Помощь студентам в учебе
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ КАРТИНА ГИПОФИЗА ПРИ АУТОИММУННОМ ТИРОИДИТЕ С ГИПЕПРОЛАКТИНЕМИЕЙ
|
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СИМВОЛОВ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Аутоиммунный тироидит
1.1.1. Классификации АИТ
1.1.2. Клиническая картина
1.1.3. Аутоиммунный тироидит и бесплодие
1.2. Иммуно-эндокринные взаимодействия между гипоталамогипофизарно-тироидной системой (ГГТС) и пролактином (ПРЛ) ........ 17
1.3. Краткая характеристика клиники гипотироза у лиц с АИТ .......... 20
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Материал и методы исследования
2.2. Статистическая обработка
2.2.1. Распределение пациентов по полу и возрасту
2.2.2. Распределение пациентов по жалобам
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ........... 37
3.1. Распределение пациентов в зависимости от данных МРТ-картины
гипофиза
3.2. Сравнение уровней пролактина, тестостерона, ТТГ, св.Т3, св.Т4 и
АТ к ТПО до и после лечения при нормальной МРТ гипофиза ............ 40
3.3. Сравнение уровней св.Т3, св.Т4, ТТГ, тестостерона, пролактина и
АТ к ТПО до и после лечения у всех пациентов ..................................... 40
3.4. Сравнение уровней пролактина, тестостерона, св.Т3, св.Т4, ТТГ и
АТ к ТПО до и после лечения у лиц с аденомой гипофиза..................... 433
3.5 Распределение пациентов по уровням пролактина, тестостерона,
ТТГ, св.Т3, св.Т4, и АТ к ТПО до и после лечение при неоднородной
структуре гипофиза
3.6. Распределение пациентов по площади аденомы (мм2) до и после
лечения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
ПРИЛОЖЕНИЯ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Аутоиммунный тироидит
1.1.1. Классификации АИТ
1.1.2. Клиническая картина
1.1.3. Аутоиммунный тироидит и бесплодие
1.2. Иммуно-эндокринные взаимодействия между гипоталамогипофизарно-тироидной системой (ГГТС) и пролактином (ПРЛ) ........ 17
1.3. Краткая характеристика клиники гипотироза у лиц с АИТ .......... 20
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Материал и методы исследования
2.2. Статистическая обработка
2.2.1. Распределение пациентов по полу и возрасту
2.2.2. Распределение пациентов по жалобам
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ........... 37
3.1. Распределение пациентов в зависимости от данных МРТ-картины
гипофиза
3.2. Сравнение уровней пролактина, тестостерона, ТТГ, св.Т3, св.Т4 и
АТ к ТПО до и после лечения при нормальной МРТ гипофиза ............ 40
3.3. Сравнение уровней св.Т3, св.Т4, ТТГ, тестостерона, пролактина и
АТ к ТПО до и после лечения у всех пациентов ..................................... 40
3.4. Сравнение уровней пролактина, тестостерона, св.Т3, св.Т4, ТТГ и
АТ к ТПО до и после лечения у лиц с аденомой гипофиза..................... 433
3.5 Распределение пациентов по уровням пролактина, тестостерона,
ТТГ, св.Т3, св.Т4, и АТ к ТПО до и после лечение при неоднородной
структуре гипофиза
3.6. Распределение пациентов по площади аденомы (мм2) до и после
лечения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
ПРИЛОЖЕНИЯ
В настоящее время во всех странах мира прогрессивно нарастает заболеваемость аутоиммунным тироидитом (АИТ) Хасимото, который становится социально значимой болезнью, так как его частота уже превышает частоту
сахарного диабета. В России частота АИТ достигает 45 на 1000 населения
[1]. АИТ в 5–10 раз чаще встречается среди женщин, чем среди мужчин. В
возникновении АИТ значительную роль отводят злоупотреблению йодидами
[2,3]. На территориях с радиоактивным загрязнением в результате аварии на
Чернобыльской АЭС заболеваемость АИТ у детей и подростков возросла в 600 раз. [1].
Аутоиммунным тироидитом (АИТ) Хасимото подвержено почти 20%
женщин, причем преимущественно детородного возраста, что оказывает существенное влияние на репродуктивную функцию не только женщин, но и
мужчин. Это послужило причиной появления нового медицинского термина
– «аутоиммунное бесплодие» [4].
