Клинико-лабораторная характеристика вирусного гепатита С у пациентов на гемодиализе
|
Список сокращений................................................................................................3
Введение..............................................................................................................4
1.Этиология вирусного гепатита С........................................................................7
1.1. Строение вируса гепатита С, его гены и их функции...................................7
1.2. Генотипы и подтипы ВГС, их клиническое значение................................11
2. Эпидемиология вирусного гепатита С..........................................................13
2.1. Пути инфицирования вирусным гепатитом С, группы риска и скрининга...............................................................................................................17
3. Методы диагностики вирусного гепатита С................................................20
4. Клиническое течение вирусного гепатита С................................................25
4.1. Острый вирусный гепатит С......................................................................26
4.2. Хронический вирусный гепатит С.............................................................28
5. Общая характеристика больных гепатитом С в России...............................31
6. Современная противовирусная терапия гепатита С.....................................34
6.1. Лечение острого вирусного гепатита С......................................................35
6.2. Лечение хронического гепатита С..............................................................36
7. Особенности гепатита С у пациентов на гемодиализе................................38
Заключение.......................................................................................................40
Выводы.............................................................................................................44
Список литературы...........................................................................................45
Приложения......................................................................................................56
Введение..............................................................................................................4
1.Этиология вирусного гепатита С........................................................................7
1.1. Строение вируса гепатита С, его гены и их функции...................................7
1.2. Генотипы и подтипы ВГС, их клиническое значение................................11
2. Эпидемиология вирусного гепатита С..........................................................13
2.1. Пути инфицирования вирусным гепатитом С, группы риска и скрининга...............................................................................................................17
3. Методы диагностики вирусного гепатита С................................................20
4. Клиническое течение вирусного гепатита С................................................25
4.1. Острый вирусный гепатит С......................................................................26
4.2. Хронический вирусный гепатит С.............................................................28
5. Общая характеристика больных гепатитом С в России...............................31
6. Современная противовирусная терапия гепатита С.....................................34
6.1. Лечение острого вирусного гепатита С......................................................35
6.2. Лечение хронического гепатита С..............................................................36
7. Особенности гепатита С у пациентов на гемодиализе................................38
Заключение.......................................................................................................40
Выводы.............................................................................................................44
Список литературы...........................................................................................45
Приложения......................................................................................................56
Вирусный гепатит С – одно из самых распространенных заболеваний печени, как в Российской Федерации, так и во всём мире. Он характеризуется широкой распространённостью, длительным латентным течением и высокой частотой развития неблагоприятных исходов – таких, как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.
В этиологической структуре впервые зарегистрированных случаев хронических гепатитов преобладает хронический гепатит С. В Российской Федерации, с 1999 г. по 2018 г. доля ХГС среди заболеваемости хроническими гепатитами возросла с 54,8 % до 77,6 %, при этом доля ХГВ снизилась с 38,0 % в 1999 г. до 21,5 % в 2018 г. [1]. Во всём мире, по оценкам ВОЗ, ежегодно регистрируется 1.75 миллиона новых случаев инфицирования гепатитом С, 23% случаев инфицирования и 33% смертности связаны с употреблением инъекционных наркотиков [2].
Латентное течение гепатита С возникает в приблизительно 80% случаев инфицирования [3], что вызывает проблемы в своевременном выявлении и лечении таких пациентов. К сожалению, кроме непосредственной угрозы для самих больных, они становятся источниками инфекции для других лиц. Также, при латентном течении, происходит морфологическая перестройка печени, вплоть до фиброзирования, которое у наркопотребителей с ХГС выражено сильнее, чем у лиц, не употребляющих наркотические препараты [4]. ХГС является причиной 27% случаев цирроза печени и 25% случаев возникновения гепатоцеллюлярной карциномы [5]. Среди пациентов до 40 лет, всё большее распространение получает т.н. «микст-инфекция», чаще всего представляющая собой сочетания ВГС и ВИЧ-инфекции, а также ВГС и ВГВ. Одним из объяснений этого факта может служить наибольшая частота таких случаев у лиц, практикующих внутривенное использование наркотических препаратов. Показано, что сочетание ВГС и ВГВ увеличивает риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы при развивающемся циррозе печени [6].
Диагностика ВГС на сегодняшний день тоже сопряжена с рядом проблем. Одним из основных методов, применяющихся при диагностике ВГС является серодиагностика. Однако, антитела на ранних стадиях заболевания не определяются (т.н. фаза «серонегативного окна»), причем в некоторых отдельных случаях этот срок может составлять несколько месяцев. Также, ложноотрицательным может быть результат у пациентов с иммунодефицитом. Кроме того, вирус гепатита С имеет штаммы, отличающиеся друг от друга, а также способен быстро мутировать. Это не только обусловливает возможность ложноотрицательных результатов диагностики, но и затрудняет создание эффективной вакцины.
