Клинико-лабораторная характеристика клещевых инфекций в 2018 году
|
Перечень условных обозначений 4
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1 Клещевой энцефалит 7
1.1.1. Этиология 7
1.1.2. Эпидемиология 9
1.1.3. Патогенез 12
1.1.4. Клиническая картина и классификация 16
1.1.4.1. Лихорадочная форма 20
1.1.4.2. Менингеальная форма 21
1.1.4.3. Менингоэнцефалитическая форма 23
1.1.4.4. Полиоэнцефалитическая форма 24
1.1.4.5. Полиомиелитическая форма 25
1.1.4.6. Полиоэнцефаломиелитическая форма 26
1.1.4.7. Хроническое течение клещевого энцефалита 27
1.1.5. Диагностика клещевого энцефалита 27
1.1.6. Лечение 29
1.1.7. Профилактика 31
1.1.7.1. Специфическая профилактика. 31
1.1.7.2. Неспецифическая профилактика. 33
1.2. Клещевой боррелиоз 34
1.2.1. Этиология 34
1.2.2. Эпидемиология 37
1.2.3. Клиническая картина 39
1.2.4. Диагностика 42
1.2.5. Лечение 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
Глава 3. Результаты исследования. 54
3.1. Анализ группы пациентов с диагнозом «Клещевой энцефалит». 54
3.2. Анализ группы пациентов с диагнозом «Клещевой боррелиоз». 61
Заключение 66
Выводы 70
Список литературы 71
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1 Клещевой энцефалит 7
1.1.1. Этиология 7
1.1.2. Эпидемиология 9
1.1.3. Патогенез 12
1.1.4. Клиническая картина и классификация 16
1.1.4.1. Лихорадочная форма 20
1.1.4.2. Менингеальная форма 21
1.1.4.3. Менингоэнцефалитическая форма 23
1.1.4.4. Полиоэнцефалитическая форма 24
1.1.4.5. Полиомиелитическая форма 25
1.1.4.6. Полиоэнцефаломиелитическая форма 26
1.1.4.7. Хроническое течение клещевого энцефалита 27
1.1.5. Диагностика клещевого энцефалита 27
1.1.6. Лечение 29
1.1.7. Профилактика 31
1.1.7.1. Специфическая профилактика. 31
1.1.7.2. Неспецифическая профилактика. 33
1.2. Клещевой боррелиоз 34
1.2.1. Этиология 34
1.2.2. Эпидемиология 37
1.2.3. Клиническая картина 39
1.2.4. Диагностика 42
1.2.5. Лечение 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
Глава 3. Результаты исследования. 54
3.1. Анализ группы пациентов с диагнозом «Клещевой энцефалит». 54
3.2. Анализ группы пациентов с диагнозом «Клещевой боррелиоз». 61
Заключение 66
Выводы 70
Список литературы 71
Клещевые инфекции — это заболевания, передаваемые человеку и животным при укусах клещей. Ежегодно к врачам различных специальностей по поводу укуса клеща обращается несколько сотен тысяч пациентов. Иксодовые клещи являются источником повышенной опасности, поскольку после присасывания могут заразить человека не только клещевым энцефалитом, но и иксодовым клещевым боррелиозом (болезнью Лайма), эрлихиозом, анаплазмозом, туляремией и другими инфекционными болезнями.
В данной работе рассматриваются только случаи заболевания клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом (болезнью Лайма), так как других разновидностей клещевых инфекций на клинической базе проведенного исследования зарегистрировано не было.
Клещевой энцефалит - потенциально опасное для жизни инфекционное заболевание, поражающее центральную нервную систему, возбудителем которой является вирус клещевого энцефалита. Согласно опубликованным данным, число зарегистрированных случаев КЭ в Европе увеличилось на 193,2% за последние 30 лет[1, 2]. Предполагается, что наличие улучшенных и более дешевых диагностических тестов, повышение осведомленности о болезнях, увеличение активности на открытом воздухе и глобальное потепление способствуют наблюдаемому росту заболеваемости и расширению географического распределения КЭ[1].
