Клинические и морфологические характеристики милиарной диссеминированной волчанки лица
|
Список сокращений 4
Введение 5
Актуальность проблемы 5
Цель исследования 6
Задачи исследования 6
Научная новизна 6
Теоретическая и Практическое значение исследования 7
Глава 1. Милиарная диссеминированная волчанка лица (обзор литературы) 8
1.1 Эволюция взглядов на этиологию и патогенез МДВЛ 8
1.2 Эпидемиология 10
1.3 Клиническая картина 11
1.4 Дифференциальная диагностика 12
1.5 Дерматоскопическая картина 14
1.6 Патоморфологическая картина 14
1.7 Диагностика 16
1.8 Лечение 16
1.9 Заключение по главе 22
Глава 2. Материал и методы 23
2.1 Общая характеристика больных 23
2.2 Методы исследования 23
2.2.1 Клинические и лабораторные обследования 23
2.2.3 Оценка дерматоскопической картины 24
2.2.4 Гистологическое исследование 26
2.2.5 Статистическая обработка результатов 27
Глава 3. Результаты собственных исследований 29
3.1 Сравнительная оценка распределения пациентов по полу и возрасту 29
3.2.1 Субъективные симптомы 31
3.2.2 Морфология кожной сыпи 31
3.2.3 Локализация кожной сыпи 33
3.2.4 Сравнение размеров высыпаний 35
3.2.5 Сравнение количества высыпаний на щеках 35
3.3 Особенности дерматоскопической картины заболеваний 37
3.3.1 Характеристика сосудов 37
3.3.2 Характеристика чешуек 39
3.3.3. Фолликулярные признаки 40
3.3.4. Дополнительные признаки 41
3.4. Особенности патоморфологической картины заболеваний 44
3.4.1. Патоморфология эпидермиса. 44
3.4.2. Патоморфология дермы. 45
3.4.3. Патоморфология фолликулов. 46
Глава 4. Заключение 49
Выводы 53
Список литературы 54
Приложения 58
Введение 5
Актуальность проблемы 5
Цель исследования 6
Задачи исследования 6
Научная новизна 6
Теоретическая и Практическое значение исследования 7
Глава 1. Милиарная диссеминированная волчанка лица (обзор литературы) 8
1.1 Эволюция взглядов на этиологию и патогенез МДВЛ 8
1.2 Эпидемиология 10
1.3 Клиническая картина 11
1.4 Дифференциальная диагностика 12
1.5 Дерматоскопическая картина 14
1.6 Патоморфологическая картина 14
1.7 Диагностика 16
1.8 Лечение 16
1.9 Заключение по главе 22
Глава 2. Материал и методы 23
2.1 Общая характеристика больных 23
2.2 Методы исследования 23
2.2.1 Клинические и лабораторные обследования 23
2.2.3 Оценка дерматоскопической картины 24
2.2.4 Гистологическое исследование 26
2.2.5 Статистическая обработка результатов 27
Глава 3. Результаты собственных исследований 29
3.1 Сравнительная оценка распределения пациентов по полу и возрасту 29
3.2.1 Субъективные симптомы 31
3.2.2 Морфология кожной сыпи 31
3.2.3 Локализация кожной сыпи 33
3.2.4 Сравнение размеров высыпаний 35
3.2.5 Сравнение количества высыпаний на щеках 35
3.3 Особенности дерматоскопической картины заболеваний 37
3.3.1 Характеристика сосудов 37
3.3.2 Характеристика чешуек 39
3.3.3. Фолликулярные признаки 40
3.3.4. Дополнительные признаки 41
3.4. Особенности патоморфологической картины заболеваний 44
3.4.1. Патоморфология эпидермиса. 44
3.4.2. Патоморфология дермы. 45
3.4.3. Патоморфология фолликулов. 46
Глава 4. Заключение 49
Выводы 53
Список литературы 54
Приложения 58
Актуальность проблемы
Милиарная диссеминированная волчанка лица (lupus miliaris disseminatus faciei, acne agminata, МДВЛ) – редкий хронический дерматоз с неясным этиопатогенезом. Данных о распространении МДВЛ в популяции практически нет. По данным S.N. Virendra et al. [1] заболевание встречается у 0,0053% населения азиатских стран, сведения о частоте дерматоза у европейцев отсутствуют.
