эффективностью рутинного цитологического исследования в отношении предраковых изменений железистого эпителия и, соответственно, с отсутствием своевременного применения превентивных мер [7],[9].
Существуют различия в профилях пациенток в зависимости от гистологического типа опухоли. Так, в группах пациенток, у которых была диагностирована инвазивная аденокарцинома шейки матки, отмечен более поздний возраст первичной диагностики заболевания, более поздний возраст начала половой жизни, более высокий уровень образования, отсутствие беременностей и родов, отсутствие курения в анамнезе, в отличие от пациенток, страдающих плоскоклеточным раком, для которых противоположные параметры рассматриваются как типичные факторы риска развития опухоли [10]. Кроме того, в некоторых исследованиях показано, что распространенные формы аденокарциномы шейки матки могут быть ассоциированы с худшими показателями общей и безрецидивной выживаемости по сравнению с аналогичными стадиями плоскоклеточного рака [11].
Таким образом, изучение клинических, морфологических, социально-демографических и репродуктивных особенностей распространенных форм инвазивного рака шейки матки расширит представления о структуре профилей данных пациенток.
Опухоль шейки матки имеет визуальную локализацию. Разработаны и активно применяются в развитых странах методы первичной профилактики (вакцинация против вируса папиллома человека (ВПЧ)), а также стратегии скрининга (цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса, с 2014 года ВОЗ рекомендовано также определение ДНК ВПЧ). Учитывая длительный период развития опухоли от предраковых процессов (HSIL) и возможность их своевременного лечения рак шейки матки является одним из потенциально предотвратимых злокачественных новообразований. Однако тенденции к снижению заболеваемости раком шейки матки отмечаются только в развитых странах. В развивающихся странах показатели заболеваемости и смертности от рака шейки матки остаются высокими [3],[4].
Показатели 5-летней выживаемости при инвазивном раке шейки матки в значительной степени зависят от стадии опухолевого процесса. По данным программы SEER (2010-2016 годы), показатель 5-летней выживаемости для ранних стадий рака шейки матки составляет 92%; в случае местного распространения опухоли снижается до 56%; а при распространенном опухолевом процессе - до 17%. При этом только 44% злокачественных опухолей шейки матки диагностируются на ранних стадиях. В 2019 году в России 32,1% злокачественных опухолей шейки матки были выявлены на III-IV стадиях [5]. Высокий процент первичной диагностики инвазивного рака шейки матки на распространенных стадиях опухолевого процесса и связанные с этим низкие показатели 5-летней выживаемости требуют более детального изучения социально-демографических и клинико-морфологических особенностей распространенных форм инвазивного рака шейки матки с целью выявления значимых факторов, ассоциированных с поздней диагностикой опухоли, а также поиска путей их минимизации.
Цель исследования:
Провести анализ социально-демографических и клинико-морфологических особенностей распространенных форм инвазивного рака шейки матки.
Задачи исследования:
1. Проанализировать клинические, морфологические, социально-демографические и репродуктивные особенности пациенток с впервые выявленными распространенными формами (IIB-IVB) инвазивного рака шейки матки.
2. На основании проведенного анализа выявить наиболее значимые факторы поздней диагностики инвазивного рака шейки матки.
3. Оценить причины поздней диагностики инвазивного рака шейки матки.
4. Сформировать (предложить) основные пути снижения выявления инвазивного рака шейки матки на распространенных стадиях опухолевого процесса.
В связи с наличием методов первичной профилактики и стратегий скрининга, рак шейки матки является одним из потенциально предотвратимых злокачественных новообразований. Однако, эпидемиологические тенденции к снижению заболеваемости раком шейки матки отмечаются только в развитых странах, а в развивающихся странах, в том числе и в России, показатели заболеваемости и смертности от рака шейки матки остаются высокими. В большинстве случаев рак шейки матки выявляется на распространенных стадиях опухолевого процесса, что связано с низкими показателями 5-летней выживаемости. Таким образом, актуальна проблема поиска факторов поздней первичной диагностики инвазивного рака шейки матки и разработка путей их минимизации.
