КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК С5 СТАДИИ
|
Перечень условных сокращений и символов........................................................4
Введение...................................................................................................................6
Основная часть….....................................................................................................9
Глава 1. Обзор литературы….............................................................................9
1.1. Хроническая болезнь почек и дыхательная система…...................9
1.2. Спирометрия у пациентов с хронической болезнью почек……. .21
Глава 2. Материалы и методы исследования………………………………27
2.1.Общая характеристика обследованных пациентов…......................27
2.2. Методы исследования………………................................................27
2.2.1. Общая характеристика (анамнестические данные) …...........27
2.2.2. Общефизикальные данные…………………………...............27
2.2.3. Общеклиническое исследование………………......................28
2.2.4. Инструментальные методы.......................................................29
2.2.5. Статистический анализ.............................................................32
Глава 3. Полученные результаты……………………………………….........33
3.1. Общая характеристика (анамнестические данные) ...................33
3.2. Общефизикальные данные...…...……………………................34
3.3. Общеклиническое исследование……………….........................36
3.4. Инструментальные методы..........................................................38
Заключение…………..…………………………………………………………...49
Выводы………………..………………………………………………………….51
Практические рекомендации……………………………………………………52
Список литературы……………........………………………………………........53
Приложения…………………........………………………………………...........60
Введение...................................................................................................................6
Основная часть….....................................................................................................9
Глава 1. Обзор литературы….............................................................................9
1.1. Хроническая болезнь почек и дыхательная система…...................9
1.2. Спирометрия у пациентов с хронической болезнью почек……. .21
Глава 2. Материалы и методы исследования………………………………27
2.1.Общая характеристика обследованных пациентов…......................27
2.2. Методы исследования………………................................................27
2.2.1. Общая характеристика (анамнестические данные) …...........27
2.2.2. Общефизикальные данные…………………………...............27
2.2.3. Общеклиническое исследование………………......................28
2.2.4. Инструментальные методы.......................................................29
2.2.5. Статистический анализ.............................................................32
Глава 3. Полученные результаты……………………………………….........33
3.1. Общая характеристика (анамнестические данные) ...................33
3.2. Общефизикальные данные...…...……………………................34
3.3. Общеклиническое исследование……………….........................36
3.4. Инструментальные методы..........................................................38
Заключение…………..…………………………………………………………...49
Выводы………………..………………………………………………………….51
Практические рекомендации……………………………………………………52
Список литературы……………........………………………………………........53
Приложения…………………........………………………………………...........60
Актуальность проблемы
Хроническая болезнь почек – это продолжающиеся в течение более 3 месяцев значимые для здоровья нарушения анатомического строения или функции почек, синдром, отражающий прогрессивный характер хронических заболеваний почек, в основе которого лежат механизмы формирования нефросклероза [1]. В последнее время заболеваемость хронической болезнью почек (ХБП) постоянно растет на 6% в год [2], причиной чего, вероятно, является увеличение распространенности в популяции ожирения, сахарного диабета, заболеваний, поражающих сосудистую систему почек, а также увеличение продолжительности жизни населения. [3]. В настоящий момент существует представление, что болезни почек наравне с сосудистыми заболеваниями, диабетом, онкологическими и легочными заболеваниями являются основными причинами смертности. В нашей стране порядка 15 млн. человек с ХБП, у 90-95% из них причиной смерти являются осложнения данного заболевания. 41 500 пациентов в год теряют трудоспособность [4].
В России в 2015 году заместительную почечную терапию получили около 44000 больных с ХБП, прирост таких пациентов в год составляет около 11,6%. В среднем возраст пациентов, получающих заместительную почечную терапию – 47 лет, то есть приходится на трудоспособное население.
У 80% пациентов с 5 стадией ХБП, получающих гемодиализ с высокопоточными фильтрами, имеется компенсированная анемия [5]. Также у таких пациентов нередко встречаются поражения дыхательной системы. Тем не менее, респираторные дисфункции обычно недооцениваются в клинической практике [6].
