ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НУТРИОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
|
Список сокращений 3
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8
1.1. Распространенность и последствия НН в кардиохирургии 8
1.2. Целесообразность и инструменты скрининга НС 11
1.3. Критерии оценки НС у пациентов с ХСН и их прогностическая значимость 16
1.4. Метаболические эффекты искусственного кровообращения 19
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 21
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 21
2.2. Методы исследования 22
2.3. Методы статистической обработки результатов 24
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 25
3.1. Анализ структуры представленной когорты пациентов 25
3.2. Анализ выживаемости 27
3.3. Факторы, ассоциированные с 3-летней выживаемостью после кардиохирургических вмешательств 31
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 40
ВЫВОДЫ 44
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 45
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8
1.1. Распространенность и последствия НН в кардиохирургии 8
1.2. Целесообразность и инструменты скрининга НС 11
1.3. Критерии оценки НС у пациентов с ХСН и их прогностическая значимость 16
1.4. Метаболические эффекты искусственного кровообращения 19
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 21
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 21
2.2. Методы исследования 22
2.3. Методы статистической обработки результатов 24
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 25
3.1. Анализ структуры представленной когорты пациентов 25
3.2. Анализ выживаемости 27
3.3. Факторы, ассоциированные с 3-летней выживаемостью после кардиохирургических вмешательств 31
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 40
ВЫВОДЫ 44
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 45
В последнее время появляется все больше свидетельств о том, что нутриционная недостаточность (НН) ассоциирована с риском неблагоприятных клинических исходов и осложнений[1], в том числе в кардиохирургии[2]. Прогнозирование и снижение операционных рисков является важной задачей научного поиска[3].
Недавно проведенные исследования показали, что НН увеличивает риск послеоперационных осложнений и длительность пребывания в отделении интенсивной терапии[4,5]. В данных исследования, с целью выявления НН использовался специальный инструмент скрининга нутриционного статуса (НС), MulnutritionUniversalScreeningTool(MUST), который, наряду с общепризнанными предоперационными факторами риска в кардиохирургии, интегрированными в шкале EuroSCOREи продолжительностью искусственного кровообращения (ИК) обладал независимой прогностической значимостью. Данные результаты были подтверждены и другими авторами[6], которые также продемонстрировали, что включение MUST в состав EuroSCORE улучшает прогнозирование послеоперационных осложнений и 30-дневной летальности. В этом исследовании среди 403 пациентов у 17,9% был выявлен высокий риск НН, что в 3.8 раза увеличивало риск 30-дневной летальности по сравнению с пациентами с низким или умеренным риском НН.
Впоследствии. в ходе вторичного анализа данных наблюдательного исследования, независимая прогностическая ценность НН была подтверждена по отношению к длительности пребывания в отделении реанимации после операции.[5] Данное исследование предлагало критерии выявления пациентов с высоким риском длительного пребывания в отделении интенсивной терапии с целью раннего начала нутриционной поддержки для улучшения доставки белка и энергии.
Хотя клиническая значимость НН по отношению к краткосрочным и среднесрочным исходам достаточно изучена, лишь немногие исследования оценивают влияние НН на отдаленные результаты и смертность среди пациентов кардиохирургического профиля[7]. Настоящее исследование впервые оценивает влияние НН на отдаленную выживаемость пациентов, перенесших операции на сердце в условиях ИК
Цель исследования:
Оценить роль нутриционного скрининга в прогнозировании отдаленной летальности после кардиохирургических вмешательств.
Задачи исследования:
1. Выяснить, как нутриционная недостаточность влияет на отдаленную выживаемость после кардиохирургических операций.
2. Изучить роль уровня предоперационного уровня сывороточного альбумина в прогнозировании долгосрочной выживаемости.
3. Оценить, увеличивает ли нутриционная недостаточность прогностическую ценность хорошо известных факторов риска в кардиохирургии (EuroSCORE и длительность ИК).
Научная новизна
Новизна этого исследования заключается в обнаружении связи НН со снижением 3-летней выживаемости после операции. При этом значимые различия исчезают в течение 8-летнего наблюдения, если в качестве критерия нутриционного статуса используется шкала MUST score.
Практическая значимость
Согласно результатам проведенного исследования, скрининг нутриционного статуса обладает независимой прогностической значимостью в отношении трехлетней выживаемости. Предоперационная оценка нутриционного статуса может являться дополнительным методом оценки периоперационного риска при кардиохирургичесих вмешательствах.