Самым частым осложнением тироидита Хасимото является снижение
функции щитовидной железы – первичный гипотироз [5].
При первичном гипотиреозе повышается секреция гипоталамического
гормона – тиролиберина (ТРГ), который является одновременно и пролактолиберином. Поэтому при гипотирозе даже у детей и подростков повышается
уровень не только тиротропного гормона (ТТГ), но и гормона аденогипофиза
– пролактина (ПРЛ), который обладает более широким, чем все в совокупности остальные гормоны, спектром биологического действия [5].
Установлено, что гиперпролактинемия подавляет стероидогенез в яичниках и яичках, что приводит к маскулинизации женщин и феминизации
мужчин – ведущих причин бесплодия. Поэтому нарушения репродуктивной
функции редко бывают изолированными и часто сочетается с АИТ Хасимото
и гипотирозом. Наиболее выраженной формой нарушений менструального
цикла при гипотирозе является аменорея. Особой формой нарушений систе6
мы репродукции при первичном гипотирозе является синдром галактореиаменореи, на что обращал внимание еще Гиппократ, который первым заметил, что «если небеременная женщина лактирует, у нее прекращаются менструации» [5].
Длительно существующий, нераспознанный или недостаточно леченный гипотироз приводит, благодаря нарастанию процессинга ТРГ, к гипертрофии пролактинотрофов аденогипофиза, которые под влиянием избытка ТРГ с неконтролируемой гиперпролактинемией могут трансформироваться в
аденому гипофиза – пролактиному. Термином "пролактинома" называют
доброкачественное образование гипофиза, особенностью которого является
продуцирование лютеотропного гормона – ПРЛ. У женщин пролактиномы
обычно небольшие – микроаденомы, и они хорошо поддаются консервативному лечению. Однако у мужчин пролактиномы обычно большие – макроаденомы, и их нередко приходится удалять хирургическим путем [4,7].
Прежде аденомы гипофиза случайно и прицельно обнаруживали в основном во время аутопсий лиц, погибших от различных причин [6]. Прижизненная диагностика аденом гипофиза, особенно микроаденом, до недавнего
времени была неосуществима, так как эти аденомы, не будучи рентгеноконтрастными, на рентгенограммах турецкого седла не выявлялись, а магнитнорезонансной томографии МРТ еще не было. Однако оказалось, что, даже при
МРТ гипофиза, изменения его структуры и объемные образования в нем
можно выявить лишь при использовании контрастирующих веществ нового
поколения, таких как магнетита (вещество на основе оксида железа), а также
препаратов с различными основами (гадолиний, марганец) [7]. Широкое внедрение МРТ позволило установить, что 10–15 % лиц, даже без симптомов эндокринных заболеваний, имеют различные аденомы гипофиза, при этом еще
у 10% их подозревают, а у 10% – находят неоднородную структуру гипофиза,
реже – врожденные аномалии его строения, например, кисту кармана Ратке
или так называемое «пустое турецкое седло» [1,7].7
В Санкт-Петербурге за норму ПРЛ его исследователи принимают в
среднем 326,79±0,69 мкЕД/мл [8], при этом они, к сожалению, не учитывают
ни пол индивида, ни фазу менструального цикла – фолликулиновую или лютеиновую. В то же время известно, уровень ПРЛ у женщин существенно меняется в зависимости от фазы менструального цикла: у здоровых женщин в
фолликулиновой фазе он ниже, чем в фазе лютеиновой, что при патологических состояниях эндокринной системы может быть причиной развития так
называемого предменструального синдрома (ПМС), который чаще всего возникает именно благодаря гиперпродукции гипофизарного ПРЛ. Последнее приводит к андрогенизму и к дискомфорту в молочных железах вплоть до появления различной интенсивности болей – мастодинии (нагрубание молочных желез вплоть до галактореи), психо-эмоциональных расстройств, реже – отеков, жажды, а также булимии накануне месячных[4,8].
Развитие аутоиммунных заболеваний включает поломку механизмов,
которые контролируют толерантность к собственным и чужеродным антигенам. АИТ Xаcимoтo является проявлением преимущественно клеточноопосредованной цитотоксичности, приводящей к деструкции тироцитов с развитием гипотиреоза[5].
