Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных НМРЛ после торакотомных, видеоторакоскопических и робот-ассистированных лобэктомий
|
Список сокращений 4
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1. Малоинвазивная торакальная хирургия в лечении НМРЛ 9
1.2. Сравнение результатов расширенных лобэктомий при НМРЛ, выполненных из разных доступов 15
1.3. Факторы риска развития осложнений в послеоперационном периоде 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 21
2.1. Характеристики исследуемой группы пациентов 21
2.2. Особенности оперативного вмешательства и периоперационного ведения пациентов 23
2.3. Основные методы исследования 26
2.4. Статистическая обработка материала 27
Глава 3. Результаты 29
3.1. Частота осложнений 29
3.2. Объем кровопотери 30
3.3. Выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде 33
3.4. Длительность дренирования 35
3.5. Длительность сброса воздуха 36
3.6. Число койко-дней после операции 37
3.7. Периоперационная смертность 38
3.8. Частота реопераций в первые 30 дней 38
3.9. Частота конверсий доступа 39
3.10 Количество удаленных групп лимфатических узлов 39
3.11. Факторы риска развития осложнений 41
Заключение 44
Выводы 49
Список литературы 51
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1. Малоинвазивная торакальная хирургия в лечении НМРЛ 9
1.2. Сравнение результатов расширенных лобэктомий при НМРЛ, выполненных из разных доступов 15
1.3. Факторы риска развития осложнений в послеоперационном периоде 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 21
2.1. Характеристики исследуемой группы пациентов 21
2.2. Особенности оперативного вмешательства и периоперационного ведения пациентов 23
2.3. Основные методы исследования 26
2.4. Статистическая обработка материала 27
Глава 3. Результаты 29
3.1. Частота осложнений 29
3.2. Объем кровопотери 30
3.3. Выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде 33
3.4. Длительность дренирования 35
3.5. Длительность сброса воздуха 36
3.6. Число койко-дней после операции 37
3.7. Периоперационная смертность 38
3.8. Частота реопераций в первые 30 дней 38
3.9. Частота конверсий доступа 39
3.10 Количество удаленных групп лимфатических узлов 39
3.11. Факторы риска развития осложнений 41
Заключение 44
Выводы 49
Список литературы 51
На сегодняшний день рак легкого занимает одну из лидирующих позиций по смертности от онкологических заболеваний [1]. При I-II стадии немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) хирургический метод является методом выбора, и до конца ХХ века подобные вмешательства выполнялись преимущественно из торакотомного доступа. На рубеже XX и XXI веков появились первые публикации о выполнении анатомических резекций легкого с лимфодиссекцией путем видеоторакоскопического доступа [58, 59, 60], а позднее – с помощью роботических технологий [61]. К 2012 году количество миниинвазивных вмешательств практически сравнялось с торакотомными операциями в структуре хирургического лечения рака легкого [2]. В последние годы соотношение различных вариантов хирургического лечения НМРЛ еще больше изменилось в пользу миниинвазивных вмешательств, доля которых, по данным Fernandexetal., составила уже 62%, что сопровождалось уменьшением частоты осложнений, длительности послеоперационного дренирования и числа койко-дней [3].
По данным литературы отсутствуют убедительные доказательства превосходства какого-либо из мини-инвазивных методов, либо результаты зарубежных авторов носят противоречивый характер, тем самым диктуя необходимость дополнительных исследований [4, 5]. Примечательно, что в отечественной литературе подобные сравнительные исследования нам не встретились, что обуславливает актуальность выбранной темы.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения НМРЛ путем выбора оптимального оперативного доступа.
Исходя из цели были поставлены следующие задачи:
1. Сравнить частоту и характер осложнений в послеоперационном периоде у пациентов НМРЛ I-II стадии, оперированных в объеме расширенной лобэктомии из торакотомного, торакоскопического и робот-ассистированного доступов;
2. Проанализировать особенности операции и основные параметры течения послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу рака легкого, в зависимости от доступа.
