Влияние ультразвуковой санации на эффективность ирригации корневого канала
|
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. Литературный обзор 9
1.1. История использования гидроксида кальция в стоматологии. Применение гидроксида кальция в современной эндодонтии. 9
1.2. Положительные и отрицательные свойства гидроксида кальция. 13
1.3. Использование ультразвука в стоматологии. Активная и пассивная ультразвуковая активация. 22
1.4. Медикаментозная обработка корневых каналов. Преимущества пассивной ультразвуковой активации. 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы 34
2.1 Обоснование объекта и методов исследования 34
2.2.Описание клинической методики 35
2.3 Описание методики микроскопии 36
ГЛАВА 3. Результаты исследования. 38
3.1 Полученные микрофотографии 38
3.2 Статистическая обработка результатов 43
3.3. Заключение 53
3.4. Практические рекомендации 56
Список литературы 5
ГЛАВА 1. Литературный обзор 9
1.1. История использования гидроксида кальция в стоматологии. Применение гидроксида кальция в современной эндодонтии. 9
1.2. Положительные и отрицательные свойства гидроксида кальция. 13
1.3. Использование ультразвука в стоматологии. Активная и пассивная ультразвуковая активация. 22
1.4. Медикаментозная обработка корневых каналов. Преимущества пассивной ультразвуковой активации. 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы 34
2.1 Обоснование объекта и методов исследования 34
2.2.Описание клинической методики 35
2.3 Описание методики микроскопии 36
ГЛАВА 3. Результаты исследования. 38
3.1 Полученные микрофотографии 38
3.2 Статистическая обработка результатов 43
3.3. Заключение 53
3.4. Практические рекомендации 56
Список литературы 5
Современную стоматологию уже невозможно представить без ультразвуковых аппаратов. И области их применения с каждым годом только увеличиваются. На данный момент это и проведение профессиональной гигиены полости для удаления твердых зубных отложений, и препарирование кариозных полостей, удаление дентиклей, внутриканальных штифтов, обломков эндодонтических инструментов, расширение устьев корневых каналов, удаление цемента в процессе снятия временных коронок в ортопедической стоматологии, использование ультразвуковых насадок в пародонтологии при проведении открытого и закрытого кюретажа, в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и т.д. Важное значение ультразвуковые колебания играют и при проведении эндодонтического вмешательства, а именно в процессе ирригации корневых каналов.
Можно выделить следующие задачи, которые должны быть выполнены в процессе медикаментозной обработки корневых каналов при эндодонтическом лечении:
1. Очищение корневого канала от дентинных опилок, образующихся в процессе механической обработки корневого канала;
2. Удаление органики из дельт и истмусов, недоступных для механической обработки, в разветвленной системе корневых каналов;
3. Хелатирование кальция при обработке узких и склерозированных каналов для облегчения инструментальной обработки;
4. Влияние на микрофлору корневого канала: дезинфекция системы корневого канала, в том числе и от вторичной микрофлоры;
5. Облегчение инструментальной обработки корневого канала благодаря использованию медикаментозных растворов в качестве лубрикантов.
На данном этапе развития стоматологии существует множество различных протоколов ирригации, каждый из которых имеет клинические исследования, доказывающие их большую или меньшую степень эффективности. Однако на сегодняшний день нет универсального протокола ирригации корневых каналов. Проведено достаточно большое количество исследований, сравнивающих эффективность того или иного протокола ирригации с помощью бактериологических исследований, SEM или КЛКТ (Guo J.L., Zhang Y., Zhen L., 2015),(Generali L., Campolongo E., Consolo U., Bertoldi C., Giardino L., Cavani F., 2018), (Prompreecha S., Sastraruji T., Louwakul P., Srisuwan T., 2018), (Ulusoy Ö.I., Savur I.G., Alaçam T., Çelik B., 2018),(Jamleh A., Suda H., Adorno C.G., 2018),(Lu C.H., Zhong Q., 2017).