Спирометрия ведет отсчет своей истории с 1846 года, когда J. Hutchinson впервые представил изобретенный им спирометр. Метод основан на измерении объемных и скоростных показателей дыхания. Представленная технология в течение последних десятилетий широко применяется для диагностики бронхообструктивного синдрома (БОС), контроля приверженности и эффективности терапии бронхолитиками, в предоперационном периоде при использовании ингаляционного наркоза, в случае прохождения медико-социальной экспертизы [5], однако отсутствуют единые подходы к применению методики для выявления бронхолегочной дисфункции у пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом.
Цель исследования
Диагностика и клиническая оценка поражения дыхательной системы у больных на высокопоточном гемодиализе для оптимизации лечения больных хронической болезнью почек.
Задачи исследования
1. Определить наличие взаимосвязи между длительностью заместительной почечной терапией и изменениями параметров функции внешнего дыхания.
2. Оценить влияние изменения лабораторных показателей на результаты дыхательных тестов у пациентов с хронической болезнью почек пятой стадии.
3. Провести сравнительный анализ выраженности изменений функции внешнего дыхания у группы больных хроническим гломерулонефритом с исходом в гломерулосклероз с хронической болезнью почек 5 стадии, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, и пациентов из группы сравнения.
4. Определить целесообразность систематического исследования функции внешнего дыхания у пациентов на гемодиализе и оптимизировать алгоритм комплексной диагностики поражения дыхательной системы у пациентов, получающих лечение гемодиализом с высокопоточными фильтрами.
Практическая значимость
Область применения: пульмонология, функциональная диагностика, нефрология, кардиология, терапия.
Формы внедрения: Использование результатов исследования в практической работе терапевтических отделений стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений, а также для дальнейших научно-исследовательских работ.
Хроническая болезнь почек – это продолжающиеся в течение более 3 месяцев значимые для здоровья нарушения анатомического строения или функции почек, синдром, отражающий прогрессивный характер хронических заболеваний почек, в основе которого лежат механизмы формирования нефросклероза [1]. В последнее время заболеваемость хронической болезнью почек (ХБП) постоянно растет на 6% в год [2], причиной чего, вероятно, является увеличение распространенности в популяции ожирения, сахарного диабета, заболеваний, поражающих сосудистую систему почек, а также увеличение продолжительности жизни населения. [3]. В настоящий момент существует представление, что болезни почек наравне с сосудистыми заболеваниями, диабетом, онкологическими и легочными заболеваниями являются основными причинами смертности. В нашей стране порядка 15 млн. человек с ХБП, у 90-95% из них причиной смерти являются осложнения данного заболевания. 41 500 пациентов в год теряют трудоспособность [4].
В России в 2015 году заместительную почечную терапию получили около 44000 больных с ХБП, прирост таких пациентов в год составляет около 11,6%. В среднем возраст пациентов, получающих заместительную почечную терапию – 47 лет, то есть приходится на трудоспособное население.
У 80% пациентов с 5 стадией ХБП, получающих гемодиализ с высокопоточными фильтрами, имеется компенсированная анемия [5]. Также у таких пациентов нередко встречаются поражения дыхательной системы. Тем не менее, респираторные дисфункции обычно недооцениваются в клинической практике [6].
Спирометрия ведет отсчет своей истории с 1846 года, когда J. Hutchinson впервые представил изобретенный им спирометр. Метод основан на измерении объемных и скоростных показателей дыхания. Представленная технология в течение последних десятилетий широко применяется для диагностики бронхообструктивного синдрома (БОС), контроля приверженности и эффективности терапии бронхолитиками, в предоперационном периоде при использовании ингаляционного наркоза, в случае прохождения медико-социальной экспертизы [5], однако отсутствуют единые подходы к применению методики для выявления бронхолегочной дисфункции у пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом.
Цель исследования
Диагностика и клиническая оценка поражения дыхательной системы у больных на высокопоточном гемодиализе для оптимизации лечения больных хронической болезнью почек.
Задачи исследования
1. Определить наличие взаимосвязи между длительностью заместительной почечной терапией и изменениями параметров функции внешнего дыхания.