Этиология и патогенез данного заболевания остаются предметом дискуссии на протяжении длительного времени. Заболевание рассматривали как вариант туберкулеза или МФСК, форму акне или розацеа [2,3]. Предполагается, что МДВЛ может быть гранулематозной реакцией на разрушенный ВФ или разорвавшуюся эпидермальную кисту [3]. В 2000 году F. Skowron и соавторы [2] предложили использовать для обозначения МДВЛ термин FIGURE, а N. Misago и соавторы [4] предложили отнести к этой же группе периоральный дерматит.
Клиническая картина заболевания имеет сходство с целым рядом дерматозов (розацеа, саркоидоз, акне) и одновременно отличается от каждого из них. Отличительной особенностью клинической картины заболевания является формирование множественных папул красного цвета с желтым или коричневым оттенком размером 1 – 3 мм (с булавочную головку) на коже центральной и боковой части лица [2], иногда небольших пустул [4], разрешающихся с формированием вдавленных рубчиков [3]. Дифференциальный диагнохзх дерматоза включает в первую очередь папуло-пустулезную форму розацеа и МФСК.
Изучение этиологии, патогенеза, клинической картины МДВЛ, разработка подходов к диагностике и лечению затруднены в том числе и малым количеством наблюдений пациентов. Статьи, посвященные данной патологии, немногочисленны и представлены, как правило, описаниями отдельных случаев или небольших выборок наблюдений дерматоза [4, 5, 6, 7, 8]. К 2013 году было описано немногим более 200 пациентов [9], а к 2019 – не более 250. Самые многочисленные выборки в исследованиях, посвященных данной патологии, включают в себя не более 40 человек [2].
Таким образом, особенности клинической, дерматоскопической и гистологической картины МДВЛ требуют дальнейшего изучения и могут послужить основой для разработки диагностических и прогностических критериев.
Цель исследования:
Изучить особенности клинических и морфологических проявлений у больных милиарной диссеминированной волчанкой лица.
Задачи исследования:
1. Выделить ведущие клинические признаки МДВЛ.
2. Определить наиболее значимые дерматоскопические характеристики у пациентов с МДВЛ.
3. Оценить морфологические особенности МДВЛ.
Научная новизна:
Продемонстрировано, что подавляющее большинство пациентов (90%) с МДВЛ - женщины молодого возраста (средний возраст 30,1± 5,96, медиана 29 лет). Ведущими клиническими симптомами МДВЛ являются локализация мелких (средний размер 1,63±0,52 мм) множественных (134,5±94,09) папул на щеках (Se 100%, Sp 87,5%), симптом яблочного желе при диаскопии (Se 94,74%, Sp 100%).
Показано, что ведущими дерматоскопическими признаками можно считать наличие фолликулярных пробок желтого цвета (Se 100%, Sp 100%), перифолликулярной гиперемии (Se 100%, Sp 100%), перифолликулярной оранжево-желтой инфильтрации (Se 100%, Sp 100%).
Доказано, что достоверным морфологическим признаком МДВЛ является перифолликулярное расположение инфильтрата (Se 80%, Sp 85,71%).
Теоретическое и практическое значение исследования:
Милиарная диссеминированная волчанка лица проявляется множественной мелкой папулезной сыпью, которая при диаскопии дает симптом яблочного желе. И на дерматоскопии, и на гистологии прослеживается связь с волосяными фолликулами: дерматоскопически выявляется перифолликулярная гиперемия вокруг устьев фолликулов, заполненных кератотическими желтыми пробками; морфологически вокруг фолликулов можно увидеть инфильтрацию.