Особенно спорным остается вопрос очищения корневого канала от гидроокиси кальция, используемой в качестве антисептика, стимулятора регенерации костной ткани, апексификатора, временного материала для обтурации корневых каналов, так как данные о влиянии этого препарата на результат эндодонтического лечения весьма противоречивы. С одной стороны, гидроксид кальция считается предпочтительным материалом для временной обтурации в следствие того, что он предотвращает размножение любых контаминирующих бактериальных микроорганизмов, помогает остановить кровотечение, некротизирует остаточные фрагменты ткани на стенках канала и способствует формированию твёрдой ткани в латеральных канальцах апикальной части корневого канала (Бердженхолц Г., 2013). Однако длительное нахождение препаратов на основе гидроокиси кальция может приводить впоследствии к переломам корня (Said F., Moskovitz M., 2018). Кроме того, по результатам исследования Naaman A., Kaloustian H., Abboud NN, Ounsi H.F., Ricci C., Medioni E. в каналах, обработанных гидроксидом кальция, при пломбировании методом вертикальной компакцией горячей гуттаперчей остается больше микропространств между гуттаперчей и дентином, чем в каналах, которые не были временно обтурированы гидроксидом кальция (Naaman A., Kaloustian H., Abboud NN, Ounsi H.F., Ricci C., Medioni E., 2008).Именно по этим причинам вопрос полного очищения корневого канала от гидроксида кальция является столь актуальным.
На данный момент для медикаментозной обработки корневых каналов предпочтение отдается гипохлориту натрия и ЭДТА. Считается, что при их активации с помощью ультразвуковых колебаний за счет микростриминга (устойчивой однонаправленной циркуляции жидкости вокруг файла), теплового и кавитационного (образование пульсирующих полостей, заполненных паром, газом или их смесью) эффектов происходит лучшее очищение поверхности корневого канала от препаратов, содержащих кальция гидроксид (Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013). Однако существуют исследования, согласно которым лучшие результа¬ты при удалении гидроксида кальция из корневых каналов были получены с применением в качестве ирриганта гипохлорита натрия как при использовании метода ручной ирригации, так и при ирригации с пассивной ультразвуковой активацией (Субботина А.В, Дмитракова Н.Р., Колесников С.Н., Субботина В.А., 2015). Следовательно, проблема выбора тактики ирригации корневого канала в процессе удаления материала на основе гидрокиси кальция является актуальной на сегодняшний день.
В связи с этим, целью настоящей работы является изучение влияния ультразвуковой санации на эффективность ирригации корневого канала при исследовании invitro удаленных зубов при помощи SEM.
Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:
1) Изучить влияние ультразвуковой санации на качество эндодонтического лечения;
2) Изучить качество очистки корневых каналов от временного обтурационного материала на основе гидроокиси кальция в процессе ирригации корневого канала с использованием ультразвука и без его применения на основании микрофотографий, полученных под сканирующим электронным микроскопом.
Можно выделить следующие задачи, которые должны быть выполнены в процессе медикаментозной обработки корневых каналов при эндодонтическом лечении:
1. Очищение корневого канала от дентинных опилок, образующихся в процессе механической обработки корневого канала;
2. Удаление органики из дельт и истмусов, недоступных для механической обработки, в разветвленной системе корневых каналов;
3. Хелатирование кальция при обработке узких и склерозированных каналов для облегчения инструментальной обработки;
4. Влияние на микрофлору корневого канала: дезинфекция системы корневого канала, в том числе и от вторичной микрофлоры;
5. Облегчение инструментальной обработки корневого канала благодаря использованию медикаментозных растворов в качестве лубрикантов.
На данном этапе развития стоматологии существует множество различных протоколов ирригации, каждый из которых имеет клинические исследования, доказывающие их большую или меньшую степень эффективности. Однако на сегодняшний день нет универсального протокола ирригации корневых каналов. Проведено достаточно большое количество исследований, сравнивающих эффективность того или иного протокола ирригации с помощью бактериологических исследований, SEM или КЛКТ (Guo J.L., Zhang Y., Zhen L., 2015),(Generali L., Campolongo E., Consolo U., Bertoldi C., Giardino L., Cavani F., 2018), (Prompreecha S., Sastraruji T., Louwakul P., Srisuwan T., 2018), (Ulusoy Ö.I., Savur I.G., Alaçam T., Çelik B., 2018),(Jamleh A., Suda H., Adorno C.G., 2018),(Lu C.H., Zhong Q., 2017).
