📄Работа №141621
Тема: Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных НМРЛ после торакотомных, видеоторакоскопических и робот-ассистированных лобэктомий
Тип работы
Дипломные работы, ВКР
Предмет
медицина
Объем:
59 листов
Год:
2020
Просмотров:
83
4265
руб.
🛒 Купить работу
Не подходит эта работа?
Закажите новую по вашим требованиям
Узнать цену на написание
Закажите новую по вашим требованиям
Представленный материал является образцом учебного исследования, примером структуры и содержания учебного исследования по заявленной теме. Размещён исключительно в информационных и ознакомительных целях.
Workspay.ru оказывает информационные услуги по сбору, обработке и структурированию материалов в соответствии с требованиями заказчика.
Размещение материала не означает публикацию произведения впервые и не предполагает передачу исключительных авторских прав третьим лицам.
Материал не предназначен для дословной сдачи в образовательные организации и требует самостоятельной переработки с соблюдением законодательства Российской Федерации об авторском праве и принципов академической добросовестности.
Авторские права на исходные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае возникновения вопросов, связанных с размещённым материалом, просим направить обращение через форму обратной связи.
Настоящий учебно-методический информационный материал размещён в ознакомительных и исследовательских целях и представляет собой пример учебного исследования. Не является готовым научным трудом и требует самостоятельной переработки.
📋 Содержание
Список сокращений 4
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1. Малоинвазивная торакальная хирургия в лечении НМРЛ 9
1.2. Сравнение результатов расширенных лобэктомий при НМРЛ, выполненных из разных доступов 15
1.3. Факторы риска развития осложнений в послеоперационном периоде 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 21
2.1. Характеристики исследуемой группы пациентов 21
2.2. Особенности оперативного вмешательства и периоперационного ведения пациентов 23
2.3. Основные методы исследования 26
2.4. Статистическая обработка материала 27
Глава 3. Результаты 29
3.1. Частота осложнений 29
3.2. Объем кровопотери 30
3.3. Выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде 33
3.4. Длительность дренирования 35
3.5. Длительность сброса воздуха 36
3.6. Число койко-дней после операции 37
3.7. Периоперационная смертность 38
3.8. Частота реопераций в первые 30 дней 38
3.9. Частота конверсий доступа 39
3.10 Количество удаленных групп лимфатических узлов 39
3.11. Факторы риска развития осложнений 41
Заключение 44
Выводы 49
Список литературы 51
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1. Малоинвазивная торакальная хирургия в лечении НМРЛ 9
1.2. Сравнение результатов расширенных лобэктомий при НМРЛ, выполненных из разных доступов 15
1.3. Факторы риска развития осложнений в послеоперационном периоде 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 21
2.1. Характеристики исследуемой группы пациентов 21
2.2. Особенности оперативного вмешательства и периоперационного ведения пациентов 23
2.3. Основные методы исследования 26
2.4. Статистическая обработка материала 27
Глава 3. Результаты 29
3.1. Частота осложнений 29
3.2. Объем кровопотери 30
3.3. Выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде 33
3.4. Длительность дренирования 35
3.5. Длительность сброса воздуха 36
3.6. Число койко-дней после операции 37
3.7. Периоперационная смертность 38
3.8. Частота реопераций в первые 30 дней 38
3.9. Частота конверсий доступа 39
3.10 Количество удаленных групп лимфатических узлов 39
3.11. Факторы риска развития осложнений 41
Заключение 44
Выводы 49
Список литературы 51
📖 Введение
На сегодняшний день рак легкого занимает одну из лидирующих позиций по смертности от онкологических заболеваний [1]. При I-II стадии немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) хирургический метод является методом выбора, и до конца ХХ века подобные вмешательства выполнялись преимущественно из торакотомного доступа. На рубеже XX и XXI веков появились первые публикации о выполнении анатомических резекций легкого с лимфодиссекцией путем видеоторакоскопического доступа [58, 59, 60], а позднее – с помощью роботических технологий [61]. К 2012 году количество миниинвазивных вмешательств практически сравнялось с торакотомными операциями в структуре хирургического лечения рака легкого [2]. В последние годы соотношение различных вариантов хирургического лечения НМРЛ еще больше изменилось в пользу миниинвазивных вмешательств, доля которых, по данным Fernandexetal., составила уже 62%, что сопровождалось уменьшением частоты осложнений, длительности послеоперационного дренирования и числа койко-дней [3].
