Роль комплексного изучения фетального кровотока при сахарном диабете у матери
|
Список сокращений и условных обозначений 4
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Основные особенности кровоснабжения плода 10
1.2 Трудность оценки фетоплацентарного кровотока при СД у матери 15
1.3 Допплерометрическая оценка артериального кровотока 17
1.3.1 Оценка кровотока в пупочной артерии 17
1.3.2 Оценка кровотока в средней мозговой артерии 24
1.3.3 Оценка кровотока в печеночной артерии 28
1.4 Допплерометрическая оценка венозного кровотока 30
1.4.1 Оценка кровотока в венозном протоке 30
1.4.2 Оценка кровотока в умбиликально-портальной венозной системе печени плода 35
1.5 Изменения в умбиликально-портальной венозной системе печени при нарушениях роста плода 41
Глава 2. Материалы и методы 46
2.1 Дизайн исследования 46
2.2 Методы исследования 47
2.3 Статистические методы 54
Глава 3. Результаты исследования 54
3.1 Клиническая характеристика обследованных пациенток 54
3.2Течение и исходы беременности 57
3.3Оценка артериального кровотока плода 60
3.4Оценка венозного кровотока плода 62
3.5Оценка взаимосвязи параметров кровотока венозной системы печени плода с массой новорождённого 67
3.6Анализ прогностической значимости параметров венозного кровотока в предикции неблагоприятных перинатальных исходов 69
Заключение 73
Выводы 79
Список литературы 80
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Основные особенности кровоснабжения плода 10
1.2 Трудность оценки фетоплацентарного кровотока при СД у матери 15
1.3 Допплерометрическая оценка артериального кровотока 17
1.3.1 Оценка кровотока в пупочной артерии 17
1.3.2 Оценка кровотока в средней мозговой артерии 24
1.3.3 Оценка кровотока в печеночной артерии 28
1.4 Допплерометрическая оценка венозного кровотока 30
1.4.1 Оценка кровотока в венозном протоке 30
1.4.2 Оценка кровотока в умбиликально-портальной венозной системе печени плода 35
1.5 Изменения в умбиликально-портальной венозной системе печени при нарушениях роста плода 41
Глава 2. Материалы и методы 46
2.1 Дизайн исследования 46
2.2 Методы исследования 47
2.3 Статистические методы 54
Глава 3. Результаты исследования 54
3.1 Клиническая характеристика обследованных пациенток 54
3.2Течение и исходы беременности 57
3.3Оценка артериального кровотока плода 60
3.4Оценка венозного кровотока плода 62
3.5Оценка взаимосвязи параметров кровотока венозной системы печени плода с массой новорождённого 67
3.6Анализ прогностической значимости параметров венозного кровотока в предикции неблагоприятных перинатальных исходов 69
Заключение 73
Выводы 79
Список литературы 80
С каждым годом наблюдается неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) в общей популяции и среди беременных. В 2021 году состояние гипергликемии сопровождало каждую шестую беременность по всему миру. Приблизительно у 21,1 миллиона женщин (16,7%) были выявлены нарушения углеводного обмена во время беременности: 80,3% пришлось на долю гестационного диабета (ГСД), 10,6% имели СД, диагностированный до беременности, и у 9,1% был выявлен манифестный СД 1 или 2 типа во время беременности. Беременность, протекающая на фоне повышенной концентрации глюкозы в материнской крови, ассоциирована с высокой частотой неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов [1]. Несмотря на то, что внедрение новых технологий своевременной диагностики и контроля гликемии у беременных пациенток с СД 1 и 2 типа способствует снижению перинатальных потерь, неблагоприятные исходы гестации по-прежнему встречаются чаще по сравнению с женщинами без нарушений углеводного обмена. Уровень перинатальной смертности среди пациенток с прегестационными типами СД превышает статистические данные обычной популяции в 3-4 раза [2][3].
Высокие концентрации глюкозы уже с ранних сроков беременности оказывают тератогенное действие на плод. Хотя влиянию гипергликемии подвергаются все органы и системы, наиболее чувствительными из них являются сердечно-сосудистая и мочеполовая системы, череп, позвоночник и центральная нервная система плода [4]. Первые 5-8 недель беременности являются критическими для возникновения врожденных аномалий под воздействием повышенного уровня глюкозы [5]. Для новорождённых от матерей с декомпенсированным СД 1 и 2 типа характерна более высокая частота респираторного дистресс-синдрома, выраженных электролитных нарушений, рождения в состоянии гипогликемии, гипокальциемии и гипербилирубинемии[4]. Макросомия плода является одним из самых частых осложнений беременности у женщин с СД без васкулопатий, способствуя значительному повышению родового травматизма матери и плода. Свыше 40% пациенток с СД 1 и 2 типа имеют новорожденных с массой тела более 4000 г [4][6]. Однако при наличии диабетического поражения сосудов увеличивается вероятность рождения маловесных к сроку гестации новорожденных [6]. Помимо вышеперечисленных состояний, дети от матерей с СД могут иметь отдаленные негативные последствия уже в юношеском возрасте. Для них характерно развитие ожирения, нарушения толерантности к глюкозе, которое, при отсутствии своевременных медицинских вмешательствможет перейти в манифестацию СД и последующего развития метаболического синдрома в более старшем возрасте. Одной из вероятных причин данных состояний являются эпигенетические изменения экспрессия генов, произошедшие внутриутробно[4], [5].
