Тема: Дискурсивные практики взаимодействия врачей и пациентов на медицинских интернет-форумах

Актуальность. Взаимодействие «лицом-к-лицу» между врачом и
пациентом является классической темой для социологии. В результате
исследования различных аспектов такой коммуникации социологи
(Т.Парсонс1, Дж.А.Дентон2, Э.Фрейдсон3.и др.) разработали ряд моделей
взаимодействия между врачом и пациентом. Однако, в последние десятилетия
значительная часть коммуникации переместилась в пространство интернет. В
течение последнего десятилетия доля интернет-пользователей по России
увеличилась почти в два раза (ВЦИОМ)4. Не остается в стороне и
коммуникация между врачом и пациентом. Интенсивно развиваются
интернет-сервисы для решения самых разных задач, в числе которых задачи в
сфере здравоохранения. Так, мы можем наблюдать широкое распространение
медицинских форумов и других видов виртуальных платформ, на которых
можно получить медицинскую консультацию онлайн. У многих медицинских
учреждений есть собственные сайты, где пациенты имеют доступ к
необходимой им информации. Развиваются цифровое здравоохранение и
телемедицина, поддерживаемые в том числе государством5. Развитие
телемедицины стимулируется в рамках реализации госпрограммы
«Медицинская система 4П» (Прогнозирование, Профилактика, Партисипативность, Персонификация)1. Телемедицина – один из компонентов этой программы. Она служит для упрощения доступа пациентов к нужной им медицинской информации и оформления записи к врачу, что способствует
своевременному выявлению и решению проблем со здоровьем. Все это
свидетельствует о широком распространении практик взаимодействия между врачом и пациентом онлайн.
Однако, в настоящее время современная социология сравнительно редко
обращается к изучению онлайн-взаимодействия врачей и пациентов. Тем не
менее, веб-площадки для взаимодействия врачей и пациентов представляют
собой ценный информационный ресурс для исследователей. Мы наблюдаем
распространение новых практик взаимодействия между врачом и пациентом,
специфика и особенности которых также могут быть изучены социологически.
Изучение коммуникации врачей и пациентов на интернет-форумах позволяет
получить информацию об их потребностях, актуальных проблемах врачей,
пациентов и сферы здравоохранения, а также многих других вопросах.
В данной работе предполагается изучение взаимодействия врачей и
пациентов на медицинских интернет-форумах как одном из видов
медицинских коммуникативных интернет-площадок и как составляющей
системы современного здравоохранения. В фокусе внимания – дискурсивные
практики врачей и пациентов на медицинских онлайн-форумах.
Объект – взаимодействие врачей и пациентов на медицинских интернет-форумах
Предмет – дискурсивные практики взаимодействия врачей и пациентов на медицинских интернет-форумах.
Цель: выявить, описать и охарактеризовать дискурсивные практики взаимодействия врачей и пациентов на медицинских интернет-форумах в контексте их предполагаемой социальной значимости.
Задачи:
1. Описать и систематизировать актуальные исследования
взаимодействия врачей и пациентов «лицом к лицу» и в режиме онлайн, а
также смежные релевантные исследования;
2. Рассмотреть медицинские интернет-форумы как новое пространство
взаимодействия врача и пациента;
3. Выработать теоретико-методологический подход к изучению
взаимодействия врачей и пациентов на медицинских интернет-форумах;
4. Провести эмпирическое исследование по изучению
коммуникативных практик взаимодействия врачей и пациентов на
медицинских интернет-форумах при помощи методов критического дискурс анализа и контент-анализа;
5. На основе анализа результатов исследования составить описание и
характеристику дискурсивных практик взаимодействия врачей и пациентов на
медицинских интернет-форумах, сформулировать предположения об их социальной значимости.
Обзор литературы. В сфере взаимодействия врачей и пациентов
«лицом к лицу» помимо теоретических концепций (Т.Парсонс1, Э.Фрейдсон2
и др.) можно отметить корпус эмпирических исследований. В работе был
использован потенциал разработанных моделей взаимодействия врачей и
пациентов «лицом к лицу» (Д.А.Изуткин3, Н.Л.Антонова4 и др.), анализ этико-психологических аспектов взаимодействия (Ф.Г.Майленова1, Т.В.Рябова2 и
др.), правовых вопросов и аспектов информированности пациентов о своих
правах (Ю.Н.Филлипов, О.П.Абаева3, Р.В.Мяконьский и К.О.Каплунов4 и др.),
и др. Был сделан вывод о том, что взаимодействие «лицом к лицу» изучалось
преимущественно методами опроса, тогда как для исследования онлайнкоммуникации в большей степени подходят методы анализа текста.