На сегодняшний день известно 7 основных генотипов ВГС, которые, в свою очередь, разделяются на 84 известных подтипа. По нуклеотидной вариабельности основные генотипы ВГС различаются приблизительно на 30%, подтипы внутри генотипа – на 15% [7]. Каждый из подтипов ВГС имеет свои особенности патогенеза и путей передачи. Следует отметить, что инфицирование одним штаммом ВГС не даёт иммунитета против заражения другим, таким образом возможно заражение двумя или более штаммами ВГС одновременно. Определение генотипа ВГС имеет большую значимость для прогнозирования исхода заболевания и разработки оптимальной схемы лечения у каждого конкретного пациента. Необходимо учитывать, что ВГС обладает довольно слабой иммуногенностью, в силу чего способен к повторному инфицированию людей, переболевших им в острой фазе и выздоровевших. Доказано, что уже через 3 года после выздоровления 60% переболевших не имеют антител к антигенам ВГС, а титр антител у других 40% имеет тенденцию к неуклонному снижению [8][9].
К сожалению, несмотря на успехи и развитие современной науки, многие аспекты патогенеза, диагностики и терапии ВГС остаются неясными. До сих пор не создано единой концепции патогенеза ВГС, а также до конца не определен механизм, повреждающий гепатоциты. Неясными остаются факторы, в зависимости от которых возникают разные исходы ОГС – хронизация или выздоровление. Многие учёные полагают, что главным фактором здесь выступает нарушение Т-клеточного ответа [10]. Неполными остаются и знания о белках ВГС, что связано с невозможностью размножения ВГС в клеточных культурах, низкой концентрацией его в крови, а также с его способностью образовывать комплексы с липопротеинами крови и антителами [8][11]. Полная структурная расшифровка белков ВГС необходима для создания лекарственных препаратов и средств профилактики в будущем.
ВГС представляет определённую угрозу для пациентов отделений гемодиализа в силу высокой вероятности инфицирования при гемотрансфузиях и подключению к аппарату искусственной почки. Выполнение санитарно-гигиенических правил особенно необходимо в таких случаях.
Нельзя не упомянуть и о том, что гепатит С является еще и социально значимым заболеванием. Многие больные зачастую сталкиваются с социальной стигматизацией, дискриминацией, что в дальнейшем приводит к социальной дезадаптации. Таким образом, гепатит С остаётся одной из наиболее актуальных проблем современной науки и медицины.
Целью данного исследования стало: представить клинико-лабораторную характеристику ВГС на современном этапе на основе данных литературы.
Задачи исследования:
– оценить особенности строения и свойств вируса гепатита С;
– на основании эпидемиологических данных оценить актуальность вирусного гепатита С;
– изучить наиболее характерные клинические и лабораторные проявления вирусного гепатита С;
– определить показания к ПВТ и рассмотреть основные современные схемы лечения;
– изучить клинические и лабораторные особенности вирусного гепатита С у пациентов на гемодиализе.
В этиологической структуре впервые зарегистрированных случаев хронических гепатитов преобладает хронический гепатит С. В Российской Федерации, с 1999 г. по 2018 г. доля ХГС среди заболеваемости хроническими гепатитами возросла с 54,8 % до 77,6 %, при этом доля ХГВ снизилась с 38,0 % в 1999 г. до 21,5 % в 2018 г. [1]. Во всём мире, по оценкам ВОЗ, ежегодно регистрируется 1.75 миллиона новых случаев инфицирования гепатитом С, 23% случаев инфицирования и 33% смертности связаны с употреблением инъекционных наркотиков [2].
Латентное течение гепатита С возникает в приблизительно 80% случаев инфицирования [3], что вызывает проблемы в своевременном выявлении и лечении таких пациентов. К сожалению, кроме непосредственной угрозы для самих больных, они становятся источниками инфекции для других лиц. Также, при латентном течении, происходит морфологическая перестройка печени, вплоть до фиброзирования, которое у наркопотребителей с ХГС выражено сильнее, чем у лиц, не употребляющих наркотические препараты [4]. ХГС является причиной 27% случаев цирроза печени и 25% случаев возникновения гепатоцеллюлярной карциномы [5]. Среди пациентов до 40 лет, всё большее распространение получает т.н. «микст-инфекция», чаще всего представляющая собой сочетания ВГС и ВИЧ-инфекции, а также ВГС и ВГВ. Одним из объяснений этого факта может служить наибольшая частота таких случаев у лиц, практикующих внутривенное использование наркотических препаратов. Показано, что сочетание ВГС и ВГВ увеличивает риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы при развивающемся циррозе печени [6].