Высокая чувствительность и специфичность дерматоскопических признаков может служить основанием для включения их в диагностические критерии МДВЛ.
Установленные закономерности распределения инфильтрата при МДВЛ (перифолликулярное расположение) расширяют представления о патоморфологических проявлениях дерматоза. Определена диагностическая значимость патоморфологических признаков заболеваний.
Милиарная диссеминированная волчанка лица (lupus miliaris disseminatus faciei, acne agminata, МДВЛ) – редкий хронический дерматоз с неясным этиопатогенезом. Данных о распространении МДВЛ в популяции практически нет. По данным S.N. Virendra et al. [1] заболевание встречается у 0,0053% населения азиатских стран, сведения о частоте дерматоза у европейцев отсутствуют.
Этиология и патогенез данного заболевания остаются предметом дискуссии на протяжении длительного времени. Заболевание рассматривали как вариант туберкулеза или МФСК, форму акне или розацеа [2,3]. Предполагается, что МДВЛ может быть гранулематозной реакцией на разрушенный ВФ или разорвавшуюся эпидермальную кисту [3]. В 2000 году F. Skowron и соавторы [2] предложили использовать для обозначения МДВЛ термин FIGURE, а N. Misago и соавторы [4] предложили отнести к этой же группе периоральный дерматит.
Клиническая картина заболевания имеет сходство с целым рядом дерматозов (розацеа, саркоидоз, акне) и одновременно отличается от каждого из них. Отличительной особенностью клинической картины заболевания является формирование множественных папул красного цвета с желтым или коричневым оттенком размером 1 – 3 мм (с булавочную головку) на коже центральной и боковой части лица [2], иногда небольших пустул [4], разрешающихся с формированием вдавленных рубчиков [3]. Дифференциальный диагнохзх дерматоза включает в первую очередь папуло-пустулезную форму розацеа и МФСК.
Изучение этиологии, патогенеза, клинической картины МДВЛ, разработка подходов к диагностике и лечению затруднены в том числе и малым количеством наблюдений пациентов. Статьи, посвященные данной патологии, немногочисленны и представлены, как правило, описаниями отдельных случаев или небольших выборок наблюдений дерматоза [4, 5, 6, 7, 8]. К 2013 году было описано немногим более 200 пациентов [9], а к 2019 – не более 250. Самые многочисленные выборки в исследованиях, посвященных данной патологии, включают в себя не более 40 человек [2].
Таким образом, особенности клинической, дерматоскопической и гистологической картины МДВЛ требуют дальнейшего изучения и могут послужить основой для разработки диагностических и прогностических критериев.
Цель исследования:
Изучить особенности клинических и морфологических проявлений у больных милиарной диссеминированной волчанкой лица.
Задачи исследования:
1. Выделить ведущие клинические признаки МДВЛ.
2. Определить наиболее значимые дерматоскопические характеристики у пациентов с МДВЛ.
3. Оценить морфологические особенности МДВЛ.
Научная новизна:
Продемонстрировано, что подавляющее большинство пациентов (90%) с МДВЛ - женщины молодого возраста (средний возраст 30,1± 5,96, медиана 29 лет). Ведущими клиническими симптомами МДВЛ являются локализация мелких (средний размер 1,63±0,52 мм) множественных (134,5±94,09) папул на щеках (Se 100%, Sp 87,5%), симптом яблочного желе при диаскопии (Se 94,74%, Sp 100%).
Показано, что ведущими дерматоскопическими признаками можно считать наличие фолликулярных пробок желтого цвета (Se 100%, Sp 100%), перифолликулярной гиперемии (Se 100%, Sp 100%), перифолликулярной оранжево-желтой инфильтрации (Se 100%, Sp 100%).
Доказано, что достоверным морфологическим признаком МДВЛ является перифолликулярное расположение инфильтрата (Se 80%, Sp 85,71%).
