ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФЕНОТИПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
|
Перечень условных обозначений и символов…………………………………..3
Введение
Глава 1. Обзор литературы……………………………………………………….7
1.1. Фенотип без частых обострений……………………………………...8
1.2. Перекрестный синдром Астма-ХОБЛ (БА-ХОБЛ)………………….9
1.3. Фенотип с частыми обострениями………………………………….11
1.4. Фенотип ХОБЛ с эмфиземой
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Использованные материалы
2.2. Методика исследования
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Основные результаты
3.2. Обсуждение результатов
Заключение
Выводы
Список литературы
Приложение 1
Приложение 2
Введение
Глава 1. Обзор литературы……………………………………………………….7
1.1. Фенотип без частых обострений……………………………………...8
1.2. Перекрестный синдром Астма-ХОБЛ (БА-ХОБЛ)………………….9
1.3. Фенотип с частыми обострениями………………………………….11
1.4. Фенотип ХОБЛ с эмфиземой
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Использованные материалы
2.2. Методика исследования
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Основные результаты
3.2. Обсуждение результатов
Заключение
Выводы
Список литературы
Приложение 1
Приложение 2
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - одна из главных проблем, затрагивающая здоровье населения по всему миру и одна из основных причин мировой заболеваемости и смертности с нарастающей распространенностью и нанесением значительного экономического ущерба во всех развитых странах [1]. По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), к 2030 году ХОБЛ станет 3-ей по значимости причиной смерти в мире. Выявляемое чаще на поздних стадиях необратимое нарушение проводимости дыхательных путей, однако, может быть предупреждено и вылечено, если осуществляется грамотный и полноценный менеджмент данной болезни [2]. Российская Федерация относится к числу стран с высокой распространенностью ХОБЛ - 15,3% в общей популяции по данным эпидемиологического исследования GARD [3]. С накоплением как практических, так и научно-исследовательских данных стало ясно, что ХОБЛ представляет собой сложное заболевание с крайне гетерогенными клиническими проявлениями. Основными факторами риска признаны курение, пожилой возраст, астма в анамнезе, генетическая предрасположенность к заболеванию и наличие респираторных инфекций [4].
За последнее десятилетие в зарубежной литературе получил распространение термин «фенотип ХОБЛ», отражающий различные клинические типы пациентов с одним и тем же заболеванием [5]. Согласно иностранным источникам, «пионерами» среди которых стали испанские исследователи, под фенотипом ХОБЛ понимают «один или несколько признаков болезни, по которым данный индивид отличается от других пациентов с ХОБЛ в плане клинически значимых особенностей заболевания, таких как респираторные симптомы, количество обострений, ответ на терапию, скорость прогрессирования болезни и вероятность летального исхода» [6]. Таким образом, термин «фенотип» помогает раскрыть патогенез заболевания у каждого пациента, соответственно характер течения болезни и возможности терапии, эффективность тех или иных методов лечения. Благодаря введению в практическую медицину данного понятия, можно с достаточной прогностической значимостью разделить всех пациентов с ХОБЛ на подгруппы для того, чтобы назначать адекватную терапию каждому конкретному фенотипу с достижением лучших клинических результатов.
Начиная с 2005 года, различные исследователи по всему миру выделили несколько фенотипов ХОБЛ, в среднем от 3 до 5, среди которых наиболее часто встречаются следующие четыре: без частых обострений, с частыми обострениями, с эмфиземой и перекрестный с астмой. Они доказано определяют характер течения заболевания, его прогноз и ответ на терапию [6]. Для выделения данных групп в большинстве работ использовался кластерный метод статистического анализа.
В настоящее время термин “фенотип” используется в целом ряде национальных рекомендаций по диагностике и терапии ХОБЛ [7], в том числе проводятся исследования по изучению частоты встречаемости определенных фенотипов в популяции. Подобная научная работа была проведена и на территории Российской Федерации в 2016 году (исследование SUPPORT). Она была посвящена изучению распределения фенотипов ХОБЛ и подходов к лечению каждой полученной группы. Других крупных отечественных исследований такого рода не проводилось.
Цель работы — определение клинико-функциональных признаков фенотипических группХОБЛ у пациентов пожилого возраста на территории Санкт-Петербурга.
Задачи:
1). Изучить научные публикации и иные литературные источники по проблеме фенотипирования пациентов с ХОБЛ, включая статьи, посвященные методологии построения фенотипированных групп. На основе полученного материала составить литературный обзор.
2). Определить объект и объем исследования — группу пациентов пожилого возраста с установленным диагнозом ХОБЛ, проживающих на территории Санкт-Петербурга.
3). Провести анализ клинико-функциональных параметров заболевания, оценить их информативность для определения фенотипов ХОБЛ у пожилых пациентов.
4). Выполнить статистическую обработку полученных данных с помощью анализа кластеров и дать исчерпывающую медицинскую интерпретацию полученным результатам. На их основе определить фенотипические группы ХОБЛ у пациентов пожилого возраста.
