Современный подход к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов
|
Список сокращений 3
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 6
1.1 Общие положения 6
1.2 Способы профилактики 8
1.3 Определение рисков ВТЭО 13
1.4 Профилактика ВТЭО у онкологических пациентов 21
Глава 2. Материалы и методы 25
Глава 3. Результаты исследования 29
Заключение 39
Выводы 42
Список литературы 44
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 6
1.1 Общие положения 6
1.2 Способы профилактики 8
1.3 Определение рисков ВТЭО 13
1.4 Профилактика ВТЭО у онкологических пациентов 21
Глава 2. Материалы и методы 25
Глава 3. Результаты исследования 29
Заключение 39
Выводы 42
Список литературы 44
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) являются очень грозными осложнениями операций, которые могут повлечь за собой серьезные последствия. Острая ТЭЛА в большом проценте случаев фатальна. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий провоцирует развитие легочной гипертензии. Часто упускается из виду посттромбофлебитический синдром, возникающий в результате тромбоза глубоких вен, а ведь он влечет за собой рефлюкс в венозной системе или обструкции, что приводит к кожным изменениям и язвам. Данные состояния зачастую значительно утяжеляют послеоперационный период, удлиняют сроки госпитализации, ухудшают качество жизни пациента и увеличивают экономические расходы. В Северной Америке и Европе ежегодная заболеваемость составляет 160 на 100000 для ТГВ, 20 на 100000 для нефатальной ТЭЛА и 5 на 100000 для смертельных случаев ТЭЛА. Распространенность хронических язв – 300 на 100000, и около 25% из них возникли после перенесенного ТГВ. Оценки ежегодных расходов на пациентов с хронической венозной недостаточностью колеблются в пределах 600-900 млн евро в странах Западной Европы, 720 млн – 1 млрд долларов в США, что составляет около 1-2% от общего бюджета здравоохранения. [42]
Триада Вирхова (предрасполагающие к ТГВ факторы), включающая в себя венозный застой, повреждения эндотелия и изменения реологических свойств крови, так же актуальна и верна, как и в 19 веке, когда впервые была предложена. Основными провоцирующими ТГВ факторами являются: иммобилизация, травма, операция, злокачественные новообразования и эпизоды ТГВ в анамнезе. К другим предрасполагающим факторам относятся возраст, ожирение, инфекции, послеродовый период, варикозное расширение вен, дегидратация и гормональная терапия. Фоном всех этих состояний является тромбофилия.
Госпитализированные пациенты, как хирургические, так и терапевтические, особенно подвержены риску венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), и данная проблема остается и после выписки. Без профилактики заболеваемость ТГВ высока и зависит, среди прочего, от возраста, наличия факторов риска, а также от характера и продолжительности операции. Ежегодное число смертей от ТЭЛА в четырех европейских странах составили 370000 пациентов, из них ¾ находились на тот момент в лечебном учреждении. [42]
Мероприятия, направленные на предотвращение ВТЭО, показаны всем пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство. Этот постулат, рожденный повседневной практикой и сформулированный различными экспертными группами, содержится во всех клинических рекомендациях, опубликованных в последнее время. Однако, несмотря на то что условия для грамотного проведения профилактики есть практически в каждом стационаре и ознакомиться с алгоритмами ее проведения может любой врач, качество профилактики ВТЭО остается очень низким не только в России, но и во всем мире, особенно у пациентов, госпитализируемых экстренно с острой патологией.
По данным литературы, каждый второй пациент хирургического стационара имеет высокий риск развития ВТЭО, что требует от врачей активного использования в своей практике мер профилактики ВТЭО.
Онкологическое заболевание является одним из наиболее значимых факторов риска для развития ВТЭО. Риск ВТЭО у таких больных приблизительно в 6 раз выше, чем у пациентов с другими нозологиями, в среднем ВТЭО случаются у 4-20% онкологических пациентов. [13] Риски возрастают при госпитализации таких больных и их активном лечении (объемные операции, химио- и гормонотерапия).
Цель исследования – оценить адекватность проводимой профилактики ВТЭО у хирургических пациентов онкологического профиля.
Задачи исследования:
1. Рассчитать риски ВТЭО по индивидуальной оценочной шкале;
2. Оценить соответствие проводимой профилактики международным и национальным рекомендациям;
3. Оценить соответствие проводимой профилактики уровню риска ВТЭО каждого конкретного пациента;
4. Оценить частоту и характер возникающих ВТЭО, сравнить частоту ВТЭО и адекватность объема профилактики.
Триада Вирхова (предрасполагающие к ТГВ факторы), включающая в себя венозный застой, повреждения эндотелия и изменения реологических свойств крови, так же актуальна и верна, как и в 19 веке, когда впервые была предложена. Основными провоцирующими ТГВ факторами являются: иммобилизация, травма, операция, злокачественные новообразования и эпизоды ТГВ в анамнезе. К другим предрасполагающим факторам относятся возраст, ожирение, инфекции, послеродовый период, варикозное расширение вен, дегидратация и гормональная терапия. Фоном всех этих состояний является тромбофилия.