Первые исследования в области онлайн-взаимодействия врачей и
пациентов начали появляться только десятилетие назад, когда практика
медицинской онлайн-коммуникации получила достаточно широкое
распространение. Если проблематика взаимодействия врача и пациента
«лицом к лицу» в настоящее время является хорошо разработанной и
затрагивает широкий спектр проблем в данной сфере, то проблематика онлайн
взаимодействия мало изучена и перспективна для изучения. Современные
исследования онлайн-взаимодействия врачей и пациентов носят в основном
описательный характер и чаще проводятся лингвистами, чем социологами.
Изучаются стратегии самопрезентации субъектов взаимодействия
(Е.Ю.Гагарина5, П.М.Дайнеко и О.К.Ирисханова6 и др.), специфика
взаимодействия в режиме онлайн в рамках интернет-форума (К.В.Ахнина7, Е.Ю.Гагарина1 и др.), специфика отдельных компонентов взаимодействия и некоторые другие темы (А.А.Демина и И.Ю.Марковина2 и др.).
Эмпирическая база исследования.
В основании эмпирического исследования лежит нереактивная
стратегия3. При нереактивной стратегии исследования данные для анализа не
создаются специально для нужд исследования, а используются уже
существующие данные, которые были созданы ранее с какими-либо другими
целями. В отличие от реактивных методов, таких как, например, опрос,
нереактивные методы позволяют изучать реальное поведение людей, а не его
интерпретацию; избегать влияния на результаты личности интервьюера; как
намеренного, так и ненамеренного искажения информации респондентом;
проводить повторные исследования, получая точно такой же результат.
Нереактивная стратегия исследования хорошо подходит для изучения
медицинского онлайн-взаимодействия, тогда как возможности его изучения
реактивными методами сильно ограничены.
Эмпирическое исследование проведено методом критического дискурсанализа по методологии Н.Феркло. В соответствии с теорией дискурс-анализа
Н.Феркло дискурс представлен в виде письменного или устного
лингвистического текста. В основе методологии – модель трехмерного
дискурс-анализа Н.Феркло, в соответствии с которой анализ дискурса
предполагает 3 уровня. На первом уровне дискурс представлен как текст
(лингвистические конструкции), на втором – как дискурсивные практики (практики производства и восприятия текста), на 3 уровне – как социальные
практики, выражающиеся недискурсивно. Дискурс-анализ по методологии
Н.Феркло позволяет на основе изучения текстов и дискурсивных практик
делать выводы и предположения о социальных практиках. Дополнительный
метод исследования – контент-анализ, при помощи которого результаты
дискурс-анализа будут дополнены количественными характеристиками.
Новизна исследования. В работе фактически впервые реализован
анализ дискурсивных практик врачей и пациентов на медицинском интернетфоруме, что позволяет делать предположения об изменении социальных
аспектов коммуникации между врачом и пациентом в условиях развития
цифрового здравоохранения. Использование нереактивной стратегии
исследования, учет и анализ значительного объема текстовой информации, а
также сочетание количественных и качественных методов анализа также
свидетельствуют о новизне и актуальности реализованного исследования.
Практическая значимость работы. Полученные в результате
исследования выводы о специфике онлайн-взаимодействия между врачом и
пациентом могут стать частью политики развития цифрового здравоохранения
и телемедицины в нашей стране, а также служить основанием оптимизации
онлайн-коммуникации между врачом и пациентом.
Структура работы. Работа состоит из введения, трех глав, заключения,
списка литературы и источников и приложений. В первой главе представлены
теоретико-методологические основания изучения взаимодействия врачей и
пациентов «лицом к лицу» и онлайн, рассмотрены основные теории и
актуальные исследования по данной теме. Во второй главе описаны дизайн и
методология эмпирического исследования «Дискурсивные практики
взаимодействия врачей и пациентов на медицинских интернет-форумах», а
также анализ результатов эмпирического исследования. Приложения
включают программу эмпирического исследования и таблицы с аналитическими данными.
Купить

К настоящему моменту все большие масштабы и значимость
приобретает интернет-коммуникация. Так за последние 10 лет, по данным
ВЦИОМ1 доля интернет пользователей в России возросла почти в два раза.
Популярность и интенсивность онлайн-коммуникаций увеличивается и в
сфере медицины. Получают распространение медицинские справочные и
консультативные сервисы, предназначенные как для врачей, так и для
пациентов. Развивается поддержка и меры регулирования цифрового
здравоохранения и телемедицины со стороны государства. В частности, с 1
января 2018 года в России вступил в силу закон, регулирующий
взаимодействие в сфере телемедицины2, а также госпрограмма «Медицинская
система 4П», ключевыми компонентами которой являются Прогнозирование,
Профилактика, Партисипативность, Персонификация3, которая, в том числе,
включает стимулирование развития телемедицины. Медицинские онлайнсервисы служат для упрощения доступа пациентов к необходимой медицинской информации, записи к врачу, что способствует более быстрому решению проблем со здоровьем.
