Помощь студентам в учебе
Возможности применения ангиографии бронхиальных артерий для диагностики и лечения легочных кровотечений
|
Перечень сокращений и условных обозначений 3
Введение 4
1.1 Актуальность исследования 4
1.2 Цель исследования 6
1.3 Задачи исследования 6
Глава 1. Литературный обзор 7
1.1 Представления об этиологии легочного кровотечения. 7
1.2 Патогенез гемоптизиса. 9
1.3 Подходы к классификации легочного кровотечения 10
1.4 Алгоритм лабораторно-инструментальной диагностики 11
1.5 Современные подходы к эндоваскулярной технике остановки гемоптизиса. 15
1.5.1 Показания к Эмболизации бронхиальных артерий. 16
1.5.2. Материалы для Эмболизации 17
1.5.3 Ранние и отдалённые результаты эндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 21
2.1 Дизайн исследования 21
2.2 Методы исследования 23
Глава 3. Результаты исследования и анализ полученных данных 25
Заключение. 44
Выводы. 47
Список литературы 48
Введение 4
1.1 Актуальность исследования 4
1.2 Цель исследования 6
1.3 Задачи исследования 6
Глава 1. Литературный обзор 7
1.1 Представления об этиологии легочного кровотечения. 7
1.2 Патогенез гемоптизиса. 9
1.3 Подходы к классификации легочного кровотечения 10
1.4 Алгоритм лабораторно-инструментальной диагностики 11
1.5 Современные подходы к эндоваскулярной технике остановки гемоптизиса. 15
1.5.1 Показания к Эмболизации бронхиальных артерий. 16
1.5.2. Материалы для Эмболизации 17
1.5.3 Ранние и отдалённые результаты эндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 21
2.1 Дизайн исследования 21
2.2 Методы исследования 23
Глава 3. Результаты исследования и анализ полученных данных 25
Заключение. 44
Выводы. 47
Список литературы 48
На сегодняшний день смертность от болезней органов дыхания в России занимает третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и онкологических заболеваний. При этом одним из частых осложнений заболеваний органов дыхания является легочное кровотечение (Чучалин, А.Г., 2008).
Легочным кровотечением называют жизнеугрожающее состояние, которое характеризуется истечением крови из нижних дыхательных путей. На сегодняшний день любое легочное кровотечение потенциально является жизнеугрожающей ситуацией, которая за короткий отрезок времени может привести к неблагоприятному исходу. По литературным данным это осложнение может сопровождать до 7-15% многих заболеваний сердечно-легочной системы, составляя 10-15% причин госпитализаций в пульмонологические отделения и 30-35% среди причин госпитализаций в отделения торакальной хирургии. (Чернеховская Н.Е. и соавт., 2011; Авдеев С.Н., 2010.) При этом летальность при всех вариантах легочных кровотечений составляет 7-30%, однако в случае профузных ЛК риск летального исхода становиться очень высоким, составляя 50 - 100% (SemihHalezeroğlu, ErdalOkur, 2014; Перельман М.И., Корякин В.А., 2007).
Как правило, пациенты с ЛК поступают в стационар экстренно, что предполагает незамедлительное и одновременное проведение диагностических и лечебных мероприятий, осуществление которых часто затруднено вследствие ухудшающегося состояния пациента. По данным авторов в связи с прогрессированием основной патологии эффективность как консервативной, так и оперативной тактики ведения пациентов, особенно при ургентных состояниях, остается неудовлетворительной(FernandoH.C. etal., 2000; IngbarDavidH., 2016).
В настоящее время разработаны новые методы диагностики и лечения больных с легочными кровотечениями, но, несмотря на это, не существует единого подхода к выбору методов обследования и способов остановки легочного кровотечения.
В связи с этим все больше актуальности приобретают методы эндоваскулярной диагностики и лечения пациентов с легочными кровотечениями.
1.2 Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных, страдающих легочными кровотечениями.
1.3 Задачи исследования
1. Сравнить информативность СКТ, БС и Ангиографии при диагностике легочного кровотечения;
2. Сравнить данные Ангио-СКТ и Ангиографии при поиске патологии бронхиальных артерий;
3. Оценить безопасность и надежность эндоваскулярных методов диагностики и лечения легочных кровотечений.
Легочным кровотечением называют жизнеугрожающее состояние, которое характеризуется истечением крови из нижних дыхательных путей. На сегодняшний день любое легочное кровотечение потенциально является жизнеугрожающей ситуацией, которая за короткий отрезок времени может привести к неблагоприятному исходу. По литературным данным это осложнение может сопровождать до 7-15% многих заболеваний сердечно-легочной системы, составляя 10-15% причин госпитализаций в пульмонологические отделения и 30-35% среди причин госпитализаций в отделения торакальной хирургии. (Чернеховская Н.Е. и соавт., 2011; Авдеев С.Н., 2010.) При этом летальность при всех вариантах легочных кровотечений составляет 7-30%, однако в случае профузных ЛК риск летального исхода становиться очень высоким, составляя 50 - 100% (SemihHalezeroğlu, ErdalOkur, 2014; Перельман М.И., Корякин В.А., 2007).