Особенно спорным остается вопрос очищения корневого канала от гидроокиси кальция, используемой в качестве антисептика, стимулятора регенерации костной ткани, апексификатора, временного материала для обтурации корневых каналов, так как данные о влиянии этого препарата на результат эндодонтического лечения весьма противоречивы. С одной стороны, гидроксид кальция считается предпочтительным материалом для временной обтурации в следствие того, что он предотвращает размножение любых контаминирующих бактериальных микроорганизмов, помогает остановить кровотечение, некротизирует остаточные фрагменты ткани на стенках канала и способствует формированию твёрдой ткани в латеральных канальцах апикальной части корневого канала (Бердженхолц Г., 2013). Однако длительное нахождение препаратов на основе гидроокиси кальция может приводить впоследствии к переломам корня (Said F., Moskovitz M., 2018). Кроме того, по результатам исследования Naaman A., Kaloustian H., Abboud NN, Ounsi H.F., Ricci C., Medioni E. в каналах, обработанных гидроксидом кальция, при пломбировании методом вертикальной компакцией горячей гуттаперчей остается больше микропространств между гуттаперчей и дентином, чем в каналах, которые не были временно обтурированы гидроксидом кальция (Naaman A., Kaloustian H., Abboud NN, Ounsi H.F., Ricci C., Medioni E., 2008).Именно по этим причинам вопрос полного очищения корневого канала от гидроксида кальция является столь актуальным.
На данный момент для медикаментозной обработки корневых каналов предпочтение отдается гипохлориту натрия и ЭДТА. Считается, что при их активации с помощью ультразвуковых колебаний за счет микростриминга (устойчивой однонаправленной циркуляции жидкости вокруг файла), теплового и кавитационного (образование пульсирующих полостей, заполненных паром, газом или их смесью) эффектов происходит лучшее очищение поверхности корневого канала от препаратов, содержащих кальция гидроксид (Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013). Однако существуют исследования, согласно которым лучшие результа¬ты при удалении гидроксида кальция из корневых каналов были получены с применением в качестве ирриганта гипохлорита натрия как при использовании метода ручной ирригации, так и при ирригации с пассивной ультразвуковой активацией (Субботина А.В, Дмитракова Н.Р., Колесников С.Н., Субботина В.А., 2015). Следовательно, проблема выбора тактики ирригации корневого канала в процессе удаления материала на основе гидрокиси кальция является актуальной на сегодняшний день.
В связи с этим, целью настоящей работы является изучение влияния ультразвуковой санации на эффективность ирригации корневого канала при исследовании invitro удаленных зубов при помощи SEM.
Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:
1) Изучить влияние ультразвуковой санации на качество эндодонтического лечения;
2) Изучить качество очистки корневых каналов от временного обтурационного материала на основе гидроокиси кальция в процессе ирригации корневого канала с использованием ультразвука и без его применения на основании микрофотографий, полученных под сканирующим электронным микроскопом.
В данном исследовании изучалась эффективность очищения корневого канала от временного обтурационного материала на основе гидроксида кальция двумя методиками: классическая ирригация и ирригация с пассивной ультразвуковой активацией. Основное значение придавалось изучению эффективности ирригации, а не инструментации, поэтому механическая обработка производилась с применением только ручных файлов. Также в исследовании не оценивалось количество смазанного слоя, а только оставшиеся в канале частицы гидроксида кальция. В результате исследования был сделан вывод, что в апикальной и средней трети существуют статистически значимые различия между классической ирригацией и ирригацией с применением пассивной ультразвуковой активации. Было найдено несколько исследований по данной теме, результаты которых отличались от результатов, полученных в данном исследовании. Полученные различия можно объяснить несколько иными протоколами ирригации, а также использованием дополнительных методов, таких как использование ротационных инструментов для очистки поверхности корневых каналов от гидроксида кальция или активация ирригационных растворов с помощью лазера. Кроме того, в найденных исследованиях чаще всего изучались поверхности корневых каналов моляров, тогда как в данном исследовании рассматривали только резцы, клыки и премоляры, что также могло оказать влияние на полученные результаты.