Если взаимодействие врачей и пациентов «лицом к лицу» является
достаточно изученным как теоретически, так и практически, то исследование
онлайн-коммуникации врачей и пациентов в силу ее недавнего
распространения только начинает свое формирование. Изучение медицинской
онлайн-коммуникации позволяет получить информацию о потребностях врачей и пациентов, а также об их актуальных проблемах и вновь возникающих социальных практиках.
В данной работе было изучено взаимодействие врачей и пациентов на
медицинском интернет-форуме, рассматриваемом как коммуникативная
интернет-площадка для взаимодействия врачей и пациентов и как компонент
современной системы здравоохранения. Основной метод исследования –
критический дискурс анализ по методологии Н.Феркло, в основе которого
лежит анализ дискурса как трехмерной конструкции. На первом уровне
дискурс анализируется как текст, на втором – как дискурсивные практики,
понимаемые как способы производства, потребления и распространения
текста и на третьем – как социальные практики, выражающиеся
недискурсивно. Анализ по методологии Н.Феркло позволяет, анализируя
текст и дискурсивные практики делать выводы о социальных практиках.
Исследование было проведено на материалах медицинского онлайнфорума для взаимодействия врачей и пациентов «Health.mail.ru»1. Всего было
проанализировано 18 800 сообщений врачей и пациентов из 36 рубрик форума.
Для анализа было отобрано по 400 сообщений врачей и по 400 сообщений
пациентов из каждой рубрики форума – отбирались только первый вопрос и
первый ответ в каждой из хронологически последних цепочек обсуждения. По
результатам исследования были выявлены различия как в дискурсивных
практиках врачей и пациентов, так и в целях коммуникации.
Как и при очном взаимодействии онлайн-коммуникация между врачом
и пациентом, вертикальна. Если пациент на онлайн-форуме обращается за
советом по проблеме, в которой он сам недостаточно осведомлен, вследствие
чего оказывается в подчиненном по отношению к врачу положении, то врач
выступает в качестве эксперта по интересующей пациента проблеме. Однако,
при коммуникации на онлайн-форуме мнение врача в большей степени, чем
1 Ссылка на медицинский онлайн-форум «Health.mail.ru»: URL:
https://health.mail.ru/consultation/ (Дата посещения: 09.04.2019).88
при очном посещении, носит рекомендательный характер. При этом как врач,
так и пациент, дискурсивно проявляют уважительное отношение друг к другу,
что выражается в обращении на «Вы», распространенности практик
приветствия и других дискурсивных характеристиках взаимодействия.
Сообщение пациента дискурсивно представляет собой
информационный запрос или просьбу в предоставлении экспертного мнения
по конкретному вопросу. Оно формулируется достаточно подробно и
развернуто, но содержит только ту информацию, которая, по мнению
пациента, необходима для получения корректного ответа – это может быть
информация, характеризующая физическое или эмоциональное состояние
пациента, время возникновения и длительность проблем со здоровьем,
контекст возникновения проблемы и др. Основной итоговой целью
коммуникации пациента на форуме выступает решение проблемы со
здоровьем и практика взаимодействия на форуме, когда это возможно,
заменяет пациенту социальную практику очного посещение врача.
Сообщение врача может быть охарактеризовано как экспертная оценка
как услуга, оказанная в соответствии с запросом пациента. Если сообщение
врача, как правило, содержит описание уникальной ситуации, то задача врача
при ответе на сообщение отнести ситуацию пациента к определенной
категории и представить подходящее решение для этой категории ситуаций.
Сообщение врача обычно не требует подробного описания и объяснения,
вследствие чего оно более лаконично, чем сообщение пациента. Ответ врача
на сообщение пациента в целом отвечает запросам и позволяет в той или иной
степени упростить пациенту решение проблемы со здоровьем. Основная цель
врача при осуществлении коммуникации на форуме – посредством участия в
обсуждениях продвинуть медицинские услуги. Для врача она, как и очный
прием, является частью профессиональной деятельности.
