ПЕРЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СИМВОЛОВ 3
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1.Нейросифилис - определение, этиопатогенез, клинические проявления, диагностика 9
1.1.1.Определение понятия 9
1.1.2. Этиопатогенез нейросифилиса 9
1.1.3.Клинические проявления нейросифилиса 13
1.1.5. Лечение нейросифилиса 25
1.2. Поражение нервной системы ВИЧ 26
1.2.1. Патогенез поражение нервной системы ВИЧ 26
1.2.1. Клинические проявления ВИЧ-ассоциированных расстройств ЦНС 32
1.3. Нейросифилис при сочетании с ВИЧ-инфекцией - особенности клиники, диагностики и лечения 34
1.3.1. Особенности клинических проявлений нейросифилиса при сочетании с ВИЧ-инфекцией 34
1.3.2. Особенности диагностики нейросифилиса при сочетании с ВИЧ-инфекцией. 36
1.3.3. Особенности лечения нейросифилиса при сочетании с ВИЧ-инфекцией. 39
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 43
2.1. Материалы исследования 43
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Диагностика нейросифилиса 45
2.2.2 Диагностика ВИЧ –инфекции 46
2.3.Методы статистической обработки результатов исследования 47
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ НЕЙРОСИФИЛИСА У ПАЦИЕНТОВ ПРИ СОЧЕТАНИИ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ 49
3.1. Сравнительная оценка удельного веса нейросифилиса в структуре заболеваемости сифилисом 49
3.2. Особенности клинических проявлений нейросифилиса при сочетании с ВИЧ-инфекцией 51
3.3. Особенности результатов серологических реакций при нейросифилисе при сочетании с ВИЧ-инфекцией 57
3.4. Особенности клинических проявлениях нейросифилиса при сочетании с ВИЧ-инфекцией в зависимости от уровня CD4+ лимфоцитов и вирусной нагрузки 67
ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 73
ВЫВОДЫ 75
Сифилис остается одной из распространенных во всем мире инфекций, передающихся половым путем. После эпидемии 1990-х годов, когда заболеваемость сифилисом достигала 277,3 случая на 100 000 населения, наметилась тенденция к ее снижению [1, 2, 3, 5]. При этом происходит перераспределение структуры заболеваемости сифилисом с увеличением доли скрытых и поздних форм, а также нейросифилиса [1,2,3].
Ряд авторов сходится во мнении, что истинная структура заболеваемости нейросифилисом не достаточно точно отражена ввиду ряда причин[21]. Среди них указывают отсутствие в Российской Федерации единого стандарта клинико-лабораторной диагностики больных, у которых подозревают нейросифилис, и больных на ранних стадиях сифилиса, и соответственно назначение нерациональной терапии [9, 12, 21].
Рост нейросифилиса происходит преимущественно за счет поздних форм заболевания [1, 2, 5]. Считают, что это может быть либо следствием несвоевременной диагностики заболевания, когда сифилис выявляется в виде позднего, в том числе скрытого нейросифилиса, либо формирования после лечения ранних форм заболевания серорезистентности, предрасполагающей к поражению нервной системы [12, 21].
Еще одним аспектом проблемы является увеличение случаев сочетания сифилиса с ВИЧ-инфекцией[8]. Удельный вес ВИЧ-инфекции у больных сифилисом варьирует, по данным зарубежной литературы, от 3 до 90% в зависимости от изучаемой группы[36]. По данным Санкт-Петербургского ГБУЗ «Городской КВД» ВИЧ инфицировано не менее 5,2% пациентов, получающих стационарное лечения по поводу сифилиса, причем практически у 15% из них наблюдается сифилитическое поражение центральной нервной системы [12, 13].
По поводу взаимного влияния сифилиса и ВИЧ инфекции на течение и клинические проявления друг друга существуют два диаметрально противоположных мнения. Одни авторы не нашли данных в пользу более тяжелого течения сифилиса у пациентов с ВИЧ-инфекцией [31]. Другие считают, что эти две инфекции взаимно отягощают течение друг друга[42], в том числе за счет более раннего и частного развития нейросифилиса [35, 43].
Однако данные о характере течения нейросифилиса при сочетании с ВИЧ-инфекцией немногочисленны. Имеющиеся работы представлены в основном описанием единичных клинических случаев или в виде небольших исследований[26, 34, 49, 50]. Таким образом, изучение клинических и лабораторных особенностей нейросифилиса при сочетании с ВИЧ-инфекцией остается актуальным.
Цель исследования: изучение клинических и лабораторных особенностей нейросифилиса при сочетании с ВИЧ-инфекцией.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную оценку удельного веса нейросифилиса в структуре заболеваемости сифилисом при сочетании с ВИЧ-инфекцией.
2. Выделить ведущие клинические проявления нейросифилиса при сочетании с ВИЧ-инфекцией.
3. Определить ведущие лабораторные проявления нейросифилиса при сочетании с ВИЧ-инфекцией.
Научная новизна исследования
Установлено, что в структуре заболеваемости сифилисом у пациентов с ВИЧ-инфекцией нейросифилис диагностируется в24,4% случаев (по сравнению с 11,98% пациентов без ВИЧ-инфекции, χ2 = 9,2, p<0,05). Ранний нейросифилис диагностируется у 18,9%,поздний нейросифилис – у 5,5% пациентов с ВИЧ-инфекцией(по сравнению с 9,71% и 2,27%, соответственно; χ21=6,098, p<0,05, χ22=3,079, p<0,05).