3. Оценить влияние хирургического доступа на объем лимфодиссекции при НМРЛ I-II стадии;
4. Определить факторы риска развития хирургических осложнений после расширенных лобэктомий, выполненных по поводу НМРЛ I-II стадии.
По данным литературы отсутствуют убедительные доказательства превосходства какого-либо из мини-инвазивных методов, либо результаты зарубежных авторов носят противоречивый характер, тем самым диктуя необходимость дополнительных исследований [4, 5]. Примечательно, что в отечественной литературе подобные сравнительные исследования нам не встретились, что обуславливает актуальность выбранной темы.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения НМРЛ путем выбора оптимального оперативного доступа.
Исходя из цели были поставлены следующие задачи:
1. Сравнить частоту и характер осложнений в послеоперационном периоде у пациентов НМРЛ I-II стадии, оперированных в объеме расширенной лобэктомии из торакотомного, торакоскопического и робот-ассистированного доступов;
2. Проанализировать особенности операции и основные параметры течения послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу рака легкого, в зависимости от доступа.
3. Оценить влияние хирургического доступа на объем лимфодиссекции при НМРЛ I-II стадии;
4. Определить факторы риска развития хирургических осложнений после расширенных лобэктомий, выполненных по поводу НМРЛ I-II стадии.
Рак легких занимает одну из лидирующих позиций в структуре онкологической заболеваемости и смертности как в Российской Федерации, так и во всем мире [6, 7, 8, 9, 10, 11]. При этом основным методом лечения НМРЛ I-II стадии является хирургическое вмешательство в объеме лобэктомии с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией [10, 11]. Развитие новых технологий и совершенствование знаний и навыков хирургов дало возможность широкого внедрения методик малоинвазивной торакальной хирургии, которые за счет меньшей травматичности позволяют достичь более быстрой реабилитации пациентов [2, 3, 13, 14, 15, 55]. Также немаловажно, что большое количество исследований подтверждают эквивалентность и даже превосходство в результатах операций, проведенных из видеоторакоскопического и робот-ассистированного доступов, по сравнению с традиционной торакотомной техникой [5, 18, 19, 20], поэтому изучение применения ВТС и РАТС технологий при лечении НМРЛ является важной и актуальной задачей.
Нами был проведен ретроспективный анализ 65 историй болезней пациентов, получивших хирургическое лечение по поводу НМРЛ I-II стадии в СПб ГБУЗ «ГМПБ №2» и ФГБУ «СПб НИИФ» в 2017-2018 гг. Следует подчеркнуть, что хирурги обеих клинических баз исследования являются представителями одной школы торакальной хирургии и в своей практической работе используют схожую технику выполнения операций и придерживаются одинаковых принципов периоперационного ведения больных. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от использовавшегося при их оперативном лечении доступа: ВТС, РАТС и торакотомия. В исследуемых группах оценивались количество удаленных лимфоузлов, частота осложнений по классификации TMM, периоперационная смертность, число койко-дней после операции, частота реопераций в первые 30 дней, длительность сброса воздуха, кровопотеря, выраженность болевого синдрома, частота конверсий доступа, длительность дренирования. Также анализировались факторы риска развития осложнений.
В результате работы было выявлено, что частота развития осложнений в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных в объеме расширенной лобэктомии из торакотомного доступа, является наибольшей (31,7%), при использовании ВТС метода осложнения возникали в 20,0% случаев, а при РАТС – в 26,0%. Однако данные показатели не имели достоверных различий. В современной литературе встречаются сведения, указывающие на эквивалентные значения летальности при использовании МИТХ и торакотомии [18], при этом в некоторых источниках говорится о меньшем количестве осложнений МИТХ по сравнению с торакотомией [20]. Для градации осложнений использовалась классификация TMM, которая, на наш взгляд, является наиболее полной и удобной в практической работе. На изученном нами материале мы не обнаружили различий между исследуемыми группами ни по количеству, ни по видам послеоперационных осложнений, что, в том числе, может быть связано с небольшим объемом выборки. Вместе с тем, отмечена тенденция к большему числу осложнений после операций из торакотомного доступа. В проведенном нами исследовании летальный исход наблюдался в 1 случае (4,5%) в группе торакотомий, в то время как в группах ВТС и РАТС смерти в послеоперационном периоде отсутствовали, для выявления статистически значимых различий, очевидно, требуется исследование большего количества пациентов.