Цель исследования:
С помощью контрастной магнитно-резонансной томографии изучить
особенности структуры гипофиза у лиц с гиперпролактинемией на фоне гипотироза как результата АИТ Хасимото.
Задачи исследования:
1. Изучить и проанализировать основные жалобы больных аутоиммунным тироидотом с гипотирозом и гиперпролактинемией.
2. Изучить структуру гипофиза у пациентов с АИТ Хасимото
и гиперпролактинемией (ГПРЛ) с помощью МРТ гипофиза с контрастированием.
3. Сопоставить МРТ-картину гипофиза с уровнями ПРЛ, тестостерона, ТТГ, св.Т3, св.Т4, АТ к ТПО, АТ к ТГ.8
4. Оценить влияние лечения лиц, страдающих АИТ, гипотирозом и гиперпролактинемией, тироидными гормонами в сочетании с
агонистами дофамина на функцию щитовидной железы, уровни пролактина и МРТ-структуру гипофиза.
сахарного диабета. В России частота АИТ достигает 45 на 1000 населения
[1]. АИТ в 5–10 раз чаще встречается среди женщин, чем среди мужчин. В
возникновении АИТ значительную роль отводят злоупотреблению йодидами
[2,3]. На территориях с радиоактивным загрязнением в результате аварии на
Чернобыльской АЭС заболеваемость АИТ у детей и подростков возросла в 600 раз. [1].
Аутоиммунным тироидитом (АИТ) Хасимото подвержено почти 20%
женщин, причем преимущественно детородного возраста, что оказывает существенное влияние на репродуктивную функцию не только женщин, но и
мужчин. Это послужило причиной появления нового медицинского термина
– «аутоиммунное бесплодие» [4].
Самым частым осложнением тироидита Хасимото является снижение
функции щитовидной железы – первичный гипотироз [5].
При первичном гипотиреозе повышается секреция гипоталамического
гормона – тиролиберина (ТРГ), который является одновременно и пролактолиберином. Поэтому при гипотирозе даже у детей и подростков повышается
уровень не только тиротропного гормона (ТТГ), но и гормона аденогипофиза
– пролактина (ПРЛ), который обладает более широким, чем все в совокупности остальные гормоны, спектром биологического действия [5].
Установлено, что гиперпролактинемия подавляет стероидогенез в яичниках и яичках, что приводит к маскулинизации женщин и феминизации
мужчин – ведущих причин бесплодия. Поэтому нарушения репродуктивной
функции редко бывают изолированными и часто сочетается с АИТ Хасимото
и гипотирозом. Наиболее выраженной формой нарушений менструального
цикла при гипотирозе является аменорея. Особой формой нарушений систе6
мы репродукции при первичном гипотирозе является синдром галактореиаменореи, на что обращал внимание еще Гиппократ, который первым заметил, что «если небеременная женщина лактирует, у нее прекращаются менструации» [5].
Длительно существующий, нераспознанный или недостаточно леченный гипотироз приводит, благодаря нарастанию процессинга ТРГ, к гипертрофии пролактинотрофов аденогипофиза, которые под влиянием избытка ТРГ с неконтролируемой гиперпролактинемией могут трансформироваться в
аденому гипофиза – пролактиному. Термином "пролактинома" называют
доброкачественное образование гипофиза, особенностью которого является
продуцирование лютеотропного гормона – ПРЛ. У женщин пролактиномы
обычно небольшие – микроаденомы, и они хорошо поддаются консервативному лечению. Однако у мужчин пролактиномы обычно большие – макроаденомы, и их нередко приходится удалять хирургическим путем [4,7].