Женщины с прегестационным СД имеют высокий риск разнообразных акушерских осложнений гестации, среди которых одно из лидирующих мест занимают гипертензивные заболевания – гестационная артериальная гипертензия (АГ) и преэклампсия (ПЭ). Так, ПЭ диагностируется у 15-20% женщин с СД 1 типа и у 10-14% – с СД 2 типа. Значимыми факторами риска развития ПЭ у беременных с прегестационными типами СД являются продолжительность СД, хроническая артериальная гипертензия и наличие микрососудистых осложнений [7]. Диабетическая нефропатия увеличивает вероятность возникновения ПЭ до 64% [8]. Показано, что одновременное присутствие диабетических нефропатии и ретинопатии соответствует 12-кратному увеличению риска развития ПЭ [9]. Нередко беременность, протекающая на фоне СД, заканчивается преждевременными родами (ПР). При СД 1 типа распространенность ПР составляет до 35 % всех родов, при СД 2 типа – до 21%[3].
Плацента является органом, отражающим метаболические взаимодействия между матерью и плодом. Изменения в плаценте и сосудах фетоплацентарного комплекса, возникающие под влиянием гипергликемии, являются ценными объектами для диагностики, которые характеризуют метаболическую среду как матери, так и плода[10]. Прегестационные типы СД оказывают негативное влияние на процессы плацентации, препятствуя созреванию ворсин хориона и нормальному ангиогенезу. При СД в плацентах отмечают увеличение количества капилляров лишь в терминальных ворсинах хориона из-за проникновения в трофобластмелких сосудов, в то время как паренхиматозная ткань таких плацент имеет больший объем и массу. При увеличении количества незрелых ворсин хориона периферические ворсины подвергаются ишемии [11]. Было показано, что при СД 1 типа в плацентах преобладали промежуточные незрелые ворсины, также был выражен фиброз стромы стволовых ворсин, тогда как в плацентах от женщин с СД 2 типа с наибольшей частотой определялись воспалительные изменения и умеренная степень кальциноза [10]. Усиленный ангиогенез в условиях гипоксии приводит к патологическим изменениям плаценты, которые напоминают процессы, происходящие при развитии ПЭ. Этому также способствуют состояние хронического субклинического воспаления и системные сосудистые поражения, присутствующие у женщин с СД [11][12]. Почти у каждой третьей пациентки с прегестационным СД плацента оказывается незрелой, что вдвое превышает эту частоту у женщин с нормальным углеводным обменом [11].
В диагностике и предикции различных патологий беременности трудно переоценить роль ультразвуковой допплерометрии. Этот метод функциональной диагностики основан на эффекте изменения частоты волн при их отражении от движущихся предметов. Допплеровские режимы позволяют регистрировать скорость, а также направление движения крови по сосудам. Данный метод отличают экономическая доступность и безопасность при правильной регулировке параметров даже в такомнаправлении медицины, как акушерство [13]. В настоящее время допплерометрическое исследование является основным методом оценки состояния плацентарного кровообращения и гемодинамики у плода. Оценка как артериального, так и венозного русла может с высокой точностью прогнозировать и диагностировать большинство неблагоприятных исходов гестации, связанных с патологией плаценты (ПЭ, задержка роста плода (ЗРП), мертворождение, состояние гипоксии плода), гемолитической болезнью плода [14]. На сегодняшний день исследование некоторых допплерометрических показателей фетоплацентарного кровотока включено в комбинированные алгоритмы предикции неблагоприятных исходов беременности. Так, сочетание известных материнских факторов риска с пульсационным индексом (ПИ) маточных артерий, измеренным в первом триместре беременности, позволяет спрогнозировать развитие ранней ПЭ с точностью до 90%, а при добавлении к обозначенным параметрам среднего артериального давления и биохимических маркеров ПЭ, определенных при сроке 11-13 недель гестации, валидность метода повышается до 95% [15].
Нарушения гемодинамики плода в ответ на развитие плацентарной дисфункции хорошо изучены в общей популяции. Однако использование уже классических для измерения допплерометрических параметров у пациенток с СД является дискутабельным вопросом в акушерстве. Показатели, полученные при плацентарной недостаточности в обычной популяции, могут быть не приемлемы для пациенток с СД [16]. Это связано, в первую очередь, с метаболическими изменениями, которые влияют и на избыточный рост мягких тканей, и на саму структуру стенки сосудов фетоплацентарного комплекса, где гистологически выявляются утолщение базальной мембраны и усиленная пролиферация эндотелиальных клеток. Также нет определенности в том, какие сосуды следует исследовать при беременности, осложненной прегестационным СД [16][17]. Таким образом, изучение допплерометрических параметров фетального кровотока у женщин с СД при неосложненной беременности и в сочетании с различной акушерской патологией представляет собой перспективное направление современного акушерства.