Объем и структура работы
Дипломная работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 3 таблицы и 11 рисунков. Библиографический указатель включает источников (2 отечественных и 49 зарубежных).
Недавно проведенные исследования показали, что НН увеличивает риск послеоперационных осложнений и длительность пребывания в отделении интенсивной терапии[4,5]. В данных исследования, с целью выявления НН использовался специальный инструмент скрининга нутриционного статуса (НС), MulnutritionUniversalScreeningTool(MUST), который, наряду с общепризнанными предоперационными факторами риска в кардиохирургии, интегрированными в шкале EuroSCOREи продолжительностью искусственного кровообращения (ИК) обладал независимой прогностической значимостью. Данные результаты были подтверждены и другими авторами[6], которые также продемонстрировали, что включение MUST в состав EuroSCORE улучшает прогнозирование послеоперационных осложнений и 30-дневной летальности. В этом исследовании среди 403 пациентов у 17,9% был выявлен высокий риск НН, что в 3.8 раза увеличивало риск 30-дневной летальности по сравнению с пациентами с низким или умеренным риском НН.
Впоследствии. в ходе вторичного анализа данных наблюдательного исследования, независимая прогностическая ценность НН была подтверждена по отношению к длительности пребывания в отделении реанимации после операции.[5] Данное исследование предлагало критерии выявления пациентов с высоким риском длительного пребывания в отделении интенсивной терапии с целью раннего начала нутриционной поддержки для улучшения доставки белка и энергии.
Хотя клиническая значимость НН по отношению к краткосрочным и среднесрочным исходам достаточно изучена, лишь немногие исследования оценивают влияние НН на отдаленные результаты и смертность среди пациентов кардиохирургического профиля[7]. Настоящее исследование впервые оценивает влияние НН на отдаленную выживаемость пациентов, перенесших операции на сердце в условиях ИК
Цель исследования:
Оценить роль нутриционного скрининга в прогнозировании отдаленной летальности после кардиохирургических вмешательств.
Задачи исследования:
1. Выяснить, как нутриционная недостаточность влияет на отдаленную выживаемость после кардиохирургических операций.
2. Изучить роль уровня предоперационного уровня сывороточного альбумина в прогнозировании долгосрочной выживаемости.
3. Оценить, увеличивает ли нутриционная недостаточность прогностическую ценность хорошо известных факторов риска в кардиохирургии (EuroSCORE и длительность ИК).
Научная новизна
Новизна этого исследования заключается в обнаружении связи НН со снижением 3-летней выживаемости после операции. При этом значимые различия исчезают в течение 8-летнего наблюдения, если в качестве критерия нутриционного статуса используется шкала MUST score.
Практическая значимость
Согласно результатам проведенного исследования, скрининг нутриционного статуса обладает независимой прогностической значимостью в отношении трехлетней выживаемости. Предоперационная оценка нутриционного статуса может являться дополнительным методом оценки периоперационного риска при кардиохирургичесих вмешательствах.
Объем и структура работы
Дипломная работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 3 таблицы и 11 рисунков. Библиографический указатель включает источников (2 отечественных и 49 зарубежных).
Полученные данные и данные ранее опубликованного исследования Chermeshetal.[6] показали, что распространенность нутриционной недостаточности среди кардиологических пациентов составляет 17-18%[4,6].Эта когорта пациентов обладает высоким риском послеоперационных осложнений, длительного пребывания в ОРИТ и повышенной 3-летней смертности.
Ряд инструментов скрининга нутриционного статуса был ранее изучен в популяции кардиохирургических пациентов, где MUST продемонстрировал более высокую чувствительность к нутриционной недостаточности и явился предиктором неблагоприятного клинического течения. [4] VanVenrooij и его коллеги разработали универсальный инструмент скрининга НН в кардиохирургии (CSSMT – cardiacsurgery-specificmalnutritionuniversalscreeningtool)[23], а затем универсальный инструмент скрининга нутриционного дефицита в кардиохирургии (CSSUST - cardiacsurgery-specificundernutritionuniversalscreeningtool) [42]. CSSUST не был связан с послеоперационными инфекциями и госпитальной смертностью, при этом другие клинические исходы не оценивались. Таким образом, MUST-это единственный инструмент, имеющий доказанную прогностическую ценность в отношении послеоперационных осложнений, длительного пребывания в ОРИТ и долгосрочной выживаемости.