Теоретическое и практическое значение исследования:
Милиарная диссеминированная волчанка лица проявляется множественной мелкой папулезной сыпью, которая при диаскопии дает симптом яблочного желе. И на дерматоскопии, и на гистологии прослеживается связь с волосяными фолликулами: дерматоскопически выявляется перифолликулярная гиперемия вокруг устьев фолликулов, заполненных кератотическими желтыми пробками; морфологически вокруг фолликулов можно увидеть инфильтрацию.
Высокая чувствительность и специфичность дерматоскопических признаков может служить основанием для включения их в диагностические критерии МДВЛ.
Установленные закономерности распределения инфильтрата при МДВЛ (перифолликулярное расположение) расширяют представления о патоморфологических проявлениях дерматоза. Определена диагностическая значимость патоморфологических признаков заболеваний.
Этиология, патогенез, диагностика и лечение МДВЛ на протяжении длительного времени и до сих пор остаются предметом дискуссии. Так как клиническая картина заболевания неоднозначна: похожа на несколько дерматозов одновременно, но в то же время имеет черты, которые исключают каждый из них, постановка диагноза чаще всего затруднительна.
Гистологию используют как метод диагностики МДВЛ, а дерматоскопию как вспомогательный метод, который позволяет расширить представление о текущей клинической картине. Но, и в силу редкости дерматоза, и в ситуации отсутствия общепризнанных диагностических критериев по данным методам и клиническим проявлениям, диагноз МДВЛ выставляется редко, что затрудняет изучение проявлений заболевания и выявление наиболее удачных линий его терапии.
В связи с этим, целью данной работы было изучить особенности клинических и морфологических проявлений у больных милиарной диссеминированной волчанкой лица.
Нами было обследовано 19 пациентов с МДВЛ, 13 с папуло-пустулезной формой розацеа, 8 с МФСК. В данном исследовании было подтверждено, что МДВЛ достоверно чаще болеют женщины – 90%.
Средний возраст пациентов с МДВЛ достоверное меньше, чем средний возраст в группах сравнения, он составил 30,1± 5,96, в то время как средний возраст пациентов с папуло-пустулезной формой розацеа 42,7±12,78, а с МФСК 43, 75±19,06.
Таким образом, в нашей выборке большинство пациентов с МДВЛ – молодые женщины, что не противоречит эпидемиологическим данным в литературе [3].
При опросе все пациенты из всех групп предъявляли жалобы на наличие высыпаний на коже. Зуд не беспокоил ни одного пациента. Наличие транзиторной эритемы отметили у себя 10% пациентов с МДВЛ и 100% с папуло-пустулезной формой розацеа, что подтверждает литературные данные об отсутствии реакционной гиперемии на неспецифические триггеры у пациентов с МДВЛ [1].
При сравнении клинической картины основной группы с группами сравнения, было выявлено, что наиболее характерными клиническими симптомами, указывающими в пользу МДВЛ в дифференциальной диагностике с МФСК, являются: ограниченность характера высыпаний (только кожа лица) - чувствительность 100%, специфичность 62,5%; симметричность высыпаний – чувствительность 100%, специфичность 62,5%; наличие эритемы на фоне – чувствительность 73,68%, специфичность 100%; наличие высыпаний на щеках – чувствительность 100%, специфичность 87,5%; мелкие высыпаний (достоверно меньше, при МДВЛ средний размер папул 1,63±0,52, при МФСК 19,56±9,92); папул достоверное больше (при МДВЛ среднее количество 134,5±94,09, при МФСК 37). В пользу МДВЛ при дифференциальной диагностике с розацеа говорит наличие симптома яблочного желе при диаскопии – чувствительность 94.74%, специфичность 100%.
Наличие же транзиторной эритемы говорит в пользу папуло-пустулезной формой розацеа при дифференциальной диагностике с МДВЛ, отсутствие данного признака – чувствительность 89,47%, специфичность 100%. Распространение высыпаний на кожу туловища указывает на МФСК при дифференциальной диагностике с МДВЛ, отсутствие данного признака – чувствительность 100%, специфичность 75%.