По данным литературы отсутствуют убедительные доказательства превосходства какого-либо из мини-инвазивных методов, либо результаты зарубежных авторов носят противоречивый характер, тем самым диктуя необходимость дополнительных исследований [4, 5]. Примечательно, что в отечественной литературе подобные сравнительные исследования нам не встретились, что обуславливает актуальность выбранной темы.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения НМРЛ путем выбора оптимального оперативного доступа.
Исходя из цели были поставлены следующие задачи:
1. Сравнить частоту и характер осложнений в послеоперационном периоде у пациентов НМРЛ I-II стадии, оперированных в объеме расширенной лобэктомии из торакотомного, торакоскопического и робот-ассистированного доступов;
2. Проанализировать особенности операции и основные параметры течения послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу рака легкого, в зависимости от доступа.
3. Оценить влияние хирургического доступа на объем лимфодиссекции при НМРЛ I-II стадии;
4. Определить факторы риска развития хирургических осложнений после расширенных лобэктомий, выполненных по поводу НМРЛ I-II стадии.
По данным литературы отсутствуют убедительные доказательства превосходства какого-либо из мини-инвазивных методов, либо результаты зарубежных авторов носят противоречивый характер, тем самым диктуя необходимость дополнительных исследований [4, 5]. Примечательно, что в отечественной литературе подобные сравнительные исследования нам не встретились, что обуславливает актуальность выбранной темы.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения НМРЛ путем выбора оптимального оперативного доступа.
Исходя из цели были поставлены следующие задачи:
1. Сравнить частоту и характер осложнений в послеоперационном периоде у пациентов НМРЛ I-II стадии, оперированных в объеме расширенной лобэктомии из торакотомного, торакоскопического и робот-ассистированного доступов;
2. Проанализировать особенности операции и основные параметры течения послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу рака легкого, в зависимости от доступа.
3. Оценить влияние хирургического доступа на объем лимфодиссекции при НМРЛ I-II стадии;
4. Определить факторы риска развития хирургических осложнений после расширенных лобэктомий, выполненных по поводу НМРЛ I-II стадии.
✅ Заключение
Рак легких занимает одну из лидирующих позиций в структуре онкологической заболеваемости и смертности как в Российской Федерации, так и во всем мире [6, 7, 8, 9, 10, 11]. При этом основным методом лечения НМРЛ I-II стадии является хирургическое вмешательство в объеме лобэктомии с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией [10, 11]. Развитие новых технологий и совершенствование знаний и навыков хирургов дало возможность широкого внедрения методик малоинвазивной торакальной хирургии, которые за счет меньшей травматичности позволяют достичь более быстрой реабилитации пациентов [2, 3, 13, 14, 15, 55]. Также немаловажно, что большое количество исследований подтверждают эквивалентность и даже превосходство в результатах операций, проведенных из видеоторакоскопического и робот-ассистированного доступов, по сравнению с традиционной торакотомной техникой [5, 18, 19, 20], поэтому изучение применения ВТС и РАТС технологий при лечении НМРЛ является важной и актуальной задачей.
Нами был проведен ретроспективный анализ 65 историй болезней пациентов, получивших хирургическое лечение по поводу НМРЛ I-II стадии в СПб ГБУЗ «ГМПБ №2» и ФГБУ «СПб НИИФ» в 2017-2018 гг. Следует подчеркнуть, что хирурги обеих клинических баз исследования являются представителями одной школы торакальной хирургии и в своей практической работе используют схожую технику выполнения операций и придерживаются одинаковых принципов периоперационного ведения больных. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от использовавшегося при их оперативном лечении доступа: ВТС, РАТС и торакотомия. В исследуемых группах оценивались количество удаленных лимфоузлов, частота осложнений по классификации TMM, периоперационная смертность, число койко-дней после операции, частота реопераций в первые 30 дней, длительность сброса воздуха, кровопотеря, выраженность болевого синдрома, частота конверсий доступа, длительность дренирования. Также анализировались факторы риска развития осложнений.