При изучении особенностей операций достоверно подтверждено, что при использовании робот-ассистированной методики наблюдаются наименьшие объем кровопотери (при ВТС - 220,00±132,19 мл, при РАТС – 70,83±46,43 мл, пори торакотомии – 240,90±150,54 мл) и длительность дренирования (после ВТС – 5,75±5,08 дней, после РАТС – 3,12±2,76, после торакотомии – 5,48±3,56). Объем кровопотери при РАТС операциях не зависел от количества удаленных групп лимфатических узлов, в то время как в других исследуемых группах данная корреляция была обнаружена.Наиболее вероятно, эта закономерность обусловлена тем, что РАТС позволяет уменьшить травматичность операции благодаря повышению точности хирургических манипуляций и большей прецизионности. Тем самым подчеркивается возможность применения РАТС у больных со сниженными функциональными резервами и высоким риском послеоперационных осложнений [54]. Полученные результаты согласуются с исследованиями, свидетельствующими о более низкой кровопотере во время робот-ассистированных операций и о сокращении длительности дренирования при использовании МИТХ [14, 15].
К преимуществам РАТС и ВТС многие авторы относят уменьшение потребности в использовании в послеоперационном периоде наркотических анальгетиков по сравнению с торакотомными операциями. Уменьшение послеоперационной боли способствует более ранней мобилизации пациентов, тем самым предупреждая развитие таких грозных осложнений, как послеоперационная пневмония и тромбоэмболия легочной артерии [54]. В данной работе исследовалась доза наркотических анальгетиков и длительность их приема. Установлено, что в группе торакотомий доза наркотических анальгетиков была в несколько раз выше (в группе ВТС 16,6±5,2 мг активности морфина, в группе РАТС – 2,68±0,26 мг, в группе торакотомий – 198,0±88,0 мг), в то время как длительность приема статистически не отличалась в исследуемых группах.
По данным литературы частота конверсий доступа при ВТС и РАТС составляет от 1,6% до 21,0% и от 3,3% до 10,3% [36, 37, 38]. В данном исследовании обнаружено, что в группе ВТС конверсии составляли 4,8%, в группе РАТС – 4,3%. Число койко-дней, частота реопераций и длительность сброса воздуха в исследуемых группах статистически значимо не отличались, что подтверждается имеющимися в литературе сведениями о схожих значениях данных показателей при использовании малоинвазивной хирургии и традиционных торакотомных доступов[33, 34, 35].
Некоторые исследования утверждают об отсутствии отличий в объеме и полноценности лимфодиссекции при операциях, выполненных из различных доступов [55], другие исследователи отмечают преимущества в данном аспекте робот-ассистированного доступа [34, 35]. В нашем исследовании мы не получили статистически значимых отличий по количеству удаленных групп лимфатических узлов, однако в группе РАТС количество удаленных групп лимфоузлов было меньше, чем в группах ВТС и торакотомия (ВТС – 4,29±1,21, РАТС – 3,75±1,57, торакотомии – 4,20±1,82).
