ВВЕДЕНИЕ 3
Глава 1. Стандартизация медицинской помощи 7
1.1. Отечественная стандартизация: порядки, стандарты и клинические рекомендации 7
1.2. Международный опыт стандартизации медицинской помощи 14
Глава 2. Статус клинических рекомендаций 18
2.1. Порядки, стандарты оказания медицинской помощи и клинические рекомендации: нормативный статус 18
2.2. Коллизии в положениях клинических рекомендаций 24
Глава 3. Ответственность за несоблюдение клинических рекомендаций 29
3.1. Нарушение клинических рекомендаций: гражданская ответственность 30
3.2. Нарушение клинических рекомендаций: уголовная ответственность 39
3.3. Предложения по использованию клинических рекомендаций при рассмотрении дел о некачественном оказании медицинской помощи 45
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 51
Список использованной литературы, нормативных актов и иных источников 54
В декабре 2018 года был принят Федеральный закон № 489-ФЗ "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций", согласно которому теперь медицинская помощь в Российской Федерации должна оказываться не только в соответствии с порядками оказания и с учетом стандартов, но и на основе клинических рекомендаций.
Таким образом, клинические рекомендации должны стать по своей сути регулятором деятельности медицинского работника, ориентиром для экспертной и юридической оценки и еще одним элементом стандартизации медицинской помощи, что следует из определения, данного в законе.
Достоинства их очевидны: основанные на данных доказательной медицины, они наглядно показывают медицинскому работнику возможные клинические решения, отражая положительные стороны и риски каждого из них, а также дают некий ориентир и уменьшают различия в клиническом выборе между разными организациями.
В связи с большим объемом накопленной и постоянно обновляемой медицинской информации практикующий специалист довольно часто сталкивается с проблемой выбора оптимального клинического решения, основанного на научных доказательствах. Так, данные исследования, проведенного в 2004 г. группой ученых под руководством Брайана С. Альпера, говорят о том, что для того, чтобы специалист владел всей актуальной информацией, имеющей отношение к первичной медико-санитарной помощи, ему необходимо читать порядка 6000 статей в день. В этой связи не вызывает сомнения необходимость применения в ежедневной практике врача клинических рекомендаций, как источника актуальных клинических данных .
Разумеется, полезны они не только для медицинских работников, но и для юристов – следователей, судей, адвокатов, - так как представляют собой еще один элемент системы для оценки медицинской помощи.
Но есть и недостатки. В 2018 году после оценки шести отечественных клинических рекомендаций по системе AGREE (AppraisalofGuidelinesforResearch&Evaluation), являющейся золотым мировым стандартом, который в России, к сожалению, не используется, эксперты сделали вывод о высоком качестве их понятности и форме представления, но в целом поставили достаточно низкие оценки. Самые низкие - по графе «независимость разработчиков».
Также стоит отметить, что от медицинских работников поступали жалобы о наличии коллизий положений клинических рекомендаций с нормами, содержащимися в других актов.
К тому же, оснащение медицинских организаций или, например, машин скорой помощи не всегда позволяет выполнить клинические рекомендации в полном объеме. В таком случае, не всегда понятно, кто будет отвечать за невозможность исполнения медицинским работником указанных норм, если наличие того или иного оборудования не предусмотрено стандартами обеспечения.
Возникает немало спорных вопросов, касающихся самой процедуры разработки и утверждения клинических рекомендаций, а также их статуса и роли. Согласно норме вышеупомянутого Федерального закона, изменения вступают в силу с 1 января 2022 года. Но следует ли считать клинические рекомендации документом, подлежащим обязательному применению, а соответственно, является ли отступление или их несоблюдение основанием для признания оказанной медицинской помощи некачественной?
Также, несмотря на то, что положения Федерального закона от 25 декабря 2018 г. № 489-ФЗ еще не вступили в силу, на разработанные клинические рекомендации уже ссылаются эксперты и судьи при рассмотрении дел, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.
Вследствие неоднозначного мнения по данному вопросу, актуальной является необходимость изучения самого понятия клинических рекомендаций, а также их статуса и роли в судебной практике.
Целями магистерской диссертации являются оценка правового статуса клинических рекомендаций и формулировка предложений по их использованию при рассмотрении дел о некачественном оказании медицинской помощи.
Для реализации поставленных целей были обозначены следующие задачи:
1. Сформулировать определение и значение стандартизации медицинской помощи.
2. Определить сущность порядков, стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций.
3. Проанализировать практику рассмотрения дел о ненадлежащем оказании медицинской помощи в рамках уголовного и гражданского судопроизводства и выявить характер применения в ней клинических рекомендаций.
4. Изучить соответствие рекомендаций, порядков и стандартов юридическим признакам нормативного правового акта.
5. Сформулировать предложения по использованию клинических рекомендаций при проведении судебно-медицинской экспертизы и рассмотрении дела судом.
Научная новизна магистерской диссертации определяется указанными выше целями и задачами и заключается в том, что настоящая работа является первым комплексным исследованием применением клинических рекомендаций в качестве одного из критериев оценки медицинской помощи в рамках судебной практики.