В результате работы было выявлено, что частота развития осложнений в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных в объеме расширенной лобэктомии из торакотомного доступа, является наибольшей (31,7%), при использовании ВТС метода осложнения возникали в 20,0% случаев, а при РАТС – в 26,0%. Однако данные показатели не имели достоверных различий. В современной литературе встречаются сведения, указывающие на эквивалентные значения летальности при использовании МИТХ и торакотомии [18], при этом в некоторых источниках говорится о меньшем количестве осложнений МИТХ по сравнению с торакотомией [20]. Для градации осложнений использовалась классификация TMM, которая, на наш взгляд, является наиболее полной и удобной в практической работе. На изученном нами материале мы не обнаружили различий между исследуемыми группами ни по количеству, ни по видам послеоперационных осложнений, что, в том числе, может быть связано с небольшим объемом выборки. Вместе с тем, отмечена тенденция к большему числу осложнений после операций из торакотомного доступа. В проведенном нами исследовании летальный исход наблюдался в 1 случае (4,5%) в группе торакотомий, в то время как в группах ВТС и РАТС смерти в послеоперационном периоде отсутствовали, для выявления статистически значимых различий, очевидно, требуется исследование большего количества пациентов.
При изучении особенностей операций достоверно подтверждено, что при использовании робот-ассистированной методики наблюдаются наименьшие объем кровопотери (при ВТС - 220,00±132,19 мл, при РАТС – 70,83±46,43 мл, пори торакотомии – 240,90±150,54 мл) и длительность дренирования (после ВТС – 5,75±5,08 дней, после РАТС – 3,12±2,76, после торакотомии – 5,48±3,56). Объем кровопотери при РАТС операциях не зависел от количества удаленных групп лимфатических узлов, в то время как в других исследуемых группах данная корреляция была обнаружена.Наиболее вероятно, эта закономерность обусловлена тем, что РАТС позволяет уменьшить травматичность операции благодаря повышению точности хирургических манипуляций и большей прецизионности. Тем самым подчеркивается возможность применения РАТС у больных со сниженными функциональными резервами и высоким риском послеоперационных осложнений [54]. Полученные результаты согласуются с исследованиями, свидетельствующими о более низкой кровопотере во время робот-ассистированных операций и о сокращении длительности дренирования при использовании МИТХ [14, 15].
К преимуществам РАТС и ВТС многие авторы относят уменьшение потребности в использовании в послеоперационном периоде наркотических анальгетиков по сравнению с торакотомными операциями. Уменьшение послеоперационной боли способствует более ранней мобилизации пациентов, тем самым предупреждая развитие таких грозных осложнений, как послеоперационная пневмония и тромбоэмболия легочной артерии [54]. В данной работе исследовалась доза наркотических анальгетиков и длительность их приема. Установлено, что в группе торакотомий доза наркотических анальгетиков была в несколько раз выше (в группе ВТС 16,6±5,2 мг активности морфина, в группе РАТС – 2,68±0,26 мг, в группе торакотомий – 198,0±88,0 мг), в то время как длительность приема статистически не отличалась в исследуемых группах.
По данным литературы частота конверсий доступа при ВТС и РАТС составляет от 1,6% до 21,0% и от 3,3% до 10,3% [36, 37, 38]. В данном исследовании обнаружено, что в группе ВТС конверсии составляли 4,8%, в группе РАТС – 4,3%. Число койко-дней, частота реопераций и длительность сброса воздуха в исследуемых группах статистически значимо не отличались, что подтверждается имеющимися в литературе сведениями о схожих значениях данных показателей при использовании малоинвазивной хирургии и традиционных торакотомных доступов[33, 34, 35].
Некоторые исследования утверждают об отсутствии отличий в объеме и полноценности лимфодиссекции при операциях, выполненных из различных доступов [55], другие исследователи отмечают преимущества в данном аспекте робот-ассистированного доступа [34, 35]. В нашем исследовании мы не получили статистически значимых отличий по количеству удаленных групп лимфатических узлов, однако в группе РАТС количество удаленных групп лимфоузлов было меньше, чем в группах ВТС и торакотомия (ВТС – 4,29±1,21, РАТС – 3,75±1,57, торакотомии – 4,20±1,82).