Дерматоскопия не является методом диагностики, но является методом, уточняющим клиническую картину заболевания. В последнее время дерматоскопия более плотно внедряет в диагностику не только меланоцитарных образований, но и воспалительных дерматозов. Среди пациентов была проведена дерматоскопия высыпных элементов для выявления наиболее характерных симптомов.
При дифференциальной диагностике с розацеа, симптомом, который будет говорить в пользу МДВЛ являются обнаружение линейных сосудов на дерматоскопии, чувствительность 83,33%, специфичность 100%. Проводить дифференциальную диагностику и с МФСК, и с папуло-пустулезной формой розацеа позволят такие симптомы, как дерматоскопическое наличие фолликулярных пробок желтого цвета, перифолликулярной гиперемии и перифолликулярной оранжево-желтой инфильтрации, чувствительность 100%, специфичность 100%.
В пользу папуло-пустулезной формы розацеа при дифференциальной диагностике с МДВЛ говорит начилие сосудов, располагающихся в виде сети на дерматоскопии, при отсутствии признака - чувствительность 100%, специфичность 100%; желтые диффузные бесструктурные зоны, отсутствие – чувствительность 100%, специфичность 100%.
В пользу МФСК при дифференциальной диагностике с МДВЛ говорит наличие сосудистой сети на дерматоскопии, которая формирует полигональные ячейки, отсутствие – чувствительность 100%, специфичность 100%; наличие оранжевых локальных бесструктурных зон, отсутствие – чувствительность 100%, специфичность 100%.
Наличие точечных сосудов говорит как в пользу розацеа, так и в пользу саркоидоза, отсутствие в пользу МФСК – чувствительность 100%, специфичность 75%, в пользу розацеа – чувствительность 100%, специфичность 100%.
Для проведения полноценной диагностики необходимо проводить биопсию участка высыпания. По получившимся данным, гистологически проводить дифференциальную диагностику МДВЛ с розацеа затруднительно, поскольку не было обнаружено достоверных различий.
В пользу МДВЛ при патоморфологическом сравнении патологии с МФСК может говорить наличие мягкого истончения эпидермиса, чувствительность 90%, специфичность 71,43%; перифолликулярный инфильтрат на гистологии, чувствительность 80%, специфичность 85,71%.
В пользу МФСК при проведении дифференциальной диагностики с МДВЛ говорит наличие инфильтрата в дерме, отсутствие – чувствительность 90%, специфичность 100%; экзоцитоз, его отсутствие на гистологии – чувствительность 80%, специфичность 85,71%.
Гистологию используют как метод диагностики МДВЛ, а дерматоскопию как вспомогательный метод, который позволяет расширить представление о текущей клинической картине. Но, и в силу редкости дерматоза, и в ситуации отсутствия общепризнанных диагностических критериев по данным методам и клиническим проявлениям, диагноз МДВЛ выставляется редко, что затрудняет изучение проявлений заболевания и выявление наиболее удачных линий его терапии.
В связи с этим, целью данной работы было изучить особенности клинических и морфологических проявлений у больных милиарной диссеминированной волчанкой лица.
Нами было обследовано 19 пациентов с МДВЛ, 13 с папуло-пустулезной формой розацеа, 8 с МФСК. В данном исследовании было подтверждено, что МДВЛ достоверно чаще болеют женщины – 90%.
Средний возраст пациентов с МДВЛ достоверное меньше, чем средний возраст в группах сравнения, он составил 30,1± 5,96, в то время как средний возраст пациентов с папуло-пустулезной формой розацеа 42,7±12,78, а с МФСК 43, 75±19,06.
Таким образом, в нашей выборке большинство пациентов с МДВЛ – молодые женщины, что не противоречит эпидемиологическим данным в литературе [3].
При опросе все пациенты из всех групп предъявляли жалобы на наличие высыпаний на коже. Зуд не беспокоил ни одного пациента. Наличие транзиторной эритемы отметили у себя 10% пациентов с МДВЛ и 100% с папуло-пустулезной формой розацеа, что подтверждает литературные данные об отсутствии реакционной гиперемии на неспецифические триггеры у пациентов с МДВЛ [1].