Прежде аденомы гипофиза случайно и прицельно обнаруживали в основном во время аутопсий лиц, погибших от различных причин [6]. Прижизненная диагностика аденом гипофиза, особенно микроаденом, до недавнего
времени была неосуществима, так как эти аденомы, не будучи рентгеноконтрастными, на рентгенограммах турецкого седла не выявлялись, а магнитнорезонансной томографии МРТ еще не было. Однако оказалось, что, даже при
МРТ гипофиза, изменения его структуры и объемные образования в нем
можно выявить лишь при использовании контрастирующих веществ нового
поколения, таких как магнетита (вещество на основе оксида железа), а также
препаратов с различными основами (гадолиний, марганец) [7]. Широкое внедрение МРТ позволило установить, что 10–15 % лиц, даже без симптомов эндокринных заболеваний, имеют различные аденомы гипофиза, при этом еще
у 10% их подозревают, а у 10% – находят неоднородную структуру гипофиза,
реже – врожденные аномалии его строения, например, кисту кармана Ратке
или так называемое «пустое турецкое седло» [1,7].7
В Санкт-Петербурге за норму ПРЛ его исследователи принимают в
среднем 326,79±0,69 мкЕД/мл [8], при этом они, к сожалению, не учитывают
ни пол индивида, ни фазу менструального цикла – фолликулиновую или лютеиновую. В то же время известно, уровень ПРЛ у женщин существенно меняется в зависимости от фазы менструального цикла: у здоровых женщин в
фолликулиновой фазе он ниже, чем в фазе лютеиновой, что при патологических состояниях эндокринной системы может быть причиной развития так
называемого предменструального синдрома (ПМС), который чаще всего возникает именно благодаря гиперпродукции гипофизарного ПРЛ. Последнее приводит к андрогенизму и к дискомфорту в молочных железах вплоть до появления различной интенсивности болей – мастодинии (нагрубание молочных желез вплоть до галактореи), психо-эмоциональных расстройств, реже – отеков, жажды, а также булимии накануне месячных[4,8].
Развитие аутоиммунных заболеваний включает поломку механизмов,
которые контролируют толерантность к собственным и чужеродным антигенам. АИТ Xаcимoтo является проявлением преимущественно клеточноопосредованной цитотоксичности, приводящей к деструкции тироцитов с развитием гипотиреоза[5].
Цель исследования:
С помощью контрастной магнитно-резонансной томографии изучить
особенности структуры гипофиза у лиц с гиперпролактинемией на фоне гипотироза как результата АИТ Хасимото.
Задачи исследования:
1. Изучить и проанализировать основные жалобы больных аутоиммунным тироидотом с гипотирозом и гиперпролактинемией.
2. Изучить структуру гипофиза у пациентов с АИТ Хасимото
и гиперпролактинемией (ГПРЛ) с помощью МРТ гипофиза с контрастированием.
3. Сопоставить МРТ-картину гипофиза с уровнями ПРЛ, тестостерона, ТТГ, св.Т3, св.Т4, АТ к ТПО, АТ к ТГ.8
4. Оценить влияние лечения лиц, страдающих АИТ, гипотирозом и гиперпролактинемией, тироидными гормонами в сочетании с
агонистами дофамина на функцию щитовидной железы, уровни пролактина и МРТ-структуру гипофиза.
Пролактин, выделяемый не только гипофизом, но и клетками иммунной системы, – доказанный стимулятор аутоиммунитета, способствующий через свои эндокринные и паракринные влияния развитию и/или обострению многих аутоиммунных болезней [44, 45].
АИТ – не исключение. В его развитии через гиперпролактинемию замыкается порочный круг: чем сильнее аутоиммунитет, тем глубже гипотироз,
больше тиролиберина/пролактолиберина, выше гиперпролактинемия – и аутоиммунные процессы еще более выражены. Именно поэтому титры антител
к ЩЖ у пациентов с АИТ прямо коррелируют со степенью гиперпролактинемии, а при лечении левотироксином снижаются как уровни пролактина, и
титры антитироидных антител [46].
Наши наблюдения показали, что у некоторых лиц с аутоиммунным тироидитом верифицированные МРТ микроаденомы гипофиза под влияние лечения левотироксином и агонистами дофамина подвергаются обратному развитию вплоть до полного исчезновения. Это позволяет предполагать, что так
называемые «микроаденомы» гипофиза в ряде случаев настоящими аденомами (опухолями) не являются, а представляют собой аутоиммунные лимфоцитарные комплексы (как и аутоиммунные узлы щитовидной железы при тироидите Хасимото), которые могут исчезать при адекватной патогенетической терапии. Это подтверждает мнение о существовании аутоиммунного
гипофизита, спровоцированного аутоиммунным тироидитом Хасимото.
При адекватном лечении репродуктивный прогноз благоприятен, прервав порочный круг патогенетических взаимодействий гиперпролактинемии
и АИТ – с помощью тироксинотерапии, врач останавливает важный механизм прогрессирования АИТ.