Практическое значение результатов выпускной квалификационной работы состоит в возможности выделения разных групп пациентов, которые отличаются друг от друга по фенотипическим признакам ХОБЛ, что определяет не только особенности течения заболевания, но и прогноз для каждого индивида, а также персонализированный подход к лечению. Это важно в том числе с экономической точки зрения, так как позволит сократить число койко-дней, проведенных в стационаре, и рационализировать расходы на проведение адекватной терапии у разных групп пациентов.
За последнее десятилетие в зарубежной литературе получил распространение термин «фенотип ХОБЛ», отражающий различные клинические типы пациентов с одним и тем же заболеванием [5]. Согласно иностранным источникам, «пионерами» среди которых стали испанские исследователи, под фенотипом ХОБЛ понимают «один или несколько признаков болезни, по которым данный индивид отличается от других пациентов с ХОБЛ в плане клинически значимых особенностей заболевания, таких как респираторные симптомы, количество обострений, ответ на терапию, скорость прогрессирования болезни и вероятность летального исхода» [6]. Таким образом, термин «фенотип» помогает раскрыть патогенез заболевания у каждого пациента, соответственно характер течения болезни и возможности терапии, эффективность тех или иных методов лечения. Благодаря введению в практическую медицину данного понятия, можно с достаточной прогностической значимостью разделить всех пациентов с ХОБЛ на подгруппы для того, чтобы назначать адекватную терапию каждому конкретному фенотипу с достижением лучших клинических результатов.
Начиная с 2005 года, различные исследователи по всему миру выделили несколько фенотипов ХОБЛ, в среднем от 3 до 5, среди которых наиболее часто встречаются следующие четыре: без частых обострений, с частыми обострениями, с эмфиземой и перекрестный с астмой. Они доказано определяют характер течения заболевания, его прогноз и ответ на терапию [6]. Для выделения данных групп в большинстве работ использовался кластерный метод статистического анализа.
В настоящее время термин “фенотип” используется в целом ряде национальных рекомендаций по диагностике и терапии ХОБЛ [7], в том числе проводятся исследования по изучению частоты встречаемости определенных фенотипов в популяции. Подобная научная работа была проведена и на территории Российской Федерации в 2016 году (исследование SUPPORT). Она была посвящена изучению распределения фенотипов ХОБЛ и подходов к лечению каждой полученной группы. Других крупных отечественных исследований такого рода не проводилось.
Цель работы — определение клинико-функциональных признаков фенотипических группХОБЛ у пациентов пожилого возраста на территории Санкт-Петербурга.
Задачи:
1). Изучить научные публикации и иные литературные источники по проблеме фенотипирования пациентов с ХОБЛ, включая статьи, посвященные методологии построения фенотипированных групп. На основе полученного материала составить литературный обзор.
2). Определить объект и объем исследования — группу пациентов пожилого возраста с установленным диагнозом ХОБЛ, проживающих на территории Санкт-Петербурга.
3). Провести анализ клинико-функциональных параметров заболевания, оценить их информативность для определения фенотипов ХОБЛ у пожилых пациентов.
4). Выполнить статистическую обработку полученных данных с помощью анализа кластеров и дать исчерпывающую медицинскую интерпретацию полученным результатам. На их основе определить фенотипические группы ХОБЛ у пациентов пожилого возраста.
Практическое значение результатов выпускной квалификационной работы состоит в возможности выделения разных групп пациентов, которые отличаются друг от друга по фенотипическим признакам ХОБЛ, что определяет не только особенности течения заболевания, но и прогноз для каждого индивида, а также персонализированный подход к лечению. Это важно в том числе с экономической точки зрения, так как позволит сократить число койко-дней, проведенных в стационаре, и рационализировать расходы на проведение адекватной терапии у разных групп пациентов.
В ходе выполнения выпускной квалификационной работы были изучены и проанализированы доступные источники литературы, касающиеся проблемы фенотипирования пациентов с ХОБЛ. Подавляющую часть научных статей по заданной тематике составили научные исследования испанских авторов, впервые выделивших основных фенотипы ХОБЛ. Кроме того, были рассмотрены методики статистического анализа, представленные в иностранных источниках, главным образом, кластерный метод и его модификации. На основе изученного материала составлен обзор литературы, опубликованный в журнале «Медицинский Альянс» (Приложение 1).
В качестве объекта исследования были выбраны пациенты пожилого возраста, наблюдавшиеся в Городском пульмонологическом центре Санкт-Петербурга в период 2017-2018 год с установленным диагнозом ХОБЛ. Средний возраст участников исследования составил 67,66 лет, что отвечает критериям ВОЗ пожилого возраста. Сбор материала осуществлялся с помощью ретроспективного анализа историй болезней указанных пациентов с выкопировкой результатов лабораторных и инструментальных исследований, а также данных опроса и физикального осмотра. В качестве изучаемых параметров по аналогии с зарубежными исследованиями были выбраны следующие показатели: антропометрические данные (индекс массы тела, ИМТ), анамнестические данные (частота обострений, количество выкуренных пачко-лет, продукция мокроты) результаты спирометрии и бодиплетизмографии (ОФВ1, индекс Тиффно, ФОЕ, диффузионная способность легких DLCO/Va), результаты рентгенологического исследования и оценка одышки по шкале mMRC. По результатам обработки и сводки собранного материала в статистический анализ были включены параметры 54 пациентов.