Как правило, пациенты с ЛК поступают в стационар экстренно, что предполагает незамедлительное и одновременное проведение диагностических и лечебных мероприятий, осуществление которых часто затруднено вследствие ухудшающегося состояния пациента. По данным авторов в связи с прогрессированием основной патологии эффективность как консервативной, так и оперативной тактики ведения пациентов, особенно при ургентных состояниях, остается неудовлетворительной(FernandoH.C. etal., 2000; IngbarDavidH., 2016).
В настоящее время разработаны новые методы диагностики и лечения больных с легочными кровотечениями, но, несмотря на это, не существует единого подхода к выбору методов обследования и способов остановки легочного кровотечения.
В связи с этим все больше актуальности приобретают методы эндоваскулярной диагностики и лечения пациентов с легочными кровотечениями.
1.2 Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных, страдающих легочными кровотечениями.
1.3 Задачи исследования
1. Сравнить информативность СКТ, БС и Ангиографии при диагностике легочного кровотечения;
2. Сравнить данные Ангио-СКТ и Ангиографии при поиске патологии бронхиальных артерий;
3. Оценить безопасность и надежность эндоваскулярных методов диагностики и лечения легочных кровотечений.
Многими авторами отмечено, что эндоваскулярные методы диагностики и лечения пациентов с легочным кровотечением являются эффективными для стабилизации пациентов и улучшения их состояния и функциональности для последующего лечения основного заболевания. (AbdulmalakC. etal., 2015; Никишин Л.Ф. и соавт., 2006; Моисеенко В. М., 2006, Трахтенберг А.Х., 2007).При этом мы согласны, что данное вмешательство безопаснее хирургического лечения для остановки кровотечения (AndréjakCetal., 2009). При анализе эндоваскулярных методов диагностики и лечения данные тезисы нашли отражение в нашем исследовании.
Наши результаты показывают, что наиболее информативным методом в диагностике источника кровотечения является ангиография бронхиальных артерий. Патология БА была выявлена в 97%, при этом по данным других авторов информативность данного исследования составляла 73% - 100%. (KhalilA, etal., 2008; Chalumeau-LemoineL, etal., 2013; Бойко В.В. и соавт., 2008) Выявленные ангиографические признаки патологии бронхиальных артерий составили только косвенные признаки, при этом прямые, выявляемые в 10 – 15% случаев, в нашем исследовании диагностированы не были (Натрадзе Д.А. и соавт., 1973). При этом данное обследование не может рассматриваться как метод первой линии и требует проведения Ангио-СКТ для более упорного и тщательного поиска патологических бронхиальных артерий. Ангио-СКТ также помогает избегать ошибок интерпретирования аортограмм. С другой стороны, если при Ангио-СКТ патология легочного сосудистого дерева не определяется, выполнение Аортографии не обязательно, особенно у пациентов с высокой коморбидностью из-за возможности развития опасных осложнений.
По данным разных клиницистов, ЭБА является малотравматичным, высокоэффективным методом гемостаза при легочном кровотечении, который может быть предложен в качестве лечения кровотечений у пациентов с различной патологией и степенью кровотечения, что подтверждается и в нашем исследовании. Клинический успех достигается в более чем в 90% случаев, в нашем исследовании в 94% случаев, при этом повторное кровотечение в раннем послеоперационном периоде (у 6%) связан с эмболизацией не всех ответственных за кровотечение артерий. (PoyanliA., etal., 2007; Baltacioğlu F., etal., 2010). Повторная эмболизация, как и в других исследованиях, имела такую же эффективность (LeeS.,etal., 2008).
Частоту осложнений в литературе оценивают в 7 – 29% (DavidR. Sopko, M.D., TonyP. Smith, M.D., 2011). При этом количество серьезных осложнений, таких как поперечный миелит спинного мозга вследствие острой ишемии и некроза или мозговой инсульт, составляет 1,4 – 6,5%. (MalH., etal., 1999; WongML., etal., 2002). В нашем исследовании количество осложнений, связанных с диагностическим этапом эндоваскулярного ведения пациентов составлял 4,5%, среди которых серьезные осложнения встречались в 1,5 % случаев. 28% осложнений наблюдалось при ЭОБА, из которых 4% - серьезные осложнения. Летальность процедуры составила 2%, при этом разные авторы докладывают уровень летальности от 4% до 13%. Мы согласимся с утверждением, что развитие интрагоспитальных осложнений эндоваскулярных методик во многом зависит от коморбидности, общего состояния пациента его функциональных возможностей (FartoukhM., etal., 2012).
Говоря об отдаленных результатах, рецидив кровотечения возник у 13,5%, при этом докладываемый уровень рецидива составляет 10 – 55% (ChunJ. Y., BelliA. M., 2010). Выполненный эндоваскулярный гемостаз снижает частоту рецидива в 2 раза. Мы так же выяснили, что отдаленные результаты во многом зависят от диаметра бронхиальных артерий, при этом у пациентов с схожим диаметром артерий частота рецидива снижается в 3 раза.