Цель: изучить особенности фетального кровотока при сахарном диабете у матери и определить связь его показателей с функциональным состоянием плода и перинатальными исходами.
Задачи:
1. Изучить особенности артериального кровотока в пупочной артерии, средней мозговой артерии при сахарном диабете у матери.
2. Изучить особенности венозного кровотока в пупочной вене, венозном протоке, левой, правой и основной портальных венах при сахарном диабете у матери.
3. Оценить особенности фетального кровотока при наличии макросомии и адекватном росте плода у женщин исследуемых групп.
4. На основании полученных данных выделить наиболее значимые допплерометрические предикторы неблагоприятных перинатальных исходов.
Высокие концентрации глюкозы уже с ранних сроков беременности оказывают тератогенное действие на плод. Хотя влиянию гипергликемии подвергаются все органы и системы, наиболее чувствительными из них являются сердечно-сосудистая и мочеполовая системы, череп, позвоночник и центральная нервная система плода [4]. Первые 5-8 недель беременности являются критическими для возникновения врожденных аномалий под воздействием повышенного уровня глюкозы [5]. Для новорождённых от матерей с декомпенсированным СД 1 и 2 типа характерна более высокая частота респираторного дистресс-синдрома, выраженных электролитных нарушений, рождения в состоянии гипогликемии, гипокальциемии и гипербилирубинемии[4]. Макросомия плода является одним из самых частых осложнений беременности у женщин с СД без васкулопатий, способствуя значительному повышению родового травматизма матери и плода. Свыше 40% пациенток с СД 1 и 2 типа имеют новорожденных с массой тела более 4000 г [4][6]. Однако при наличии диабетического поражения сосудов увеличивается вероятность рождения маловесных к сроку гестации новорожденных [6]. Помимо вышеперечисленных состояний, дети от матерей с СД могут иметь отдаленные негативные последствия уже в юношеском возрасте. Для них характерно развитие ожирения, нарушения толерантности к глюкозе, которое, при отсутствии своевременных медицинских вмешательствможет перейти в манифестацию СД и последующего развития метаболического синдрома в более старшем возрасте. Одной из вероятных причин данных состояний являются эпигенетические изменения экспрессия генов, произошедшие внутриутробно[4], [5].
Женщины с прегестационным СД имеют высокий риск разнообразных акушерских осложнений гестации, среди которых одно из лидирующих мест занимают гипертензивные заболевания – гестационная артериальная гипертензия (АГ) и преэклампсия (ПЭ). Так, ПЭ диагностируется у 15-20% женщин с СД 1 типа и у 10-14% – с СД 2 типа. Значимыми факторами риска развития ПЭ у беременных с прегестационными типами СД являются продолжительность СД, хроническая артериальная гипертензия и наличие микрососудистых осложнений [7]. Диабетическая нефропатия увеличивает вероятность возникновения ПЭ до 64% [8]. Показано, что одновременное присутствие диабетических нефропатии и ретинопатии соответствует 12-кратному увеличению риска развития ПЭ [9]. Нередко беременность, протекающая на фоне СД, заканчивается преждевременными родами (ПР). При СД 1 типа распространенность ПР составляет до 35 % всех родов, при СД 2 типа – до 21%[3].
Плацента является органом, отражающим метаболические взаимодействия между матерью и плодом. Изменения в плаценте и сосудах фетоплацентарного комплекса, возникающие под влиянием гипергликемии, являются ценными объектами для диагностики, которые характеризуют метаболическую среду как матери, так и плода[10]. Прегестационные типы СД оказывают негативное влияние на процессы плацентации, препятствуя созреванию ворсин хориона и нормальному ангиогенезу. При СД в плацентах отмечают увеличение количества капилляров лишь в терминальных ворсинах хориона из-за проникновения в трофобластмелких сосудов, в то время как паренхиматозная ткань таких плацент имеет больший объем и массу. При увеличении количества незрелых ворсин хориона периферические ворсины подвергаются ишемии [11]. Было показано, что при СД 1 типа в плацентах преобладали промежуточные незрелые ворсины, также был выражен фиброз стромы стволовых ворсин, тогда как в плацентах от женщин с СД 2 типа с наибольшей частотой определялись воспалительные изменения и умеренная степень кальциноза [10]. Усиленный ангиогенез в условиях гипоксии приводит к патологическим изменениям плаценты, которые напоминают процессы, происходящие при развитии ПЭ. Этому также способствуют состояние хронического субклинического воспаления и системные сосудистые поражения, присутствующие у женщин с СД [11][12]. Почти у каждой третьей пациентки с прегестационным СД плацента оказывается незрелой, что вдвое превышает эту частоту у женщин с нормальным углеводным обменом [11].