На основании имеющейся литературы было изучено применение гидроксида кальция в современной стоматологии и, конкретнее, в эндодонтии. Было выяснено, что гидроксид кальция является довольно распространенным медикаментом, применяющимся в различных клинических ситуациях. Основными показаниями к применению гидроксида кальция являются прямое покрытие пульпы при биологическом методе лечения пульпитов за счет способности гидроксида кальция образовывать поверхностные участки, использование данного препарата в качестве временного обтурационного материала, что особенно актуально при инфицированных каналах за счет бактерицидных свойств гидроксида кальция, а также его применение в такой методике, как апексификация, за счет угнетения остеобластов и активации процессов регенерации.
Было установлено, что гидроксид кальция обладает множеством положительных качеств, главным из которых можно считать его бактерицидное действие на микрофлору, колонизирующую корневые каналы. Достигается этот эффект за счет щелочного рН гидроксида кальция, что губительно сказывается на жизнедеятельности микроорганизмов. Кроме того, гидроксил-ионы, образующиеся при диссоциации гидроксида кальция во влажной среде, способны диффундировать глубоко в дентинные канальцы, что крайне важно при инфицировании корневых каналов. Также гидроксид кальция обладает противовоспалительным эффектом, останавливает процессы воспалительной резорбции и активирует репаративные процессы. Помимо этого, он образует хемомеханический барьер в просвете канала, блокируя проникновение инфекции в просвет канала даже при нарушении герметичности временной пломбы. И, разумеется, важным свойством гидроксида кальция является его биосовместимость. Однако, несмотря на очевидные преимущества данного препарата, нельзя забывать о его серьезных недостатках, таких как снижение рН, а, следовательно, и эффективности препарата при его длительном нахождении в канале, необходимость непосредственного контакта с микрофлорой для достижения бактерицидного эффекта, снижение адгезии корневых силеров, а также отсроченные эффекты, такие как возможность анкилозирования периодонтальной связки и повышения хрупкости корневого дентина.
Именно поэтому необходимость эффективного удаления временного материала на основе гидроксида кальция является обоснованной. Предложено множество методик, в том числе применение ультразвуковых аппаратов. Ультразвук – это электромагнитные волны, частота колебаний которых выше 20кГц, не воспринимаемые человеческим ухом. В настоящее время ультразвук широко применяется в стоматологии для удаления минерализованных зубных отложений, в апикальной хирургии, при распломбировки внутриканальных штифтов и так далее. В эндодонтии чаще всего ультразвук применяется в двух методиках – активная и пассивная ультразвуковая ирригация. Отличие заключается в том, что при активной ультразвуковой ирригации происходит контакт со стенкой канала и ее препарирование, а при пассивной ультразвуковой ирригации контакта со стенкой канала нет, что снижает риск возможных осложнений. Основными эффектами ультразвука, благодаря которым он получил столь широкое распространение, являются эффект кавитации, микростриминга и тепловой эффект.
Также было выяснено, что на сегодняшний день основными ирригационными растворами в эндодонтии являются гипохлорит натрия, ЭДТА и хлоргексидин. Необходимость применения гипохлорита натрия в процессе ирригации обоснована его способностью растворять органику, в том числе органическую часть смазанного слоя, и оказывать мощное бактерицидное действие на микрофлору корневого канала. ЭДТА применяется в качестве хелатирующего агента для удаления минерализованной части смазанного слоя и облегчения прохождения узких и склерозированных каналов. Важность применения хлоргексидина заключается в его способности губительно воздействовать на вторичную микрофлору, что особенное актуально при инфицированном корневом дентине. Также было приведено несколько исследований, доказывающих повышение эффективности ирригации вышеперечисленными медикаментами при их активации ультразвуковыми файлами.
Несмотря на большую эффективность ирригации с пассивной ультразвуковой активацией при микроскопическом исследовании были обнаружены участки, полностью покрытые частицами гидроксида кальция. Это может быть связано с анатомическими особенностями строения корневого канала, так как известно, что она практически не бывает округлой формы.
В результате данного исследования было доказано положительное влияние пассивной ультразвуковой активации на эффективность ирригации корневого канала, что положительно влияет на качество всего эндодонтического лечения.