Ежегодные колебания числа клинических случаев в эндемичных районах и постоянное появление КЭ в новых районах свидетельствуют о том, что различные факторы, влияющие на переносчиков и хозяев, оказывают большое влияние на распространение заболевания и его распространенность. Лучшее понимание сложного эпидемиологического цикла возбудителя КЭ необходимо для идентификации, мониторинга и контроля этого вируса[3,4,5].
Актуальность проблемы КЭ заключается в том, что при существовании эффективной и доступной схемы первичной профилактики данного инфекционного заболевания (вакцины против КЭ), в нашем регионе доля вакцинированного населения довольно мала, несмотря на то, что Санкт-Петербург и Ленинградская область являются эндемичными районами. В ряде Европейских странах ситуация значительно отличается – например, в Австрии доля привитого населения составляет 90%. Также в литературных источниках сообщается о низкой осведомленности населения о принципах неспецифической профилактики клещевых инфекций.
Иксодовый клещевой боррелиоз (КБ или Лайм-боррелиоз (ЛБ)) представляет собой широко распространенное инфекционное природно-очаговое, бактериальное заболевание с трансмиссивным путем передачи, нередко (и особенно без своевременного лечения) принимающее хроническое, рецидивирующее течение и поражающее ряд систем организма. КБ является самой распространённой болезнью, передаваемой клещами в Северном полушарии[10,11, 12].Случаи КБ регистрируются в 68 субъектах РФ[13]. Несмотря на то, что в России на данный момент не существует зарегистрированных вакцин против КБ (есть данные о разработке и применении вакцин в США), при раннем выявлении заболевания эффективно применение антибиотика Доксициклина, что повышает прогностическую значимость своевременного обращения за медицинской помощь и важность осведомленности населения о КБ.
Цель исследования: охарактеризовать клиническое течение и методы диагностики клещевых инфекций у пациентов СПб ГБУЗ КИБ им. С.П.Боткина за 2018 год.
Для достижения цели данного исследования были поставлены следующие задачи:
1. Оценить заболеваемость клещевыми инфекциями среди взрослых госпитализированных пациентов в Санкт-Петербурге.
2. Описать эпидемиологические особенности клещевых инфекций, зарегистрированных на базе проводимого исследования, за указанный период.
3. Изучить клиническое течение клещевого энцефалита у взрослых госпитализированных пациентов за 2018 год.
4. Изучить клиническое течение клещевого боррелиоза у взрослых госпитализированных пациентов за 2018 год.
5. Проанализировать методы лабораторной диагностики КЭ и КБ.
В данной работе рассматриваются только случаи заболевания клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом (болезнью Лайма), так как других разновидностей клещевых инфекций на клинической базе проведенного исследования зарегистрировано не было.
Клещевой энцефалит - потенциально опасное для жизни инфекционное заболевание, поражающее центральную нервную систему, возбудителем которой является вирус клещевого энцефалита. Согласно опубликованным данным, число зарегистрированных случаев КЭ в Европе увеличилось на 193,2% за последние 30 лет[1, 2]. Предполагается, что наличие улучшенных и более дешевых диагностических тестов, повышение осведомленности о болезнях, увеличение активности на открытом воздухе и глобальное потепление способствуют наблюдаемому росту заболеваемости и расширению географического распределения КЭ[1].
Ежегодные колебания числа клинических случаев в эндемичных районах и постоянное появление КЭ в новых районах свидетельствуют о том, что различные факторы, влияющие на переносчиков и хозяев, оказывают большое влияние на распространение заболевания и его распространенность. Лучшее понимание сложного эпидемиологического цикла возбудителя КЭ необходимо для идентификации, мониторинга и контроля этого вируса[3,4,5].
Актуальность проблемы КЭ заключается в том, что при существовании эффективной и доступной схемы первичной профилактики данного инфекционного заболевания (вакцины против КЭ), в нашем регионе доля вакцинированного населения довольно мала, несмотря на то, что Санкт-Петербург и Ленинградская область являются эндемичными районами. В ряде Европейских странах ситуация значительно отличается – например, в Австрии доля привитого населения составляет 90%. Также в литературных источниках сообщается о низкой осведомленности населения о принципах неспецифической профилактики клещевых инфекций.
Иксодовый клещевой боррелиоз (КБ или Лайм-боррелиоз (ЛБ)) представляет собой широко распространенное инфекционное природно-очаговое, бактериальное заболевание с трансмиссивным путем передачи, нередко (и особенно без своевременного лечения) принимающее хроническое, рецидивирующее течение и поражающее ряд систем организма. КБ является самой распространённой болезнью, передаваемой клещами в Северном полушарии[10,11, 12].Случаи КБ регистрируются в 68 субъектах РФ[13]. Несмотря на то, что в России на данный момент не существует зарегистрированных вакцин против КБ (есть данные о разработке и применении вакцин в США), при раннем выявлении заболевания эффективно применение антибиотика Доксициклина, что повышает прогностическую значимость своевременного обращения за медицинской помощь и важность осведомленности населения о КБ.
Цель исследования: охарактеризовать клиническое течение и методы диагностики клещевых инфекций у пациентов СПб ГБУЗ КИБ им. С.П.Боткина за 2018 год.
Для достижения цели данного исследования были поставлены следующие задачи:
1. Оценить заболеваемость клещевыми инфекциями среди взрослых госпитализированных пациентов в Санкт-Петербурге.
2. Описать эпидемиологические особенности клещевых инфекций, зарегистрированных на базе проводимого исследования, за указанный период.
3. Изучить клиническое течение клещевого энцефалита у взрослых госпитализированных пациентов за 2018 год.
4. Изучить клиническое течение клещевого боррелиоза у взрослых госпитализированных пациентов за 2018 год.
5. Проанализировать методы лабораторной диагностики КЭ и КБ.
За 2018 год в СПб ГБУЗ КИБ им. С.П.Боткина обратилось 4520 человек, пострадавших от нападения клеща, заболевание клещевыми инфекциями (клещевой боррелиоз и клещевой весенне-летний энцефалит) зафиксировано у 190 (4,2% от общего числа укушенных) человек. Среди 190 пациентов с заболеванием 42 случая составлял клещевой энцефалит и 148 случаев – клещевой боррелиоз (22,1% и 77,9% соответственно).У 2 пациентов из группы КЭ и у 1 пациента из группы КБ были выявлены случаи микст-инфекции – среди них на фоне основной патологии наблюдалась субклиническая форма сочетанной клещевой инфекции.
Среди заболевших пациентов факт укуса клеща был установлен в 88,1% при клещевом энцефалите и 87,7% случаев при клещевом боррелиозе. Географическое распределение территорий, на которых произошло присасывание клеща, соответствует официальным данным об эндемичных по КЭ и КБ районах Ленинградской области, Европы и Европейской части России. Наибольшее число укусов среди пациентов с КЭ имело место в Гатчинском районе ЛО (13,5%), среди пациентов с КБ – в Санкт-Петербурге (20,5%), Тосненском (17%) и Всеволожском (10,2%) районах ЛО и в Псковской области (10,2%).
Возможность исследования клеща была у 31,3% пациентов с КБ и у 51,4% пациентов с КЭ. И в том, и в другом случаях в 100 % исследованных клещей был выявлен возбудитель (боррелия или вирус клещевого энцефалита). Это представляется важным для выявления инфекции в ранние сроки и своевременного начала антибиотикотерапии или введения противоклещевого иммуноглобулина.
В группе пациентов с КЭ распределение между мужским и женским полом было равным (по 21 пациенту),средний возраст заболевших составил 50,4±2,6 лет.
Преобладающее число пациентов в группе получало лечение в условиях стационара больницы, что соответствует преобладанию манифестных клинических форм КЭ. Основными формами клещевого энцефалита в 2018 году были субклиническая и менингеальная (по 33,3% случаев). Учет субклинических форм важен для понимания процесса «проэпидемичивания» населения региона. Среди манифестных форм КЭ основной являлась менингеальная форма, которая преобладала среди пациентов мужского пола, что соответствует данным литературных источников. На долю тяжелых форм КЭ (менингорадикулоневритическая, менингоэнцефалитическая и очаговая) пришлось 16,6% (7 из 42). В структуре осложнений основного заболевания преобладал отек головного мозга, что тоже соответствует литературным данным, и он же в 2 летальных случаях (4,8% из 42) в этой группе пациентов стал непосредственной причиной смерти. В обоих случаях летального исхода (при менингоэнцефалитической и менингеальной формах КЭ) заболевание развивалось на фоне тяжелой сопутствующей соматической (фибрилляция предсердий, сахарный диабет 2 типа, декомпенсированный) и инфекционной (ВИЧ 4А стадии) патологии.
Диагноз клещевого энцефалита в 100% случаев был подтвержден методом ИФА.
Лечебные мероприятия включали введение противоклещевого иммуноглобулина серии Т-52 в 73,8% случаев. Для лечения клинических форм КЭ использовали по 3,0–6,0 млиммуноглобулина двукратно ежедневно в течение 3 сут. В отечественных научных статьях приводятся данные о том, что при использовании препарата с содержанием антител не менее1:320 в максимально ранние сроки от начала болезни результативность его применения повышается; особенно эффективен препарат в первые 6 дней болезни [29]. Тем не менее, специальные доклинические и клинические исследования применения препарата в соответствии с современными требованиями до настоящего времени не проводились, в литературе нет однозначных данных о целесообразности его применения. Но, учитывая отсутствие эффективных этиотропных препаратов для лечения клещевого энцефалита, чаще всего в практической медицине используется введение иммуноглобулина.
В группе КБ преобладали пациенты мужского пола (59,6%),средний возраст заболевших составил 58±1,3 лет.Число госпитализированных пациентов (81,8%) преобладало над числом наблюдавшихся в условиях дневного стационара, что соответствует преобладанию манифестных клинических форм КБ, среди которых основной являлась эритемная форма (77,3%). На долю безэритемной формы пришлось 19,2%, в остальных случаях были представлены другие формы - менингеальная (2 случая), суставная (1 случай), синдром Баннварта (1 случай) и лихорадочная (1 случай).
Инкубационный период КБ в данной группе варьировал от 2 до 31 дня, медиана 13 дней (10;16), что соответствует литературным данным.
Кольцевидная эритема является патогномоничным признаком эритемной формы КБ. Среди заболевших эритемной формой КБ в данной группе преобладала эритема размерами от 6 до 20 см (73,7%). Её наиболее распространенной локализацией были области передней грудной стенки (16,7%), голени (13,2%), плеча (12,3%) и паховая область (10,5%). Во всех случаях эритема регрессировала на фоне лечения, тогда как в литературе указывается, что в некоторых случаях эритемы может сохраняться длительное время.
Диагноз клещевого боррелиозаметодом ИФА был подтвержден у 83 (56,8%) пациентов, в остальных – титр антител был ниже коэффициента положительности (КП<1), в этих случаях диагноз выставлялся клинически.Полученные данные свидетельствуют о недостаточной эффективности метода ИФА для диагностики клещевого боррелиоза.
Все пациенты в данной группе получали антибактериальную терапию по стандартным схемам (применялся цефтриаксон и/или доксициклин).
Среди заболевших пациентов факт укуса клеща был установлен в 88,1% при клещевом энцефалите и 87,7% случаев при клещевом боррелиозе. Географическое распределение территорий, на которых произошло присасывание клеща, соответствует официальным данным об эндемичных по КЭ и КБ районах Ленинградской области, Европы и Европейской части России. Наибольшее число укусов среди пациентов с КЭ имело место в Гатчинском районе ЛО (13,5%), среди пациентов с КБ – в Санкт-Петербурге (20,5%), Тосненском (17%) и Всеволожском (10,2%) районах ЛО и в Псковской области (10,2%).