Статистический анализ кластерным методом определил три группы пациентов в предложенной выборке. Полученные кластеры были описаны по значениям конечных центров. Дана полная медицинская интерпретация сравниваемым показателям и объяснен характер изменений в состоянии пациентов.
Кластер 1 составил наибольшую долю 50% и характеризуется выраженным нарушением бронхиальной проходимости и диффузионной способности легких в сочетании с нечастыми обострениями. Кластер 2 составил наименьшую долю 5,6% и характеризуется еще большим снижением функции внешнего дыхания с наличием частых обострений (равное и больше 2 в год). Кластер 3 представляет собой группу без частых обострений и без признаков гиперинфляции. Для полной сравнительной характеристики групп были изучены дополнительные параметры, такие как тест с шестиминутной ходьбой и анамнестические сведения (возраст постановки диагноза ХОБЛ, частые инфекционные заболевания респираторного тракта).
В ходе обсуждения полученных результатов у пациентов с ХОБЛ пожилого возраста в городе Санкт-Петербург были определены признаки трех фенотипов: с нечастыми обострениями и эмфиземой (кластер 1), с частыми обострениями и эмфиземой (кластер 2) и без частых обострений (кластер 3). Были выявлены закономерные изменения клинических проявлений болезни в зависимости от преобладания тех или иных фенотипических признаков ХОБЛ. Используя критерии GOLD, даны рекомендации по терапии каждой группе пациентов с целью достижения лучших результатов лечения.
Таким образом, на основании результатов научной работы можно сделать заключение, что определение фенотипических признаков ХОБЛ позволяет дифференцировать пациентов с точки зрения клинического течения, прогноза и индивидуального назначения адекватной терапии.
Результаты данной выпускной квалификационной работы опубликованы в сборнике тезисов XXII Международной медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» 2019 (Приложение 2), а выступление на конференции со стендовым докладом отмечено дипломом III степени.
В качестве объекта исследования были выбраны пациенты пожилого возраста, наблюдавшиеся в Городском пульмонологическом центре Санкт-Петербурга в период 2017-2018 год с установленным диагнозом ХОБЛ. Средний возраст участников исследования составил 67,66 лет, что отвечает критериям ВОЗ пожилого возраста. Сбор материала осуществлялся с помощью ретроспективного анализа историй болезней указанных пациентов с выкопировкой результатов лабораторных и инструментальных исследований, а также данных опроса и физикального осмотра. В качестве изучаемых параметров по аналогии с зарубежными исследованиями были выбраны следующие показатели: антропометрические данные (индекс массы тела, ИМТ), анамнестические данные (частота обострений, количество выкуренных пачко-лет, продукция мокроты) результаты спирометрии и бодиплетизмографии (ОФВ1, индекс Тиффно, ФОЕ, диффузионная способность легких DLCO/Va), результаты рентгенологического исследования и оценка одышки по шкале mMRC. По результатам обработки и сводки собранного материала в статистический анализ были включены параметры 54 пациентов.
Статистический анализ кластерным методом определил три группы пациентов в предложенной выборке. Полученные кластеры были описаны по значениям конечных центров. Дана полная медицинская интерпретация сравниваемым показателям и объяснен характер изменений в состоянии пациентов.
Кластер 1 составил наибольшую долю 50% и характеризуется выраженным нарушением бронхиальной проходимости и диффузионной способности легких в сочетании с нечастыми обострениями. Кластер 2 составил наименьшую долю 5,6% и характеризуется еще большим снижением функции внешнего дыхания с наличием частых обострений (равное и больше 2 в год). Кластер 3 представляет собой группу без частых обострений и без признаков гиперинфляции. Для полной сравнительной характеристики групп были изучены дополнительные параметры, такие как тест с шестиминутной ходьбой и анамнестические сведения (возраст постановки диагноза ХОБЛ, частые инфекционные заболевания респираторного тракта).
В ходе обсуждения полученных результатов у пациентов с ХОБЛ пожилого возраста в городе Санкт-Петербург были определены признаки трех фенотипов: с нечастыми обострениями и эмфиземой (кластер 1), с частыми обострениями и эмфиземой (кластер 2) и без частых обострений (кластер 3). Были выявлены закономерные изменения клинических проявлений болезни в зависимости от преобладания тех или иных фенотипических признаков ХОБЛ. Используя критерии GOLD, даны рекомендации по терапии каждой группе пациентов с целью достижения лучших результатов лечения.
Таким образом, на основании результатов научной работы можно сделать заключение, что определение фенотипических признаков ХОБЛ позволяет дифференцировать пациентов с точки зрения клинического течения, прогноза и индивидуального назначения адекватной терапии.
Результаты данной выпускной квалификационной работы опубликованы в сборнике тезисов XXII Международной медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» 2019 (Приложение 2), а выступление на конференции со стендовым докладом отмечено дипломом III степени.