В диагностике и предикции различных патологий беременности трудно переоценить роль ультразвуковой допплерометрии. Этот метод функциональной диагностики основан на эффекте изменения частоты волн при их отражении от движущихся предметов. Допплеровские режимы позволяют регистрировать скорость, а также направление движения крови по сосудам. Данный метод отличают экономическая доступность и безопасность при правильной регулировке параметров даже в такомнаправлении медицины, как акушерство [13]. В настоящее время допплерометрическое исследование является основным методом оценки состояния плацентарного кровообращения и гемодинамики у плода. Оценка как артериального, так и венозного русла может с высокой точностью прогнозировать и диагностировать большинство неблагоприятных исходов гестации, связанных с патологией плаценты (ПЭ, задержка роста плода (ЗРП), мертворождение, состояние гипоксии плода), гемолитической болезнью плода [14]. На сегодняшний день исследование некоторых допплерометрических показателей фетоплацентарного кровотока включено в комбинированные алгоритмы предикции неблагоприятных исходов беременности. Так, сочетание известных материнских факторов риска с пульсационным индексом (ПИ) маточных артерий, измеренным в первом триместре беременности, позволяет спрогнозировать развитие ранней ПЭ с точностью до 90%, а при добавлении к обозначенным параметрам среднего артериального давления и биохимических маркеров ПЭ, определенных при сроке 11-13 недель гестации, валидность метода повышается до 95% [15].
Нарушения гемодинамики плода в ответ на развитие плацентарной дисфункции хорошо изучены в общей популяции. Однако использование уже классических для измерения допплерометрических параметров у пациенток с СД является дискутабельным вопросом в акушерстве. Показатели, полученные при плацентарной недостаточности в обычной популяции, могут быть не приемлемы для пациенток с СД [16]. Это связано, в первую очередь, с метаболическими изменениями, которые влияют и на избыточный рост мягких тканей, и на саму структуру стенки сосудов фетоплацентарного комплекса, где гистологически выявляются утолщение базальной мембраны и усиленная пролиферация эндотелиальных клеток. Также нет определенности в том, какие сосуды следует исследовать при беременности, осложненной прегестационным СД [16][17]. Таким образом, изучение допплерометрических параметров фетального кровотока у женщин с СД при неосложненной беременности и в сочетании с различной акушерской патологией представляет собой перспективное направление современного акушерства.
Цель: изучить особенности фетального кровотока при сахарном диабете у матери и определить связь его показателей с функциональным состоянием плода и перинатальными исходами.
Задачи:
1. Изучить особенности артериального кровотока в пупочной артерии, средней мозговой артерии при сахарном диабете у матери.
2. Изучить особенности венозного кровотока в пупочной вене, венозном протоке, левой, правой и основной портальных венах при сахарном диабете у матери.
3. Оценить особенности фетального кровотока при наличии макросомии и адекватном росте плода у женщин исследуемых групп.
4. На основании полученных данных выделить наиболее значимые допплерометрические предикторы неблагоприятных перинатальных исходов.
Представленная работа подтверждает, что беременность у женщин с прегестационными типами СД ассоциирована со значительным увеличением частоты развития неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов, поэтому состояние плода у таких пациенток должно систематически контролироваться с самых ранних сроков.
При анализе особенностей соматического анамнеза между пациентками исследуемых групп выявлено только одно достоверное различие – по прегестационному индексу массы тела, значения которого были выше у женщин с СД, обследованных в начале третьего триместра беременности. Достаточно частыми осложнениями беременности при СД у матери являлись гипертензивные осложнения – преэклампсия и гестационная артериальная гипертензия, которые развивались у половины женщин исследуемой группы. Это связано с схожестью патофизиологических процессов, лежащих в основе этих осложнений и воздействия гипергликемии при СД у матери на процессы плацентации и полноценный ангиогенез [11].
Новорождённые от матерей с СД имели значимо большую массу тела при рождении, которая, как правило, превышала 4000 г. Несмотря на адекватный гликемический контроль у пациенток во время беременности и на этапе прегравидарной подготовки все новорождённые имели признаки диабетической фетопатии, многие из них – и кардиомиопатии. Основная часть этих случаев была диагностировала еще антенатально при ультразвуковом исследовании плода в третьем триместре беременности. Неонатальная гипогликемия развилась более, чем у половины новорожденных от матерей с СД. Родоразрешение почти всех пациенток с СД было проведено путем операции кесарева сечения. При этом основными показаниями к плановому выполнению операции являлись наличие СД с длительным стажем и сосудистыми осложнениями, макросомия плода по данным УЗИ и наружного акушерского исследования, наличие рубца на матке после предыдущего кесарева сечения.