Целью данного исследования было проведение анализа социально-демографических и клинико-морфологических особенностей пациенток с впервые выявленными распространенными формами (IIB-IVB) инвазивного рака шейки матки. В ходе данной работы выявлены следующие особенности профилей пациенток, ассоциированные с поздней первичной диагностикой рака шейки матки: большинство пациенток относились к возрастным группам старше 40 лет, не работали, реализовали репродуктивную функцию, имели в анамнезе аборты, в течение длительного времени (1-5 лет или более 5 лет) не посещали акушера-гинеколога, обратились за медицинской помощью только в связи с появлением клинических проявлений болезни (выделения из половых путей, боли, кровотечение). В большинстве анализируемых случаев злокачественная опухоль шейки матки соответствовала IIIB стадии и представляла собой плоскоклеточный рак умеренной степени дифференцировки. Пациентки старших возрастных групп, после реализации репродуктивной функции и при отсутствии жалоб не видят необходимости в регулярном осмотре акушера-гинеколога, а для неработающего населения прохождение профилактических осмотров, включающих гинекологическое обследование и цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса, не является обязательным.
Отмечена взаимосвязь между продолжительным отсутствием гинекологического осмотра (более 5 лет) и диагностикой рака шейки матки на распространенной (IV) стадии (p=0,056).
Следует отметить, что четыре из 152 пациенток исследуемой группы проходили гинекологический осмотр в течение года до установления диагноза рака шейки матки. Отсутствие своевременной диагностики и начала лечебных мероприятий в данных случаях может указывать на наличие дефектов в оказании медицинской помощи врачом акушером-гинекологом, проводившим осмотр больной, цитологическую ошибку, эндофитную форму роста опухоли или на пренебрежение пациенткой рекомендациями врача.
Таким образом, мы можем заключить, что поздняя первичная диагностика инвазивного рака шейки матки ассоциирована с рядом социально-демографических, клинических и репродуктивных особенностей пациенток. Важным модифицируемым фактором представляется длительное отсутствие гинекологического осмотра и нерегулярное выполнение пациентками мероприятий скрининга рака шейки матки.
В качестве пути снижения выявления инвазивного рака шейки матки на распространенных стадиях опухолевого процесса является необходимым организация условий, обеспечивающих обязательное регулярное участие женщин в программах скрининга. Данные мероприятия должны включать цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса методом жидкостной цитологии, а также определение ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска.
Целью данного исследования было проведение анализа социально-демографических и клинико-морфологических особенностей пациенток с впервые выявленными распространенными формами (IIB-IVB) инвазивного рака шейки матки. В ходе данной работы выявлены следующие особенности профилей пациенток, ассоциированные с поздней первичной диагностикой рака шейки матки: большинство пациенток относились к возрастным группам старше 40 лет, не работали, реализовали репродуктивную функцию, имели в анамнезе аборты, в течение длительного времени (1-5 лет или более 5 лет) не посещали акушера-гинеколога, обратились за медицинской помощью только в связи с появлением клинических проявлений болезни (выделения из половых путей, боли, кровотечение). В большинстве анализируемых случаев злокачественная опухоль шейки матки соответствовала IIIB стадии и представляла собой плоскоклеточный рак умеренной степени дифференцировки. Пациентки старших возрастных групп, после реализации репродуктивной функции и при отсутствии жалоб не видят необходимости в регулярном осмотре акушера-гинеколога, а для неработающего населения прохождение профилактических осмотров, включающих гинекологическое обследование и цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса, не является обязательным.
Отмечена взаимосвязь между продолжительным отсутствием гинекологического осмотра (более 5 лет) и диагностикой рака шейки матки на распространенной (IV) стадии (p=0,056).
Следует отметить, что четыре из 152 пациенток исследуемой группы проходили гинекологический осмотр в течение года до установления диагноза рака шейки матки. Отсутствие своевременной диагностики и начала лечебных мероприятий в данных случаях может указывать на наличие дефектов в оказании медицинской помощи врачом акушером-гинекологом, проводившим осмотр больной, цитологическую ошибку, эндофитную форму роста опухоли или на пренебрежение пациенткой рекомендациями врача.
Таким образом, мы можем заключить, что поздняя первичная диагностика инвазивного рака шейки матки ассоциирована с рядом социально-демографических, клинических и репродуктивных особенностей пациенток. Важным модифицируемым фактором представляется длительное отсутствие гинекологического осмотра и нерегулярное выполнение пациентками мероприятий скрининга рака шейки матки.
В качестве пути снижения выявления инвазивного рака шейки матки на распространенных стадиях опухолевого процесса является необходимым организация условий, обеспечивающих обязательное регулярное участие женщин в программах скрининга. Данные мероприятия должны включать цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса методом жидкостной цитологии, а также определение ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска.