Актуальность исследования
Качество эндодонтического лечения занимает одно из важнейших мест среди проблем в современной стоматологии. Многочисленными исследованиями российских ученых и практиков доказана его крайне низкая эффективность на стоматологическом приеме в России. По данным разных авторов, от 60% до 80% депульпированных зубов нуждаются в перелечивании [15, 18, 37, 39, 40].
Некачественное эндодонтическое лечение ведет к развитию патологии периапикальных тканей. Апикальный периодонтит служит показанием к удалению у 50% пациентов в возрасте до 35 лет и у 80% пациентов старшего возраста [38].
Осложнения после эндодонтического лечения в большинстве случаев происходят вследствие ятрогенных ошибок из-за незнания анатомии корневых каналов, несоблюдения протоколов лечения, использовании неадекватных методов обтурации и др [36].
Наиболее частыми ошибками при выполнении эндодонтического лечения являются недостаточная глубина обтурации каналов, выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие, в том числе с его проталкиванием в полость верхнечелюстной пазухи, и ненахождение всех корневых каналов в зубе [37]. Одной из очевидных предпосылок совершения данных ошибок являются недостаточные знания по анатомическому строению корневых каналов и возможности наличия их особенностей у каждого конкретного пациента.
Большую помощь в работе эндодонтиста оказывают рентгенологические методы исследования, такие как прицельная рентгенография, ОПТГ, КЛКТ. Выполнение предварительных снимков перед эндодонтическим лечением является обязательным этапом протокола работы, но, к сожалению, по результатам анкетирования их выполняют лишь 29,5% врачей [39]. А учитывая, что прицельная рентгенография и ОПТГ не дают полноценной информации о строении корневой системы в 3D-объеме, то разобраться, какой вариант анатомии строения корневых каналов ждет врача после вскрытия пульпарной камеры, становится трудновыполнимой задачей.
С технической точки зрения, прицельная рентгенограмма представляет собой двухмерную интерпретацию трехмерного объекта. Все анатомические структуры накладываются на снимок в качестве теней, становясь трудно различимым, особенно для начинающих врачей [14]. Это приводит к неправильной интерпретации снимка. Для увеличения точности диагностики предпочтительно использовать метод конусно-лучевой компьютерной томографии, позволяющей четко визуализировать внутренние структуры зуба.
На КЛКТ отчетливо видны особенности анатомии канально-корневой системы, трабекулярный рисунок кости, наличие разряжения костной ткани в периапикальной области. Помимо этого, благодаря КЛКТ можно определить степень кривизны корневых каналов, их размер и расположение, толщину стенок корня, местонахождение апикального отверстия. Применение дентальной томографии позволяет выявить наличие второго корневого канала у нижних резцов и однокорневых премоляров, оценить вариативность строения медиально-щечного корня моляров верхней челюсти и дистального корня нижней челюстей и другие особенности [34].
Помимо КЛКТ, облегчить поиск каналов в процессе работы может стоматологический микроскоп, однако он доступен очень малому количеству стоматологов, в условиях поликлинического приема – практически никому. Поэтому поиск устьев каналов и дополнительных разветвлений чаще всего проводится, основываясь на тактильном ощущении при использовании эндодонтических эксплореров и тонких К-файлов. В таких условиях очень важно, работая с каждым конкретным зубом, четко представлять, какие варианты анатомии возможны в данной группе зубов.
Следует помнить, что классический вариант строения корневых каналов, описываемый в литературе, является скорее исключением, чем правилом. Простая анатомия усложняется дополнительными каналами и разветвлениями, апикальными дельтами, плавниками, истмусами, несколькими устьевыми и апикальными отверстиями, межканальными сетями и С-шейп каналами. Такие вариации на самом деле встречаются настолько часто, что их следует рассматривать как нормальную анатомию канально-корневой системы [1]. По результатам многочисленных исследований зарубежных ученых, выявлено огромное количество вариаций строения корневых каналов, созданы новые классификации анатомических образований пульпарной камеры, а также установлена связь строения системы корневых каналов и этнической принадлежности [27, 46, 49, 50, 51, 52, 60, 61].
Однако по результатам анализов статей российских авторов, исследований в данной области проводится крайне мало. Учитывая тот факт, что Россия в целом и СЗФО в частности являются многонациональными субъектами, следует предположить, что при выполнении эндодонтического лечения встречается широкий спектр вариаций строения корневых каналов. Это создает значительные трудности для врача-терапевта в осуществлении качественной эндодонтии. Поэтому исследование анатомических особенностей строения корневых каналов у жителей СЗФО является актуальной задачей и имеет большую практическую значимость для стоматологов-терапевтов.
Цель исследования
Выявление особенностей строения корневых каналов жителей СЗФО (на примере крупного промышленного города Санкт-Петербурга).
Задачи исследования
1) Оценить качество лечения зубов с осложненным кариесом.
2) Определить процент удаления после лечения зубов с осложненным кариесом.
3) Оценить удобство работы с различными видами программ для КЛКТ.
4) Определить особенности анатомии корневых каналов жителей СЗФО
Научная новизна
1. Изучено качество эндодонтического лечения зубов у жителей СЗФО и доказана необходимость его повышения на стоматологическом приеме.
2. Впервые проведен сравнительный анализ работы с 7 программами для просмотра снимков конусно-лучевой томографии, оценены скорость и удобство работы, понятность интерфейса, качество выходных данных.
3. Впервые изучены морфологические особенности строения корневых каналов у жителей СЗФО.