При оценке артериального кровотока в пупочной артерии и в средней мозговой артерии плода не было обнаружено значимых различий между показателями пациенток с СД и пациенток контрольной группы на обоих сроках исследования. Даже несмотря на то, что почти у всех новорождённых была макросомия, ПИ артерии пуповины у них был сопоставим с ПИ при неосложненной беременности. Результаты проведенного исследования согласуются с работой FaddaG. и соавт. (2001), где в беременностях, протекающих на фоне СД 1 типа, ПИ артерии пуповины не изменялся при макросомии плода [44]. Однако существуют и другие мнения, согласно которым снижение пульсационного индекса артерии пуповины при СД у женщины может являться предиктором рождения крупного плода [17], [43]. Работа WongS. и соавт. (2003) показала, что чувствительность оценки кровотока в пупочной артерии при СД у матери достаточно низка, а отклонения параметров от нормальных значений за 2 недели до родоразрешения были ассоциировано лишь с крайне неблагоприятными исходами беременности [48]. Значения ПИ СМА и ЦПО более информативны при исследовании пациенток с ЗРП, которые из нашего исследования были исключены. Имеются данные, что снижение ЦПО плода при СД у матери ассоциировано с меньшей массой тела новорожденного и неблагоприятными исходами беременности [53].
У пациенток с СД, вовлеченных в данное исследование, беременность и роды протекали без большого количества серьезных осложнений. Возможно, при увеличении размера выборки, включении в исследование пациенток с недостаточным контролем гликемии, с ЗРП результаты изменений артериального кровотока могли бы быть более показательными.
В умбиликально-портальной венозной системе печени плода при СД у матери на обоих сроках исследования наблюдались значимые изменения параметров, позволяющие предположить наличие перераспределения кровотока между долями печени и большим кругом кровообращения плода при неизменных характеристиках артериального русла и данных других методов исследования, не имеющих отклонения от нормальных значений.
В третьем триместре беременности объемная скорость кровотока в пупочной вене, а также общий венозный кровоток печени были выше референсных значений пациенток контрольной группы на обоих сроках исследования, однако при сроке 30+0 – 33+6 недель беременности это различие было выражено в наибольшей степени и было достоверно значимым. Выводы исследования LundA. и соавт. (2019) не противоречат данной работе: авторы также продемонстрировали увеличение абсолютных показателей общего венозного кровотока печени плода, вены пуповины при прегестационном СД у матери, однако на поздних сроках беременности эти повышенные значения кровотока, поступающего в печень, не соответствовали увеличенным размерам плода и, вероятно, его потребностям [65].
При беременности у женщин с прегестационными типами СД шунтирование крови из пупочной вены в нижнюю полую вену через венозный проток было снижено на протяжении всего третьего триместра беременности, что очень сильно отличало этих пациенток от здоровых беременных женщин, для которых с увеличением срока гестации характерно постепенное увеличение данного показателя. При сроке 30+0 - 33+6 недель такие результаты были получены преимущественно за счет избыточного поступления крови в печень по пупочной вене, поэтому та ее часть, которая поступала в Аранциев проток, была небольшой относительно общего объема поступающей крови. При доношенном сроке беременности прослеживалось еще большее снижение фракции крови, проходящей через венозный проток. У беременных этой группы отмечалось снижение объемной скорости кровотока в венозном протоке, в основном, за счет меньших значений средней по времени максимальной скорости. Именно этот фактор у них играл решающую роль в снижении шунтирования крови из печени в нижнюю полую вену, а не увеличенный приток крови к печени, в отличие от пациенток, которых исследовали при сроке гестации 30+0 – 33+6 недель. LundA. и соавт. (2018) в своей работе у 49 беременных с СД 1 и 2 типа также обнаружили уменьшение фракции шунтирования крови через венозный проток, снижение в нем средней по времени максимальной скорости кровотока и объемной скорости кровотока [63]. В других исследованиях у беременных с СД отмечалось увеличение ПИ венозного протока вне зависимости от исходов беременности, что авторы потенциально связывали с высокой распространенностью диабетической кардиомиопатии у плода [61]. В нашей работе подобного изменения сопротивления венозного протока получено не было несмотря на то, что кардиомиопатия была выявлена у 67% новорождённых от матерей с СД. Однако при доношенном сроке беременности для пациенток исследуемой группы было характерно снижение a-волны, что также косвенно позволяет предположить наличие повышенного внутрипредсердного давления у плода в результате дилатационной кардиомиопатии. Повышение давления в правом предсердии является следствием его выраженной перегрузки, что может быть начальным проявлением латентных нарушений гемодинамики большого круга кровообращения плода, связанных гиперинсулинемией, гипергликемией плода, а также высокими концентрациями инсулиноподобного фактора роста, даже при хорошо контролируемом СД у матери.
Одним из возможных механизмов компенсации избыточного поступления крови в печень плода по пупочной вене при беременности у женщин с СД 1 и 2 типа является умеренное снижение вклада основной воротной вены в общий кровоток печени. В работе показано, что несмотря на более высокие абсолютные значения средней по времени максимальной скорости кровотока в этом сосуде, увеличение его диаметра и объемной скорости кровотока, была тенденция к снижению его участия в общем снабжении печени кровью. Известно, что при физиологически протекающей беременности, наоборот, вклад портальной вены в общий венозный кровоток печени возрастает с увеличением срока беременности, достигая максимальных значений при доношенном сроке [64]. При СД у матери были описаны изменения, аналогичные тем, которые получены в нашем исследовании. Существуют предположения о том, что объяснением этому может быть снижение активности кишечника плода и уменьшение его глотательных движений при СД у женщины [65].
При доношенном сроке беременности для пациенток с СД характерным являлось увеличение объемной скорости кровотока в левой воротной вене плода, что отражало преимущественное распределение поступающей крови в пользу правой доли печени. Усиленный кровоток в правой воротной вене плода подтверждал это. Однако расчёт перфузии отдельно в правой и левой долях печени показал, что в начале третьего триместра беременности при СД у матери объемный кровоток в левой доле был достоверно больше, чем в группе контроля. Различий в кровоснабжении правой доли в этом сроке получено не было. После 37+0недель беременности, наоборот, при СД у матери объемный кровоток в правой доле печени был достоверно выше значений пациенток из контрольной группы, при этом различий в кровотоке левой доли получено не было. Подобные изменения можно объяснить тем, что на более раннем сроке исследования на фоне избыточного поступления крови по вене пуповины венозный проток и левая воротная вена еще не в полной мере изменили своё функционирование в ответ на системные изменения в системе кровообращения плода, возникающие при СД у матери. С увеличением срока гестации перераспределение кровотока в пользу правой доли печени становилось выраженным, в основном, в результате большего уменьшения объема крови, проходящей через Аранциев проток. Метаболическая среда матери при СД может способствовать перераспределению поступающей крови преимущественно к паренхиме печени плода.
Таким образом, влияние гликемии матери оказывает существенное влияние на кровообращение плода, что объясняет многочисленные осложнения гестации на фоне СД. Это подчеркивает важность прегравидарной подготовки женщин с СД и поддержку гликемии во время беременности в пределах целевых значений [63].
Некоторые параметры кровотока умбиликально-портальной венозной системы печени плода коррелировали с массой новорождённого. При сроке 30+0 – 33+6 недель беременности наиболее информативными для предикции массы ребенка оказались общий объемный кровоток печени, правой воротной вены и кровоток в правой доле. При доношенном сроке беременности масса новорождённого была прямо пропорциональна кровотоку в левой воротной вене, общему венозному кровотоку печени и правой доли, и обратно пропорциональна объемной скорости кровотока в венозном протоке, а также фракции крови, проходящей через него. Анализ ROC-кривых позволил установить, что характеристики кровотока венозной системы печени, исследованные при сроке гестации 30+0 – 33+6 недель, могут являться предикторами таких исходов беременности, как рождение крупного плода, развития у него фетопатии и кардиомиопатии. Для последнего из этих осложнений пороги отсечки показателей кровотока имели наибольшие значения. Самыми высокочувствительными и специфичными были объемная скорость кровотока в общей воротной вене, в вене пуповины, в правой воротной вене и общий венозный кровоток печени.
На сегодняшний день в изучении фетального кровотока при СД у матери остаются нерешенные вопросы – о необходимости и частоте мониторинга состояния плода, о применимости критериев нарушения кровотока, известных для популяции без нарушений углеводного обмена, к пациенткам с СД, об интерпретации полученных данных. Допплерометрическое исследование артериальных сосудов плода, несмотря на распространенность в клинической практике и высокую прогностическую значимость в диагностике различных проявлений плацентарной недостаточности, не может дать полноценную информацию о гемодинамике плода. Изучение венозной системы в дополнение к основным оцениваемым артериям плода имеет многообещающий потенциал в оценке его функционального состояния, в прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов и может повысить диагностическую ценность допплерометрии.
При анализе особенностей соматического анамнеза между пациентками исследуемых групп выявлено только одно достоверное различие – по прегестационному индексу массы тела, значения которого были выше у женщин с СД, обследованных в начале третьего триместра беременности. Достаточно частыми осложнениями беременности при СД у матери являлись гипертензивные осложнения – преэклампсия и гестационная артериальная гипертензия, которые развивались у половины женщин исследуемой группы. Это связано с схожестью патофизиологических процессов, лежащих в основе этих осложнений и воздействия гипергликемии при СД у матери на процессы плацентации и полноценный ангиогенез [11].
Новорождённые от матерей с СД имели значимо большую массу тела при рождении, которая, как правило, превышала 4000 г. Несмотря на адекватный гликемический контроль у пациенток во время беременности и на этапе прегравидарной подготовки все новорождённые имели признаки диабетической фетопатии, многие из них – и кардиомиопатии. Основная часть этих случаев была диагностировала еще антенатально при ультразвуковом исследовании плода в третьем триместре беременности. Неонатальная гипогликемия развилась более, чем у половины новорожденных от матерей с СД. Родоразрешение почти всех пациенток с СД было проведено путем операции кесарева сечения. При этом основными показаниями к плановому выполнению операции являлись наличие СД с длительным стажем и сосудистыми осложнениями, макросомия плода по данным УЗИ и наружного акушерского исследования, наличие рубца на матке после предыдущего кесарева сечения.