При проведении однофакторного регрессионного анализа выявлено, что факторами риска развития осложнений являются наличие диффузных эмфизематозных изменений, ОФВ1 менее 82%, CCI > 5. В доступной литературе [49, 54, 56, 57, 58] также указывается о достоверной значимости данных факторов в развитии осложнений после анатомических резекций легкого. Также нами обнаружено, что к возникновению легочных осложнений приводит длительность оперативного вмешательства более 240 минут. В то время как предрасполагающими факторами к развитию плевральных осложнений оказались ОФВ1 менее 82% и тотальная облитерация плевральной полости, что соотносится с данными литературы [49, 56]. Пол, возраст, вариант хирургического доступа, количество групп удаленных лимфоузлов, наличие паранодальных изменений, выраженность междолевой щели не оказывали влияния как на развитие осложнений в целом, так и на отдельные виды осложнений.
Таким образом, частота развития осложнений у больных, оперированных по поводу НМРЛ I-II стадии в объеме расширенной лобэктомии из торакотомного, ВТС и РАТС доступов, значимо не отличалась. При этом объем кровопотери, как важнейший критерий травматичности операции, оказался достоверно меньше при использовании робот-ассистированного доступа, чем при видеоторакоскопии и торакотомии. Кроме того, методики малоинвазивной торакальной хирургии позволяют значительно уменьшить использование наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Полученные нами данные свидетельствуют об эффективности и безопасности использования методик минимально инвазивной торакальной хирургии в лечении НМРЛ.
Нами был проведен ретроспективный анализ 65 историй болезней пациентов, получивших хирургическое лечение по поводу НМРЛ I-II стадии в СПб ГБУЗ «ГМПБ №2» и ФГБУ «СПб НИИФ» в 2017-2018 гг. Следует подчеркнуть, что хирурги обеих клинических баз исследования являются представителями одной школы торакальной хирургии и в своей практической работе используют схожую технику выполнения операций и придерживаются одинаковых принципов периоперационного ведения больных. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от использовавшегося при их оперативном лечении доступа: ВТС, РАТС и торакотомия. В исследуемых группах оценивались количество удаленных лимфоузлов, частота осложнений по классификации TMM, периоперационная смертность, число койко-дней после операции, частота реопераций в первые 30 дней, длительность сброса воздуха, кровопотеря, выраженность болевого синдрома, частота конверсий доступа, длительность дренирования. Также анализировались факторы риска развития осложнений.
В результате работы было выявлено, что частота развития осложнений в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных в объеме расширенной лобэктомии из торакотомного доступа, является наибольшей (31,7%), при использовании ВТС метода осложнения возникали в 20,0% случаев, а при РАТС – в 26,0%. Однако данные показатели не имели достоверных различий. В современной литературе встречаются сведения, указывающие на эквивалентные значения летальности при использовании МИТХ и торакотомии [18], при этом в некоторых источниках говорится о меньшем количестве осложнений МИТХ по сравнению с торакотомией [20]. Для градации осложнений использовалась классификация TMM, которая, на наш взгляд, является наиболее полной и удобной в практической работе. На изученном нами материале мы не обнаружили различий между исследуемыми группами ни по количеству, ни по видам послеоперационных осложнений, что, в том числе, может быть связано с небольшим объемом выборки. Вместе с тем, отмечена тенденция к большему числу осложнений после операций из торакотомного доступа. В проведенном нами исследовании летальный исход наблюдался в 1 случае (4,5%) в группе торакотомий, в то время как в группах ВТС и РАТС смерти в послеоперационном периоде отсутствовали, для выявления статистически значимых различий, очевидно, требуется исследование большего количества пациентов.
При изучении особенностей операций достоверно подтверждено, что при использовании робот-ассистированной методики наблюдаются наименьшие объем кровопотери (при ВТС - 220,00±132,19 мл, при РАТС – 70,83±46,43 мл, пори торакотомии – 240,90±150,54 мл) и длительность дренирования (после ВТС – 5,75±5,08 дней, после РАТС – 3,12±2,76, после торакотомии – 5,48±3,56). Объем кровопотери при РАТС операциях не зависел от количества удаленных групп лимфатических узлов, в то время как в других исследуемых группах данная корреляция была обнаружена.Наиболее вероятно, эта закономерность обусловлена тем, что РАТС позволяет уменьшить травматичность операции благодаря повышению точности хирургических манипуляций и большей прецизионности. Тем самым подчеркивается возможность применения РАТС у больных со сниженными функциональными резервами и высоким риском послеоперационных осложнений [54]. Полученные результаты согласуются с исследованиями, свидетельствующими о более низкой кровопотере во время робот-ассистированных операций и о сокращении длительности дренирования при использовании МИТХ [14, 15].