Практическая значимость
Полученные результаты имеют практическую ценность, так как позволяют расширить современные представления врачей-стоматологов СЗФО о строении корневой системы и встречаемости возможных вариаций. Данная информация может послужить в качестве помощи врачам-терапевтам при осуществлении эндодонтических вмешательств, а также помочь снизить процент неудач эндолечения.
Помимо этого, обзор программ для работы с КЛКТ с указанием их плюсов и минусов может помочь врачам сориентироваться в их выборе для получения максимального объема информации из исследования.
Цель данного исследования заключалась в выявлении особенностей строения корневых каналов жителей Северо-западного федерального округа на примере города Санкт-Петербурга.
В ходе исследования был определен уровень качества эндодонтического лечения зубов с осложненным кариесом, рассмотрены наиболее частые ошибки в лечении, приводящие к неудачам. Кроме того, было выяснено, какие группы зубов удаляются наиболее часто. В ходе работы были освоены 7 программ для работы с КЛКТ и произведена их оценка. Основной же задачей данного исследования являлось выявление анатомических особенностей канально-корневой системы, встречающихся у жителей города Санкт-Петербурга, по данным КЛКТ.
По результатам анализа 63 компьютерных томограмм была доказана необходимость повышения качества эндодонтического лечения. Неудовлетворительную обтурацию корневых каналов имело 28,8% зубов. Наиболее распространенные причины, такие как недостаточная глубина обтурации, выведение пломбировочного материала в периапикальные ткани, ненахождение всех корневых каналов, очевидно связаны с низким уровнем знания анатомии корневой системы зубов и возможных вариаций в ее строении врачами-стоматологами-терапевтами. [36, 37, 38].
Наиболее часто удаляемыми зубами оказались моляры нижней челюсти (19,9%). Чаще всего обнаруживалось отсутствие первых нижних моляров, начиная уже с молодого возраста (25%). На втором месте по частоте удаления стоят первые верхние моляры (14,3%). Данная группа зубов наиболее часто подвергаются анализу анатомического строения в многочисленных статьях международного уровня и признана в этом плане самой вариативной. [26, 28, 29, 32, 42-55, 60-66].
Верхние и нижние шестые зубы являются первыми из постоянных, прорезывающихся в полости рта. Вследствие анатомического строения фиссур и недостаточных профилактических мероприятий, эти зубы первыми поражаются кариесом. Следовательно, на основании этого можно сделать два вывода. Во-первых, групповая принадлежность удаленных зубов указывает, что основной причиной удаления в настоящее время является осложненный кариес зубов и неэффективность его лечения. Во-вторых, основная причина неудач в эндодонтическом лечении зубов, приводящих к удалению, заключается в нераспознавании анатомических особенностей системы каналов, и как следствие – неудовлетворительной обтурации, приводящей в дальнейшем к развитию периапикальной патологии и потере зуба.
По ходу исследования 63 КЛКТ происходило знакомство и обучение с работой 7 программ для обработки данных компьютерных томографов. Был произведен анализ их базового интерфейса, удобство работы, скорость освоения, качество выходных данных и другие параметры. Следует сказать, что большинство снимков обрабатывалось в программе Galileos viewer. Однако общее впечатление от работы с ней оценивается как среднее, т.к., по нашему мнению, среди остальных 6 программ есть более быстрые, удобные и имеющие более четкое качество срезов. В качестве примера можно привести One volume viewer и CS 3D imaging. Однако, стоит отметить, что не существует универсальных программ, одинаково приемлемых для стоматологов-терапевтов в планировании эндодонтического лечения, для стоматологов-хирургов в удалении и имплантации, а совместно с ортодонтами - в ортогнатической хирургии, для гнатологов в исследовании состояния височно-нижнечелюстного сустава, для пародонтологов в исследовании состояния пародонта. Поэтому представленные программы не получили должного распространения и популярности в работе врачей-стоматологов.
На наш взгляд, при необходимости ознакомления с анатомией корней и каналов стоит выполнять КЛКТ 1 сегмента, что, во-первых, экономически целесообразно, во-вторых, снижает рентгенологическую нагрузку, в-третьих, снимки только одного сегмента, как правило, имеют более высокое качество, а значит можно более четко рассмотреть и увидеть различные анатомические особенности канально-корневой системы планируемого для эндодонтического лечения зуба.
Анализ аксиальных, саггитальных и трансверзальных срезов 1352 зубов выявил наличие самых разнообразных вариаций строения корней и каналов всех групп зубов. Наиболее часто нестандартную анатомию канально-корневой системы имеют первые и вторые премоляры. У них встретись все возможные варианты строения каналов по классификации Вертуччи, чаще всего встретился 2 тип (53,3%)
Второй группой зубов по вариативности строения являются верхние первые и вторые моляры. Неожиданным было обнаружить довольно частую встречаемость срастания корней и объединение каналов в различных комбинациях (срастание щечных корней, медиально-щечного с небным, дистально-щечного с небным). Это может ввести в заблуждение врача-терапевта при поиске устьев каналов после раскрытия полости зуба, если предварительно перед лечением не была оценена анатомия зуба.
Не менее вариабельной оказалась группа нижних резцов. При наличии у них двухканального строения, раздельный ход каналов, открывающихся двумя отдельными апикальными отверстиями, оказался скорее исключением, чем правилом. При анализе саггитальных срезов нижних резцов встретился 2, 3, 4, 6 тип строения по классификации Вертуччи, чаще всего – 3 тип (70,2%).
В остальных группах зубов также были обнаружены особенности анатомического строения корней и каналов, но уже в единичных случаях.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