Методологической основой исследования являются следующие методы научного познания: анализ, аналогия и синтез, буквальное толкование, а также логический, эмпирический, исторический, системный, теоретический, диалектический, статистический, юридический, сравнительно-правовой и другие специальные методы познания в юридической науке.
Нормативно-правовую основу исследования составляют: Конституция Российской Федерации, законодательство в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, иные федеральные законы и нормативные правовые акты, содержащие нормы права указанной отраслей, нормативные правовые акты Российской Федерации различных уровней, практика высших судов (постановления и определения Конституционного Суда, решения Верховного Суда Российской Федерации), решения судов общей юрисдикции по тематике диссертации.
Научно-теоретической основой настоящего исследования являются научные труды выдающихся представителей российской науки в области общей теории права, уголовного права, гражданского права, охраны здоровья граждан и отдельных зарубежных ученых-правоведов в перечисленных правовых областях: В.Д. Пристанскова, Н.Б. Найговзиной, А.М. Багмета, М.Ю. Старчикова, С.В.Кузнецова, А.В. Ковалева, В.И. Перхова и др.
Диссертация состоит из введения, трех глав, объединяющих семь параграфов, заключения и библиографического списка.
Итак, в работе были исследованы порядки, стандарты оказания медицинской помощи и клинические рекомендации и их роль в судебной практике последних лет.
Как мы выяснили, стандартизация медицинской помощи имеет важное значение как для деятельности медицинских работников, так и для оценки оказанной медицинской помощи. В рамках стандартизации и создаются указанные правовые нормы.
Несмотря на то, что порядки, стандарты оказания помощи и рекомендации являются элементами одной системы, не представляется возможным определить среди них главенствующую составляющую.
Порядки регламентируют этапы практического осуществления медицинской деятельности и правила организации работы медицинской организации. Клинические рекомендации включают в себя положения, касающиеся конкретной нозологии и способов ее лечения, и на основе них создаются стандарты оказания медицинской помощи, закрепляющие формализованные «экономические модели», в которых содержится кратность и объем лечения, предоставления препаратов при конкретных заболеваниях.
Как мы видим, указанные акты регулируют различные аспекты оказания медицинской помощи, а потому не могут рассматриваться в рамках сравнения «приоритетов».
Также был рассмотрен разнообразный опыт зарубежных стран по стандартизации в области здравоохранения, созданные ассоциации и органы, контролирующие разработку клинических рекомендаций и других правил.
Однако главным недостатком протоколов лечения, который отмечают зарубежные специалисты, является содержание в них общих рекомендаций, которые могут не учитывать индивидуальных особенностей каждого случая. В связи с этим некоторые из практикующих врачей вынуждены отклоняться от положений, указанных в них.
Кроме того, был рассмотрен нормативный статус порядков, стандартов и клинических рекомендаций. На практике чаще всего эти акты признаются обязательными к исполнению. Но мы выяснили, что клинические рекомендации не соответствуют юридическим критериям нормативного правового акта, так как принимаются не законодательным органом, а профессиональными медицинскими организациями, и подлежат официальному опубликованию на сайте Министерства здравоохранения РФ. Однако на необходимость их соблюдения указывают положения некоторых нормативных правовых актов.
Также существует проблема наличия коллизий между нормами, содержащимися в порядках, стандартах оказания медицинской помощи и клинических рекомендациях. Например, различия в указанных препаратах, применяющихся при лечении, дозировке, необходимых медицинских манипуляциях.
Во избежание подобных противоречий считаем целесообразным провести пересмотр и оценку соответствия существующих документов, а также рекомендуем определить единый источник, где они были бы собраны и опубликованы для общего доступа – например, на сайте Министерства здравоохранения или в созданном рубрикаторе.
В ходе исследования была проанализирована практика судов общей юрисдикции по рассмотрению гражданских и уголовных дел, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи. В результате мы сделали вывод о том, что судебная практика по вопросам применения порядков, стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций неоднородна. В некоторых решениях уже фигурируют отступления от клинических рекомендаций, признанные дефектами медицинской помощи. Помимо этого, существуют и случаи, когда несоблюдения положений протоколов лечения были признаны противоправными, хотя параллельно были соблюдены нормы, закрепленные в порядках и стандартах оказания помощи.
Кроме того, был сделан ряд выводов о роли заключения судебно-медицинской экспертизы в таких делах. К сожалению, зачастую такие заключения не изучаются правоприменителями в полном объеме, которые обращают внимание лишь на выводы. К тому же, ввиду использования экспертами профессионального языка текст заключения может быть сложен для понимания.
В заключительном параграфе сформулированы рекомендации судьям, которые сталкиваются с рассмотрением дел, связанных с деятельностью медицинских работников. Мы считаем необходимым выяснять все обстоятельства, повлиявшие на те или иные действия (или бездействие) медика, не ограничиваясь формальным признанием несоблюдения положений клинических рекомендаций.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