При сравнении клинической картины основной группы с группами сравнения, было выявлено, что наиболее характерными клиническими симптомами, указывающими в пользу МДВЛ в дифференциальной диагностике с МФСК, являются: ограниченность характера высыпаний (только кожа лица) - чувствительность 100%, специфичность 62,5%; симметричность высыпаний – чувствительность 100%, специфичность 62,5%; наличие эритемы на фоне – чувствительность 73,68%, специфичность 100%; наличие высыпаний на щеках – чувствительность 100%, специфичность 87,5%; мелкие высыпаний (достоверно меньше, при МДВЛ средний размер папул 1,63±0,52, при МФСК 19,56±9,92); папул достоверное больше (при МДВЛ среднее количество 134,5±94,09, при МФСК 37). В пользу МДВЛ при дифференциальной диагностике с розацеа говорит наличие симптома яблочного желе при диаскопии – чувствительность 94.74%, специфичность 100%.
Наличие же транзиторной эритемы говорит в пользу папуло-пустулезной формой розацеа при дифференциальной диагностике с МДВЛ, отсутствие данного признака – чувствительность 89,47%, специфичность 100%. Распространение высыпаний на кожу туловища указывает на МФСК при дифференциальной диагностике с МДВЛ, отсутствие данного признака – чувствительность 100%, специфичность 75%.
Дерматоскопия не является методом диагностики, но является методом, уточняющим клиническую картину заболевания. В последнее время дерматоскопия более плотно внедряет в диагностику не только меланоцитарных образований, но и воспалительных дерматозов. Среди пациентов была проведена дерматоскопия высыпных элементов для выявления наиболее характерных симптомов.
При дифференциальной диагностике с розацеа, симптомом, который будет говорить в пользу МДВЛ являются обнаружение линейных сосудов на дерматоскопии, чувствительность 83,33%, специфичность 100%. Проводить дифференциальную диагностику и с МФСК, и с папуло-пустулезной формой розацеа позволят такие симптомы, как дерматоскопическое наличие фолликулярных пробок желтого цвета, перифолликулярной гиперемии и перифолликулярной оранжево-желтой инфильтрации, чувствительность 100%, специфичность 100%.
В пользу папуло-пустулезной формы розацеа при дифференциальной диагностике с МДВЛ говорит начилие сосудов, располагающихся в виде сети на дерматоскопии, при отсутствии признака - чувствительность 100%, специфичность 100%; желтые диффузные бесструктурные зоны, отсутствие – чувствительность 100%, специфичность 100%.
В пользу МФСК при дифференциальной диагностике с МДВЛ говорит наличие сосудистой сети на дерматоскопии, которая формирует полигональные ячейки, отсутствие – чувствительность 100%, специфичность 100%; наличие оранжевых локальных бесструктурных зон, отсутствие – чувствительность 100%, специфичность 100%.
Наличие точечных сосудов говорит как в пользу розацеа, так и в пользу саркоидоза, отсутствие в пользу МФСК – чувствительность 100%, специфичность 75%, в пользу розацеа – чувствительность 100%, специфичность 100%.
Для проведения полноценной диагностики необходимо проводить биопсию участка высыпания. По получившимся данным, гистологически проводить дифференциальную диагностику МДВЛ с розацеа затруднительно, поскольку не было обнаружено достоверных различий.
В пользу МДВЛ при патоморфологическом сравнении патологии с МФСК может говорить наличие мягкого истончения эпидермиса, чувствительность 90%, специфичность 71,43%; перифолликулярный инфильтрат на гистологии, чувствительность 80%, специфичность 85,71%.
В пользу МФСК при проведении дифференциальной диагностики с МДВЛ говорит наличие инфильтрата в дерме, отсутствие – чувствительность 90%, специфичность 100%; экзоцитоз, его отсутствие на гистологии – чувствительность 80%, специфичность 85,71%.