При проведении однофакторного регрессионного анализа выявлено, что факторами риска развития осложнений являются наличие диффузных эмфизематозных изменений, ОФВ1 менее 82%, CCI > 5. В доступной литературе [49, 54, 56, 57, 58] также указывается о достоверной значимости данных факторов в развитии осложнений после анатомических резекций легкого. Также нами обнаружено, что к возникновению легочных осложнений приводит длительность оперативного вмешательства более 240 минут. В то время как предрасполагающими факторами к развитию плевральных осложнений оказались ОФВ1 менее 82% и тотальная облитерация плевральной полости, что соотносится с данными литературы [49, 56]. Пол, возраст, вариант хирургического доступа, количество групп удаленных лимфоузлов, наличие паранодальных изменений, выраженность междолевой щели не оказывали влияния как на развитие осложнений в целом, так и на отдельные виды осложнений.
Таким образом, частота развития осложнений у больных, оперированных по поводу НМРЛ I-II стадии в объеме расширенной лобэктомии из торакотомного, ВТС и РАТС доступов, значимо не отличалась. При этом объем кровопотери, как важнейший критерий травматичности операции, оказался достоверно меньше при использовании робот-ассистированного доступа, чем при видеоторакоскопии и торакотомии. Кроме того, методики малоинвазивной торакальной хирургии позволяют значительно уменьшить использование наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Полученные нами данные свидетельствуют об эффективности и безопасности использования методик минимально инвазивной торакальной хирургии в лечении НМРЛ.
Нами был проведен ретроспективный анализ 65 историй болезней пациентов, получивших хирургическое лечение по поводу НМРЛ I-II стадии в СПб ГБУЗ «ГМПБ №2» и ФГБУ «СПб НИИФ» в 2017-2018 гг. Следует подчеркнуть, что хирурги обеих клинических баз исследования являются представителями одной школы торакальной хирургии и в своей практической работе используют схожую технику выполнения операций и придерживаются одинаковых принципов периоперационного ведения больных. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от использовавшегося при их оперативном лечении доступа: ВТС, РАТС и торакотомия. В исследуемых группах оценивались количество удаленных лимфоузлов, частота осложнений по классификации TMM, периоперационная смертность, число койко-дней после операции, частота реопераций в первые 30 дней, длительность сброса воздуха, кровопотеря, выраженность болевого синдрома, частота конверсий доступа, длительность дренирования. Также анализировались факторы риска развития осложнений.
В результате работы было выявлено, что частота развития осложнений в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных в объеме расширенной лобэктомии из торакотомного доступа, является наибольшей (31,7%), при использовании ВТС метода осложнения возникали в 20,0% случаев, а при РАТС – в 26,0%. Однако данные показатели не имели достоверных различий. В современной литературе встречаются сведения, указывающие на эквивалентные значения летальности при использовании МИТХ и торакотомии [18], при этом в некоторых источниках говорится о меньшем количестве осложнений МИТХ по сравнению с торакотомией [20]. Для градации осложнений использовалась классификация TMM, которая, на наш взгляд, является наиболее полной и удобной в практической работе. На изученном нами материале мы не обнаружили различий между исследуемыми группами ни по количеству, ни по видам послеоперационных осложнений, что, в том числе, может быть связано с небольшим объемом выборки. Вместе с тем, отмечена тенденция к большему числу осложнений после операций из торакотомного доступа. В проведенном нами исследовании летальный исход наблюдался в 1 случае (4,5%) в группе торакотомий, в то время как в группах ВТС и РАТС смерти в послеоперационном периоде отсутствовали, для выявления статистически значимых различий, очевидно, требуется исследование большего количества пациентов.
