Обоснование тактики оперативного лечения гнойно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы в зависимости от морфологического типа поражения артерий нижних конечностей
Перечень условных обозначений и символов 4
Введение 5
1. Обзор литературы 10
1.1. Хирургическая анатомия нижней конечности 10
1.2. Сосудистые осложнения сахарного диабета 19
1.2.1. Диабетическая макроангиопатия 21
1.2.2. Диабетическая микроангиопатия 22
1.2.3. Диабетическая нейропатия 22
1.3. Принципы классификации синдрома диабетической стопы 24
1.4. Хирургическое лечение осложнений СДС. Виды ампутаций нижних конечностей 26
2. Материалы и методы 33
2.1. Участники исследования 33
2.2. Протокол исследования 38
2.3. Статистическая обработка 40
3. Результаты исследования 42
3.1. Результаты лечения при оперативном вмешательстве в пределах 1 пальца стопы 47
3.2. Результаты лечения при оперативном вмешательстве в пределах медиального отдела дистального участка стопы 52
3.3. Результаты лечения при оперативном вмешательстве в пределах 2-4 пальца стопы 57
3.4. Результаты лечения при трансметатарзальном оперативном вмешательстве в дистальных отделах стопы 62
3.5. Результаты лечения при оперативном вмешательстве в пределах 5 пальца стопы 68
3.6. Результаты лечения при оперативном вмешательстве в пределах латерального отдела дистального участка стопы 72
3.7. Итоговые результаты лечения 77
Заключение 80
Выводы 82
Список литературы
Мировая статистика увеличения заболеваемости сахарным диабетом, наряду с возрастающим числом его поздних сосудистых осложнений, лечение которых затрачивает значительные медицинские и экономические ресурсы, говорит об актуальности проблемы разработки стратегии комплексного лечения осложнений сахарного диабета для здравоохранения всего мира.
Большое число эпидемиологических исследований говорит о ежегодном увеличении числа больных СД 2 типа в возрастной группе старше 50 лет с различными факторами риска как сосудистых заболеваний, так и развития поздних осложнений СД. Большинство случаев заболевания приходится на сахарный диабет 2 типа [Кудрякова С.В., Сунцов Ю.И., 2007]. Причём, как точно было подмечено А.С. Ефимовым: «…начинается диабет как болезнь обмена, а заканчивается как сосудистая патология» [Ефимов А.С., 1989]. Данные пациенты, при этом, обращаются за медицинской помощью довольно поздно, когда речь идёт уже не о профилактике осложнений, а об их лечении и в уже крайне запущенных стадиях. Врачам, как правило, уже приходится сталкиваться с пациентами, у которых развиваются несколько поздних осложнений СД одновременно, что в значительной степени отражается на тактике и стратегии лечения. Большая часть больных обращается не только в связи с наличием гнойно-некротического процесса на стопе, но и с декомпенсацией СД, а также кардиальных и цереброваскулярных заболеваний [Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией, 2010]. По данным статистики каждые 10 секунд в мире умирает 1 больной СД и вновь заболевают 2 человека; ежегодно умирает около 1 млн больных — это столько же, сколько от ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2011]. Клиническая ситуация осложняется также наличием облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, зачастую в стадии критической ишемии, что, является прогностически неблагоприятным признаком для сохранения пораженной конечности. Этот обширный круг медицинских проблем у данных больных привел врачей всего мира к пониманию важности мультидисциплинарного подхода в лечении пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы (СДС), реализуемого в совместном ведении и преемственности между врачами различного профиля.
Синдром диабетической стопы (СДС) согласно определению ВОЗ (2000г.) — это «инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести» [International Consensus and Guidelines on the Diabetic Foot. 1997. 15 December.]. Более 40% не связанных с травмой ампутаций конечностей проводится из-за развития диабетической гангрены [Н. А. Бубнова, К. С. Супрун, М. А. Шатиль, А. С. Будылёв, 2008]. Говоря об СДС, необходимо отметить то в Российской Федерации от 80 тыс. до 200 тыс. больных СД страдают язвами стоп [Удовиченко и соавт., 2010]. Исходя из этого важным в профилактике является понимание факторов риска СДС: наличие язвы стопы, ампутация в анамнезе, наличие деформаций стоп, диабетической ангиопатии или тяжёлой полинейропатии [Галстян Г.Р., 1996]. В связи с этим также представляется важным понимание патогенеза синдрома диабетической стопы.
Одним из самых распространённых заблуждений являлся (да и иногда до сих пор является) тезис: «Все поражения стоп при сахарном диабете являются следствием ангиопатии», хотя ещё в 1890 г. Pryce описал случай трофической язвы стопы у пациента с сохранным периферическим кровотоком [Удовиченко О.В., Грекова Н.М., 2010]. В последующие годы всё чаще язва стопы ассоциировалась с недостаточным кровотоком нижней конечности. В отсутствии таких методов как УЗДГ, дуплексное сканирование и.т.п., объективная оценка состояния кровотока при помощи таких методов как пальпация стопы была зачастую невозможна вследствие различных факторов, в том числе из-за отёков стоп или атипичной архитектоники артерий нижней конечности.
Также зачастую при наличии признаков нормального кровотока (пальпаторное определение нормальной пульсации на артериях стоп) некроз тканей списывался на явление микроангиопатии. Эти представления являлись необоснованными и в большинстве своём опирались на результаты морфологического исследования конечностей после выполненных ампутаций [Дедов И. И. и др., 1998].