К преимуществам РАТС и ВТС многие авторы относят уменьшение потребности в использовании в послеоперационном периоде наркотических анальгетиков по сравнению с торакотомными операциями. Уменьшение послеоперационной боли способствует более ранней мобилизации пациентов, тем самым предупреждая развитие таких грозных осложнений, как послеоперационная пневмония и тромбоэмболия легочной артерии [54]. В данной работе исследовалась доза наркотических анальгетиков и длительность их приема. Установлено, что в группе торакотомий доза наркотических анальгетиков была в несколько раз выше (в группе ВТС 16,6±5,2 мг активности морфина, в группе РАТС – 2,68±0,26 мг, в группе торакотомий – 198,0±88,0 мг), в то время как длительность приема статистически не отличалась в исследуемых группах.
По данным литературы частота конверсий доступа при ВТС и РАТС составляет от 1,6% до 21,0% и от 3,3% до 10,3% [36, 37, 38]. В данном исследовании обнаружено, что в группе ВТС конверсии составляли 4,8%, в группе РАТС – 4,3%. Число койко-дней, частота реопераций и длительность сброса воздуха в исследуемых группах статистически значимо не отличались, что подтверждается имеющимися в литературе сведениями о схожих значениях данных показателей при использовании малоинвазивной хирургии и традиционных торакотомных доступов[33, 34, 35].
Некоторые исследования утверждают об отсутствии отличий в объеме и полноценности лимфодиссекции при операциях, выполненных из различных доступов [55], другие исследователи отмечают преимущества в данном аспекте робот-ассистированного доступа [34, 35]. В нашем исследовании мы не получили статистически значимых отличий по количеству удаленных групп лимфатических узлов, однако в группе РАТС количество удаленных групп лимфоузлов было меньше, чем в группах ВТС и торакотомия (ВТС – 4,29±1,21, РАТС – 3,75±1,57, торакотомии – 4,20±1,82).
При проведении однофакторного регрессионного анализа выявлено, что факторами риска развития осложнений являются наличие диффузных эмфизематозных изменений, ОФВ1 менее 82%, CCI > 5. В доступной литературе [49, 54, 56, 57, 58] также указывается о достоверной значимости данных факторов в развитии осложнений после анатомических резекций легкого. Также нами обнаружено, что к возникновению легочных осложнений приводит длительность оперативного вмешательства более 240 минут. В то время как предрасполагающими факторами к развитию плевральных осложнений оказались ОФВ1 менее 82% и тотальная облитерация плевральной полости, что соотносится с данными литературы [49, 56]. Пол, возраст, вариант хирургического доступа, количество групп удаленных лимфоузлов, наличие паранодальных изменений, выраженность междолевой щели не оказывали влияния как на развитие осложнений в целом, так и на отдельные виды осложнений.
Таким образом, частота развития осложнений у больных, оперированных по поводу НМРЛ I-II стадии в объеме расширенной лобэктомии из торакотомного, ВТС и РАТС доступов, значимо не отличалась. При этом объем кровопотери, как важнейший критерий травматичности операции, оказался достоверно меньше при использовании робот-ассистированного доступа, чем при видеоторакоскопии и торакотомии. Кроме того, методики малоинвазивной торакальной хирургии позволяют значительно уменьшить использование наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Полученные нами данные свидетельствуют об эффективности и безопасности использования методик минимально инвазивной торакальной хирургии в лечении НМРЛ.