2. Оценить влияние изменения лабораторных показателей на результаты дыхательных тестов у пациентов с хронической болезнью почек пятой стадии.
3. Провести сравнительный анализ выраженности изменений функции внешнего дыхания у группы больных хроническим гломерулонефритом с исходом в гломерулосклероз с хронической болезнью почек 5 стадии, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, и пациентов из группы сравнения.
4. Определить целесообразность систематического исследования функции внешнего дыхания у пациентов на гемодиализе и оптимизировать алгоритм комплексной диагностики поражения дыхательной системы у пациентов, получающих лечение гемодиализом с высокопоточными фильтрами.
Практическая значимость
Область применения: пульмонология, функциональная диагностика, нефрология, кардиология, терапия.
Формы внедрения: Использование результатов исследования в практической работе терапевтических отделений стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений, а также для дальнейших научно-исследовательских работ.
Достоверных различий между возрастом групп выявлено не было (р=0,9160). Возраст женщин достоверно не отличался (р=0,3069). Возраст мужчин также достоверно не отличался (р=0,0986). Следовательно, обе исследуемые группы пациентов были сопоставимы по возрасту.
Вес в двух группах достоверно не отличался (p=0,1115). ИМТ также в группах в целом достоверно не отличался (р=0,4034).
Достоверно число курящих в обеих группах не отличалось (р=0,4251). Таким образом, курение не является исключительным фактором, приводящим к возникновению выявленных изменений показателей спирометрии у исследуемой группы пациентов, длительно получающих терапию ГД.
Наблюдающийся анемический синдром [1, 62] может быть обусловлен преимущественно дефицитом эритропоэтина в перитубулярных клетках проксимальной части нефрона при ХБП 5 стадии и приводит к ухудшению насыщения Hb кислородом, усугубляет хроническую гипоксию почечной ткани, способствуя потере околоканальцевых капилляров и ускоряет процессы фиброза и канальцевой атрофии.
Снижение ОФВ1 у 20% и МВЛ у 13% пациентов группы сравнения может быть связано с более длительным стажем курения у лиц данной группы.
Обнаруженная умеренная отрицательная корреляционная связь между СРБ и ФЖЕЛ (р=0,0447) у пациентов с ХБП V стадии, может быть связана с диализной саркопенией, что также описано в мировой литературе [20].
Повышение уровня ТГ у 29% пациентов, получающих терапию ГД и полученная слабая отрицательная корреляционная взаимосвязь между уровнем ТГ и ОФВ1/ФЖЕЛ (р=0,0222) согласуется с данными литературы [63, 64].
Можно предположить, что наблюдающаяся у пациентов с ХБП дислипидемия связана в основном с нарушением активности печеночных ферментов, которые влияют на метаболизм липидов [8, 57]. Дислипидемия совместно с процеcсами, обусловленными развитием хронического воспаления, способствуют развитию атеросклеротических поражений сосудов, повышению артериального давления, и служит неблагоприятным фактором, приводящим к увеличению риска смерти у пациентов, получающих терапию ГД [29, 65].
Достоверных различий показателей спирометрии (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, МВЛ) у пациентов с ХБП и контрольной группы пациентов выявлено не было. Корреляционной связи между длительностью ЗПТ и ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, МВЛ выявлено не было в группе в целом (р>0,05). То есть, полученные данные позволяют предположить отсутствие существенных изменений показателей спирометрии у пациентов, получающих терапию ГД, от пациентов без ХБП того же возраста. Однако у женщин обнаружена корреляционная связь между длительностью ЗПТ и ФЖЕЛ (р=0,0235), которая может быть обусловлена большим ИМТ у женщин по сравнению с мужчинами. С другими показателями спирометрии также связи нет. У мужчин выявлена корреляция между длительностью ЗПТ и ОФВ1/ФЖЕЛ (р=0,0146), что, возможно, связано с преобладаем среди курящих пациентов мужчин, а также большей частотой анемического синдрома среди мужчин.