Ранее сообщалось, что низкий ИМТ является предиктором снижения долгосрочной выживаемости среди пациентов, перенесших операцию на клапанах сердца[42]. Результаты другого исследования показали более высокую прогностическую ценность альбумина, чем ИМТ, в отношении госпитальной смертности среди пациентов с АКШ[43]. Уровень предоперационного сывороточного альбумина менее 35 г/л был связан с повышением госпитальной смертности у кардиологических пациентов[44] и со снижением годовой выживаемости среди пациентов, перенесших трансплантацию сердца[45]. Однако, учитывая, что и альбумин, и ИМТ являются неспецифическими маркерами НС в популяции кардиологических пациентов, и сильно зависят от водного баланса и выраженности системного воспаления, их ценность в выявлении НН ограничена.[2]
Наше исследование подтверждает ранее опубликованные данные, а также впервые предоставляет результаты 8-летнего периода наблюдения. Кроме того, в соответствии с нашими данными, предоперационная гипоальбуминемия ассоциирована с повышенным риском отдаленной летальности при пороговом уровне 42 г/л (4,2 г/дл). Сывороточный альбумин принимается в качестве неспецифического биомаркера тяжести заболевания. Наше исследование также подтверждает связь между сывороточным альбумином, СРБ, НН и классом сердечной недостаточности NYHA, однако его значение не может быть предсказано ни одной из этих переменных. Эти результаты согласуются с общеизвестными данными о тесной взаимосвязи между нутриционной недостаточностью, системным воспалением и хронической сердечной недостаточностью[11,46].
Сильные стороны и ограничения данного исследования
Данное исследование впервые анализирует долгосрочную выживаемость с проведенным предоперационным нутриционным скринингом среди кардиологических пациентов.
Данное исследование обладает рядом ограничений. Во-первых, 37,8% (n=449) пациентов были утеряны для последующего наблюдения после выписки из больницы. Данные годового или 2-летнего наблюдения были доступны у 62,2% (n=738) пациентов, а данные 8-летнего наблюдения-у 33,4% (n=397). Однако, учитывая, что распределение не утерянных случаев была одинаковой среди пациентов с НН и пациентов без нее (38,8% и 37,6% соответственно), можно предположить, что сама по себе НН не увеличивает эту вероятность. Во-вторых, хирургический риск оценивался с помощью LogisticEuroSCORE, который в настоящее время был заменен более чувствительным EuroSCORE II[47].В-третьих, выживаемость, являясь единственным параметром исхода этого исследования, не соответствует современным требованиям, предъявляемым к оценке результатов в кардиохирургии. Минимальный базовый набор исходов, рекомендуемый для этой популяции пациентов, помимо смертности, включает в себя показатели качества жизни, повторных госпитализаций и количество цереброваскулярных осложнений[48].
Обсуждение полученных результатов
Объяснить наблюдаемое исчезновение разницы в выживаемости в течение 8-летнего периода наблюдения не представляется возможным, поскольку детальные данные о причинах смертности и других неблагоприятных событиях отсутствуют. Таким образом, остается неизвестным, увеличивала ли нутриционная недостаточность риск специфических осложнений или она была связана с естественным прогрессированием заболевания, что привело к увеличению риска 3-летней смертности, но не оказало никакого влияния на 8-летнюю.
В заключение, предоперационная нутриционная недостаточность не связана с 8-летней смертностью в смешанной кардиохирургической когорте. Однако она может быть связана с худшими 3-летними исходами у пациентов с патологией клапанов сердца. Целесообразно проведение проспективного интервенционного исследования, посвященного влиянию нутриционных вмешательств на исходы лечения кардиологических пациентов. При разработке такого исследования следует учитывать частоту встречаемости НН среди кардиологических пациентов (17-18%). Также, с целью выявления риска НН, рекомендуется использование шкалы скрининга нутриционного статуса MUST и период наблюдения не менее 3 лет.
Результаты данного исследования опубликованы в рецензируемых научных периодических изданиях[49,50].
Ряд инструментов скрининга нутриционного статуса был ранее изучен в популяции кардиохирургических пациентов, где MUST продемонстрировал более высокую чувствительность к нутриционной недостаточности и явился предиктором неблагоприятного клинического течения. [4] VanVenrooij и его коллеги разработали универсальный инструмент скрининга НН в кардиохирургии (CSSMT – cardiacsurgery-specificmalnutritionuniversalscreeningtool)[23], а затем универсальный инструмент скрининга нутриционного дефицита в кардиохирургии (CSSUST - cardiacsurgery-specificundernutritionuniversalscreeningtool) [42]. CSSUST не был связан с послеоперационными инфекциями и госпитальной смертностью, при этом другие клинические исходы не оценивались. Таким образом, MUST-это единственный инструмент, имеющий доказанную прогностическую ценность в отношении послеоперационных осложнений, длительного пребывания в ОРИТ и долгосрочной выживаемости.