Диагностика ВГС на сегодняшний день тоже сопряжена с рядом проблем. Одним из основных методов, применяющихся при диагностике ВГС является серодиагностика. Однако, антитела на ранних стадиях заболевания не определяются (т.н. фаза «серонегативного окна»), причем в некоторых отдельных случаях этот срок может составлять несколько месяцев. Также, ложноотрицательным может быть результат у пациентов с иммунодефицитом. Кроме того, вирус гепатита С имеет штаммы, отличающиеся друг от друга, а также способен быстро мутировать. Это не только обусловливает возможность ложноотрицательных результатов диагностики, но и затрудняет создание эффективной вакцины.
На сегодняшний день известно 7 основных генотипов ВГС, которые, в свою очередь, разделяются на 84 известных подтипа. По нуклеотидной вариабельности основные генотипы ВГС различаются приблизительно на 30%, подтипы внутри генотипа – на 15% [7]. Каждый из подтипов ВГС имеет свои особенности патогенеза и путей передачи. Следует отметить, что инфицирование одним штаммом ВГС не даёт иммунитета против заражения другим, таким образом возможно заражение двумя или более штаммами ВГС одновременно. Определение генотипа ВГС имеет большую значимость для прогнозирования исхода заболевания и разработки оптимальной схемы лечения у каждого конкретного пациента. Необходимо учитывать, что ВГС обладает довольно слабой иммуногенностью, в силу чего способен к повторному инфицированию людей, переболевших им в острой фазе и выздоровевших. Доказано, что уже через 3 года после выздоровления 60% переболевших не имеют антител к антигенам ВГС, а титр антител у других 40% имеет тенденцию к неуклонному снижению [8][9].
К сожалению, несмотря на успехи и развитие современной науки, многие аспекты патогенеза, диагностики и терапии ВГС остаются неясными. До сих пор не создано единой концепции патогенеза ВГС, а также до конца не определен механизм, повреждающий гепатоциты. Неясными остаются факторы, в зависимости от которых возникают разные исходы ОГС – хронизация или выздоровление. Многие учёные полагают, что главным фактором здесь выступает нарушение Т-клеточного ответа [10]. Неполными остаются и знания о белках ВГС, что связано с невозможностью размножения ВГС в клеточных культурах, низкой концентрацией его в крови, а также с его способностью образовывать комплексы с липопротеинами крови и антителами [8][11]. Полная структурная расшифровка белков ВГС необходима для создания лекарственных препаратов и средств профилактики в будущем.
ВГС представляет определённую угрозу для пациентов отделений гемодиализа в силу высокой вероятности инфицирования при гемотрансфузиях и подключению к аппарату искусственной почки. Выполнение санитарно-гигиенических правил особенно необходимо в таких случаях.
Нельзя не упомянуть и о том, что гепатит С является еще и социально значимым заболеванием. Многие больные зачастую сталкиваются с социальной стигматизацией, дискриминацией, что в дальнейшем приводит к социальной дезадаптации. Таким образом, гепатит С остаётся одной из наиболее актуальных проблем современной науки и медицины.
Целью данного исследования стало: представить клинико-лабораторную характеристику ВГС на современном этапе на основе данных литературы.
Задачи исследования:
– оценить особенности строения и свойств вируса гепатита С;
– на основании эпидемиологических данных оценить актуальность вирусного гепатита С;
– изучить наиболее характерные клинические и лабораторные проявления вирусного гепатита С;
– определить показания к ПВТ и рассмотреть основные современные схемы лечения;
– изучить клинические и лабораторные особенности вирусного гепатита С у пациентов на гемодиализе.
Распространённость и значительный социально-экономический ущерб от ВГС-инфекции делают её одной из самых важнейших проблем современного здравоохранения. Несмотря на то, что за более чем 30 лет с момента идентификации ВГС был накоплен достаточно большой пласт информации о нём, человечеству пока так и не удалось найти эффективную вакцину от ВГС, в силу различных причин, в первую очередь связанных с особенностями строения самого ВГС. Лечение ВГС-инфекции создаёт значительные экономические трудности, в силу высокой стоимости курсовой терапии. Исход гепатита С в виде ЦП или ГЦК ежегодно является причиной смерти более 350 000 (по подсчетам некоторых авторов – более 700 000 [91][92]) человек в мире. Усугубляют ситуацию и особенности распространения и диагностики ВГС, когда инфицированный долгое время не подозревает о своём диагнозе, становясь источником инфекции для большого количества населения.