Возможность исследования клеща была у 31,3% пациентов с КБ и у 51,4% пациентов с КЭ. И в том, и в другом случаях в 100 % исследованных клещей был выявлен возбудитель (боррелия или вирус клещевого энцефалита). Это представляется важным для выявления инфекции в ранние сроки и своевременного начала антибиотикотерапии или введения противоклещевого иммуноглобулина.
В группе пациентов с КЭ распределение между мужским и женским полом было равным (по 21 пациенту),средний возраст заболевших составил 50,4±2,6 лет.
Преобладающее число пациентов в группе получало лечение в условиях стационара больницы, что соответствует преобладанию манифестных клинических форм КЭ. Основными формами клещевого энцефалита в 2018 году были субклиническая и менингеальная (по 33,3% случаев). Учет субклинических форм важен для понимания процесса «проэпидемичивания» населения региона. Среди манифестных форм КЭ основной являлась менингеальная форма, которая преобладала среди пациентов мужского пола, что соответствует данным литературных источников. На долю тяжелых форм КЭ (менингорадикулоневритическая, менингоэнцефалитическая и очаговая) пришлось 16,6% (7 из 42). В структуре осложнений основного заболевания преобладал отек головного мозга, что тоже соответствует литературным данным, и он же в 2 летальных случаях (4,8% из 42) в этой группе пациентов стал непосредственной причиной смерти. В обоих случаях летального исхода (при менингоэнцефалитической и менингеальной формах КЭ) заболевание развивалось на фоне тяжелой сопутствующей соматической (фибрилляция предсердий, сахарный диабет 2 типа, декомпенсированный) и инфекционной (ВИЧ 4А стадии) патологии.
Диагноз клещевого энцефалита в 100% случаев был подтвержден методом ИФА.
Лечебные мероприятия включали введение противоклещевого иммуноглобулина серии Т-52 в 73,8% случаев. Для лечения клинических форм КЭ использовали по 3,0–6,0 млиммуноглобулина двукратно ежедневно в течение 3 сут. В отечественных научных статьях приводятся данные о том, что при использовании препарата с содержанием антител не менее1:320 в максимально ранние сроки от начала болезни результативность его применения повышается; особенно эффективен препарат в первые 6 дней болезни [29]. Тем не менее, специальные доклинические и клинические исследования применения препарата в соответствии с современными требованиями до настоящего времени не проводились, в литературе нет однозначных данных о целесообразности его применения. Но, учитывая отсутствие эффективных этиотропных препаратов для лечения клещевого энцефалита, чаще всего в практической медицине используется введение иммуноглобулина.
В группе КБ преобладали пациенты мужского пола (59,6%),средний возраст заболевших составил 58±1,3 лет.Число госпитализированных пациентов (81,8%) преобладало над числом наблюдавшихся в условиях дневного стационара, что соответствует преобладанию манифестных клинических форм КБ, среди которых основной являлась эритемная форма (77,3%). На долю безэритемной формы пришлось 19,2%, в остальных случаях были представлены другие формы - менингеальная (2 случая), суставная (1 случай), синдром Баннварта (1 случай) и лихорадочная (1 случай).
Инкубационный период КБ в данной группе варьировал от 2 до 31 дня, медиана 13 дней (10;16), что соответствует литературным данным.
Кольцевидная эритема является патогномоничным признаком эритемной формы КБ. Среди заболевших эритемной формой КБ в данной группе преобладала эритема размерами от 6 до 20 см (73,7%). Её наиболее распространенной локализацией были области передней грудной стенки (16,7%), голени (13,2%), плеча (12,3%) и паховая область (10,5%). Во всех случаях эритема регрессировала на фоне лечения, тогда как в литературе указывается, что в некоторых случаях эритемы может сохраняться длительное время.
Диагноз клещевого боррелиозаметодом ИФА был подтвержден у 83 (56,8%) пациентов, в остальных – титр антител был ниже коэффициента положительности (КП<1), в этих случаях диагноз выставлялся клинически.Полученные данные свидетельствуют о недостаточной эффективности метода ИФА для диагностики клещевого боррелиоза.
Все пациенты в данной группе получали антибактериальную терапию по стандартным схемам (применялся цефтриаксон и/или доксициклин).