И дискурс врачей, и дискурс пациентов включает в себя
специализированную медицинскую терминологию. Это могут быть названия
болезней, лекарств, процедур, медицинских приборов, специализированные89
аббревиатуры и др. Эта терминология, как правило, не нуждается в
расшифровке, т.к. предполагается, что информация о значениях терминов
может быть получена из внешних по отношению к форуму информационных
ресурсов. Использование специализированной терминологии призвано
упростить коммуникацию между врачом и пациентом за счет однозначности
формулировок, а также сделать коммуникацию более лаконичной. При
сравнении сообщений врачей и пациентов было выявлено, что сообщения
врачей более сжаты и концентрация специализированной терминологии в них
выше, чем в сообщениях пациентов.
В медицинской онлайн-коммуникации пациентам обычно важно
сохранить анонимность, тогда как идентичность врачей на онлайн-форуме,
напротив, оказывается подчеркнутой. Так пациент из данных о себе обычно
оставляет только пол и возраст (требование по заполнению формы). В тексте
сообщения также могут быть указаны рост, вес, в редких случаях – имя без
фамилии, также могут быть продублированы пол и возраст. К сообщению
пациент может приложить фотографии с какими-либо материалами нужными
для диагностики (фото медицинского заключения или результатов анализов,
свое фото и др.), но эти материалы доступны только врачу, которому
адресовано сообщение. В профиле врача на форуме содержится
общедоступная информация об его ФИО, специализации, образовании, месте
работы и другая контактная информация. В качестве аватара врачами, как
правило, используется портретное фото в медицинском халате, что
подчеркивает медицинскую идентичность. В тексте сообщения врачи могут
подчеркивать идентичность посредством подписи в конце сообщений с
указанием своих ФИО и специализации. Но отметим, что такая подпись
необязательна и используется только частью специалистов. Принятая на
форуме «Health.mail.ru» политика анонимности и публичности представляется
благоприятствующей повышению уровня доверия между врачом и пациентом,
которое происходит за счет открытого доступа к информации о враче в связке90
с заинтересованностью врача в поддержании собственного имиджа и
возможности пациента не раскрывать свою личность.
Роль пациентов на онлайн-форуме могут выполнять не только авторы
сообщений, но и их родственники и знакомые. Однако, в большинстве случаев
пациентами являются сами авторы сообщений. Если очное посещение врача
подразумевает присутствие пациента, то в онлайн-консультации сам пациент
может не принимать участия. Наиболее распространено посредничество по
вопросам педиатрии и логопедии, в которых пациентами обычно выступают
дети; кардиологии (пациенты – родители и старшие родственники) и
онкологии (пациенты – родственники). Таким образом, человек
обращающийся на медицинский онлайн-форум может стремиться решить как
свою проблему со здоровьем, так и проблему, существующую у кого-либо из своих знакомых.
На онлайн-форуме наиболее популярно обсуждение недавно возникших
проблем со здоровьем до первичного очного посещения врача. Обращение на
онлайн-форум с данным типом проблем позволяет пациентам в зависимости
от ситуации определить наличие или отсутствие проблемы, решить к какому
специалисту обратиться, заменить первичное посещение врача или полностью
снять необходимость посещения врача, получив достаточную информацию на
онлайн-форуме. Наибольшей популярностью у пациентов пользуются
рубрики по гинекологии, инфекционным и паразитарным заболеваниям,
отоларингологии, педиатрии, на которых пациенты в большинстве случаев
нуждаются именно в первичной консультации. Помимо первичных
консультаций со стороны пациентов распространен запрос на расшифровку
результатов обследований и анализов, который, как правило, возникает после
того, как пациент посетил врача очно. Наиболее популярен запрос на
интерпретацию результатов анализа крови в рубрике по гематологии, также
есть подобные запросы по эндокринологии, аллергологии, генетике и др. И в
тех, и в других случаях онлайн-консультация служит заменой коммуникации врача и пациента «лицом к лицу».
Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод, что
медицинские онлайн-форумы имеют практическую значимость и полезность
как для пациентов, так и для медучреждений государственного и частного
секторов. В частности, качественное функционирование медицинских онлайнфорумов способно уменьшить поток первичных обращений пациентов в
государственные клиники за счет заочного получения информации. При этом
в силу того, что коммуникация на онлайн-форуме рассматривается врачами
как средство продвижения услуг, медицинская информация на форумах
предоставляется преимущественно врачами коммерческого медицинского
сектора. Заинтересованность врачей в поддержании своего имиджа
способствует поддержанию качества консультаций на достойном уровне – для
коммерческих медучреждений онлайн форум представляет дополнительную
возможность привлечения клиентов, улучшения имиджа и повышения
популярности организации. Пациентам онлайн-коммуникация на форуме
позволяет быстро, качественно и анонимно получить первичную
консультацию специалиста без записи и очного посещения медицинского учреждения.
Купить