После появления таких методов исследования как УЗДГ и дуплексное исследование накапливалось всё больше сведений о значении диабетической нейропатии (ДН) в патогенезе гнойно-некротических осложнений СДС. Истинное же понимание значения факторов ДН, микро- и макроангиопатии лежит в их совместной роли в патогенезе развития осложнений при СД. В свете этого можно говорить о том, что современная диагностика и тактика лечения гнойно-некротических осложнений СДС напрямую зависит от использования современных методов исследования кровоснабжения нижних конечностей.
В связи с этим для улучшения результатов комплексного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений СДС имеет смысл учитывать характер поражения артерий нижних конечностей при помощи различных методов диагностики и анализа статистических данных. Данная тактика может быть полезной в плане улучшения качества и продолжительности жизни не только у пациентов с развивающимися гнойно-некротическими осложнениями нижних конечностей при СДС, но и у пациентов с уже развившимися тяжёлыми осложнениями.
Представляет интерес изучить клинико-морфологические особенности поражения артериальной системы у больных с синдромом диабетической стопы при помощи различных методик, а также обосновать тактику комплексного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы на основании имеющихся патологических изменений артериальной системы. На данный момент уже имеется ряд работ по изучению и тактике лечения осложнений синдрома диабетической стопы [Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю., 1998; Гостищев В.К.,; Hillary A. Keenan, Tina Costacou, Jennifer K. Sun et al., 2007; Бубнова Н.А., Супрун К.С., Шатиль М.А., Будылёв А.С., 2008; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2012; Ремезов А.В., 2015], однако большинство авторов придерживается типовых тактик при хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений СДС. Данные же получаемые при помощи УЗДГ и других современных методов оценки кровотока и иных характеристик жизнеспособности тканей конечности при СДС говорят о возможности использования атипичных вариантов ампутации конечности при гнойно-некротических процессах, что способно в положительном ключе сказаться на функциональных результатах хирургического лечения.
В связи с этим сформулированы цель и задачи данной работы:
Цель: улучшение результатов комплексного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы с учётом особенностей кровоснабжения дистальных отделов нижних конечностей.
Задачи исследования:
1. Изучить технику выполнения типичных и атипичных ампутаций при гнойно-некротических поражениях тканей дистального отдела стопы.
2. Сравнить и обосновать результаты различных вариантов оперативных вмешательств на дистальных отделах стопы при СДС.
3. Усовершенствовать алгоритм хирургического лечения гнойно-некротических осложнений СДС в условиях скорректированного кровоснабжения тканей нижних конечностей.
Материалы исследования:
Исследование проводилось на основании ретроспективного анализа историй болезни пациентов на базе кафедры факультетской хирургии в стационарном и амбулаторном отделениях общей хирургии, а также отделении рентгенэндоваскулярной хирургии в СПбКК НМХЦ им. Н.И. Пирогова в январе-марте 2016 года.
Методы исследования:
1. Объективные методы обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, неврологический осмотр).
2. Лабораторные исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические маркеры состояния углеводного обмена).
3. Рентгенографическое исследование.
4. Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.
5. Ангиография.
6. Обработка цифровых данных методом вариационной статистики.
Результаты, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в качестве практического руководства для хирургов, ангиохирургов при лечении гнойно-некротических осложнений СДС, а также хирургической инфекции в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Область применения: хирургия, ангиохирургия, лечение хирургической инфекции.
Формы внедрения: Использование результатов исследования в практической работе хирургических отделений стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений.
Таким образом, установлено, что применение органосохраняющей тактики оперативного лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы в дистальных отделах стопы в условиях адекватного кровоснабжения позволяет добиться не только успешного заживления раневых и язвенных дефектов, но и сокращения сроков госпитализации у большого количества пациентов, а также обеспечение естественной опороспособности конечности. Добиться успешного заживления гнойно-некротических дефектов синдрома диабетической стопы у пациентов в условиях успешно восстановленного или сохранённого кровотока путём органосохранящих атипичных вмешательств в дистальных отделах стопы удалось в 89% случаев.
Было также отмечено, что при малообъёмных оперативных вмешательствах в условиях в условиях адекватного кровоснабжения поражённого участка стопы оправдана тактика применения первичных швов. При использовании первичных швов у пациентов с изначально малыми поражениями мягких тканей по классификации Warner (1-3) и адекватным кровотоком по классификации Graziani (1-2а) раневой дефект довольно быстро эпителизируется и успешно заживает в течение короткого времени. Было показано, что при наличии подробных данных о кровоснабжении стопы в целом возможно успешное применение как подошвенного, так и тыльного лоскута мягких тканей в условиях адекватной послеоперационной разгрузки стопы.
При анализе послеоперационного периода оперативных вмешательств на более проксимальном отделе стопы в условиях выраженных гнойно-некротических изменений тканей стопы оправдана тактика гильотинной ампутации с открытым ведением послеоперационной раны и последующим укрытием свободной кожной аутопластикой.
Полученные результаты показывают, что с целью увеличения эффективности оперативных вмешательств, необходимо руководствоваться ангиосомальным принципом кровоснабжения конечностей, в соответствии с локализацией ишемических знаков (язва, гангрена).
Необходимо правильно учитывать тяжесть общего состояния больного и в частности, адекватности кровоснабжения конечности. После проведённых рентгенэндоваскулярных вмешательств, в условиях достаточной васкуляриации конечности ораносохраняющее оперативное вмешательство является менее калечащим, лучше сохраняет опорную функцию стопы и способствует сохранению качества жизни пациента на достаточно высоком уровне без нужды в протезировании конечности.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