На основании имеющейся литературы было изучено применение гидроксида кальция в современной стоматологии и, конкретнее, в эндодонтии. Было выяснено, что гидроксид кальция является довольно распространенным медикаментом, применяющимся в различных клинических ситуациях. Основными показаниями к применению гидроксида кальция являются прямое покрытие пульпы при биологическом методе лечения пульпитов за счет способности гидроксида кальция образовывать поверхностные участки, использование данного препарата в качестве временного обтурационного материала, что особенно актуально при инфицированных каналах за счет бактерицидных свойств гидроксида кальция, а также его применение в такой методике, как апексификация, за счет угнетения остеобластов и активации процессов регенерации.
Было установлено, что гидроксид кальция обладает множеством положительных качеств, главным из которых можно считать его бактерицидное действие на микрофлору, колонизирующую корневые каналы. Достигается этот эффект за счет щелочного рН гидроксида кальция, что губительно сказывается на жизнедеятельности микроорганизмов. Кроме того, гидроксил-ионы, образующиеся при диссоциации гидроксида кальция во влажной среде, способны диффундировать глубоко в дентинные канальцы, что крайне важно при инфицировании корневых каналов. Также гидроксид кальция обладает противовоспалительным эффектом, останавливает процессы воспалительной резорбции и активирует репаративные процессы. Помимо этого, он образует хемомеханический барьер в просвете канала, блокируя проникновение инфекции в просвет канала даже при нарушении герметичности временной пломбы. И, разумеется, важным свойством гидроксида кальция является его биосовместимость. Однако, несмотря на очевидные преимущества данного препарата, нельзя забывать о его серьезных недостатках, таких как снижение рН, а, следовательно, и эффективности препарата при его длительном нахождении в канале, необходимость непосредственного контакта с микрофлорой для достижения бактерицидного эффекта, снижение адгезии корневых силеров, а также отсроченные эффекты, такие как возможность анкилозирования периодонтальной связки и повышения хрупкости корневого дентина.
Именно поэтому необходимость эффективного удаления временного материала на основе гидроксида кальция является обоснованной. Предложено множество методик, в том числе применение ультразвуковых аппаратов. Ультразвук – это электромагнитные волны, частота колебаний которых выше 20кГц, не воспринимаемые человеческим ухом. В настоящее время ультразвук широко применяется в стоматологии для удаления минерализованных зубных отложений, в апикальной хирургии, при распломбировки внутриканальных штифтов и так далее. В эндодонтии чаще всего ультразвук применяется в двух методиках – активная и пассивная ультразвуковая ирригация. Отличие заключается в том, что при активной ультразвуковой ирригации происходит контакт со стенкой канала и ее препарирование, а при пассивной ультразвуковой ирригации контакта со стенкой канала нет, что снижает риск возможных осложнений. Основными эффектами ультразвука, благодаря которым он получил столь широкое распространение, являются эффект кавитации, микростриминга и тепловой эффект.
Также было выяснено, что на сегодняшний день основными ирригационными растворами в эндодонтии являются гипохлорит натрия, ЭДТА и хлоргексидин. Необходимость применения гипохлорита натрия в процессе ирригации обоснована его способностью растворять органику, в том числе органическую часть смазанного слоя, и оказывать мощное бактерицидное действие на микрофлору корневого канала. ЭДТА применяется в качестве хелатирующего агента для удаления минерализованной части смазанного слоя и облегчения прохождения узких и склерозированных каналов. Важность применения хлоргексидина заключается в его способности губительно воздействовать на вторичную микрофлору, что особенное актуально при инфицированном корневом дентине. Также было приведено несколько исследований, доказывающих повышение эффективности ирригации вышеперечисленными медикаментами при их активации ультразвуковыми файлами.
Несмотря на большую эффективность ирригации с пассивной ультразвуковой активацией при микроскопическом исследовании были обнаружены участки, полностью покрытые частицами гидроксида кальция. Это может быть связано с анатомическими особенностями строения корневого канала, так как известно, что она практически не бывает округлой формы.
В результате данного исследования было доказано положительное влияние пассивной ультразвуковой активации на эффективность ирригации корневого канала, что положительно влияет на качество всего эндодонтического лечения.