Госпитализированные пациенты, как хирургические, так и терапевтические, особенно подвержены риску венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), и данная проблема остается и после выписки. Без профилактики заболеваемость ТГВ высока и зависит, среди прочего, от возраста, наличия факторов риска, а также от характера и продолжительности операции. Ежегодное число смертей от ТЭЛА в четырех европейских странах составили 370000 пациентов, из них ¾ находились на тот момент в лечебном учреждении. [42]
Мероприятия, направленные на предотвращение ВТЭО, показаны всем пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство. Этот постулат, рожденный повседневной практикой и сформулированный различными экспертными группами, содержится во всех клинических рекомендациях, опубликованных в последнее время. Однако, несмотря на то что условия для грамотного проведения профилактики есть практически в каждом стационаре и ознакомиться с алгоритмами ее проведения может любой врач, качество профилактики ВТЭО остается очень низким не только в России, но и во всем мире, особенно у пациентов, госпитализируемых экстренно с острой патологией.
По данным литературы, каждый второй пациент хирургического стационара имеет высокий риск развития ВТЭО, что требует от врачей активного использования в своей практике мер профилактики ВТЭО.
Онкологическое заболевание является одним из наиболее значимых факторов риска для развития ВТЭО. Риск ВТЭО у таких больных приблизительно в 6 раз выше, чем у пациентов с другими нозологиями, в среднем ВТЭО случаются у 4-20% онкологических пациентов. [13] Риски возрастают при госпитализации таких больных и их активном лечении (объемные операции, химио- и гормонотерапия).
Цель исследования – оценить адекватность проводимой профилактики ВТЭО у хирургических пациентов онкологического профиля.
Задачи исследования:
1. Рассчитать риски ВТЭО по индивидуальной оценочной шкале;
2. Оценить соответствие проводимой профилактики международным и национальным рекомендациям;
3. Оценить соответствие проводимой профилактики уровню риска ВТЭО каждого конкретного пациента;
4. Оценить частоту и характер возникающих ВТЭО, сравнить частоту ВТЭО и адекватность объема профилактики.
На сегодняшний день проблема послеоперационных ВТЭО и их профилактики остается очень актуальной. Несмотря на то что разработаны стандарты профилактики, доказавшие свою эффективность в рандомизированных исследованиях, в реальной клинической практике их применяют далеко не всегда. Особенно остро вопрос о периоперационной профилактике стоит у пациентов с онкологическими заболеваниями, потому что они имеют доказанно более высокий риск ВТЭО.
Материалом исследования послужили истории болезни 66 пациентов, имеющих онкологические заболевания различной локализации (преимущественно колоректальный рак и рак желудка), госпитализированных на 1 хирургическое отделение КБ №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России за период с 1 января по 31 декабря 2015 года и получавших оперативное лечение.
По шкале Caprini все пациенты были разделены на группы риска ВТЭО. Оказалось, что только 3% пациентов имели умеренный риск ВТЭО (что связано с их относительно молодым возрастом и небольшим объемом операции, выполненной лапароскопическим доступом), основная масса – 78,5% и 28,5% - высокий и очень высокий риски соответственно. Данное распределение связано с возникновением злокачественных опухолей в превалирующем большинстве в пожилом возрасте (средний возраст выборки 63 года), с большим объемом и длительностью операций, постельным режимом после операции, наличием центрального венозного катетера и рядом сопутствующих заболеваний.
У данной группы пациентов были использованы практически все варианты профилактики: ранняя активизация, механическая (компрессионный трикотаж или эластическое бинтование нижних конечностей), фармакологическая (НМГ) и их различные сочетания. Однако были отмечены неправильные оценки степени риска ВТЭО пациентов и существенные отклонения от протоколов профилактики. Так, адекватная продолжительность профилактики (более 7 дней) была зарегистрирована в 69% случаев, адекватные дозы антикоагулянтов (клексан 0,4 для групп высокого и очень высокого риска) назначены в 44%, время начала профилактики не позже чем в первые сутки после операции – в 88,5%. Таким образом, профилактика, полностью соответствующая степени риска ВТЭО, проводилась 22,5% пациентов (15 из 66). Статистически значимых различий между группами с полным и с меньшим объемом профилактики выявить не удалось, однако во второй группе у большего числа пациентов отмечен потенциальный риск геморрагических осложнений.
Отдельно стоит подчеркнуть, что необходимая онкологическим больным продленная профилактика НМГ в течение 28 дней, не рекомендовалась пациентам после выписки. Отдаленные результаты профилактики в рамках данного исследования не рассматривались.
Среди послеоперационных осложнений имели место 2 случая ТГВ, 2 случая ТЭЛА и 1 случай фатальной ТЭЛА, таким образом, всего ВТЭО зарегистрированы у 7,5% пациентов. В работе не удалось выявить статистически значимых различий между частотой ВТЭО и локализацией опухоли. Ни одного случая послеоперационных кровотечений не отмечено.