Ранее сообщалось, что низкий ИМТ является предиктором снижения долгосрочной выживаемости среди пациентов, перенесших операцию на клапанах сердца[42]. Результаты другого исследования показали более высокую прогностическую ценность альбумина, чем ИМТ, в отношении госпитальной смертности среди пациентов с АКШ[43]. Уровень предоперационного сывороточного альбумина менее 35 г/л был связан с повышением госпитальной смертности у кардиологических пациентов[44] и со снижением годовой выживаемости среди пациентов, перенесших трансплантацию сердца[45]. Однако, учитывая, что и альбумин, и ИМТ являются неспецифическими маркерами НС в популяции кардиологических пациентов, и сильно зависят от водного баланса и выраженности системного воспаления, их ценность в выявлении НН ограничена.[2]
Наше исследование подтверждает ранее опубликованные данные, а также впервые предоставляет результаты 8-летнего периода наблюдения. Кроме того, в соответствии с нашими данными, предоперационная гипоальбуминемия ассоциирована с повышенным риском отдаленной летальности при пороговом уровне 42 г/л (4,2 г/дл). Сывороточный альбумин принимается в качестве неспецифического биомаркера тяжести заболевания. Наше исследование также подтверждает связь между сывороточным альбумином, СРБ, НН и классом сердечной недостаточности NYHA, однако его значение не может быть предсказано ни одной из этих переменных. Эти результаты согласуются с общеизвестными данными о тесной взаимосвязи между нутриционной недостаточностью, системным воспалением и хронической сердечной недостаточностью[11,46].
Сильные стороны и ограничения данного исследования
Данное исследование впервые анализирует долгосрочную выживаемость с проведенным предоперационным нутриционным скринингом среди кардиологических пациентов.
Данное исследование обладает рядом ограничений. Во-первых, 37,8% (n=449) пациентов были утеряны для последующего наблюдения после выписки из больницы. Данные годового или 2-летнего наблюдения были доступны у 62,2% (n=738) пациентов, а данные 8-летнего наблюдения-у 33,4% (n=397). Однако, учитывая, что распределение не утерянных случаев была одинаковой среди пациентов с НН и пациентов без нее (38,8% и 37,6% соответственно), можно предположить, что сама по себе НН не увеличивает эту вероятность. Во-вторых, хирургический риск оценивался с помощью LogisticEuroSCORE, который в настоящее время был заменен более чувствительным EuroSCORE II[47].В-третьих, выживаемость, являясь единственным параметром исхода этого исследования, не соответствует современным требованиям, предъявляемым к оценке результатов в кардиохирургии. Минимальный базовый набор исходов, рекомендуемый для этой популяции пациентов, помимо смертности, включает в себя показатели качества жизни, повторных госпитализаций и количество цереброваскулярных осложнений[48].
Обсуждение полученных результатов
Объяснить наблюдаемое исчезновение разницы в выживаемости в течение 8-летнего периода наблюдения не представляется возможным, поскольку детальные данные о причинах смертности и других неблагоприятных событиях отсутствуют. Таким образом, остается неизвестным, увеличивала ли нутриционная недостаточность риск специфических осложнений или она была связана с естественным прогрессированием заболевания, что привело к увеличению риска 3-летней смертности, но не оказало никакого влияния на 8-летнюю.
В заключение, предоперационная нутриционная недостаточность не связана с 8-летней смертностью в смешанной кардиохирургической когорте. Однако она может быть связана с худшими 3-летними исходами у пациентов с патологией клапанов сердца. Целесообразно проведение проспективного интервенционного исследования, посвященного влиянию нутриционных вмешательств на исходы лечения кардиологических пациентов. При разработке такого исследования следует учитывать частоту встречаемости НН среди кардиологических пациентов (17-18%). Также, с целью выявления риска НН, рекомендуется использование шкалы скрининга нутриционного статуса MUST и период наблюдения не менее 3 лет.
Результаты данного исследования опубликованы в рецензируемых научных периодических изданиях[49,50].