При оценке артериального кровотока в пупочной артерии и в средней мозговой артерии плода не было обнаружено значимых различий между показателями пациенток с СД и пациенток контрольной группы на обоих сроках исследования. Даже несмотря на то, что почти у всех новорождённых была макросомия, ПИ артерии пуповины у них был сопоставим с ПИ при неосложненной беременности. Результаты проведенного исследования согласуются с работой FaddaG. и соавт. (2001), где в беременностях, протекающих на фоне СД 1 типа, ПИ артерии пуповины не изменялся при макросомии плода [44]. Однако существуют и другие мнения, согласно которым снижение пульсационного индекса артерии пуповины при СД у женщины может являться предиктором рождения крупного плода [17], [43]. Работа WongS. и соавт. (2003) показала, что чувствительность оценки кровотока в пупочной артерии при СД у матери достаточно низка, а отклонения параметров от нормальных значений за 2 недели до родоразрешения были ассоциировано лишь с крайне неблагоприятными исходами беременности [48]. Значения ПИ СМА и ЦПО более информативны при исследовании пациенток с ЗРП, которые из нашего исследования были исключены. Имеются данные, что снижение ЦПО плода при СД у матери ассоциировано с меньшей массой тела новорожденного и неблагоприятными исходами беременности [53].
У пациенток с СД, вовлеченных в данное исследование, беременность и роды протекали без большого количества серьезных осложнений. Возможно, при увеличении размера выборки, включении в исследование пациенток с недостаточным контролем гликемии, с ЗРП результаты изменений артериального кровотока могли бы быть более показательными.
В умбиликально-портальной венозной системе печени плода при СД у матери на обоих сроках исследования наблюдались значимые изменения параметров, позволяющие предположить наличие перераспределения кровотока между долями печени и большим кругом кровообращения плода при неизменных характеристиках артериального русла и данных других методов исследования, не имеющих отклонения от нормальных значений.
В третьем триместре беременности объемная скорость кровотока в пупочной вене, а также общий венозный кровоток печени были выше референсных значений пациенток контрольной группы на обоих сроках исследования, однако при сроке 30+0 – 33+6 недель беременности это различие было выражено в наибольшей степени и было достоверно значимым. Выводы исследования LundA. и соавт. (2019) не противоречат данной работе: авторы также продемонстрировали увеличение абсолютных показателей общего венозного кровотока печени плода, вены пуповины при прегестационном СД у матери, однако на поздних сроках беременности эти повышенные значения кровотока, поступающего в печень, не соответствовали увеличенным размерам плода и, вероятно, его потребностям [65].
При беременности у женщин с прегестационными типами СД шунтирование крови из пупочной вены в нижнюю полую вену через венозный проток было снижено на протяжении всего третьего триместра беременности, что очень сильно отличало этих пациенток от здоровых беременных женщин, для которых с увеличением срока гестации характерно постепенное увеличение данного показателя. При сроке 30+0 - 33+6 недель такие результаты были получены преимущественно за счет избыточного поступления крови в печень по пупочной вене, поэтому та ее часть, которая поступала в Аранциев проток, была небольшой относительно общего объема поступающей крови. При доношенном сроке беременности прослеживалось еще большее снижение фракции крови, проходящей через венозный проток. У беременных этой группы отмечалось снижение объемной скорости кровотока в венозном протоке, в основном, за счет меньших значений средней по времени максимальной скорости. Именно этот фактор у них играл решающую роль в снижении шунтирования крови из печени в нижнюю полую вену, а не увеличенный приток крови к печени, в отличие от пациенток, которых исследовали при сроке гестации 30+0 – 33+6 недель. LundA. и соавт. (2018) в своей работе у 49 беременных с СД 1 и 2 типа также обнаружили уменьшение фракции шунтирования крови через венозный проток, снижение в нем средней по времени максимальной скорости кровотока и объемной скорости кровотока [63]. В других исследованиях у беременных с СД отмечалось увеличение ПИ венозного протока вне зависимости от исходов беременности, что авторы потенциально связывали с высокой распространенностью диабетической кардиомиопатии у плода [61]. В нашей работе подобного изменения сопротивления венозного протока получено не было несмотря на то, что кардиомиопатия была выявлена у 67% новорождённых от матерей с СД. Однако при доношенном сроке беременности для пациенток исследуемой группы было характерно снижение a-волны, что также косвенно позволяет предположить наличие повышенного внутрипредсердного давления у плода в результате дилатационной кардиомиопатии. Повышение давления в правом предсердии является следствием его выраженной перегрузки, что может быть начальным проявлением латентных нарушений гемодинамики большого круга кровообращения плода, связанных гиперинсулинемией, гипергликемией плода, а также высокими концентрациями инсулиноподобного фактора роста, даже при хорошо контролируемом СД у матери.
Одним из возможных механизмов компенсации избыточного поступления крови в печень плода по пупочной вене при беременности у женщин с СД 1 и 2 типа является умеренное снижение вклада основной воротной вены в общий кровоток печени. В работе показано, что несмотря на более высокие абсолютные значения средней по времени максимальной скорости кровотока в этом сосуде, увеличение его диаметра и объемной скорости кровотока, была тенденция к снижению его участия в общем снабжении печени кровью. Известно, что при физиологически протекающей беременности, наоборот, вклад портальной вены в общий венозный кровоток печени возрастает с увеличением срока беременности, достигая максимальных значений при доношенном сроке [64]. При СД у матери были описаны изменения, аналогичные тем, которые получены в нашем исследовании. Существуют предположения о том, что объяснением этому может быть снижение активности кишечника плода и уменьшение его глотательных движений при СД у женщины [65].