В Российской Федерации лечения требуют около 2175000 больных с ХГС [93], что является серьезным экономическим бременем для бюджета страны, т.к. затраты на лечение 1 случая хронического гепатита являются одними из самых больших среди всех видов инфекционных заболеваний. Ранняя диагностика ВГС и своевременная ПВТ влияют на снижение заболеваемости и риск хронизации и осложнений ВГС-инфекции.
За период с 1994 по 2017 год заболеваемость в России ОГС снизилась с 3.1 до 1.2 на 100 тысяч человек, с пиком наибольшей заболеваемости в 2000 году в 21.1 случай на 100 тыс. В то же время заболеваемость ХГС хоть и идёт на убыль, но всё ещё остаётся на высоком уровне, спрогрессировав от 12.9 случаев на 100 тысяч в 1999 году до 34.6 на 100 тыс. в 2017 году, с пиком в 2009 году в 40.9 случаев на 100 тыс. человек.
Динамика распространения ВГС в России до середины 00-х годов тесно связывалась с динамикой распространения наркомании, поскольку исследователями было установлено, что потребители инъекционных наркотиков являлись носителями ВГС в 80% случаев [79], тем самым внося основной вклад в инфицирование населения. Высокая заболеваемость ОГС в 90-е годы предопределила картину заболеваемости ХГС в наше время. В то же время наблюдается уменьшение доли передачи ВГС инъекционным способом, что прямо коррелирует с улучшением экономической обстановки в стране по сравнению с 90-ми годами.
Основным генотипическим вариантом ВГС в России остаётся подтип 1b, наиболее тяжелый для терапии и связанный с высоким риском развития неблагоприятных исходов, таких как цирроз печени и ГЦК. Вместе с тем, в структуре генотипической заболеваемости неуклонно возрастает доля подтипа 3а, основной путь передачи которого – инъекции наркотических препаратов. Необходимо также помнить о значимости рекомбинантного варианта ВГС 2k/1b, который создаёт затруднения в генотипической диагностике и является довольно широко распространённым на нашей территории. В планировании схемы лечения также играет роль полиморфизм гена ИЛ-28В rs12979860 , который снижает эффективность интерферонотерапии при ВГС 1 генотипа.
Долгое время основными препаратами лечения ВГС-инфекции оставалась комбинированная терапия пегилированным интерфероном в сочетании с рибавирином, эффективность которой у больных с 1 генотипом ВГС значительно ниже, чем при других вариантах [94]. Появление в последние годы ПППД и значительный прогресс в этом направлении значительно повысило эффективность терапии и расширило показания к её применению [95][96]. С накоплением практического опыта, ПППД получают всё более широкое распространение, к сожалению, осложняющееся остающейся весьма высокой стоимостью данных препаратов. Основные современные классы ПППД указаны в приложении 5. Эффективность современных схем лечения позволяет добиться выздоровления до 80% случаев заболевания ВГС-инфекцией.
Вакцина от ВГС в настоящее время всё еще находится на стадии разработки. Генетическая изменчивость ВГС создаёт большие проблемы при создании вакцины, многие ученые заявляют о том, что её появления не предвидится в ближайшие 15-20 лет. Расшифровка структур вирусных белков может помочь ускорить этот процесс, и некоторые успехи на этом пути уже достигнуты. Так, в 2013 году была расшифрована подробная структура гликопротеина Е2, участвующего в проникновение в клетки печени [97]. Однако, полная расшифровка вирусных белков и создание детальной модели патогенетического механизма остаётся делом будущего. Сегодня же, самым действенным методом профилактики остаётся следование санитарно-гигиеническим правилам и повышение медицинской грамотности населения.
Особенно актуальной профилактика гепатита С является для отделений гемодиализа. В силу особенностей распространения ВГС, пациенты и медицинский персонал находятся в группе риска. Для выявления случаев ВГС-инфекции необходимо проводить диагностику, основанную на выявлении РНК ВГС в сыворотке крови (ПЦР в режиме реального времени), так как другие исследования могут быть малоинформативными.
Современные методы и средства диагностики далеко шагнули вперед по сравнению с методами тридцатилетней давности. Появление и внедрение в широкую практику быстрых и безопасных методик оценки степени выраженности морфологических изменений печени на основе фиброэластографии и биохимических показателей крови, в ряде случаев позволяет отказаться от выполнения ПБП. Появились и получили широкое распространение высокочувствительные методы определения РНК ВГС в сыворотке крови.