Таким образом, проблема легочных кровотечений становится все более актуальной. Это связано с высокой летальностью при развитии кровотечения, увеличением распространенности этиологических факторов (рака легкого, бронхоэктатической болезни, туберкулеза), отсутствию единого подхода к классификации, тактике ведения, выбору методов обследования пациентов с кровотечением и способов его остановки, а также с совершенствованием высокотехнологических методик диагностики и лечения пациентов с легочным кровотечением. Эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий позволяет стабилизировать состояние пациента для последующего проведения хирургического вмешательства по поводу основного заболевания. Данный метод остановки кровотечения снижает количество рецидивов и в некоторых случаях улучшает течение основной патологии. При этом стоит отметить, что обязательным условием профилактики рецидива ЛК является настойчивое лечение патологии, являющейся причиной гемоптизиса.
Наши результаты показывают, что наиболее информативным методом в диагностике источника кровотечения является ангиография бронхиальных артерий. Патология БА была выявлена в 97%, при этом по данным других авторов информативность данного исследования составляла 73% - 100%. (KhalilA, etal., 2008; Chalumeau-LemoineL, etal., 2013; Бойко В.В. и соавт., 2008) Выявленные ангиографические признаки патологии бронхиальных артерий составили только косвенные признаки, при этом прямые, выявляемые в 10 – 15% случаев, в нашем исследовании диагностированы не были (Натрадзе Д.А. и соавт., 1973). При этом данное обследование не может рассматриваться как метод первой линии и требует проведения Ангио-СКТ для более упорного и тщательного поиска патологических бронхиальных артерий. Ангио-СКТ также помогает избегать ошибок интерпретирования аортограмм. С другой стороны, если при Ангио-СКТ патология легочного сосудистого дерева не определяется, выполнение Аортографии не обязательно, особенно у пациентов с высокой коморбидностью из-за возможности развития опасных осложнений.
По данным разных клиницистов, ЭБА является малотравматичным, высокоэффективным методом гемостаза при легочном кровотечении, который может быть предложен в качестве лечения кровотечений у пациентов с различной патологией и степенью кровотечения, что подтверждается и в нашем исследовании. Клинический успех достигается в более чем в 90% случаев, в нашем исследовании в 94% случаев, при этом повторное кровотечение в раннем послеоперационном периоде (у 6%) связан с эмболизацией не всех ответственных за кровотечение артерий. (PoyanliA., etal., 2007; Baltacioğlu F., etal., 2010). Повторная эмболизация, как и в других исследованиях, имела такую же эффективность (LeeS.,etal., 2008).
Частоту осложнений в литературе оценивают в 7 – 29% (DavidR. Sopko, M.D., TonyP. Smith, M.D., 2011). При этом количество серьезных осложнений, таких как поперечный миелит спинного мозга вследствие острой ишемии и некроза или мозговой инсульт, составляет 1,4 – 6,5%. (MalH., etal., 1999; WongML., etal., 2002). В нашем исследовании количество осложнений, связанных с диагностическим этапом эндоваскулярного ведения пациентов составлял 4,5%, среди которых серьезные осложнения встречались в 1,5 % случаев. 28% осложнений наблюдалось при ЭОБА, из которых 4% - серьезные осложнения. Летальность процедуры составила 2%, при этом разные авторы докладывают уровень летальности от 4% до 13%. Мы согласимся с утверждением, что развитие интрагоспитальных осложнений эндоваскулярных методик во многом зависит от коморбидности, общего состояния пациента его функциональных возможностей (FartoukhM., etal., 2012).
Говоря об отдаленных результатах, рецидив кровотечения возник у 13,5%, при этом докладываемый уровень рецидива составляет 10 – 55% (ChunJ. Y., BelliA. M., 2010). Выполненный эндоваскулярный гемостаз снижает частоту рецидива в 2 раза. Мы так же выяснили, что отдаленные результаты во многом зависят от диаметра бронхиальных артерий, при этом у пациентов с схожим диаметром артерий частота рецидива снижается в 3 раза.
Таким образом, проблема легочных кровотечений становится все более актуальной. Это связано с высокой летальностью при развитии кровотечения, увеличением распространенности этиологических факторов (рака легкого, бронхоэктатической болезни, туберкулеза), отсутствию единого подхода к классификации, тактике ведения, выбору методов обследования пациентов с кровотечением и способов его остановки, а также с совершенствованием высокотехнологических методик диагностики и лечения пациентов с легочным кровотечением. Эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий позволяет стабилизировать состояние пациента для последующего проведения хирургического вмешательства по поводу основного заболевания. Данный метод остановки кровотечения снижает количество рецидивов и в некоторых случаях улучшает течение основной патологии. При этом стоит отметить, что обязательным условием профилактики рецидива ЛК является настойчивое лечение патологии, являющейся причиной гемоптизиса.