При доношенном сроке беременности для пациенток с СД характерным являлось увеличение объемной скорости кровотока в левой воротной вене плода, что отражало преимущественное распределение поступающей крови в пользу правой доли печени. Усиленный кровоток в правой воротной вене плода подтверждал это. Однако расчёт перфузии отдельно в правой и левой долях печени показал, что в начале третьего триместра беременности при СД у матери объемный кровоток в левой доле был достоверно больше, чем в группе контроля. Различий в кровоснабжении правой доли в этом сроке получено не было. После 37+0недель беременности, наоборот, при СД у матери объемный кровоток в правой доле печени был достоверно выше значений пациенток из контрольной группы, при этом различий в кровотоке левой доли получено не было. Подобные изменения можно объяснить тем, что на более раннем сроке исследования на фоне избыточного поступления крови по вене пуповины венозный проток и левая воротная вена еще не в полной мере изменили своё функционирование в ответ на системные изменения в системе кровообращения плода, возникающие при СД у матери. С увеличением срока гестации перераспределение кровотока в пользу правой доли печени становилось выраженным, в основном, в результате большего уменьшения объема крови, проходящей через Аранциев проток. Метаболическая среда матери при СД может способствовать перераспределению поступающей крови преимущественно к паренхиме печени плода.
Таким образом, влияние гликемии матери оказывает существенное влияние на кровообращение плода, что объясняет многочисленные осложнения гестации на фоне СД. Это подчеркивает важность прегравидарной подготовки женщин с СД и поддержку гликемии во время беременности в пределах целевых значений [63].
Некоторые параметры кровотока умбиликально-портальной венозной системы печени плода коррелировали с массой новорождённого. При сроке 30+0 – 33+6 недель беременности наиболее информативными для предикции массы ребенка оказались общий объемный кровоток печени, правой воротной вены и кровоток в правой доле. При доношенном сроке беременности масса новорождённого была прямо пропорциональна кровотоку в левой воротной вене, общему венозному кровотоку печени и правой доли, и обратно пропорциональна объемной скорости кровотока в венозном протоке, а также фракции крови, проходящей через него. Анализ ROC-кривых позволил установить, что характеристики кровотока венозной системы печени, исследованные при сроке гестации 30+0 – 33+6 недель, могут являться предикторами таких исходов беременности, как рождение крупного плода, развития у него фетопатии и кардиомиопатии. Для последнего из этих осложнений пороги отсечки показателей кровотока имели наибольшие значения. Самыми высокочувствительными и специфичными были объемная скорость кровотока в общей воротной вене, в вене пуповины, в правой воротной вене и общий венозный кровоток печени.
На сегодняшний день в изучении фетального кровотока при СД у матери остаются нерешенные вопросы – о необходимости и частоте мониторинга состояния плода, о применимости критериев нарушения кровотока, известных для популяции без нарушений углеводного обмена, к пациенткам с СД, об интерпретации полученных данных. Допплерометрическое исследование артериальных сосудов плода, несмотря на распространенность в клинической практике и высокую прогностическую значимость в диагностике различных проявлений плацентарной недостаточности, не может дать полноценную информацию о гемодинамике плода. Изучение венозной системы в дополнение к основным оцениваемым артериям плода имеет многообещающий потенциал в оценке его функционального состояния, в прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов и может повысить диагностическую ценность допплерометрии.
Заказать работу
Заявка на оценку стоимости
Это краткая форма заказа. После ее заполнения вы перейдете на полную форму заказа работы
Каталог работ (149821)
- Бакалаврская работа (38421)
- Диссертация (978)
- Магистерская диссертация (22152)
- Дипломные работы, ВКР (60504)
- Главы к дипломным работам (2138)
- Курсовые работы (10524)
- Контрольные работы (6265)
- Отчеты по практике (1357)
- Рефераты (1481)
- Задачи, тесты, ПТК (631)
- Ответы на вопросы (155)
- Статьи, Эссе, Сочинения (942)
- Бизнес-планы (51)
- Презентации (106)
- РГР (84)
- Авторефераты (РГБ) (1692)
- Диссертации (РГБ) (1882)
- Прочее (458)
Новости
06.01.2018
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
Помощь в выполнении учебных и научных работ на заказ ОФОРМИТЬ ЗАКАЗ
дальше»» Все новости
Статьи
- Где лучше заказывать диссертации и дипломные?
- Выполнение научных статей
- Подготовка диссертаций
- Подводные камни при написании магистерской работы
- Помощь в выполнении дипломных работ
»» Все статьи
Заказать работу
Заявка на оценку стоимости
Это краткая форма заказа. После ее заполнения вы перейдете на полную форму заказа работы