Продемонстрировано, что при сочетании с ВИЧ-инфекцией нейросифилис протекает бессимптомно в 63,3% случаев(по сравнению с 35,3% пациентов без ВИЧ инфекции, χ2= 17,09, p<0,05). Манифестное течение нейросифилиса наблюдалось у 36,4% пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Установлено, что при манифестном течение нейросифилис при сочетании с ВИЧ-инфекцией характеризуется частым специфическим поражением органов зрения и ЛОР-органов (χ21= 4,4, р < 0,05, χ22= 9,13, р < 0,05). Сочетанная неврологическая симптоматика и симптоматика со стороны ЛОР-органов и органов зрения почти в 13 раз чаще наблюдается у пациентов с нейросифилисом при сочетании с ВИЧ-инфекцией (58,3% и 4,5%, соответственно, χ2 = 12,48, p < 0,05).
Выявлено, что ведущими клиническими симптомами нейросифилиса при сочетании с ВИЧ-инфекцией являются передний увеит (41,6%, χ2 = 3,5, p < 0,05 SE= 0,41, SP= 0,95, ОП = 8,2,) и нейропатия гортани (33,3%, χ2 = 6,932, р < 0,05, SE= 0,25, SP= 0,95, ОП = 5).
Выявлено, что характерным иммунологическим признаком нейросифилиса при сочетании с ВИЧ-инфекцией является титр в микрореакции преципитации с сывороткой крови 1/32 и более (χ2= 7,67; p < 0,05, SE = 0,52, SP = 0,86,ОП = 3,7). Воспалительная реакция со стороны нервной системы у пациентов с нейросифилисом в сочетании с ВИЧ-инфекцией характеризуется достоверно более высокими показателями цитоза и белка (Me1 = 0,77, Me2 = 0,36; U = 5,5, p< 0,05, Me1 = 7,0; Me2 = 3,0; U = 28,5, p<0,05; SE = 0,87, SP = 0,88, ОП = 7,25).
Теоретическая и практическая значимость работы
Установлено, что ВИЧ-инфекция отягощает течение сифилиса, в первую очередь за счет более частого поражения центральной нервной системы, что определяет необходимость применения дополнительных критериев его диагностики и разработки тактики лечения пациентов.
Высокая частота бессимптомного течения нейросифилиса у пациентов при сочетании сифилиса с ВИЧ-инфекцией определяет необходимость применения дополнительных показаний к проведению исследования спинномозговой жидкости у данной категории больных.
Обоснована целесообразность включения симптомов со стороны ЛОР-органов и органов зрения при нейросифилисе в перечень показаний для обследования пациентов на ВИЧ-инфекцию.
Клинические и лабораторные особенности течения нейросифилиса при сочетании с ВИЧ-инфекцией являются предметом бурного изучения в настоящее время, так как при сочетании с ВИЧ-инфекцией нейросифилис протекает либо асимптомно, либо проявляется атипичностью, полиморфизмом клинических проявлений[8, 20]. Многие исследователи обращают особое внимание на диагностическую значимость поражения ЛОР-органов и органов зрения при сочетании сифилиса и ВИЧ. Офтальмологическое поражение при нейросифилисе рассматривается как маркер ВИЧ-инфекции.
В Санкт-Петербурге в ГБУЗ «Городской КВД» за 2018 год получили лечение 1158 больных сифилисом. Удельный вес нейросифилиса среди ВИЧ-инфицированных пациентов составляет около 24%. По данным зарубежной литературы это показатель может варьироваться от 3% до 90% [26].
В ходе данного исследования проанализированны 67 клинических случаев нейросифилиса (33 пациента с нейросифилисом и ВИЧ-инфекцией, 34 пациента с нейросифилиса без ВИЧ-инфекции).
Асимптомное течение нейросифилиса было выявлено в 63,6% у пациентов с ВИЧ-инфекцией. По мнению Г.Л.Катунина и др., на сегодняшний день особенностью клинического течения нейросифилиса является асимптомность и атипичность [12].
В структуре неврологической симптоматики доминировали проявления переднего увеита (41,6%) и невропатии гортани (33,3%). Частое поражение органов зрения у пациентов с ВИЧ-инфекцией описываются сегодня гораздо чаще[11].Так, например, в работе Э.А.Латыповой и др. [50] были описаны 20 пациентов, среди которых наблюдались хорионретинит (45%), передний увеит (30%), ретробульбарный неврит (15%) и атрофия зрительных нервов (10%).
Поражение ЛОР-органов было диагностировано в виде нейросенсорной тугоухости, нейропатии гортани у пациентов с нейросифилисом при сочетании с ВИЧ-инфекцией. На данный момент частота поражения ЛОР-органов у лиц с нейросифилисом при сочетании с ВИЧ-инфекцией практически не освещена. Имеются данные о том, что поражение ЛОР-органов чаще протекает в виде специфическом ангины[49, 51].
По результатам микрореакции преципитации у пациентов с ВИЧ-инфекцией и подтверждённым нейросифилисом характерным являлся титр 1/32 и более, подтверждает данные литературы о более высоком риске развития нейросифилиса у пациентов с МРП ≥ 1/32 [43].
Достоверно отличались показатели ликвора у пациентов с нейросифилисом и ВИЧ-инфекцией. Более высокий уровень белка и цитоза может указывать на более выраженную воспалительную реакцию со стороны нервной системы, что соотносится с данными различных авторов об агрессивности протекания специфического поражения нервной системы у пациентов с сифилисом и ВИЧ-инфекцией[32, 34, 47].
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