В Российской Федерации лечения требуют около 2175000 больных с ХГС [93], что является серьезным экономическим бременем для бюджета страны, т.к. затраты на лечение 1 случая хронического гепатита являются одними из самых больших среди всех видов инфекционных заболеваний. Ранняя диагностика ВГС и своевременная ПВТ влияют на снижение заболеваемости и риск хронизации и осложнений ВГС-инфекции.
За период с 1994 по 2017 год заболеваемость в России ОГС снизилась с 3.1 до 1.2 на 100 тысяч человек, с пиком наибольшей заболеваемости в 2000 году в 21.1 случай на 100 тыс. В то же время заболеваемость ХГС хоть и идёт на убыль, но всё ещё остаётся на высоком уровне, спрогрессировав от 12.9 случаев на 100 тысяч в 1999 году до 34.6 на 100 тыс. в 2017 году, с пиком в 2009 году в 40.9 случаев на 100 тыс. человек.
Динамика распространения ВГС в России до середины 00-х годов тесно связывалась с динамикой распространения наркомании, поскольку исследователями было установлено, что потребители инъекционных наркотиков являлись носителями ВГС в 80% случаев [79], тем самым внося основной вклад в инфицирование населения. Высокая заболеваемость ОГС в 90-е годы предопределила картину заболеваемости ХГС в наше время. В то же время наблюдается уменьшение доли передачи ВГС инъекционным способом, что прямо коррелирует с улучшением экономической обстановки в стране по сравнению с 90-ми годами.
Основным генотипическим вариантом ВГС в России остаётся подтип 1b, наиболее тяжелый для терапии и связанный с высоким риском развития неблагоприятных исходов, таких как цирроз печени и ГЦК. Вместе с тем, в структуре генотипической заболеваемости неуклонно возрастает доля подтипа 3а, основной путь передачи которого – инъекции наркотических препаратов. Необходимо также помнить о значимости рекомбинантного варианта ВГС 2k/1b, который создаёт затруднения в генотипической диагностике и является довольно широко распространённым на нашей территории. В планировании схемы лечения также играет роль полиморфизм гена ИЛ-28В rs12979860 , который снижает эффективность интерферонотерапии при ВГС 1 генотипа.
Долгое время основными препаратами лечения ВГС-инфекции оставалась комбинированная терапия пегилированным интерфероном в сочетании с рибавирином, эффективность которой у больных с 1 генотипом ВГС значительно ниже, чем при других вариантах [94]. Появление в последние годы ПППД и значительный прогресс в этом направлении значительно повысило эффективность терапии и расширило показания к её применению [95][96]. С накоплением практического опыта, ПППД получают всё более широкое распространение, к сожалению, осложняющееся остающейся весьма высокой стоимостью данных препаратов. Основные современные классы ПППД указаны в приложении 5. Эффективность современных схем лечения позволяет добиться выздоровления до 80% случаев заболевания ВГС-инфекцией.
Вакцина от ВГС в настоящее время всё еще находится на стадии разработки. Генетическая изменчивость ВГС создаёт большие проблемы при создании вакцины, многие ученые заявляют о том, что её появления не предвидится в ближайшие 15-20 лет. Расшифровка структур вирусных белков может помочь ускорить этот процесс, и некоторые успехи на этом пути уже достигнуты. Так, в 2013 году была расшифрована подробная структура гликопротеина Е2, участвующего в проникновение в клетки печени [97]. Однако, полная расшифровка вирусных белков и создание детальной модели патогенетического механизма остаётся делом будущего. Сегодня же, самым действенным методом профилактики остаётся следование санитарно-гигиеническим правилам и повышение медицинской грамотности населения.
Особенно актуальной профилактика гепатита С является для отделений гемодиализа. В силу особенностей распространения ВГС, пациенты и медицинский персонал находятся в группе риска. Для выявления случаев ВГС-инфекции необходимо проводить диагностику, основанную на выявлении РНК ВГС в сыворотке крови (ПЦР в режиме реального времени), так как другие исследования могут быть малоинформативными.
Современные методы и средства диагностики далеко шагнули вперед по сравнению с методами тридцатилетней давности. Появление и внедрение в широкую практику быстрых и безопасных методик оценки степени выраженности морфологических изменений печени на основе фиброэластографии и биохимических показателей крови, в ряде случаев позволяет отказаться от выполнения ПБП. Появились и получили широкое распространение высокочувствительные методы определения РНК ВГС в сыворотке крови.
Подобные работы
- Клинико-лабораторная характеристика вирусного гепатита С у пациентов на гемодиализе
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4260 р. Год сдачи: 2020