Следует отметить, что наблюдается тенденция к переоценке риска геморрагических осложнений и недооценке риска ВТЭО, что проявляется назначением более низких доз антикоагулянтов, при которых кровотечения не возникают (0% осложнений данного вида в представленной выборке), а ВТЭО присутствуют в достаточно большом проценте случаев (7,5%). В группе с адекватно назначенной профилактикой имело место 1 ВТЭО, в то время как в группе, получавшей объем профилактики меньше рекомендованного, зарегистрировано 4 ВТЭО, среди них 1 фатальная ТЭЛА, чего не отмечалось в первой группе.
Также, в связи с тем, что у врача не всегда есть время оценить риск ВТЭО, часто происходит его недооценка, назначение профилактических мероприятий в недостаточном объеме, длительность не всегда соответствует стандартам. Издаются приказы, в которых регламентировано проведение профилактических мероприятий по предотвращению ВТЭО, с которыми врачи должны быть ознакомлены, но практика показывает, что этого недостаточно, чтобы эффективно внедрять данные меры в рутинную клиническую работу. Возможным решением проблемы может стать внедрение в историю болезни специального оценочного листа рисков ВТЭО, заполнив который, лечащий врач сможет оценить риск осложнений для каждого конкретного пациента и выбрать оптимальный вариант профилактики из предложенных.
Материалом исследования послужили истории болезни 66 пациентов, имеющих онкологические заболевания различной локализации (преимущественно колоректальный рак и рак желудка), госпитализированных на 1 хирургическое отделение КБ №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России за период с 1 января по 31 декабря 2015 года и получавших оперативное лечение.
По шкале Caprini все пациенты были разделены на группы риска ВТЭО. Оказалось, что только 3% пациентов имели умеренный риск ВТЭО (что связано с их относительно молодым возрастом и небольшим объемом операции, выполненной лапароскопическим доступом), основная масса – 78,5% и 28,5% - высокий и очень высокий риски соответственно. Данное распределение связано с возникновением злокачественных опухолей в превалирующем большинстве в пожилом возрасте (средний возраст выборки 63 года), с большим объемом и длительностью операций, постельным режимом после операции, наличием центрального венозного катетера и рядом сопутствующих заболеваний.
У данной группы пациентов были использованы практически все варианты профилактики: ранняя активизация, механическая (компрессионный трикотаж или эластическое бинтование нижних конечностей), фармакологическая (НМГ) и их различные сочетания. Однако были отмечены неправильные оценки степени риска ВТЭО пациентов и существенные отклонения от протоколов профилактики. Так, адекватная продолжительность профилактики (более 7 дней) была зарегистрирована в 69% случаев, адекватные дозы антикоагулянтов (клексан 0,4 для групп высокого и очень высокого риска) назначены в 44%, время начала профилактики не позже чем в первые сутки после операции – в 88,5%. Таким образом, профилактика, полностью соответствующая степени риска ВТЭО, проводилась 22,5% пациентов (15 из 66). Статистически значимых различий между группами с полным и с меньшим объемом профилактики выявить не удалось, однако во второй группе у большего числа пациентов отмечен потенциальный риск геморрагических осложнений.
Отдельно стоит подчеркнуть, что необходимая онкологическим больным продленная профилактика НМГ в течение 28 дней, не рекомендовалась пациентам после выписки. Отдаленные результаты профилактики в рамках данного исследования не рассматривались.
Среди послеоперационных осложнений имели место 2 случая ТГВ, 2 случая ТЭЛА и 1 случай фатальной ТЭЛА, таким образом, всего ВТЭО зарегистрированы у 7,5% пациентов. В работе не удалось выявить статистически значимых различий между частотой ВТЭО и локализацией опухоли. Ни одного случая послеоперационных кровотечений не отмечено.
Следует отметить, что наблюдается тенденция к переоценке риска геморрагических осложнений и недооценке риска ВТЭО, что проявляется назначением более низких доз антикоагулянтов, при которых кровотечения не возникают (0% осложнений данного вида в представленной выборке), а ВТЭО присутствуют в достаточно большом проценте случаев (7,5%). В группе с адекватно назначенной профилактикой имело место 1 ВТЭО, в то время как в группе, получавшей объем профилактики меньше рекомендованного, зарегистрировано 4 ВТЭО, среди них 1 фатальная ТЭЛА, чего не отмечалось в первой группе.
Также, в связи с тем, что у врача не всегда есть время оценить риск ВТЭО, часто происходит его недооценка, назначение профилактических мероприятий в недостаточном объеме, длительность не всегда соответствует стандартам. Издаются приказы, в которых регламентировано проведение профилактических мероприятий по предотвращению ВТЭО, с которыми врачи должны быть ознакомлены, но практика показывает, что этого недостаточно, чтобы эффективно внедрять данные меры в рутинную клиническую работу. Возможным решением проблемы может стать внедрение в историю болезни специального оценочного листа рисков ВТЭО, заполнив который, лечащий врач сможет оценить риск осложнений для каждого конкретного пациента и выбрать оптимальный вариант профилактики из предложенных.
Подобные работы
- Современный подход к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4270 р. Год сдачи: 2016 - ПОИСК НОВЫХ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4325 р. Год сдачи: 2018 - Влияние лимфопрессотерапии на течение послеоперационного периода у пациентов после эндовазальной лазерной облитерации
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4225 р. Год сдачи: 2018