При изучении особенностей операций достоверно подтверждено, что при использовании робот-ассистированной методики наблюдаются наименьшие объем кровопотери (при ВТС - 220,00±132,19 мл, при РАТС – 70,83±46,43 мл, пори торакотомии – 240,90±150,54 мл) и длительность дренирования (после ВТС – 5,75±5,08 дней, после РАТС – 3,12±2,76, после торакотомии – 5,48±3,56). Объем кровопотери при РАТС операциях не зависел от количества удаленных групп лимфатических узлов, в то время как в других исследуемых группах данная корреляция была обнаружена.Наиболее вероятно, эта закономерность обусловлена тем, что РАТС позволяет уменьшить травматичность операции благодаря повышению точности хирургических манипуляций и большей прецизионности. Тем самым подчеркивается возможность применения РАТС у больных со сниженными функциональными резервами и высоким риском послеоперационных осложнений [54]. Полученные результаты согласуются с исследованиями, свидетельствующими о более низкой кровопотере во время робот-ассистированных операций и о сокращении длительности дренирования при использовании МИТХ [14, 15].
К преимуществам РАТС и ВТС многие авторы относят уменьшение потребности в использовании в послеоперационном периоде наркотических анальгетиков по сравнению с торакотомными операциями. Уменьшение послеоперационной боли способствует более ранней мобилизации пациентов, тем самым предупреждая развитие таких грозных осложнений, как послеоперационная пневмония и тромбоэмболия легочной артерии [54]. В данной работе исследовалась доза наркотических анальгетиков и длительность их приема. Установлено, что в группе торакотомий доза наркотических анальгетиков была в несколько раз выше (в группе ВТС 16,6±5,2 мг активности морфина, в группе РАТС – 2,68±0,26 мг, в группе торакотомий – 198,0±88,0 мг), в то время как длительность приема статистически не отличалась в исследуемых группах.
По данным литературы частота конверсий доступа при ВТС и РАТС составляет от 1,6% до 21,0% и от 3,3% до 10,3% [36, 37, 38]. В данном исследовании обнаружено, что в группе ВТС конверсии составляли 4,8%, в группе РАТС – 4,3%. Число койко-дней, частота реопераций и длительность сброса воздуха в исследуемых группах статистически значимо не отличались, что подтверждается имеющимися в литературе сведениями о схожих значениях данных показателей при использовании малоинвазивной хирургии и традиционных торакотомных доступов[33, 34, 35].
Некоторые исследования утверждают об отсутствии отличий в объеме и полноценности лимфодиссекции при операциях, выполненных из различных доступов [55], другие исследователи отмечают преимущества в данном аспекте робот-ассистированного доступа [34, 35]. В нашем исследовании мы не получили статистически значимых отличий по количеству удаленных групп лимфатических узлов, однако в группе РАТС количество удаленных групп лимфоузлов было меньше, чем в группах ВТС и торакотомия (ВТС – 4,29±1,21, РАТС – 3,75±1,57, торакотомии – 4,20±1,82).
При проведении однофакторного регрессионного анализа выявлено, что факторами риска развития осложнений являются наличие диффузных эмфизематозных изменений, ОФВ1 менее 82%, CCI > 5. В доступной литературе [49, 54, 56, 57, 58] также указывается о достоверной значимости данных факторов в развитии осложнений после анатомических резекций легкого. Также нами обнаружено, что к возникновению легочных осложнений приводит длительность оперативного вмешательства более 240 минут. В то время как предрасполагающими факторами к развитию плевральных осложнений оказались ОФВ1 менее 82% и тотальная облитерация плевральной полости, что соотносится с данными литературы [49, 56]. Пол, возраст, вариант хирургического доступа, количество групп удаленных лимфоузлов, наличие паранодальных изменений, выраженность междолевой щели не оказывали влияния как на развитие осложнений в целом, так и на отдельные виды осложнений.
Таким образом, частота развития осложнений у больных, оперированных по поводу НМРЛ I-II стадии в объеме расширенной лобэктомии из торакотомного, ВТС и РАТС доступов, значимо не отличалась. При этом объем кровопотери, как важнейший критерий травматичности операции, оказался достоверно меньше при использовании робот-ассистированного доступа, чем при видеоторакоскопии и торакотомии. Кроме того, методики малоинвазивной торакальной хирургии позволяют значительно уменьшить использование наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Полученные нами данные свидетельствуют об эффективности и безопасности использования методик минимально инвазивной торакальной хирургии в лечении НМРЛ.
ИЛИ
Поиск аналога
📕 Список литературы
🛒 Оформить заказ
⚡ Работу высылаем в течении 5 минут после оплаты.