В результате проведенной работы были получены данные, в большей степени подтверждающие достоверность влияния гемодиализной терапии на показатели ФВД. На результаты дыхательных тестов влияло множество факторов, в том числе, длительность ЗПТ, повышенная масса тела, анемия, дислипидемия, уровень СРБ. Довольно часто у исследованных пациентов, длительно получающих гемодиализную терапию, имело место снижение показателей ОФВ1/ФЖЕЛ у мужчин и ФЖЕЛ у женщин. Использование тестов ФЖЕЛ у женщин и ОФВ1/ФЖЕЛ у мужчин может быть приоритетным для оценки ФВД у больных, получающих терапию программным ГД.
Вес в двух группах достоверно не отличался (p=0,1115). ИМТ также в группах в целом достоверно не отличался (р=0,4034).
Достоверно число курящих в обеих группах не отличалось (р=0,4251). Таким образом, курение не является исключительным фактором, приводящим к возникновению выявленных изменений показателей спирометрии у исследуемой группы пациентов, длительно получающих терапию ГД.
Наблюдающийся анемический синдром [1, 62] может быть обусловлен преимущественно дефицитом эритропоэтина в перитубулярных клетках проксимальной части нефрона при ХБП 5 стадии и приводит к ухудшению насыщения Hb кислородом, усугубляет хроническую гипоксию почечной ткани, способствуя потере околоканальцевых капилляров и ускоряет процессы фиброза и канальцевой атрофии.
Снижение ОФВ1 у 20% и МВЛ у 13% пациентов группы сравнения может быть связано с более длительным стажем курения у лиц данной группы.
Обнаруженная умеренная отрицательная корреляционная связь между СРБ и ФЖЕЛ (р=0,0447) у пациентов с ХБП V стадии, может быть связана с диализной саркопенией, что также описано в мировой литературе [20].
Повышение уровня ТГ у 29% пациентов, получающих терапию ГД и полученная слабая отрицательная корреляционная взаимосвязь между уровнем ТГ и ОФВ1/ФЖЕЛ (р=0,0222) согласуется с данными литературы [63, 64].
Можно предположить, что наблюдающаяся у пациентов с ХБП дислипидемия связана в основном с нарушением активности печеночных ферментов, которые влияют на метаболизм липидов [8, 57]. Дислипидемия совместно с процеcсами, обусловленными развитием хронического воспаления, способствуют развитию атеросклеротических поражений сосудов, повышению артериального давления, и служит неблагоприятным фактором, приводящим к увеличению риска смерти у пациентов, получающих терапию ГД [29, 65].
Достоверных различий показателей спирометрии (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, МВЛ) у пациентов с ХБП и контрольной группы пациентов выявлено не было. Корреляционной связи между длительностью ЗПТ и ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, МВЛ выявлено не было в группе в целом (р>0,05). То есть, полученные данные позволяют предположить отсутствие существенных изменений показателей спирометрии у пациентов, получающих терапию ГД, от пациентов без ХБП того же возраста. Однако у женщин обнаружена корреляционная связь между длительностью ЗПТ и ФЖЕЛ (р=0,0235), которая может быть обусловлена большим ИМТ у женщин по сравнению с мужчинами. С другими показателями спирометрии также связи нет. У мужчин выявлена корреляция между длительностью ЗПТ и ОФВ1/ФЖЕЛ (р=0,0146), что, возможно, связано с преобладаем среди курящих пациентов мужчин, а также большей частотой анемического синдрома среди мужчин.
В результате проведенной работы были получены данные, в большей степени подтверждающие достоверность влияния гемодиализной терапии на показатели ФВД. На результаты дыхательных тестов влияло множество факторов, в том числе, длительность ЗПТ, повышенная масса тела, анемия, дислипидемия, уровень СРБ. Довольно часто у исследованных пациентов, длительно получающих гемодиализную терапию, имело место снижение показателей ОФВ1/ФЖЕЛ у мужчин и ФЖЕЛ у женщин. Использование тестов ФЖЕЛ у женщин и ОФВ1/ФЖЕЛ у мужчин может быть приоритетным для оценки ФВД у больных, получающих терапию программным ГД.