Женщины – носительницы антитироидных аутоатител, особенно АТТПО, не имеющие изменения функции ЩЖ, находятся в группе риска развития гипотироза в случае наступления беременности. Поэтому у таких жен51
щин необходимо контролировать состояние и функцию ЩЖ как на ранних
сроках беременности, так и после родов. 25–30% женщин с послеродовым
тироидитом в дальнейшем развивают хронический АИТ с переходом в стойкий гипотироз. Вероятность рецидива послеродового тироидита после следующей беременности составляет около 70%.
У всех лиц репродуктивного возраста, страдающих АИТ Хасимото, необходимо периодически определять уровень пролактина, а при обнаружении
гиперпролактинемии считать их группой риска по аденоме гипофиза – пролактиноме, и проводить им МРТ гипофиза с контрастированием.
Все пациенты с гипотирозом и гиперпролактинемией нуждаются в постоянной комплексной терапии адекватными дозами левотироксина и агонистов дофамина. Профилактика гиперпролактинемии и, в частности, бесплодия должна начинаться с ранней диагностики АИТ и его исхода – гипотироза.
Так как гиперпролактинемия и развивающаяся при этом мастопатия весьма
часто сопутствуют АИТ, то всех женщин с мастопатией следует считать
группой риска по АИТ. Поэтому у всех женщин с предменструальным синдромом и мастопатией необходимо исследовать функциональное состояние ЩЖ и гипофиза.
АИТ – не исключение. В его развитии через гиперпролактинемию замыкается порочный круг: чем сильнее аутоиммунитет, тем глубже гипотироз,
больше тиролиберина/пролактолиберина, выше гиперпролактинемия – и аутоиммунные процессы еще более выражены. Именно поэтому титры антител
к ЩЖ у пациентов с АИТ прямо коррелируют со степенью гиперпролактинемии, а при лечении левотироксином снижаются как уровни пролактина, и
титры антитироидных антител [46].
Наши наблюдения показали, что у некоторых лиц с аутоиммунным тироидитом верифицированные МРТ микроаденомы гипофиза под влияние лечения левотироксином и агонистами дофамина подвергаются обратному развитию вплоть до полного исчезновения. Это позволяет предполагать, что так
называемые «микроаденомы» гипофиза в ряде случаев настоящими аденомами (опухолями) не являются, а представляют собой аутоиммунные лимфоцитарные комплексы (как и аутоиммунные узлы щитовидной железы при тироидите Хасимото), которые могут исчезать при адекватной патогенетической терапии. Это подтверждает мнение о существовании аутоиммунного
гипофизита, спровоцированного аутоиммунным тироидитом Хасимото.
При адекватном лечении репродуктивный прогноз благоприятен, прервав порочный круг патогенетических взаимодействий гиперпролактинемии
и АИТ – с помощью тироксинотерапии, врач останавливает важный механизм прогрессирования АИТ.
Женщины – носительницы антитироидных аутоатител, особенно АТТПО, не имеющие изменения функции ЩЖ, находятся в группе риска развития гипотироза в случае наступления беременности. Поэтому у таких жен51
щин необходимо контролировать состояние и функцию ЩЖ как на ранних
сроках беременности, так и после родов. 25–30% женщин с послеродовым
тироидитом в дальнейшем развивают хронический АИТ с переходом в стойкий гипотироз. Вероятность рецидива послеродового тироидита после следующей беременности составляет около 70%.
У всех лиц репродуктивного возраста, страдающих АИТ Хасимото, необходимо периодически определять уровень пролактина, а при обнаружении
гиперпролактинемии считать их группой риска по аденоме гипофиза – пролактиноме, и проводить им МРТ гипофиза с контрастированием.
Все пациенты с гипотирозом и гиперпролактинемией нуждаются в постоянной комплексной терапии адекватными дозами левотироксина и агонистов дофамина. Профилактика гиперпролактинемии и, в частности, бесплодия должна начинаться с ранней диагностики АИТ и его исхода – гипотироза.
Так как гиперпролактинемия и развивающаяся при этом мастопатия весьма
часто сопутствуют АИТ, то всех женщин с мастопатией следует считать
группой риска по АИТ. Поэтому у всех женщин с предменструальным синдромом и мастопатией необходимо исследовать функциональное состояние ЩЖ и гипофиза.